Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 04 марта 2013

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), или недостаточность кровообращения

Определение. Патологическое состояние, при кото­ром работа сердечно-сосудистой системы не обеспечива­ет доставку органам и тканям необходимого количества • крови и, следовательно, кислорода вначале при повы­шенных требованиях к системе кровообращения (физи-^ ческая и эмоциональная нагрузка, интеркуррентные за­болевания), а затем и в покое.

Классификация сердечной недостаточности (Н.М. Мухарлямов, 1978)

• 1.   По происхождению:
• а)    перегрузка давлением;
• б)    перегрузка объемом;
• в)    первично миокардиальная недостаточность.

2.   По сердечному циклу:

• а)    систолическая недостаточность;
• б)    диастолическая недостаточность;
• в)    смешанная недостаточность.

3.      Клинические варианты:

• а)    преимущественно левожелудочковая;
• б)    преимущественно правожелудочковая;
• в)    тотальная;
• г)    гиперкинетическая;
• д)   коллаптоидная;
• е)    с сохраненным синусовым ритмом;
• ж)  брадикардитическая.

4.  Стадия:

I — период А, период Б;

• в легких — сухие и влажные хрипы, крепитация;
• в стадии ПБ печень увеличена, плотная, малоболез­ненная.

При правожелудочковой недостаточности:

■   жалобы: тяжесть и боли в правом подреберье, жажда, уменьшение диуреза, отеки, увеличение живота, одышка при физической нагрузке;

■   акроцианоз, набухание шейных вен, отеки на ногах;

■   границы сердца расширены во все стороны. Аускуль-тативно — картина основного заболевания, аритмия;

■   ортопное, отеки, асцит, печень увеличена, плотная, болезненная.

III стадия — конечная, дистрофическая:

• общее состояние тяжелое, резко выражена одышка при малейшей нагрузке и в покое;
• отечно-асцистический синдром, гидроторакс;
• мерцательная аритмия с дефицитом пульса;
• застойные явления в легких;
• у некоторых пациентов развивается «сухой дистро­фический или кахектический тип», проявляющийся атрофией органов, подкожной клетчатки, резким уменьшением массы тела наряду с асцитом

Лабораторные исследования. Изменения зависят от основного заболевания, приведшего к ХСН. В случаях выраженной недостаточности кровообращения и увели­чения печени отмечается замедление СОЭ, при хроничес­ком легочном сердце возможен эритроцитоз.

При выраженном отечном синдроме определяется ги-попротеинемия, при активном лечении салуретиками воз­можно развитие гипокалиемии и гипохлоремии.

• Инструментальные исследования Катетеризация полостей сердца и магистральных со-судов с измерением конечного диастолического давления.
• УЗИ сердца: дилатация полостей сердца, увеличение толщины стенок, снижение ударного объема.
• Исследование ОЦКсоальбумином: увеличение ОЦК. ЭКТ, ФКГ, сфигмограмма.
• Спирография: снижение ЖЕЛ, гипервентиляция.
• Измерение периферического сопротивления. В норме 800-1600 дин, при ХНК — 3200-3600 дин.
• Рентгенография грудной клетки: признаки застоя легких.

Лечение

• Лечение основного заболевания, приведшего к ХСН.
• Хирургическое лечение — протезирование клапанов.
• Рациональный лечебный режим: сон не менее 8 ча­сов, ограничение физической нагрузки в зависимости от стадии.
• Лечебное питание — диеты № 10 и 10а с ограничени­ем жидкости, поваренной соли, с введением витами­нов и продуктов, богатых калием.
• Устранение отечного синдрома — мочегонные средства: фуросемид, урегид, буфенокс, гипотиазид, арифон и калийсберегающие Щ верошпирон, альдактон.
• Усиление сократительной способности миокарда.— сердечные гликозиды: строфантин, коргликон, дигок-син, изо л анид, цел анид, дигитоксин и др.

Примечание. Противопоказания к назначению сердеч­ных гликозидов: интоксикация ими, атривентикулярная блокада II степени и полная, синусовая брадикардия.

• Лечение инотропными негликозидными средствами (при брадикардии) — допамин, добутамин, амринон, эноксимон, милренон.
• Лечение периферическими вазодилататорами: нитра­ты, корватон, сиднофарм, ингибиторы АПФ (каптоп-рил, эналоприл, ренитек, энам, энап, моноприл).
• Использование Р-адреноблокаторов (метопролол, про-пронолол, атенолол).
• Оптимальный кислородный режим.
• Лечебная физкультура, массаж. * Санаторно-курортное лечение — в I стадию ХСН.

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 04 марта 2013

Определение. Внезапное снижение сократительной функции сердца, которое приводит к нарушениям внутрисердечной гемодинамики, кровообращения в малом и большом кругах кровообращения, что может приводить к нарушениям функций отдельных органов.

Острая сердечная недостаточность бывает двух ти­пов: левожелудочковая (левого типа), приводящая к раз­витию сердечной астмы д отеку легких, и правожелудочковая.

Симптомы острой левожелудочковой недостаточ­ности. Приступообразно наступающая левожелудочко­вая недостаточность называется сердечной астмой. Дифдиагностику от бронхиальной астмы см. в приложении. Симптомы сердечной астмы

• приступ развивается обычно ночью;
• чувство нехватки воздуха, страха смерти;
• надсадный кашель, сердцебиение, возбуждение;
• сильная одышка, вынужденное сидячее положение;
• выражение лица страдальческое, положение ортопное;
• кожа серо-бледного цвета, покрыта каплями пота;
• акроцианоз, вены шеи набухшие;
• дыхание 30-40 в 1 мин;
• притупление в нижне-боковых отделах легких;
• здесь же — сухие и влажные хрипы;
• пульс частый, нитевидный, аритмичен;
• тоны сердца глухие, аритмичные, АД снижается.

Лабораторные данные не характерны. Мокрота на стадии отека легких жидкая, пенистая, розовая, в ней не обнаруживаются эозинофилы.

Инструментальные данные

ЭКГ — снижение амплитуды зубца Т, интервала S—Т, различные аритмии, изменения, характерные для основ­ного заболевания.

Рентгенография легких — симметричное гомогенное затемнение в центральных отделах (центральная форма типа «крылья бабочки»); двусторонние диффузные тени различной интенсивности (диффузная форма).

Неотложная помощь. Основные неотложные меро­приятия при сердечной астме должны предусматривать достижение решения главной задачи — разгрузить ма­лый круг кровообращения, добиться снижения повышен­ного гидростатического давления в его сосудах, улучшить сократительную способность сердечной мышцы, повысить насыщение крови кислородом.

Следует удобно усадить пациента, обеспечив необхо­димую опору для его спины и рук. При невысоком АД — положение пациента в постели — полусидя, а при гипер-тензии — сидя. Обеспечивается поступление в помеще­ние свежего воздуха, начинается ингаляция кислородом (на стадии отека легких — через пеногаситель — анти-фомсилан, спирт).

Дать под язык 1 таблетку нитроглицерина или 1 кап-гю 1% спиртового раствора его. Нитроглицерин снижает давление в легочной артерии и уменьшает венозный воз­врат к сердцу, что улучшает его работу (противопоказан при АДс менее 100 мм рт. ст.).

Следующим действием при приступе удушья являет­ся применение наркотического анальгетика (1 мл 1% ра­створа морфина гидрохлорида вместе с 10 мл физиологи­ческого раствора или дроперидола 0,25% раствора 2,5 мл внутривенно). Применяются они с целью уменьшения одышки (угнетают дыхательный центр), а также для ус­покоения пациента, обезболивания, перераспределения крови из малого круга кровообращения. Наркотические анальгетики противопоказаны при редком поверхностном дыхании.

Для потенцирования действия наркотических средств вводится внутримышечно 1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 1-2% раствора супрастина. Мочегонные сред­ства показаны при нормальном или высоком АД. Вво­дится внутривенно 40-160 мг фуросемида (лазикса),*при низком или нормальном АД — 30-60 мг преднизолона внутримышечно или внутривенно.

Выбор лекарств при сердечной астме в зависимости от уровня АД см. в таблице

На госпитальном периоде в ситуациях, когда нет не­обходимых лекарственных средств, показано наложение жгутов на конечности (чаще — на область бедер), что спо­собствует исключению из циркуляции некоторого объе­ма крови и разгрузке МКК. Каждые 10-15 минут жгуты снимаются и накладываются вновь после перерыва (жгуты накладываются на две конечности). Иногда приходится произвести кровопускание (300-400 мл). Уменьшению застоя крови в легких также способствует теплая гор­чичная ванна для ног (до верхней трети голеней). Веноз­ные жгуты и кровопускание можно производить только при нормальном или повышенном АД.

При оказании неотложной помощи при приступе сер­дечной астмы у лиц с артериальной гипотонией, когда при­менение основных противоастматических средств проти­вопоказано, пациентам назначают и вводят препараты, спо­собствующие повышению АД и улучшению сократительной способности сердечной мышцы (кордиамин, кофеин, кора-зол, камфара, мезатон, преднизолон и др.).

После ликвидации приступа сердечной астмы паци­енты подлежат госпитализации машиной «скорой помо­щи» (желательно — специализированной) в реанимаци­онное отделение кардиологического стационара.

Транспортировка проводится на носилках с возвышен­ным положением головного конца. При явлениях сопут­ствующего коллапса— горизонтальное положение. Во время транспортировки проводится постоянное наблюде­ние за пациентом и оказывается необходимая неотлож­ная помощь.

Острая правожелудочковая недостаточность сердца

Острая правожелудочковая недостаточность чаще все­го возникает при ТЭЛА, редко — при обширном инфар­кте межжелудочковой перегородки с аневризмой, при спонтанном пневмотораксе, тотальной пневмонии, при астматическом статусе.

Симптомы

• жалобы — одышка, боли в правом подреберье, отеки и жалобы, связанные с основным заболеванием;
• осмотр — цианоз, набухшие шейные вены, отеки ног. Пульс частый слабого наполнения, нередко аритмич­ный. Границы сердца расширены вправо, тахикардия, систолический шум над мечевидным отростком, уси­ливающийся на вдохе за счет относительной недоста­точности трехстворчатого клапана. Печень увеличе­на, болезненна, надавливание на печень вызывает набухание шейных вен (симптом Плеша), возможно развитие асцита.

Лабораторные данные обусловлены основным забо­леванием.

Инструментальные исследования

• ЭКГ: повышение амплитуды зубцов Р во И, III, V1-V2 (перегрузка правого предсердия), отклонение электричес­кой оси сердца вправо.
• Рентгенологическое исследование — данные основного заболевания.
• УЗИ сердца — дилатация полостей правых отделов сердца.
• Измерение венозного давления— ЦВД резко повы­шается.
• Неотложная помощь. Лечение острой правожелу-дочковой недостаточности, обусловленной эмболией ле­гочной артерии (ТЭЛА), предусматривает прежде всего введение гепарина (не менее 60 000-70 000 ЕД в сутки) внутривенно, кислородную терапию при помощи кисло­родной маски или носоглоточных катетеров. Подробнее помощь описана в главе «Острая сосудистая недостаточ­ность» (ТЭЛА).
• Необходимы вызов реанимационной бригады «скорой помощи» и срочная транспортировка в специализирован­ное лечебное учреждение.

Острая правожелудочковая недостаточность может раз­виться при пневмонии (крупозной, сливной очаговой), особенно на фоне хронического бронхита и эмфиземы лег­ких. Острая легочно-сердечная недостаточность являет­ся следствием вентиляционного и паренхиматозного ти­пов расстройства легочного газообмена.

Комплексная терапия острой легочно-сердечной не­достаточности включает введение антибактериальных пре­паратов, бронходренажных средств (эуфиллин, глюкокортикоиды), кислородную терапию. При неэффективности помощи — искусственная вентиляция легких.

Независимо от причины острой правожелудочковой недостаточности после оказания доврачебной помощи па­циенты реанимационной бригадой госпитализируются в специализированный стационар.

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 04 марта 2013

Определение. Комплекс симптомов, характеризую­щих тяжесть состояния пациентов, объясняющихся рез­ким ухудшением кровеснабжения органов и тканей, на­рушением тканевого дыхания, развитием дистрофии, ацидоза и некроза тканей.

Основные типы шоков:

• гиповолемический;
• кардиогенный;
• обструктивный;
• перераспределительный;
• анафилактический.

Характерные симптомы:

• артериальная гипотония;
• олигурия;
• психические нарушения;
• лактацидоз.

Кроме того, наблюдаются симптомы основного забо­левания. Течение шока может осложняться ЛВС — син-дромом мезентериальнои ишемии, нарушением сократи­тельной функции миокарда, печеночной и почечной не­достаточностью .

Дифдиагностику шоков см. в таблице

Лечение шока

Общие противошоковые мероприятия

• 1.   Проверить и восстановить проходимость дыхательных путей (интубация трахеи — при отеке или травме трахеи).
• 2.   Ингаляция кислорода — при всех видах шока.
• 3. Если нет отека легких, вводят инфузионные ра­створы (солевые и коллоидные), а также вазопрессорные препараты (деофамин, норадреналин).

При отеке легких: АДс < 60 мм рт. ст. — норадрена­лин или дофамин 40 мг в 200 мл изотонического раство­ра натрия хлорида в/в капельно медленно!

После повышения АД до 70-80 мм рт. ст. прекращают введение норадреналина, начинают инфузию добутамина.

Проводится коррекция ацидоза, гипоксемии и ги­потермии. Пульсовое давление — 50-60 мм рт. ст.; ди­урез > 20 мл/ч; психический статус (ясное сознание, ориентация в обстановке и времени); температура те­ла > 35 °С; устранение лактацидоза и кетоацидоза (рН крови — 7,3-7,5).

Лечение инфузионными растворами проводится кар­диологической бригадой до госпитализации.

Дальнейшая помощь зависит от типа и этиологии шока — см. анафилактический шок, инфаркт миокарда (кардиогенный шок).

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 04 марта 2013

Определение. Клиническое проявление остро развив­шейся сосудистой недостаточности с резким устойчивым понижением артериального давления и расстройством пе­риферического кровообращения из-за изменения ОЦК, па­дения сосудистого тонуса, перераспределения крови и др.

Различают формы коллапса:

• кардиогенная (связанная с заболеваниями сердца: ин­фаркт миокарда, острый миокардит, ТЭЛА);
• сосудистая (при инфекционных заболеваниях, тя­желых пневмониях, остром панкреатите, электро­травме);
• геморрагическая (при острой массивной кровопотере).

Симптомы зависят от формы и этиологии коллапса (табл.)

Неотложная помощь при коллапсе

• Обеспечить полный покой и горизонтальное положе­ние пациенту в постели без подголовника.
• Укрыть его одеялом, грелки к конечностям и пояс­нице.
• Обеспечить доступ свежего воздуха или подачу кис­лорода.
• Ввести п/к 3 мл кар диамина или 2 мл 10% раствора кофеина, или 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина {кроме геморрагического коллапса).
• При отсутствии эффекта — п/к 1 мл 1 % раствора ме-затона или 60—90 мг преднизолона в/в.
• При геморрагическом коллапсе — остановка кровоте­чения, в/в капельное введение кровезаменяющих жид­костей (полиглюкина, декстрана, реополиглюкина). После оказания помощи пациенты госпитализируют­ся в специализированный стационар. Транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера, врача.

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 04 марта 2013

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Определение. Нарушение периферического кровооб­ращения, которое сопровождается нарушением кровоснаб­жения органов и тканей. Возникает это состояние в ре­зультате внезапного первичного уменьшения кровенапол-няемости периферических сосудов и проявляется в виде обморока, коллапса, шока.

Обморок (синкоп) — внезапное кратковременное на­рушение сознания, вызванное гипоксией мозга, сопро­вождающееся ослаблением сердечной деятельности и ды­хания и быстрым их восстановлением. Различают обмороки: 1) нейрокардиогенные (ситуационные);

2)   кардиогенные (бради-, тахиаритмические); обструк-
тивные (аортальный стеноз, стеноз легочной арте-
рии, ТЭЛА, миксома левого предсердия);

3)    ангиогенные (ортостатический, цереброваскулярный).
Симптомы:

• предобморочный период: ощущения дурноты, потем­нения в глазах, звон в ушах, слабость, головокруже­ние, подташнивание, потливость, бледность кожи (длитоя 1-10 с);
• обморок: потеря сознания, резкое снижение мышеч­ной силы, поверхностное дыхание, тонико-клоничес-кие судороги, может быть непроизвольное мочеиспус­кание, зрачки сужены (иногда — расширены), не реа­гируют на свет, отсутствует роговичный рефлекс; пульс слабый, едва прощупывается, редкий, АД нормаль­ное или снижено (длится до 1 мин или до 10—20 мин);
• послеобморочный период: кожа обычного цвета, нор­мализуются пульс, АД; ретроградная амнезия, может быть слабость, головная боль.

Дифференциальная диагностика основных синкопальных состояний изложена в таблице

Неотложная помощь при обмороке

• Уложить пациента горизонтально без подголовника с приподнятыми на 30^е ногами.
• Расстегнуть одежду.
• Обеспечить доступ свежею воздуха.
• Обрызгать лицо и грудь водой,
• Дать вдохнуть нашатырный спирт (машущими дви­жениями перед носом) или уксусную эссенцию, эфир.
• Приложить грелки к ногам и кистям.
• Если не возвращается сознание, ввести и/к или в/м 2 мл кордиамина (или 1 мл 10% раствора кофеина), при низком АД — 1 мл 1% раствора мезатона.
• При аритмическом обмороке (полная AV-блокада) — 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата (или 10 мл 2,4% ра­створа эуфиллина), при пароксизмальной тахикардии — 5 мл 10% раствора новокаинамида в/в медленно.
• При гипогликемическом обмороке — 40-60 мл 40% раствора глюкозы в/в.

После восстановления сознания обеспечить пациенту полный физический, психический покой и наблюдение.

Подлежат- госпитализации пациенты с обмороками при: полной AV-блокаде, эпилепсии, черепно-мозговой травме.

При часто повторяющихся обмороках показано обсле­дование у участкового врача.

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 04 марта 2013

Определение. Ишемический некроз участка сердеч­ной мышцы, возникающий вследствие внезапного несо­ответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным сосудам.

Классификация ИМ

1. По глубине поражения (на основе данных электро­кардиографического исследования):

• а)    образующий Q-зубец (трансмуральный или крупноочаговый ИМ с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем);
• б)    не образующий Q-зубец (нетрансмуральный или мелкоочаговый ИМ) — не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицатель­ными зубцами Т.

2.   По клиническому течению:

• а)      неосложненный ИМ;
• б)      осложненный ИМ.

3.   По локализации

• а)       инфаркт левого желудочка: передний, нижний (задний), перегородочный;
• б)       инфаркт правого желудочка»

Симптомы ИМ Типичные (ангиоапмм вариант)

• Острое начало
• Интенсивные давящие, сжимающие боли за грудиной, ирраднирующие в левую руку, под левую лопатку, не снимающиеся нитроглицерином.
• Кардиогенный шок: бледность, влажная кожа, циа­ноз губ, АД снижено (АДс < 80 мм рт. ст., АДд < 60 мм рт. ст), тахикардия, нитевидный, аритмичный пульс.
• Повышение температуры тела
• Лейкоцитоз, позднее — увеличение СОЭ.
• В сыворотке крови увеличивается количество транса-миназ (АсЛТ, АсСТ), сиаловых кислот, появляется СРП.
• Изменения на ЭКГ: глубокий зубец Q, сегмент S-T выше изолинии, недифференцированный зубец Т (при мелкоочаговом ИМ — отрицательный зубец Т). Атипичные варианты ИМ
• Абдомиалъный вариант: боли в животе симулируют синдром «острого» живота, возможны икота, рвота, понос.
• Астматический вариант: удушье (приступ сердеч­ной астмы — кашель с пенистой мокротой, притупле­ние и влажные хрипы в нижнебоковых отделах груд­ной клетки).
• Церебральный вариант: потеря сознания и инсуло-подобная клиника.
• Безболевой вариант: немотивированная слабость, на­растание одышки, повышение температуры тела и из-менения на ЭКГ.
• Аритмический вариант: боли может не быть, прояв­ляется ИМ пароксизмальной тахикардией, блокадами.
• ИМ с нетипичной иррадиацией: в шею, зуб, челюсть (боли).

Часто наблюдаются смешанные варианты: ангиозно-астматический, абдомиально-аритмический и др.

Основные направления терапии и лекарственные средства, применяемые в острейшей стадии неосложненного ИМ

Осложнения ИМ: кардиогенный шок, острая левоже-лудочковая недостаточность, нарушения сердечного рит­ма, атриовентикулярная блокада, разрыв миокарда.

Поздние осложнения: перикардит, острая аневризма сердца.

Отдаленные осложнения: синдром Дресслера (пери­кардит, плеврит, артрит плечевого сустава с повышени­ем температуры тела), хроническая аневризма сердца, тромбоэмболия в систему легочной артерии.

Исход ИМ — постинфарктный кардиосклероз.

Дифференциальный диагноз ИМ. Дифференцировать острый ИМ необходимо от состояний, характеризующихся синдромом острых болей в области сердца: расслаиваю­щаяся аневризма аорты, ТЭЛА, острый перикардит, спон­танный пневмоторакс (см. таблицу дифдиагностики в приложении).

Неотложная помощь при остром ИМ

Принципы лечения ИМ в острейший период изложены в таблице основных направлений и лекарственных средств. Фельд­шер использует таблицу в пределах своей компетенции.

Неотложная помощь при осложнениях ИМ. Линей­ная бригада скорой помощи, в том числе и фельдшерс­кая бригада, может пользоваться алгоритмами оказания медицинской помощи больным ОИМ на догоспитальном этапе (схемы 7-10). Алгоритмы разработаны и предло­жены VIII Российским национальным конгрессом «Чело­век и лекарство» в Москве в 2002 г. в разделе «Фармако­терапия заболеваний сердечно-сосудистой системы».

При транспортировке пациента с ОИМ необходимо быть готовым к проведению реанимационных мероприя­тий, так как высока вероятность развития фибрилляции желудочков (остановка кровообращения).

Госпитализируют пациента в блок интенсивной тера­пии кардиологического отделения, где продолжается те­рапия: повторно вводятся наркотические анальгетики, начинается инфузия нитроглицерина, тромболизис (стреп­токиназа, урокиназа, затем — гепарин, маленькая доза аспирина).

Примечание: категорически запрещается применение в острый период ИМ препаратов — курантил (дипиридамол), коринфар (нифедипин), дигоксин (строфантин), трентал.

Назначаются они только по строгим показаниям вра­чом-кардиологом.

Диета при ИМ: первые сутки — полуголод, дальше — индивидуальная диета.

Физиологические отправления в первые трое суток — в постели на судно. Обязательны объяснения пациенту о вреде «натуживания».

После стабилизации гемодинамических показателей ку­пирования болевого синдрома пациенту назначается рас­ширение двигательного режима (повороты в постели, ЛФК).

Раннее расширение двигательного режима— основа профилактики атрофии миокарда и связанной с нею сер­дечной недостаточности.

Категорически запрещается курение.