Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Сын не мог спать, потому что у него были сильные хронические боли в результате ранений, полученных во время службы в армии в Афганистане, и он обратился за помощью к врачу. Однако тот решил, что он наркоман, и не прописал ничего, что помогло бы облегчить симптомы, и обезумевший молодой человек отправился домой и покончил с собой.
Поначалу Консия подумала, что этот случай был исключением, но вскоре она обнаружила, что по всей стране были люди, которые сталкивались с подобными проблемами. Люди с хроническими болевыми состояниями, которые ответственно принимали опиоиды в течение многих лет, внезапно были вынуждены сократить прием лекарств. Другим, кто хотел продолжать выписывать опиоиды, было трудно найти докторов, которые приняли бы их в качестве новых пациентов.
“Эти люди страдают от абстинентных симптомов и усиления боли, потому что они больше не получают адекватного лечения”, - сказала Консия, практикующая медсестра частной практики гериатрической и паллиативной помощи в Орегоне. “Пациенты сбиты с толку, напуганы, и многие потеряли способность функционировать.”
Консия не одинока в своей заботе о пациентах, которые страдают, как физически, так и психологически из-за того, что страховые компании, поставщики услуг и правительственные организации меняют политику назначения опиоидов.
Парадокс рецепта опиоидов
Исследование 2019 года клиник первичной медицинской помощи в Мичигане показало, что 40% клиник не будут принимать новых пациентов, получающих опиоидную терапию от боли. В исследовании, опубликованном в журнале Pain Management Nursing, исследователи провели интервью и опросы, чтобы понять опыт людей, ищущих обезболивания, которые принимали опиоиды в течение шести месяцев или дольше, и результаты были ошеломляющими.
“Мы обнаружили, что многие из этих пациентов чувствовали, что они сражаются с системой здравоохранения, которая должна была оказывать помощь”, - говорит автор исследования Кристал Ледерхос Смит, доктор философии, ассистент профессора-исследователя в Медицинском колледже Университета штата Вашингтон. “Они не только страдали от хронической боли, но и чувствовали себя деморализованными, потому что их называли наркоманами и плохими людьми.”
Изменения в политике также затрагивают пациентов в больницах, которые испытывают острую боль, говорит Морин Куни, практикующая медсестра по обезболиванию в медицинском центре Вестчестера в Валгалле, штат Нью-Йорк.
Некоторые из этих законов ограничивают пациентов, которые никогда не принимали опиоиды, семидневным запасом этих лекарств. В результате пациенты, нуждающиеся в дозаправке, должны обратиться к хирургу или в службу первичной медицинской помощи.
“Записаться на прием не всегда легко, и есть много докторов, которым неудобно назначать опиоиды”, - сказал Куни. “Это может заставить людей бороться с болью, как только они будут выписаны.”
Она также начала наблюдать увеличение числа пациентов, которые отказываются принимать опиоиды, потому что они боятся развития расстройства употребления опиоидов. Куни часто рекомендует мультимодальный анальгетический подход к лечению боли, который сочетает в себе анальгетики из двух или более классов лекарств. Пациенты с переломами ребер, например, могут извлечь пользу из опиоидов, когда они используются с основой неопиоидных обезболивающих препаратов и когда оцениваются риски развития расстройства употребления опиоидов.
“Опиоиды, наряду с неопиоидными лекарствами и нефармакологическими подходами, могут быть уместны, когда боль высока и неконтролируемая боль создает проблему для выздоровления”,-сказал Куни, избранный президент Американского общества по управлению болью сестринского дела. “Если пациенты испытывают слишком сильную боль, чтобы нормально дышать, кашлять и двигаться, риск пневмонии и других осложнений возрастает.”
Раскрытие ошибочных представлений о рецептурных опиоидах
Хотя практикующие медсестры, специализирующиеся на обезболивании, согласны с тем, что страна сталкивается с опиоидной эпидемией, такие исследователи, как Кэти Карлсон, доктор философии, APRN, были обеспокоены тем, что статистика не точно отражает эту проблему. Карлсон, адъюнкт-профессор Школы сестринского дела Университета Северного Иллинойса, начала изучать методы, используемые для расчета статистических данных, таких как смертность от рецептурных опиоидов, и обнаружила, что многие люди, умирающие от передозировки, имеют в организме более одного вещества.
“Они, возможно, умерли от действия препарата, отличного от предписанного опиоида, но это отмечено, как смерть от опиоида по рецепту”, - сказал Карлсон, чьи результаты были недавно опубликованы в журнале Pain Management Nursing.
Карлсон также исследовал утверждение о том, что смертность от передозировки опиоидов по рецепту продолжает расти и вызывает большинство смертей, связанных с опиоидами. Она обнаружила, что незаконные опиоиды в первую очередь способствуют нынешнему росту смертности от передозировки опиоидов, в то время как смертность от передозировки опиоидов по рецепту снизилась после 2011 года, а с 2014 года незначительно возросла.
В то время, как практикующие медсестры, такие как Карлсон, поддерживают политику, которая поощряет поставщиков проявлять осторожность при назначении опиоидов, они обеспокоены руководящими принципами, которые ограничивают возможность индивидуализации лечения.
Руководство CDC по назначению опиоидов при хронической боли, опубликованное в 2016 году, настоятельно рекомендовало поставщикам избегать назначения более 90 миллиграмм морфина в день.
Этот предел был намного ниже того, что требовалось для одной 64-летней женщины, которая обратилась к Консии за помощью. Женщина страдала осложнениями после многочисленных операций по лечению рака толстой кишки, и ее врач в течение нескольких лет прописывал ей опиоиды для лечения хронических болей в животе.
“Она была образцовой пациенткой, - сказала Консия. -Она никогда не вела переговоров о новых лекарствах, никогда не ходила по магазинам и всегда пользовалась одной аптекой.”
Четыре года назад ее врач внезапно перестал назначать опиоиды, и с тех пор женщина была отвергнута, потому что она была хронической больной. Ее боль стала настолько сильной, что она перестала работать, редко выходила из своей комнаты и потеряла способность функционировать.
Консия тщательно оценила ситуацию и решила назначить комбинацию оксикодона и морфия. Консия снабдила женщину заверенным письмом с описанием того, что ее пациентка имеет право на опиоидные обезболивающие препараты для контроля симптомов и что ей не грозит зависимость или злоупотребление. При необходимости это письмо можно было бы передать аптекарю. Боль женщины значительно уменьшилась после того, как она начала принимать лекарства, и она вернулась к повседневной жизни.
Опиоидные правила, затрагивающие детей
Борьба с назначением опиоидов также влияет на популяцию педиатрических пациентов, говорит Шарон Врона, DNP, PNP, FAAN, директор Комплексных служб обезболивания и паллиативной помощи в Национальной детской больнице в Огайо. Она видит пациентов, которые получают пользу от опиоидов, когда они испытывают боль от серповидно-клеточной болезни, артрита, мышечной дистрофии или тяжелых несчастных случаев, но семьи часто боятся сообщать людям об использовании этих препаратов, сказала Врона.
В Огайо, педиатрические пациенты могут выписаться из больницы с пятидневным назначением опиоидов для лечения острой боли, но могут быть допущены исключения, если поставщик считает это необходимым. Врона выписал расширенный рецепт — с объяснением, почему это было необходимо — для пациента, который получил множественные переломы после автомобильной аварии, но его аптека не заполнила расширенный рецепт.
Чтобы помочь просвещать федеральные и государственные организации о последствиях новых предписывающих правил, Врона, который также является непосредственным бывшим президентом ASPMN, дал показания на публичных слушаниях Руководящего комитета FDA по опиоидной политике в 2018 году. Она обсудила важность индивидуального обезболивания, которое включает в себя большее страховое покрытие для опиоидов, а также другие формы обезболивания, такие как иглоукалывание и неопиоидные обезболивающие препараты.
Хотя может возникнуть соблазн очернить лиц, принимающих решения, которые создают более строгие правила для назначения опиоидов, Адвокат по обезболиванию медсестра Марша Стэнтон, доктор философии, считает, что многие из этих лидеров могут не понимать последствий новых правил.
“Это вопрос просвещения их о том, что привело к кризису и как мы скатились к крайности”, - сказала Марша Стэнтон, доктор философии, член ASP, которая выступала за более индивидуализированную политику назначения опиоидов.
Курсы по опиоидам и обезболиванию:
- Ответственное назначение опиоидов, Хроническая боль и зависимость (1,5 контактных часа)
Цель этой программы непрерывного образования состоит в том, чтобы предоставить медсестрам информацию о передовой практике назначения контролируемых веществ, включая безопасное и эффективное назначение, введение и дозирование контролируемых веществ пациенту с хронической болью. - Героин: Нелегальный опиоид (1,5 контактных часа)
Характеристики героина, такие как его внешний вид, химическая структура, введение, метаболизм и механизм действия, рассматриваются в этом модуле непрерывного образования, чтобы подробно рассказать о том, как наркотик вызывает такой сильный, уникальный эйфорический эффект по сравнению с другими опиоидными лекарствами. Это включает в себя выявление и лечение передозировки героина, абстиненции, наркомании и других сопутствующих осложнений хронического употребления. - Научно Обоснованные подходы к контролю боли (2,5 контактных часа)
