Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 28 февраля 2013

Определение. Приобретенное или реже врожденное заболевание, возникающее чаще в детском или юношес­ком возрасте и характеризующееся регионарным расши­рением бронхов преимущественно в нижних отделах с последующим развитием в них хронического нагноитель-ного процесса.

Классификация (В.Н. Путов, 1984; А.Н. Кокосов, 1999 1. По форме расширения бронхов: цилиндрическ щотчатые, веретенообразные, смешанные.

БАК: увеличение количества сиаловых кислот, диспротеинемия.

ОАМ: изменения носят неспецифический характер. Возможна протеинурия, цилиндрурия.

OA мокроты: большое количество лейкоцитов, эрит­роциты. При бактериологическом исследовании — раз­личная микрофлора.

Инструментальные исследования

Спирометрия: обнаруживается нарушение вентиляци­онной способности легких. Чаще всего наблюдаются рес-триктивные изменения (характеризующиеся снижени­ем ЖЕЛ) или смешанные нарушения (со снижением ОФВ_х и ЖЕЛ). При легком течении заболевания функция внеш­него дыхания не нарушается.

Фибробронхоскопия: выявляется локальный гнойный эндобронхит.

Рентгенография выявляет деформацию и усиление легочного рисунка, ячеистость рисунка и уменьшение объема пораженных сегментов.

Бронхография (окончательный метод выявления брон-хоэктазов): констатируется наличие бронхоэктазов, уточ­няются их локализация, форма и размеры. Бронхогра­фия проводится после предварительной санации бронхи­ального дерева и купирования воспалительного процесса.

Принципы лечения

Хирургическое лечение — резекция пораженного уча­стка легкого.

Консервативное лечение: Лечебный режим: ежедневная дыхательная гимнас­тика, исключение курения, алкоголя. Лечебное питание —диета ВБД — с увеличением ко­личества белка, витаминов группы В, А, С, Е; ограничение жиров до 75-95 г в сутки и соли. При недоста­точности кровообращения — диета основная. Санация бронхиального дерева: муколитические пре­параты (бромгексин по 4 драже 3-4 раза в день* трава термопсиса, амброксол, ацетилцистеин), постуральный (позиционный) дренаж по нескольку раз в день.

• Лечебные бронхоскопии и бронхиальные санации с введением растворов антисептиков.
• Антибактериальная терапия (при обострении) с уче­том микробной флоры в выделяемой мокроте.
• Повышение общей реактивности организма: метилу-роцил, адаптогены (настойка женьшеня, элеутерокок­ка, мумие), ретаболил и др.
• Физиотерапевтические процедуры.
• Санаторно-курортное лечение — в ремиссию.

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 28 февраля 2013

Определение. Абсцесс и гангрена легкого объединя­ются терминами:  острые легочные нагноения, «острые инфекционные деструкция легких» и представляют со­бой тяжелые, часто угрожающие жизни» патологические состояния, характеризующиеся массивным некрозом с последующим гнойным или гнилостным распадом (дест­рукцией) легочной ткани в результате воздействия тех или иных инфекционных возбудителей* При гнойных аб­сцессах наблюдается быстрое гнойное расплавление оча­га в легочной ткани с формированием ограниченной по­лости. Гангрена легкого — значительно более тяжелое па­тологическое состояние с массивным некрозом и распадом легочной ткани без тенденции к четкому отграничению от здоровой ткани.

Классификация инфекционных деструкции легких (П.В. Путоб, 1998)

1.   По этиологии: (в зависимости от вида инфекционного возбудителя).

2.  По патогенезу:

• а)   бронхогенные (в том числе аспирационные);
• б)   гематогенные (в том числе эмболические);
• в)   травматические.
• 3.   По клинико-морфологической форме:
• а)   абсцессы гнойные;
• б)   абсцессы гангренозные;
• в)   гангрена легкого.

3.   По распространенности:

• а)   с поражением сегмента легкого;
• б)   с поражением доли легкого;
• в)   с поражением более одной доли легкого;
• г)   единичные;
• д)   множественные;
• е)   односторонние;
• ж) двусторонние.
• 5.  По тяжести течения:
• а)   легкое течение;
• б)   течение средней тяжести;
• в)   тяжелое течение.
• 6.  По наличию осложнений:
• а)   неосложненные;
• б)   осложненные (легочным кровотечением, бактериемичееким шоком, пиопневмотораксом (ограниченным, тотальным), эмпиемой плевры (ограниченной, тотальной), сепсисом (септикопиемия) и др.

Симптомы:

• ■  лихорадка (39 °С и выше), ознобы, проливные поты;
• ■  боль в грудной клетке при дыхании;
• ■  одышка с первых дней заболевания;
• ■  бледность с цианозом кожи и слизистых;
• ■  вынужденное положение — лежа на «больном» боку;
• ■  тахипное — до 30 в 1 мин;
• ■  тахикардия не соответствует температуре;
• ■  ад снижено;
• ■  болезненная пальпация межреберий над зоной воспа­ления;
• ■  перкуторно и аускультативно — притупление, дыха­ние ослаблено.

После прорыва в бронх:

• приступообразный кашель с отделением гнойной мок­роты со зловонным запахом;
• снижение температуры тела;
• истощение пациента, анорексия;
• перкуторно и аускультативно — тимпанит, хрипы;
• развитие осложнений.

Лабораторные исследования

OAK: гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, увеличение СОЭ, анемия (при гангрене — лейкопения).

ОAM: протеину рия, цилиндрурия, микрогематурия.

БАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, увеличение концентрации сиаловых кислот.

AM: мокрота трехслойная, зловонная, зелено-желто­го цвета; при микроскопии: много лейкоцитов, эритро­циты, эластические волокна, обрывки легочной ткани. Бак-исследование мокроты — возбудитель деструкции.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое — затемнение легочной ткани без четких контуров. После вскрытия в бронх — полость ок­руглой формы с ровным внутренним контуром и гори­зонтальным уровнем затемнения (вверху — просветление).

Фибробронхоскопия — уточняет состояние бронхиаль­ного дерева.

Спирометрия — рестриктивные нарушения.

Программа лечения

1. Режим — разумно активный, проветривание.
2. Диета — калорийная, витаминизированная.
3. Антибактериальная терапия: антибиотики с уче­том возбудителя.
4. Дезинтоксикационная терапия: массивная, инфу-зионная до 2 л в сутки (гемодез, реополиглюкин, 5% глю­коза, дисоль, ацесоль и др.).
5. Улучшение дрениерования полости: бромгексин, ам-броксол, ацетилцистеин, постуральный дренаж.
6. Хирургическое лечение — резекция легкого (доли).

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 28 февраля 2013

Определение. Рак легкого является собирательным, объединяющим различные по происхождению, клини­ке и прогнозу злокачественные эпителиальные опухоли легкого.

Классификация (А.Х. Трахтенберг, 1987; М.И. Да­выдов, Б.Е. Палацкий, 1994)

1.   Центральный рак:

• а)    эндобронхиальный;
• б)    перибронхиальный;
• в)    разветвленный.
• 2.   Периферический рак:
• а)    округлая опухоль;
• б)    пневмониеподобный;
• в)    рак верхушки легкого.

3.   Атипические формы, связанные с особенностями проявления метастазов (медиастенальная форма, милиарный канцероматоз, костная, мозговая. Центральный рак - опухоль, возникающая из эпителия главного, долевого или сегментарного брон­ха. Периферический рак — опухоль, возникающая из эпи­телия мелких бронхов вплоть до бронхиол или альвео­лярного эпителия.

Симптомы

Симптомы при раке легких разнообразны:

• кашель — наиболее частый и ранний симптом (часто постоянный, по характеру — сухой, надсадный; влаж­ный — при присоединении воспаления);
• кровохарканье (мокрота цвета «малинового желе»);
• одышка;
• боль в грудной клетке (различной интенсивности). Физикальные симптомы характерны только для по­здних стадий заболевания.
• асимметрия грудной клетки, отставание в дыхании;
• при наличии ателектаза доли — усиление голосово­го дрожания, притупление или тупость, жесткое дыхание, хрипы;
• увеличение печени, периферических лимфатических узлов (метастазы);
• явления экссудативного плеврита с геморрагическим экссудатом.

Симптомы поздней стадии (прорастание опухоли в со­седние ткани, органы):

• набухание яремных вен, отечность лица, шеи, верх­них конечностей («воротник стокса») — сдавление вер­хней полой вены;
• западение глазного яблока, сужение зрачка, опуще­ние века (синдром горнера) — сдавление шейного сим­патического нерва;
• симптомы пептической язвы желудка — инфильтра­ция блуждающего нерва;
• осиплость голоса — сдавление блуждающего нерва;
• дисфагия — врастание в пищевод;
• икота, боли в плече — сдавление пищеварительного нерва;
• спонтанный пневмоторакс — врастание в плевру. 

Симптомы вследствие общего действия опухоли на организм: общая слабость, снижение трудоспособности похудание, повышение температуры тела.

Симптомы экстрапульмональных проявлений рака:

• артропатия;
• муфтообразные утолщения костей;
• болезненность в костях, ограничение подвижности в суставах;
• симптом «барабанных палочек», «часовых стекол». Подозрение на рак должно возникнуть при обследо­вании пациентов:
• с повторными скоротечными пневмониями и «простуд­ными» заболеваниями;
• при отсутствии объективного эффекта от противовос­палительного лечения пневмонии в течение 2-3 не­дель;
• с полиартритом, не поддающимся лечению или с бы­стро развивающимися (за 2—3 недели) симптомами «ба­рабанных палочек» и «часовых стекол» при отсутствии жалоб со стороны дыхательной системы;
• с внезапной, без видимой причины, «потерей голоса» (синдром Горнера);
• всех мужчин старше 50 лет с легочными жалобами;
  
• мужчин с гинекомастией.

Лабораторные и инструментальные исследования. Общие анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови не могут оказать сколько-нибудь существен­ную помощь в диагностике рака легкого.

OAK: характерные для рака показатели — увеличений СОЭ и лимфопения — являются непостоянными и могут быть в пределах нормы даже в запущенных стадиях. Ане­мия, если она не связана с кровохарканьем, может бы~~ проявлением метастатического поражения костного моз­га, печени или следствием раковой интоксикации.

БАК: снижение уровня общего белка, повышение уров­ня билирубина могут быть отражением метастатического оцесса.

Функциональное исследование легких и электрокар­диография дают возможность подтвердить или исключить рак легкого.

Обязательные методы диагностики при подозрении на рак легкого:

1.   Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. А. Стандартная рентгенография или крупнокадровая флюорография в прямой и боковой проекциях. Центральный рак характеризуется развитием затемнения всей доли или сегмента с уменьшением объема доли легкого.

а периферический - плотной округлой тени диаметром 1-5 см, чаще в верхних долях; В* Томография; В. Кон­трастное исследование пищевода для оценки медиасти-нальных лимфатических умов.

2.  Цитоломическое исследование мокроты (6-6 ана­лизов). Бронхоскопия со взятием материала для морфоло­гического исследования.

Среди специальных методик, к которым прибегают в специализированных стационарах, в онкологических дис­пансерах, применяются: радионуклидные методы; допол­нительные рентгенологические исследования (компьютер­ная томография, бронхография, ангиография бронхиаль­ных артерий); хирургические подходы (пункция или биопсия подключичных лимфатических узлов, диагнос­тическая торакоскопия или торакотомия); выявление опухолевых маркеров.

Лечение рака легких

1. Радикальное лечение — хирургическое (удаление опу­холи в 1, 2, 3 стадии) в сочетании с лучевой терапией.
2. Паллиативное лечение — направлено на уменьшение размеров опухоли и продление жизни пациента:
3. химиотерапия, циклофосфан, винкристин, таксол и др.;
4. симптоматическая терапия: обезболивающие средства (от спазмолитических до наркотических анальгетиков), антигистаминные средства (димедрол, тавегил, супра-стин) для потенцирования действия анальгетиков.

3. Уход за пациентами с соблюдением правил деонтологии. Стационирование в хоспис в терминальной стадни болезни.

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 28 февраля 2013

Определение. Воспаление плевральных листков, со­провождающееся экссудацией в плевральную полость.

Классификация (Е.В. Гембицкая, П.Г. Брюсов, 1991)

1. По этиологии: инфекционные (с указанием возбу­дителя: пневмококковые, стрепто-стафилококковые, тубер­кулезные); неинфекционные или асептические (с указа­нием основного заболевания, проявлением или осложне­нием которого является плеврит); опухолевые плевриты, аллергические, аутоиммунные, уремические, плевриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани, посттрав­матические, при инфаркте миокарда и др.; идиопатичес-кие плевриты (неизвестной этиологии).
2. По клинико-морфологическим проявлениям: сухой (фибринозный): лево-, правосторонний, двусторонний, ло­кализованный верхушечный, пристеночный, диафраг-мальный; экссудативный (выпотной) плеврит по харак­теру выпота — серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, смешанный и др.; по ло­кализации экссудата — лево-, правосторонний, двусторон­ний, диффузный, осумкованный.
3. По течению: острый; подострый; хронический (обо­стрение, ремиссия).
4. По осложнениям: смещение органов средостения, ателектаз легкого, острая легочно-сердечная недостаточ­ность, коллапс, шок, отек легких, абсцесс легкого, абс­цесс печени, абсцесс мозга, септикоемия, плевральные сращения, искривление позвоночника, обызвествление плевры и др.

Симптомы сухого (фибринозного) плеврита:  внезапное начало с боли в грудной клетке, общей сла­бости и повышения температуры тела (не всегда);

• боль при глубоком вдохе, усиливающаяся при накло­не туловища в здоровую сторону, при смехе, чихании;
• сухой кашель на высоте вдоха;
• преходящие неинтенсивные боли в мышцах, суставах;
• лежит пациент на здоровом боку;
• при пальпации - - болезненность и ригидность мышц;
• перкуторно — звук легочный;
• аускультативно — шум трения плевры, который выс­лушивается при вдохе и выдохе, усиливается при на­давливании стетоскопом на грудную клетку и не ме­няет своей интенсивности после кашля.

Симптомы экссудативного плеврита:

• боль и тяжесть в боку;
• нарастающая одышка, сухой кашель;
• тяжелое состояние, лихорадка, озноб — при гнойном плеврите;
• асимметрия грудной клетки (увеличение на стороне наличия экссудата), отставание в акте дыхания боль­ной стороны;
• вынужденное положение — лежа на больном боку или полусидя;
• цианоз» набухание шейных вен;
• голосовое дрожание над областью скопления жидко­сти не проводится;
• тупой перкуторный звук над областью выпота с ко­сым верхним уровнем;
• при аускультации — дыхание над областью скопле­ния жидкости не прослушивается или бывает резко ослабленным, выше границы экссудата — жесткое дыхание, возможен шум трения плевры;
• средостение смещается в сторону, противоположную скоплению экссудата (в здоровую сторону);*
• возможно снижение АД.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: на фоне пневмонии отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нередко эозинофилия. Для экссудативных плевритов ту­беркулезной этиологии — лимфопения, эозинопения, мо-оцитоз.

ОАМ: на высоте лихорадки может отмечаться уме­ренная протеинурия.

Рентгенологически выявляется плотная гомогенная тень с косой верхней границей. При развитии спаечного процесса наблюдается облитерация плеврального сину­са, наличие шварт, сужение межреберий. При малом ко­личестве экссудата (менее 300 мл) необходимо применять множественные исследования в прямой и боковой про­екциях, а также рентгенологическое исследование паци­ента на больном боку (латерография).

УЗИ плевральной полости позволяет выявить нали­чие в плевральной полости уже 10-20 мл жидкости.

При подозрении на туберкулез проводится проба Манту.

Бронхоскопия с осмотром бронхиального дерева и взя­тием промывных вод бронхов на цитологическое иссле­дование может помочь в дифференциальной диагности­ке парапневмонических, туберкулезных и опухолевых плевритов.

Для уточнения диагноза, определения характера плев­ральной жидкости и с лечебной целью применяется плев­ральная пункция (торакоцентез).

Внешний вид эвакуированной во время плевральной пункции жидкости имеет важное диагностическое значе­ние. По цвету и запаху экссудата в ряде случаев можно судить о природе заболевания. Мутная жидкость с гни­лостным запахом свидетельствует об эмпиеме (гнойный плеврит), о наличии анаэробной инфекции. О хилезном экссудате свидетельствует получение при пункции мут­ной, молочно-белого или слегка розового цвета жидко­сти без запаха. Характерен чаще всего для злокачествен­ных новообразований. При длительно текущих парази­тарных инфекциях, туберкулезе наблюдается мутная, желтовато-коричневая, опалесцирующая жидкость, без запаха. При получении геморрагического экссудата сле­дует проводить дифференциальную диагностику между тромбоэмболией легочной артерии, онкологической па­тологией, перенесенной травмой грудной клетки, не ис-слючая при этом и туберкулез плевры. 

Лечение плеврита

Этиологическое лечение — лечение туберкулеза, пнев­монии, системных заболеваний соединительной ткани.

Противовоспалительные и антигистаминные сред­ства: нестероидные противовоспалительные средства (ин-дометацин, аспирин), 10% раствор кальция хлорида внутрь, при кашле — кодеин, либексин.

Эвакуация экссудата — плевральная пункция (плев-роцентез) — по показаниям.

Повышение общей реактивности организма — им-муномодулирующая терапия (переливание нативной плаз­мы, иммуноглобулин — внутривенно).

Дезинтоксикация — капельные вливания гемодеза, 5% раствора глюкозы, раствора Риягера, альбумина.

Физиотерапия, лечебная гимнастика.

Санаторно-курортное лечение после окончания ста­ционарного лечения.

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 28 февраля 2013

Определение. Острое инфекционно-воспалительное за­болевание легких с вовлечением всех структурных эле­ментов легочной ткани, с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.

Классификация (5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1995)

1. Этиологические группы пневмоний.
2. Варианты пневмоний в зависимости от эпидеми­ологических условий возникновения:

• а)   внегоспитальная (внебольничная, домашняя) пневмония, приобретенная вне лечебного учреждения;
• б)   госпитальная (внутрибольничная) пневмония, которая характеризуется появлением спустя 48—72 часа после госпитализации нового легочного инфильтрата при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар;
• в)   аспирационная пневмония;
• г)   пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).

3.  Локализация и протяженность пневмонии:

• а)   односторонняя (тотальная, долевая, сегментарная, субдольковая);
• б)   двусторонняя.
• 4.  Степень тяжести пневмонии:
• а)  тяжелая;
• б)  средней тяжести;
• в)  легкая.

5.  Осложнения пневмонии:

• а)  легочные (плеврит, абсцесс, гангрена легких, острая дыхательная недостаточность, синдром бронхиальной обструкции);
• б)  внелегочные (острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, миокардит, психозы, анемия, острый гломерулонефрит, токсический гепатит, менингит, ДВС-синдром и др.).

6.  Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, 4-недельное и более затяжное течение).

Симптомы крупозной пневмонии: ■ внезапное начало с озноба и повышения температуры тела до 40 С (постоянного типа лихорадка);

• боль в грудной клетке при дыхании (с иррадиацией в живот при нижне до левой локализации);
• сухой кашель, чувство разбитости;
• при осмотре — одышка, цианоз лица, участие крыль­ев носа в дыхании, отставание дыхательной подвиж­ности грудной клетки на стороне поражения;
• при пальпации — усиление голосового дрожания на стороне поражения;
• при перкуссии — притупление или тупость в области доли;
• при аускультации — ослабленное дыхание и крепита­ция в первые дни, затем — бронхиальное дыхание, в период разрешения — сухие и влажные хрипы, крепитация, возможен шум трения плевры;
• изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение АД, тахикардия, аритмия), пищеваритель­ной системы (анорексия, запор, увеличение печени), мочевыделительной системы (олигурия), нервной си­стемы (бред, менингиальные симптомы, помрачение сознания).

Симптомы очаговой пневмонии (субдольковой):

• постепенное начало (или острое) с повышения темпе­ратуры тела до 38-39 °С, иногда — озноба;
• сухой или влажный кашель;
• боль в грудной клетке, общая слабость, головная боль;
• перкуторно — участок притупления;
• аускультативно — на фоне ослабленного жесткого ды­хания — звучные влажные, а также рассеянные су­хие хрипы.

При стафилококковой этиологиии — повторные по­трясающие ознобы, дыхательная недостаточность (ослож­нение — абсцедирование), гектическая лихорадка.

При вирусной этиологии — симптомы интоксикации, бред, насморк, кровохарканье, отсутствие или скудность физикальных данных.

При микоплазменной этиологии — высокая инток­сикация, лихорадка постоянного или интермиттирующего характера, конъюнктивит, лимфаденит, менингит, кож­ные сыпи, хрипов в легких мало.

При легионеллезной этиологии — интоксикация, ин-фекционно-токсический шок, отек легких, часто — эпи­демические вспышки в организованных коллективах.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: характерным являются наличие нейтрофильно-го лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов; встре­чаются лейкоциты с токсической зернистостью. В ряде случаев, часто прогностически неблагоприятных, число лейкоцитов остается нормальным или даже выявляется лейкопения. С09 обычно увеличена, нередко достигает 50-70 мм/час, при разрешении процесса СОЭ постепенно нормализуется.

БАК: повышается содержание фибриногена (до 6,0-8,0 г/л и выше), сиаловых кислот, мукопротеинов, сы­вороточных глобулинов и снижение альбуминов. Реак­ция на С-реактивный белок положительная.

О AM: во время лихорадочного периода отмечается уме­ренная протенурия, цилиндрурия, определяются единич­ные эритроциты.

Рентгенологически характерным для крупозной пнев­монии является гомогенное затемнение той или иной доли или ее сегментов. При очаговой пневмонии у большин­ства больных выявляются очаговые тенисредней или ма­лой интенсивности, часто с неровными контурами.

ЭКГ: имеет место снижение вольтажа, появление от­рицательного зубца Т во II и III стандартных отведениях. Возможны нарушения ритма (экстрасистолия, мерцатель­ная аритмия).

Имеет значение микробиологическое исследование мок-оты: окраска мазка мокроты по Грамму, посев мокроты определением количества колониеобразующих единиц 1 мл и чувствительности к антибиотикам.

Лечение пневмонии

Пациентов с нетяжелыми формами вне боль­ничных пневмоний следует лечить амбулаторно.

Режим и диета. Постельный режим в течение лихо­радочного периода. В острый период употреблять 2,5-3 л жидкости. В первые дни разнообразная легкоусвояемая диета, затем — основная.

Антибактериальная терапия. При нетяжелых пнев­мониях в возрасте до 60 лет назначают аминопеницилли-ны (ампициллин, амоксициллин) внутрь и макролиды (эритромицин, рулид, сумамед) внутрь, а также докси-циллин, ровамицин внутрь.

Пациентам старше 60 лет — аминопенициллины (амок­сициллин клавуланат) или цефалоспорины II поколения (зиннат) внутрь, но обычно эти пациенты лечатся стаци­онарно парэнтеральным введением антибиотиков.

Пациенты с тяжелой формой пневмонии лечатся ста­ционарно: цефалоспорины  поколения (клафоран) в ком­бинации с парэнтеральными макролидами.

Дозы антибактериальных препаратов см. в приложении.

Иммунозаместительная терапия (свежезамороженная плазма), коррекция микроциркуляторных нарушений (ге­парин, реополиглюкин), диспротеинемии (альбумин).

Лечение дыхательной недостаточности (кислород).

Улучшение бронхиального дренажа — отхаркивающие и муколитические пепараты (амброксол, ацетилцистеин). При бронхоспазме — бронхолитики (эуфиллин, сальбу-тамол, беродуал).

Антиоксидантная терапия (аскорбиновая кислота, рутин, витамин Е).

Физиотерапия — после лихорадочного периода.

Критерии выздоровления: нормализация общего со­стояния и температуры тела, ликвидация клинических, ла­бораторных и рентгенологических признаков пневмонии.

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 28 февраля 2013

Определение. Заболевание, характеризующееся хро­ническим воспалением в воздухоносных путях, приводя­щим к повышенной гиперреактивности в ответ на раз­личные стимулы и повторяющимися приступами брон­хиальной обструкции, которые обратимы спонтанно или под влиянием соответствующего лечения.

Классификация (5 Национальный конгресс по болез­ням органов дыхания, Москва, 1995)

1.  Формы бронхиальной астмы:

• а)  атопическая (аллергическая, экзогенная);
• б)  неатопическая (неаллергическая, эндогенная). Отдельные клинические варианты неатопической БА: аспириновая астма; астма физического усилия;
• в)  смешанная.

2.  Тяжесть течения заболевания: легкое интермиттирующее; легкое персистирующее; средней тяжести; тяжелое течение.

Бронхиальная астма легкого интермиттирующего (эпизодического) течения: симптомы астмы возникают реже 1 раза в неделю;

• короткие обострения (от нескольких часов до несколь­ких дней);
• ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;
• отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;
• ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ < 20%. 

Бронхиальная астма легкого персистирующего течения:

• симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день;
• обострения заболевания могут нарушить физическую активность и сон;
• ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;
• ПСВ > 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%.

Бронхиальная астма средней тяжести:

• ежедневные симптомы;
• обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон;
• ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю;
• ПСВ 60-80% от должного, суточные колебания ПСВ > > 30%.

Бронхиальная астма тяжелого течения:

• постоянные симптомы в течение дня;
• частые обострения;
• частые ночные симптомы;
• физическая активность значительно ограничена;
• ПСВ < 60% от должного, суточные колебания ПСВ > 30%. Определение степеней тяжести по представленным клиническим показаниям возможно только перед нача­лом лечения.

Симптомы бронхиальной астмы

Предвестники приступа: чихание, сухость в носо­вой полости, приступообразный кашель, возбуждение, бледность, холодный пот, учащенные мочеиспускания, зуд верхней части грудной клетки, шеи.

Приступ удушья:

• экспираторный характер удушья;
• чувство сжатия за грудиной, непродуктивный кашель;
• вынужденное (сидя) положение;
• цианоз лица, выражение страха;
• пациент с трудом отвечает на вопросы;
• нижние границы легких опущены, коробочный пер­куторный звук;
• ослабленное везикулярное дыхание, много разното-нальных сухих свистящих хрипов;
• пульс слабого наполнения, частый, тоны сердца при­глушены, акцентр 2 тона над легочной артерией. Обратное развитие приступа: мокрота откашлива­ется, количество свистящих сухих хрипов уменьшается, появляются жужжащие хрипы, иногда — влажные. Ды­хание восстанавливается.

Кашлевой вариант БА: кашель — единственный признак БА, возникает ночью, отсутствуют сухие хри­пы. Связь кашля с физическим напряжением (кроме плавания).

Аспириновая астма:

• вазомоторный ринит;
• полипозные разрастания слизистой оболочки носа;
• непереносимость аспирина;
• приступ астмы, сопровождающийся конъюнктивитом, ' покраснением лица, шеи;
• связь приступа с приемом салицилатов в пищевых про­дуктах (томаты, огурцы, клубника, малина), ряда ви­таминов, Р-блокаторов, цитрамона, теофедрина, вольтарена и др.

Астма физического напряжения — приступ удушья после субмаксимальной физической нагрузки (в течение 10 минут после окончания нагрузки).

Астма у пожилых:

■  агрессивный характер заболевания;

■  высокая эозинофилия;

■  плохая переносимость антиастматических препаратов;

■ быстрое развитие побочных эффектов после приема кортикостероид ов.

Астматический статус:

■   тяжелый затянувшийся приступ удушья;

■   прогрессирующая дыхательная недостаточность;

■   резистентность к лечению, стойкий бронхообструктив-ный синдром, артериальная гипоксия;

■   развитие «немого» легкого (ослабленное дыхание, уменьшение или отсутствие дистанционных хрипов);

■   дифузный цианоз, набухшие шейные вены, одутлова­тость лица;

■   тахикардия, АД снижено или повышено.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: во время приступа удушья отмечаются умерен­ный лимфоцитоз и эозинофилия.

Анализ мокроты: находят много эозинофилов и час­то — спирали Куршмана, кристаллы Шарко—Лейдена (рис. 1).

При рентгеноскопии органов грудной клетки во вре­мя удушья определяется повышенная прозрачность ле­гочных полей и ограничение подвижности диафрагмы.

Большая роль в диагностике БА в настоящее время отводится исследованию функции внешнего дыхания.

Широкое распространение получила пикфлоуметрия — измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью портативного прибора — пикфлоуметра. Это удобный и простой в эксплуатации прибор, позволяющий осуще­ствлять мониторинг астмы в стационарах, поликлини­ках и домашних условиях. Каждому больному БА по­казана ежедневная пикфлоуметрия. Измерения прово­дят не менее 2 раз в день (утром и вечером). Результаты измерений заносятся в специальный график. Чтобы ди­агностировать у пациента бронхиальную астму, необхо­димо определить суточный разброс пиковой скорости выдоха по формуле:

ЛВС вечером - ЛВС утром

--------------------------------- ^:—-            х 100%.

1 / 2 (ЛВС вечером + ЛВС утром)

Суточный разброс показателей ПСВ более чем на 20% является диагностическим признаком БА, а величина от­клонений прямо пропорциональна тяжести заболевания 

Кожные тесты с аллергенами являются основным инструментом для диагностики аллергии у больных БА. Важное значение имеет также определение специфичес­ких IgE в сыворотке крови.

Лечение астмы

• Противовоспалительная терапия: кортикостероиды; нестероидные средства; антилейкотриеновые препараты.
• Симптоматическая терапия (при приступе): брон-ходилататоры (р2-агонисты — сальбутамол, беротек; хо-линолитики — атровент; комбинированные бронходила-таторы — беродуал, интал-плюс; теофиллины — эуфил-лин, теопэк, теотард и др.).
• Ступенчатый подход к лечению бронхиальной ас­тмы (выбор препаратов в зависимости от тяжести забо­левания)
• Ступень I. Легкое интермиттирующее течение: исключение контакта с провоцирующими агентами;
• противовоспалительные средства (кромогликат) — при обострении;
• р2-агонисты при приступе. Ступень II. Легкое персистирующее течение: ежедневное применение ингаляционных противовос­палительных препаратов (кромогликат, бекотид); Р2-&гонисты «по требованию», но не чаще 3-4раз в день.
• Ступень III. Течение средней тяжести: высокие дозы ингаляционных стероидов (бекотид, беклазон) в сочетании с Р2-агонистами (сальметерол 2 раза в день);
• при обострении — курс пероральных кортикостероидов; Рг-агонисты «по требованию» 3—4 раза в день.

Ступень TV. Тяжелое течение:

• ежедневно ИК в высоких дозах;
• ингаляционные Рз-агонисты короткого действия «по требованию» 3-4 раза в день;
• последовательная терапия одним из препаратов: ин­галяционные и пролонгированные Р₂-агонисты, перо-ральные теофиллины, интал или тайлед. Ступень V. Тяжелое течение:

• регулярный прием преднизолона в таблетках (+ ИК);
• Р2-агонисты короткого действия «по требованию»;
• последовательная терапия — см. ступень IV. При астматическом статусе:
• кислородная терапия через носовые катеторы;
• инфузионная терапия (3-3,6 л жидкости в первый день) с добавлением гепарина;
• бронхолитики и кортикостероиды.

Примечание. Не рекомендуется применение симпатоми-метиков, витаминов, какорбоксилазы, кальция хлорида.

Противопоказаны седативные препараты и угнета­ющие дыхание (морфин, промедол, пипольфен). Неце­лесообразно применение дыхательных аналептиков (эти-мизол, кордиамин).

Немедикаментозное лечение БА:

• специфическая иммунотерапия (введение аллергенов, начиная с маленькой дозы);
• разгрузочно-диетическая терапия;
• гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоферез;
• физиотерапевтические процедуры;
• дыхательная гимнастика;
• иглорефлексотерапия и др.