Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 14 марта 2013

Определение. Комплекс функциональных (т. е. не свя­занных с органическими поражениями) расстройств тол­стой кишки, продолжающихся более 3 месяцев.

Классификация СРК (в зависимости от ведущего син­дрома):

• вариант, протекающей с преобладанием диареи;
• вариант, протекающей с преобладанием запоров;
• вариант с преобладанием болей в животе и метеоризма.

Симптомы:

• боли в животе с локализацией вокруг пупка или вни­зу живота разной интенсивности, исчезающие после дефекации или отхождения газов;
• нарушения стула — диарея или запоры. Диарея — сразу после приема пищи, иногда в первой половине дня, часто напоминает «овечий», чередование поносов и запоров;

• метеоризм — нарастает к вечеру или перед дефека­цией;
• синдром неязвенной диспепсии — чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, тошнота, отрыжка воз­духом;
• невротические явления: головные боли, ощущение комка в горле, частые болезненные мочеиспускания;
• пальпируются спастически сокращенные участки тол­стой кишки, боль при пальпации.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK и ОАМ — без особых изменений. Копрологическое исследование — без существенных изменений, иногда обнаруживается большое количество слизи.

БАК — без отклонений от нормы. Рантгенологическое исследование. Обнаруживаются знаки дискинезии, неравномерное заполнение и оло-нение, чередование спастически сокращенных и рас-ренных участков кишки.

Ректороманоскопия и колоноскопия. Выявляется на? личие слизи и склонность к спастическому сокращению кишечника.

Программа обследования пациентов:

• 1)   OAK, ОАМ;
• 2)   копрологический анализ, исследование кала на про­стейших и гельминтов;
• 3)   БАК;
• 4)   исследование кала на дисбактериоз;
• 5)   УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• 6) ФЭГДС;
• 7)   колоноскопия с биопсией слизистой оболочки (или RRS);
• 8)   иррнгоскопия;
• 9)   электрокардиография.

Обязательна консультация колопроктолога. Консуль­тации специалистов по показаниям: гинеколога, уроло­га, физиотерапевта, невропатолога.

Лечение СРК

1.  Нормализация факторов внешней среды, лечение в санатории, профилактории (при затяжных периодах диареи — в стационаре).

2.  При диарее:

• диета с ограничением жиров и углеводов;
• лечение дисбактериоза (интерикс, фуразолидон, эн-терол);
• применение вяжущих среств — висмута, танальбина;
• смекта — 1 пакет 3 раза в день после еды;
• имодиум 2-4 мг на прием до прекращения поноса;
• энтеродез, полифепан — при метеоризме;
• но-шпа, папаверин, бускопан — при болях.

3.  При запорах:

• диета № 3, пшеничные отруби;
• слабительные средства (бисакодил, препараты сенны, корень ревеня, кафиол, сенаде, касторовое масло,| магния сульфат, гатулакс и др.);
• слабительные свечи (ферролекс, с глицерином и др.);
• восстановление рефлекса к дефекации (стакан фрук­тового сока или холодной воды и др.);
• минеральные воды: «Ессунтуки» № 17, 4, «Славяновская», «Джермук»;
• физиотерапевтические процедуры;
• лечебная гимнастика, массаж.

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 13 марта 2013

Определение. Некротизирующее воспаление слизис­той оболочки толстой (преимущественно прямой) киш­ки, характеризующееся развитием язв, геморрагии и гноя.

Классификация НЯК (В.Д. Федоров, М.Х. Левитан, 1982; Ю.В. Балтайтис и соавт., 1986; Г.А, Григорьева, 1996)

1. Течение:

• а)   молниеносное;
• б)   острое; 
• в)   хроническое, рецидивирующее;
• г)   хроническое непрерывное.

2.   Степени тяжести:

• а)    легкая;
• б)   средняя степень тяжести;
• в)    тяжелая.

3.   Распространенность поражения:

а)    тотальный колит с ретроградным илеитом или без него;

• б)    левосторонний колит;
• в)    дистальный колит (по данным эндоскопии).

4.   Активность воспаления (по данным эндоскопии):

• а)    минимальная;
• б)    умеренная;
• в)    выраженная.

5.  Наличие осложнений:

• а)    местные;
• б)    системные.

Симптомы:

■   диарея с кровью и гноем (частота стула 20-30 в сутки);

■   боли в животе схваткообразного характера;

■   болезненная пальпация живота в областях проекции различных сегментов толстой кишки;

■   интоксикационный синдром: слабость, адинамия, ли­хорадка, похудение, снижение аппетита до анорек-сии, депрессия, плаксивость, раздражительность;

■   синдром системных проявлений: полиартрит, узловая эритема, поражение кожи, печени, слизистой рта и др;

■   дистрофический синдром: бледность, сухость кожи, выпадение волос, изменение ногтей.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: характерно развитие анемии (острой или хро­нической постгеморрагической). При обострениях или ос­трой форме — лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ. ОАМ: при тяжелом течении — протенурия, микрогеатурия.

БАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, при по­ражении печении — гипёрбилирубинемия, увеличение активности аминотрансфераз, при анемии — снижение уровня железа.

Копрологический анализ, обнаружение большого ко­личества лейкоцитов, эритроцитов, больших скоплений кишечного эпителия.

Бактериологическое исследование кала — дисбак-териоз.

Эндоскопическое и гистологическое исследование биоптатов оболочки толстой кишки.

Рентгенологическое исследование (ирригоскопия). Ха­рактерны отек, изменение рельефа слизистой оболочки толстой кишки, псевдополипоз, язвенные дефекты.

При подозрении на токсическое расширение толстой кишки делается только обзорная рентгенограмма брюш­ной полости — ирригоскопия противопоказана.

Дифдиагноз НЯК от болезни Крона см. в приложении.

Лечение язвенного колита

Лечебная программа

Лечебное питание — диета № 4, 46, 4в.

Базисная терапия — сульфасалазин, салофальк, глюкокортикоиды, цитостатики.

1. Применение вяжущих, адсорбирующих и антидиа-рейных средств.
2. Коррекция метаболических нарушений и анемии.л
3. Дезинтоксикационная терапия: гемодез, электро­литы, р. Рингера.
4. Антибактериальная терапия и лечение дисбактери-оза кишечника: цефалоспорины, метронидазол, бисептол.
5. Локальная терапия проктосигмоидита: микро­клизмы.
6. Нормализация функционального состояния ЦНС: седативные, транквилизаторы.
7. Хирургическое лечение при осложнениях.

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 13 марта 2013

Определение. Хроническое воспалительное заболева­ние толстой кишки, характеризующееся развитием вос­палительно-дистрофических, а при длительном существо­вании — атрофических изменений слизистой оболочки, а также нарушением функции толстого кишечника.

Классификация. Выделяются следующие этиологи­ческие формы колитов:

• ишемический;
• инфекционный;
• псевдомембранозный (после лечения антибиотиками);
• коллагеновый;
• при системных заболеваниях и др.

В международной классификации болезней (МКВ-10) включаются неиифекционные энтериты и колиты:

• болезнь Крона толстой и тонкой кишки;
• язвенный колит;
• радиационный колит и гастроэнтерит;
• токсический колит;
• аллергический гастроэнтерит и колит;
• другие формы.

Симптомы: 

• болевой синдром — боли в нижней части живота, в боковых областях, уменьшающиеся после дефекации, отхожденил газов, применения тепла, уси­ливающиеся после приема грубой пищи с раститель­ной клетчаткой;
• Неоформленный жидкий или ка-шицеообрааный стул с примесью слизи, позывы на дефекацию поем приема пищи, неполное опорожне­ние кишечника. Тенеэмы при локализации колита в области прямой кишки. Периоды диарея сменяются периодами запоров («овечий кал»);
• диспептический синдром: снижение аппетита, тош­нота, металлический вкус во рту;
• асгпено невротический синдром слабость» быстрая утомляемость» головная боль» плохой сон, раздражи­тельность;
• объективно: субфебрильная температура тела (при обо­стрении), язык влажный, обложен сероватым нале­том. Живот болезненен при пальпации. Пальпируют­ся уплотнения кишечника, зоны кожной гипересте­зии (в подвздошных и поясничных областях), шум плеска при пальпации;
• при тяжелом течении присоединяются симптомы эн­терита.

Лабораторные и инструментальные исследования OAK, БАК — без изменений.

Копрологический анализ — увеличение количества кала, кашицеобразной или жидкой консистенции, пере­варенная клетчатка, иодофильная флора. Возможен «ове­чий кал*, гнилостный запах. Непереваренные мышеч­ные волокна и клетчатка, много эпителия.

Исследование бактериальной флоры. — дисбактериоз.

Эндоскопическое исследование (RRS, колоноскопия) —воспалительные изменения слизистой оболочки.

Рентленологическое исследование (ирригоскоиия) — асимметричная гаустрадия, гипо- или гипермоторная дис-кенезия, неравномерность заполнения барием толстого кишечника.

Лечение

Этиологическое — антибиотикотерапия в течение 7-10 дней; сульфаниламидные препараты (бисептол, фта­лазол), нитрофураны при наличии воспаления.

Лечебное питание. При диарее — диета щадящая. При запорах и диарее — см. диету в главе «Синдром раздра­женного кишечника.»

Медикаментозная терапия. Нормализация моторной функции — при диарее — обволакивающие, вяжущие, адсорбенты (висмута нитрат, танальбин, полифепан, энтеродез).

При спастических явлениях — но-шпа, галидор, па­паверин, антагонисты кальциевых каналов.

При атонии кишечника — прозерин внутрь.

Физиотерапия. Лечебная физкультура.

Дезинтоксикационная терапия.

Санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железно-водск и др.).

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 13 марта 2013

Определение. Полиэтиологическое заболевание тон­кого кишечника, характеризующееся развитием воспа­лительно-дистрофических процессов с дегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки и наруше­нием всех функций тонкого кишечника, в первую оче­редь всасывательной и пищеварительной.

Классификация хронических энтеритов (А.В. Фроль-кис, 1996, с изм. и сокр.)

1.  По этиологии:

• а)   инфекционные;
• б)   паразитарные;
• в)   токсические;
• г)   медикаментозные;
• д)   алиментарные;
• ж)  радиационные;
• з)  вторичные (при других заболеваниях).

2.  По преимущественной локализации:

• а)   хронический еюнит (верхний отдел тонкой кишки);
• б)   хронический илеит (нижний отдел тонкой кишки);
• в)   хронический тотальный энтерит.

3.  По течению:

• а)   легкое течение;
• средней тяжести;
• б)   тяжелое.

4.  По фазе заболевания:

• а)   фаза обострения;
• б)   фаза ремиссии.

5.  По характеру функциональных нарушений тонкого кишечника:

• а)   синдром недостаточности пищеварения;
• б)   синдром недостаточности кишечного всасывания;
• в)   синдром экссудативной энтеропатии.

Симптомы

• расстройства стула: диарея с частотой стула от 4-6 до 20 раз в сутки, бурный позыв к акту дефекации сразу после еды, полифекалия, кал серый, глинис­тый, мазевидный, блестящий (стеаторея), с вкрапле­ниями слизи;
• метеоризм во второй половине дня, уменьшающийся после отхождения газов, дефекации;
• боли в животе с локализацией вокруг пупка, в пра­вой подвздошной области;
• обложенность языка, вздутие или эападение живота в различных отделах, громкое урчание при пальпа­ции слепой кишки;
• общий энтеральный синдром: общая слабость, пло­хой аппетит, ухудшение памяти, ломкие ногти, вы­падающие волосы, снижение массы тела, непереноси­мость молока, гиповитаминоз, эндокринная недоста­точность.

Лабораторные исследования

OAK: железодефицитная, В₁₂-дефицитная анемия.

О AM: изменения при тяжелом течении— возможна протеинурия, микрогематурия.

БАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоглике­мия, гиперхолестеринемия, снижение уровня железа.

Копроцитограмма: полифекалия, цвет кала соломен­но-желтый или зеленовато-желтый, кусочки непереварен­ной пищи, слизь, стеаторея, креаторея, алмилорея, пу­зырьки воздуха, пенистый кал.

Бактериологическое исследование кала — дисбактериоз.

Лечение хронического энтерита

Лечебная программа:

1. Лечебный режим — госпитализация при тяжелом течении.
2. Лечебное питание — после «голодных» дней — ди­ета № 4 (4а, 46, 4в), режим питания дробный 5-6 раз в день, питательные смеси.

8. Восстановление эубиоза кишечника— антибакте­риальные препараты (эритромицин, тетрациклин, фта­лазол, фурагин, полимиксин-М сульфат, нистатин и др.),

1. Применение вяжущих, адсорбирующих и обвола­кивающих препаратов и лекарственных растений — танальбин, висмута нитрат основной, энтеродез, уголь активированный, полифепан, беласорб.
2. Улучшение процессов пищеварения и всасывания в кишечнике — ацидин-пепсин, панкреатин, дигестал, ме-зим-форте, фестал и др.
3. Коррекция метаболических, электролитных нару­шений, анемии — белковое питание, в/в капельно 5% глюкоза, полиамин и др.
4. Коррекция эндокринных нарушений — лечение ги­потиреоза, надпочечниковой недостаточности и др.
5. Иммунокоррегирующая терапия — витамины А, Е, Вх2> тималин, Т-активин.

9.   Физиотерапевтическое лечение.

10.  Санаторно-курортное лечение.

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 13 марта 2013

Определение. Наиболее частая форма злокачествен­ных новообразований у человека.

Классификация рака желудка

1. По месту развития опухоли:

• а)   в антральном отделе;
• б)   на малой кривизне;
• в)     на дне желудка;
• г)     в кардиальном отделе;
• д)    на большой кривизне;
• е)     на передней и задней стенке.

2. По внешнему виду (морфологические группы):

• а)     полипозный (грибовидный) — в области малой кривизны и в кардиальном отделе;
• б)    блюдцевидный — чаще в области большой кривизны, на дне, на передней и задней 1 стенке;
• в)     язвенно-инфильтративный — в пилорическом отделе и на малой кривизне;
• г)    диффузный — в выходном отделе желудка на значительном участке.

Существует также классификация рака, принятая Все­мирной организацией здравоохранения. Она базируется не только на клинических, рентгенологических, эндо­скопических, но и на морфологических исследованиях удаленной опухоли. Кроме того, по распространению опу­холевого процесса: первичная опухоль, метастазы в реги­ональных лимфатических узлах, отдаленные метастазы.

В зависимости от степени выраженности этих трех комплектов, характеризующих распространенность про­цесса, и определяется стадия рака желудка.

Симптомы

В ранний или начальный период — син­дром малых признаков:

• беспричинная слабость, быстрая утомляемость;
• снижение аппетита, трудоспособности;
• утрата удовлетворения от пищи;
• явления «желудочного дискомфорта»;
• беспричинное похудение;
• утрата интереса к жизни;
• апатия, безразличный взгляд;
• бледность кожи и слизистых.

В период явных клинических признаков:

• боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные, не связанные с приемом пищи;
• анорексия, реже — булемия;
• прогрессирующее похудение (до 10 кг за 1 месяц);
• нарастание дисграфии при локализации в кардиаль­ном отделе;
• тошнота и рвота;
• хроническое кровотечение (анемия);
• беспричинный субфебрилитет;
• своеобразный землистый цвет кожи;
• при пальпации — ригидность мышц передней стенки живота, плотное тело округлой формы, увеличенная плотная печень (метастазы в печень).

В терминальную стадию:

• сильные, изнуряющие боли в эпигастрии, правом под­реберье (метастазы);
• исхудание до кахексии;
• сухость кожи, землистый цвет;
• рвота после каждого приема пищи.

Лабораторные исследования

OAK— анемия, уве­личение СОЭ — смотреть в динамике.

Ацидометрия (рН-метрия), наличие молочной кисло­ты, высокие цифры связанной кислотности.

Анализ кала на скрытую кровь — реакция положи­тельная.

Инструментальные исследования Рентгеноскопия — наличие дефекта наполнения. Гастроскопия — визуальная диагностика. Прицельная гастробиопсия — патологоаяатомическая диагностика.

Лечение рака желудка

Радикальное лечение — хирургическое в комбинации с современными противоопухолевыми средствами (хими­отерапия) и лучевой терапией.

При наличии анемии — препараты железа, при ане­мии — заместительная терапия, при лихорадке — анти­биотики.

В поздние стадии — симптоматические средства и борь­ба с болью (спазмолитические средства, ненаркотические и наркотические анальгетики).

Диета — пища, богатая витаминами, легко усваивае­мая (молоко, кефир, слизистые супы, яйца всмятку).

Психотерапия. Неоперабельных больных помещают в хосписы.

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 13 марта 2013

Определение. Хроническое рецидивирующее заболе­вание, в основе которого лежит воспаление слизистой обо- •> лочки желудка и двенадцатиперстной кишки и образова­ние язв, в большинстве случаев вызванное пилоричес-ким хеликобактером (HP).

Классификация язвенной болезни (П.Я. Григорьев, 1986, М. Вогер, 1986; Госстандарт 1998, сокр.)

1.  По локализации:

• а) язва желудка (язвенная болезнь);
• б) язва двенадцатиперстной кишки;
• в)  гастроеюнальная язва.

2.  По фазе течения:

• а) обострение;
• б)  неполная ремиссия (затухающее обострение);
• в)  ремиссия.

3.   По морфологическому субстрату:

• а)  язва острая;
• б)  язва активная;
• в)  язва рубцующаяся;
• г)   хроническая язва;
• д)  постязвенная деформация (рубец);
• е)   дуоденит;
• ж)   дуодено-гастральный рефлюкс.

4.   По течению.

• а)  латентное;
• б)  легкое;
• в)  средней степени тяжести;
• г)  тяжелое.

5.   По осложнению.

• а)  кровотечение;
• б)  перфорация;
• в)  пенетрация;
• г)   стеноз привратника;
• д)  малигнизация;
• е)   реактивный гепатит;
• ж)   реактивный панкреатит.

Симптомы:

• боль в эпигастральной и пилоро-дуоденальной области, связанная с приемом пищи (через 1/2-3 ч), стихающая после приема пищи или нескольких глотков воды;
• вынужденное положение при боли — сидя на постели или лежа на боку;
• периодичность боли: суточная (усиление боли во вто­рую половину дня), сезонная (усиление боли в осен­не-зимние и весенние месяцы);
• изжога — ранний симптом;
• отрыжка, тошнота, рвота;
• запоры;
• аппетит не изменен или повышен до «волчьего», сни­жен — при обострении;
• расстройства вегетативной нервной системы;
• обложенный язык, втянутость или вздутие живота;
• болезненная перкуссия в надчревье.

Симптомы осложнений

Кровотечение: признаки сосудистой недостаточности (бледность кожи, головокружение, обморок, снижение АД, тахикардия, анемия, коллапс), рвота с содержимым в виде кофейной гущи, мелена.

Перфорация язвы: резчайшая «кинжальная» боль в животе и «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки с положительным симптомом Щетки-на—Георгиевского, исчезновение «печеночной тупости», симптомы коллапса.

Пенетрация в соседние органы. Признаки вовлече­ния в патологический процесс поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей.

Стеноз привратника: тягостная рвота застойного ха­рактера, содержащая пищу, съеденную накануне, анти­перистальтика, отрыжка с запахом тухлого яйца, взду­тие живота, «шум плеска» при пальпации.

Малигнизация язвы: постоянный характер боли, не свя­занной с приемом пищи и ее качеством, потеря аппетита, исхудание, рвота, положительная реакция Грегерсена.

Лабораторные исследования. Желудочная секреция: при язвах кардии, тела желудка, малой и большой кри­визне кислотность нормальная, снижена или несколько повышена; при пилородуоденальных язвах кислотность высокая.

Инструментальные исследования ФГДС: язвенный дефект соответствующей локализа­ции, дно язвы удерживает некротические массы и по­крыто фибрином. Складки слизистой оболочки по кра­ям язвы утолщены. В процессе рубцевания на месте язвы определяется регенерующий эпителий, в дальнейшем об­разуется белый рубец.

Рентгеноскопия желудка: определяется ниша (допол-ительная тень к тени желудка) и конвергенция складок слизистой по направлению к нише.

Обследование пациента

Обязательные лабораторные исследования:

• общий анализ крови;
• группа и резус-фактор крови;
• анализ кала на скрытую кровь;
• общий анализ мочи;
• железо сыворотки крови;
• сахар крови;
• гистологическое исследование биоптата;
• цитологическое исследование биоптата. Обязательные инструментальные исследования:
• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы;
• ФГДС с прицельной биопсией (двукратно) Принципы лечения язвенной болезни Диета щадящая.

Антациды, нейтрализующие высокую кислотность: альмагель, фосфалюгель, денол, сукральфат, викалин.

Хинолитики центрального действия: атропин, мета-цин, платифиллин.

Ганглиоблокаторы: бензогексоний, кватерон.

Подавляющие секрецию соляной кислоты: циметидин, зантак, фамотидин, гастроцепин.

Нормализующие моторику желудка: церукал, папа­верин, но-шпа, галидор.

Седативные средства (транквилизаторы).

Физиотерапевтические методы лечения: парафиновые аппликации, диатермия, электрофорез с кальцием и др.

После окончания комбинированной терапии продол­жают лечение еще в течение 5 недель (7 недель). Назна­чают один из препаратов (ранитидин, фамотидин) 1 раз вечером.

Схемы лечения ЯБ, не ассоциированной с HP Ранитидин 300 мг однократно вечером и антацид (ма-алокс, ремагель и др.).

Сукральфат (вентер, сукрат гель) 4 раза в сутки. При осложнениях ЯБ — консультации хирурга.