Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 октября 2012

7. Определение каких антитиреоидных антител имеет клиническое значение?

У большинства больных с тиреоидитом Хашимото в сыворотке присутствуют антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и к тиреоглобулину. Обнаружение и тех, и других способствует диагностике этого состояния, но присутствие антител к ТПО является более чувствительным диагностическим показателем. В сыворотке боль­шинства больных с болезнью Грейвса обнаруживаются тиреостимулирующие имму­ноглобулины (ТСЙ) или антитела к рецепторам ТТГ(рТТГ-АТ). При явной болез­ни Грейвса их определение необязательно, но в сомнительных случаях это может оказаться полезным.

8.  Какое значение имеет определение уровня тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке?

Тиреоглобулин (ТГ) - основной йодированный белок фолликулов щитовидной железы. Его уровень в сыворотке несколько возрастает при многих заболеваниях этой железы, но значительное повышение его уровня свидетельствует о наличии де­структивного тиреоидита (подострого, послеродового или безболевого), при кото­рых большие количества этого белка выделяются из поврежденной железы в кровь. Уровни ТГ в сыворотке определяют также при наблюдении за больными раком щи­товидной железы. В отсутствие раковой ткани после тотальной тиреоэктомии ТГ в сыворотке не поддается определению. Нормальный или повышенный его уровень свидетельствует о сохранении остатков раковой ткани или наличии метастазов. Ан­титела к ТГ мешают определению этого белка, и в их присутствии его определение не дает надежных результатов.

9.  В каких случаях следует определять уровень кальцитонина?

Кальцитом и н продуцируется не фолликулярными, а парафолликулярными клетками (С-клетками) щитовидной железы. Его уровень в сыворотке повышен при медуллярном раке щитовидной железы (МРЩЖ) и при семейной гиперплазии С-клеток, предшествующей развитию МРЩЖ. МРЩЖ - редкая опухоль щитовид­ной железы, и поэтому при исследовании большинства больных с узлами этой желе­зы уровень кальцитонина не определяют. Однако его определение показано у боль­ных с МРЩЖ в семейном анамнезе или при сочетании узлов щитовидной железы с диареей, характерной для МРЩЖ.

10.  Обсудите показания к исследованию поглощения радиоактивного йода (ПРИ) щитовидной железой и интерпретацию результатов этого исследования.

Фолликулярные клетки щитовидной железы содержат переносчики йода (йод­ные насосы), который транспортируют йод для синтеза тиреоидных гормонов. Ак­тивность этих насосов можно оценить, измеряя ПРИ щитовидной железой за опре­деленный промежуток времени. У жителей США ПРИ за 24 часа в норме колеблет­ся от 10 до 25% в зависимости от содержания йода в диете. ПРИ имеет наибольшее значение при дифференциальной диагностике тиреотоксикоза, который разделяют на две разные группы.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лучшим способом выявления заболеваний щитовидной железы , а также оценки адекватности заместительной терапии тирвоидными гормонами является определение уровня ТТГ в сыворотке.

1. Во всех случаях повышенного уровня ТТГ следует определять содержание свободного Та в сы­воротке, а при сниженном уровне ТТГ - содержание свободного Т4 и общего или свободного Tj, <
2. Наиболее надежным показателем наличия хронического аутоимунного тираоидита (тиреоидита Хашимото) является присутствие в сыворотке больного антитетел к тиреоидной пероксидазе (ТПО-АТ).
3. Определение уровня тиреоглобулинв (ТГ) и сыворотке олоооботвует диагностике деструк­тивного тиреоидита и рецидива дифференцированного река щитовидной железы.
4. ПРИ определяют главным образом для дифференциальной диагностики двух типов тиреотоксикоза (с повышенным или сниженным ПРИ).
5. Радиоиаотопное сканирование щитовидной железу проводит в основном для дифференци­альной диагностики трех типов тиреотокоикозз о повышенным ПРИ и для выяснения актив­ности узловых образований в мой, которые бывают нефункциоиирующими (холодными), нормально функционирующими (теплыми) и гиперфункциоиирующими (горячими).

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 октября 2012

1.   Каков лучший способ выявления дисфункции щитовидной железы при массовых обследованиях?

Поскольку в подавляющем большинстве случаев дисфункция щитовидной железы обусловлена первичным ее поражением, лучшим способом ее выявления является определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке чувствитель­ным методом. Однако при вторичной дисфункции щитовидной железы (обуслов­ленной патологией гипоталамуса или гипофиза, нарушающей секрецию ТТГ) ре­зультаты определения этого гормона могут приводить к ошибочному заключению.

2.  Как интерпретировать результаты определения уровня ТТГ в сыворотке при подозрении на заболевания щитовидной железы?

При повышенном уровне ТТГ диагностируют первичный гипотиреоз, а при сни­женном или не поддающемся определению его уровне - первичный гипертиреоз. Исключения из этих правил составляют гипоталамо-гипофизарные нарушения и тя­желые нетиреоидные заболевания. По уровню ТТГ в сыворотке можно выявить суб­клинические формы гипо- или гипертиреоза задолго до явных изменений концент­рации тиреоидных гормонов. При любом изменении уровня ТТГ следует опреде­лять содержание свободного тироксина (Т4) или индекс свободного Т4 [общий Т4 х поглощение трийодтиронина (Т3) смолой (ПТ3С)], а иногда и содержание Т3.

Как по уровню тиреотропного гормона судят об адекватности лечения тиреоидными гормонами?

Тиреоидные гормоны обычно назначают либо в качестве заместительной тера­пии при гипотиреозе, либо для подавления секреции ТТГ при раке щитовидной железы. В первом случае подбирают такие дозы тиреоидных гормонов, которые обеспечивают нормальный уровень ТТГ в сыворотке. При супрессивной терапии уровень ТТГ необходимо поддерживать на нижней границе нормы или еще ниже, а при агрессивном раке щитовидной железы или его метастазах - на неопредели­мом уровне.

В чем преимущества определения свободных тиреоидных гормонов.

Уровни свободных Т4 и Т3 отражают содержание гормонов, не связанных с бел­ками сыворотки и, поэтому, сохраняющих биологическую активность. Существуют два основных принципа определения свободных тиреоидных гормонов: равновес­ный диализ и аналоговая оценка. Результаты, получаемые методом равновесного ди­ализа, не зависят от изменений белкового связывания тиреоидных гормонов в сы­воротке, тогда как результаты аналоговых методов в той или иной мере зависят от этого, но все же дают более точное представление о биологической активности.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 октября 2012

32. Опишите лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников у детей.

Для хронической терапии лучше использовать гидрокортизон, поскольку в силу короткого tl/2 он слабее тормозит рост. Подобрать дозу глюкокортикоидов, норма­лизующую продукцию андрогенов и не влияющую на рост, крайне трудно, если не невозможно. В таких случаях дополнительно к малым дозам глюкокортикоидов можно использовать минералокортикоиды (флюдрокортизон) и/или спиронолак-тон/флутамид (для блокады андрогенных рецепторов) в сочетании с ингибитором ароматазы тестолактоном (препятствующим тормозящему рост эффекту эстроге­нов). Редко (при неэффективности медикаментозного лечения) приходится прово­дить адреналэктомию.

33. Как лечат врожденную гиперплазию коры надпочечников у подростков и взрослых?

После завершения роста можно использовать преднизон или дексаметазон.

34. Какие факторы способствуют реализации генетического потенциала роста?

• Ранняя диагностика ВГКН.
• Низкие дозы гидрокортизона в первый год жизни.
• Применение минералокортикоидов у всех больных с генетическими предпо­сылками к сольтеряющему синдрому, даже если он клинически не проявляется.

35. Как модифицируют терапию врожденной гиперплазии коры надпочечников при тяжелом стрессе?

Больные с ВГКН, получающие стероидную терапию, должны знать о необходи­мости увеличения доз глюкокортикоидов при стрессе, а также иметь при себе набор  для в/м введения гидрокортизона или дексаметазона в экстренных случаях. При тя­желом стрессе рекомендуется следующее:

• утроение принимаемой внутрь дозы глюкокортикоидов;
• при невозможности приема препаратов внутрь - в/м (или в/в) ведение стеро­идов;
• новорожденным может потребоваться введение хлорида натрия (1-3 г в сут­ки);
• при сольтеряющем синдроме - введение флудрокортизона ацетата (детям - 70 мкг/м² в сутки; взрослым - 0,05-0,3 мг в сутки).

36.  Как модифицируют терапию ВГКН при беременности?

• Вместо дексаметазона (проникающего через плаценту в неизмененном виде) применяют гидрокортизон или преднизон.
• Дозы стероидов подбирают соответственно клиническому состоянию боль­ной.
• Содержание общего и свободного тестостерона следует поддерживать на нор­мальном для беременности уровне,
• Во время родов применяют стрессорные дозы глюкокортикоидов.

37.  Как контролируют адекватность терапии ВГКН?

Задачи лечения заключаются в устранении симптомов надпочечниковой недо­статочности и подавлении секреции АКТГ и надпочечниковых андрогенов. Послед­няя задача лучше всего решается путем периодического определения уровня соеди­нений, образующегося непосредственно перед заблокированным этапом стероидоге­неза (например, 17-гидроксипрогестерона в случае недостаточности 21-гидроксила­зы). Подбирают дозы глюкокортикоидов, обеспечивающие нормальное содержание этого соединения. Однако подавление продукции 17-гидроксипрогестерона и надпо­чечниковых андрогенов часто достигается лишь введением гидрокортизона в суточ­ной дозе 10-20 мг/м², что значительно выше его средних заместительных доз (6-7 мг/м² в сутки). Слишком высокие дозы глюкокортикоидов ухудшают состоя­ние ребенка и могут приводить к необратимым нарушениям его роста и развития.

38.  Каковы другие показатели адекватности терапии ВГКН?

Одним из показателей служит суточная экскреция прегнантриола (метаболита 17-гидроксипрогестерона) с мочой, поскольку это позволяет оценивать общее воз­действие повышенного уровня предшественников андрогенов за сутки. Следует сле­дить также за уровнем тестостерона, андростендиона и 3 -андростандиола глюкуро-нида. У больных с сольтеряющей формой ВГКН нужно контролировать и актив­ность ренина плазмы. У детей необходимо ежегодно определять костный возраст и регистрировать рост.

39.  О чем необходимо знать супружеской паре, уже имеющей ребенка с ВГКН?

Поскольку все формы ВГКН наследуются аутосомно-рецессивным способом, оба родителя ребенка с ВГКН являются облигатными гетерозиготными носителям дефектного гена. Соответственно, вероятность рождения следующего ребенка с ВГКН у тех же родителей составляет 1:4, и 50% детей также будут гетерозиготны­ми носителями дефекта. Современные генетические методы и исследование ДНК из клеток ворсин хориона позволяют диагностировать ВГКН у плода уже на 9-ой неделе беременности, Генотипирование позволяет также предвидеть фенотип (т.е. тяжесть заболевания) у новорожденного с классической форме ВГКН. При неклас­сической форме этого заболевания корреляция между генотипом и фенотипом от­сутствует.

40. Существуют ли методы пренатальной терапии плода с ВГКН?

Предварительные данные свидетельствуют о возможности пренатальной тера­пии недостаточности 21-гидроксилазы у плодов женского пола. Прием матерью на 5-7 неделе беременности относительно высоких доз дексаметазона (0,5-2,0 мг/сут-ки) может предотвратить или понизить степень вирилизации наружных половых органов у плода. Недостаточность 21-гидроксилазы у плодов мужского пола не ска­зывается на строении наружных половых органов, и поэтому пренатальная стероид­ная терапия в таких случаях необязательна.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 22 октября 2012

26. Как выясняют конкретный генетический дефект при ВГКН?

Конкретный генетический дефекты можно определить с помощью молекулярно-генетического анализа. Для ускорения исследования с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) одновременно проверяют наличие 10 наиболее частых мута­ций гена 21-гидроксилазы (лежащих в основе 95% случаев недостаточности этого фермента). 

27. Что следует предпринять при подозрении на неклассическую форму ВГКН у больных более позднего возраста?

При подозрении на неклассическую форму ВГКН у детей младшего школьного возраста, подростков или взрослых следует проводить стимуляционную пробу с 250 мкг (не 1 мкг!) АКТГ. Уровни 17-гидроксипрогестерона, 17-гидроксипрегнена-лона и кортизола определяют до и через 60 минут после введения АКТГ. Гиперанд-рогению у женщин диагностируют по результатам определения уровней тестостеро­на, андростендиона или За-андростандиола глюкуронида в сыворотке.

28. Каким способом выявляют ВГКН при массовом обследовании новорожденных?

Программы скрининга новорожденных на ВГКН (недостаточность 21-гидрокси­лазы) основаны на быстром определении уровня 17-гидроксипрогестерона в высу­шенной на фильтровальной бумаге капле крови. При повышенном уровне этого сте­роида можно проверить наличие мутаций гена CYP21A2. Как упоминалось выше, генотипирование помогает выяснить тяжесть заболевания. В США обязательный скрининг новорожденных на недостаточность 21-гидроксилазы проводится только в некоторых штатах. 

29. Опишите другие возможные диагностические исследования.

Если у новорожденного подозревается ВГКН, а определение 17-гидроксипроге­стерона в высушенной капле крови невозможно, то на вторые сутки после рождения проводят стимуляционную пробу с АКТГ, определяя уровни предшественников кор­тизола. На ВГКН у новорожденных с промежуточным типом строения наружных половых органов или сольтеряющим кризом указывает также выявляемый при УЗИ диаметр надпочечников > 4 мм.

30. Как лечат ВГКН у новорожденных?

Основной целью является профилактика потери соли и гипоадреналового кри­за. Это требует быстрого введения глюкокортикоидов (а во многих случаях и минералокортикоидов) с тщательным контролем потребления соли. Такое лечение не только восполняет дефицит гормонов» но и снижает уровень АКТГ в сыворотке, уменьшая, тем самым, секрецию предшественников и метаболитов, обладающих андрогенной активностью. Начинать лечение следует еще до получения результатов диагностических исследований, и если они не подтверждают ВГКН, гормональную терапию отменяют.

31. Когда производят хирургическую коррекцию наружных половых органов промежуточного типа?

Хирургическую операцию (например, коррекцию губно-мошоночных складок) обычно проводят позднее. В настоящее время одноэтапную операцию проводят в возрасте между 2 и 6 месяцами.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 22 октября 2012

22. Какие признаки позволяют заподозрить врожденной гиперплазии коры надпочечников?

На ВГКН у новорожденных указывают гипоадреналовый криз или выраженная потеря соли. Вероятность ВГКН высока также при обнаружении у ребенка наруж­ных половых органов промежуточного типа. Поскольку в отсутствие лечения гипо­адреналовый криз и сольтеряющий синдром могут приводить к смерти, обнаруже­ние у новорожденного наружных половых органов промежуточного типа требует быстрых исследований для подтверждения или исключения ВГКН. У большинства мальчиков с ВГКН наружные половые органы сохраняют нормальное строение, и поэтому во многих случаях (особенно при отсутствии данных о ВГКН в семейном анамнезе) диагноз при рождении не устанавливается.

23. Какие клинические признаки подтверждают или исключают диагноз ВГКН у новорожденных с наружными половыми органами промежуточного типа?

У подавляющего большинства генетических девочек с ВГКН при рождении об­наруживаются наружные половые органы промежуточного типа. У генетических же мальчиков, наоборот, ВГКН только в редких случаях бывает причиной такой аномалии. Поэтому при промежуточном строении наружных половых органов у генетических мальчиков ВГКН маловероятна. Это уменьшает необходимость срочных диагностических исследований, поскольку другие расстройства, обуслов­ливающие такую аномалию у генетических мальчиков, редко грозят смертельным исходом. Присутствие гонад в мошонке или в паховой области говорит о мужском поле ребенка, так как пальпируемые гонады почти всегда являются яичками. На­против, обнаружение матки (при физикальном исследовании или с помощью УЗ И) у ребенка с промежуточным типом строения наружных половых органов убедительно свидетельствует о его генетическом женском поле, что увеличивает вероятность ВГКН.

24. Обсудите роль молекулярно-биологических методов в диагностике ВГКН.

Современные молекулярно-биологические методы (в отличие от традиционного хромосомного анализа), позволяют быстро установить генетический, пол новорож­денного. Учитывая тяжелые последствия ВГКН, следует, не дожидаясь результатов гормональных исследований, предполагать это состояние у любой генетической де­вочки с промежуточным типом строения наружных половых органов. Относить та­кого ребенка к тому или иному полу нужно, вероятно, лишь на основании результа­тов молекулярного анализа, поскольку ошибка грозит тяжелыми психологическими проблемами для него и его семьи. Ранняя диагностика и соответствующее лечение позволяют также избежать последствий длительного воздействия избытка надпо­чечниковых андрогенов (низкорослости, нарушения половой идентификации у де­вочек и психосексуальных расстройств у девочек и мальчиков).

25. Как подтверждают диагноз ВГКН?

Поскольку изначально неизвестно, носителем какого именно ферментативно­го дефекта является новорожденный с предполагаемой ВГКН (за исключением из­вестных случаев такого дефекта в семейном анамнезе), следует определять содер­жание в сыворотке всех продуктов стероидогенеза до и после введения 250 мкг АКТГ. Недавно появилась возможность их определения в моче с помощью газовой хроматографии/масс-спектроскопии. Необходимо также определять активность ренина плазмы и уровень альдостерона. Повышенное содержание одного из стеро­идов при сниженном уровне другого помогает выяснить недостаточность конкрет­ного фермента.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ВГКН

1.  ВГКН, самая распространенная врожденная патология, представляет собой группу нарушений, наследуемых аутосомно-рецессивным способом; чаще всего в основе ВГКН лежит недостаточность 21-гидроксилазы.

2.  Наиболее тяжелыми проявлениями ВГКН являются промежуточный тип строения наружных половых органов у новорожденных, неонатальный сольтеряющий синдром, окончательная низкорослость и преждевременное половое развитие.

3.  ВГКН диагностируют по результатам определения предшественников кортизола до и через 1 час после в/в введения 250 мкг тетракозактида. Ранняя диагностика, лечение малыми дозами кортикостероидов на первом году жизни и применение флудрокортиэона (даже в отсутствие клинических проявлений сольтеряюще-го синдрома) обеспечивают реализацию генетического потенциала роста у больных с ВГКН.

4. ВГКН редко бывает причиной формирования наружных половых органов промежуточного типа у генетических мальчиков.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 22 октября 2012

17. Каковы проявления недостаточности 17а-гидроксилазы?

При недостаточности 17а-гидроксилазы снижается синтез андрогенов; поэтому наружные половые органы у новорожденных женского пола сохраняют нормальное строение. Однако в период полового развития у таких больных отмечаются:

• первичная (или изредка вторичная) аменорея;
• артериальная гипертония;
• гипокалиемия (из-за повышенной продукции минералокортикондов).

18. Каковы проявления неклассических форм ВГКН?

У детей с неклассическими формами ВГКН (ранее называемыми поздно начина­ющейся гиперплазией коры надпочечников) клинические симптомы обычно отсут­ствуют, и наружные половые органы сохраняют нормальное строение. Однако позд­нее наблюдаются:

• преждевременное половое развитие;
• тяжелая угревая сыпь;
• гирсутизм;
• олигоменорея;
• бесплодие.

19. Каково соотношение надпочечниковых инциденталом  ВГКН?

У больных с ВГКН и гетерозиготных носителей ферментативного дефекта инциденталомы надпочечников обнаруживаются чаще, чем в общей популяции. И наобо­рот, у 60% лиц с надпочечниковыми инциденталомами выявляется повышенная ре­акция 17-гидроксипрогестеронана АКТГ.

20. Чем отличаются проявления проявления врожденной гиперплазии коры надпочечников у мужчин?

У новорожденных мальчиков с ВГКН, обусловленной недостаточностью 21-гид­роксилазы или 11 р-гидроксилазы, наружные половые органы сохраняют нормаль­ное строение. Поэтому диагноз зачастую запаздывает, особенно если симптомы сольтеряющего синдрома возникают не на первой неделе жизни, а позднее. В даль­нейшем может отмечаться:

• преждевременное половое развитие;
• ускоренный рост (при окончательной низкорослости);
• угревая сыпь;
• увеличение размеров яичек (за счет роста присутствующих в них остатков ткани надпочечников);
• бесплодие (редко).

21. Опишите проявления врожденной гиперплазии коры надпочечников, связанной с недостаточностью других фермен­тов, у мужчин.

При ВГКН, обусловленной недостаточностью 17а-гидроксилазы, Зр-гидроксие-тероиддегидрогеназы или фермента, отщепляющего боковую цепь холестерина, во внутриутробном периоде не продуцируются андрогены, необходимые для форми­рования наружных половых органов по мужскому типу. Поэтому эти органы у маль­чиков при рождении либо недостаточно вирилизированы, либо имеют имеет типич­но женское строение (мужской псевдогермафродитизм).