Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 26 октября 2012

1. Назовите виды рака щитовидной железы.

Щитовидная железа состоит в основном из фолликулярных эпителиальных кле­ток (в которых происходит включение йода в тиреоидные гормоны, накапливаювди-еся в фолликулах) и меньшего количества парафолликулярных клеток, вырабатыва­ющих кальцитонин. Возможна малигнизация клеток обоих типов, но рак из пара-фолликулярных клеток (медуллярный рак щитовидной железы, МРЩЖ) встреча­ется гораздо реже. В зависимости от микроскопических особенностей фолликуляр-но-клеточных злокачественных опухолей различают папиллярный, фолликулярный и анапластический рак.

Виды рака щитовидной железы

2. Какова частота отдельных видов рака щитовидной железы?

На долю различных вариантов папиллярного рака приходится примерно 60-80% всех злокачественных опухолей щитовидной железы, тогда как на долю фолликулярного рака - около 15-30%. Эти виды рака часто называют дифференци­рованными. На долю МРЩЖ приходится от 2 до 10% первичных раков щитовидной железы, а на долю анапластического - всего 1-10%.

3.  Опишите гистологические различия двух дифференцированных форм рака щитовидной железы.

Папиллярный рак, как правило, лишен капсулы; его отличают крупные клетки с плотной цитоплазмой и сливающимися ядрами, содержащими пылеобразные гра­нулы хроматина, ядрышки и псевдоядерные включения (иногда называемые «глаза­ми сиротки Ани»), расположенные в разветвленных сосочках клеток. Для фолликулярного рака характерны плотные крупные ядра клеток и беспорядочная структура микрофолликулов.

4.  Как отличают фолликулярный рак от доброкачественной фолликулярной аденомы щитовидной железы?

На основании одних цитоморфологических критериев различить эти образова­ния невозможно; присутствие фолликулярного рака доказывается лишь его прорас­танием в капсулу или кровеносные сосуды.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 25 октября 2012

21.  Объясните разницу между холодными и горячими узлами?

Холодные узлы поглощают меньшее количество радиоактивного изотопа, чем ок­ружающая нормальная ткань щитовидной железы. Большинство холодных узлов имеют доброкачественную природу, но рак щитовидной железы при ее сканировании почти всегда выглядит как холодный узел. Одиночные токсические (горячие) узлы активно накапливают радиоактивную метку и выделяются на фоне остальной ткани, которая слабо поглощает изотоп. Диаметр одиночных токсических узлов обычно превышает 3 см. Большинство таких узлов обнаруживается у больных старше 40 лет. Токсические аденомы никогда не бывают злокачественными и в большинстве случа­ев обусловлены активирующими мутациями гена, кодирующего рецептор ТТГ.

22.  Каково значение теплых узлов?

Теплые узлы в отличие от горячих бывают злокачественными. Некоторые узлы с кажущейся повышенной или нормальной функцией на самом деле являются холодными, и метка концентрируется не в них, а в окружающей их нормальной тка­ни щитовидной железы. Другие автономные узлы секретируют тиреоидные гормо­ны в количестве, недостаточном для подавления секреции ТТГ и снижения погло­щения метки окружающей нормальной тканью железы. Автономную природу таких узлов позволяет выявить сканирование щитовидной железы после введения боль­ших доз тиреоидных гормонов, подавляющих секрецию ТТГ. При всех других обра­зованиях в щитовидной железе для исключения рака необходима ТАБ.

23.  Кто первым предложил метод хирургического удаления щитовидной железы?

Швейцарский хирург Теодор Кохер (1841-1917). Он был новатором во многих отношениях, и поэтому произносить слово «кохер в операционной нужно с осто­рожностью. С именем Кохера связано название не только хирургического зажима, но и операция на лучезапястном суставе, а также выполнение холецистэктомии пра­вым подреберным доступом.

24.  Что первым было применено для лечения диффузного токсического зоба (болезни Грейвса) - радиоактивный йод или антитиреоидные средства?

Оба метода появились в начале 1940-х годов. Первое из тиреостатических средств - тиомочевина - оказалось слишком токсичным и вскоре уступило свое ме­сто тиамазолу и ПТУ. Из радиоактивных изотопов, полученных в период Второй ми­ровой войны, вначале для лечения болезни Грейвса использовали ^,301, но затем оста­новились на ¹³¹1. Широкое распространение радиойодтерапия приобрела примерно с 1946 г.

25. При каких зобных заболеваниях щитовидной железы используют радиоактив­ный йод?

Радиойодтерапия эффективна при диффузном и узловом токсическом зобе, а также при одиночных токсических аденомах. Лечение радиоактивным зобом мо­жет облегчать состояние и больных с доброкачественным многоузловым зобом, сдавливающим соседние органы, если хирургическая операция сопряжена с высо­ким риском. Размеры зоба в таких случаях обычно уменьшаются не больше, чем на 30%, но симптомы сдавления часто исчезают.

26. Что известно сейчас о супрессивной терапии тироксином при узловом зобе?

В прошлом супрессивную терапию тироксином применяли широко, рассчиты­вая на уменьшение размеров узлов. Однако рандомизированные контролируемые исследования (в том числе с использованием УЗИ для объективной оценки разме­ров узлов) свидетельствуют о неэффективности такой терапии у эутиреоидных больных. Исключение составляют йоддефицитные состояния или профилактика рецидива узлов после хирургического удаления доли щитовидной железы у облу­ченных больных. В тех случаях, когда после лечения тироксином пал ьпаторно опре­делялось сокращение размеров одиночного узла, могло иметь место уменьшение ок­ружающей тиреоидной ткани, а не самого узла. Рутинное использование супрессив­ной терапии тиреоидными гормонами при узловом зобе может принести больше вреда, чем пользы.

27. В каких случаях применение супрессивной терапии при зобе оправдано?

Супрессивная терапия тиреоидными гормонами сохраняет свое значение в от­дельных случаях (например, при увеличении размеров щитовидной железы на фоне повышенного уровня ТТГ в сыворотке).

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 25 октября 2012

17.    Какова роль ТАБ в оценке природы узлов щитовидной железы?

ТАБ — безопасная процедура, которую можно проводить амбулаторно, и при получении достаточного материала опытный цитолог может установить диагноз с 90-95%-ной точностью. Следует проводить ТАБ любого пальпируемого оди­ночного узла, а также крупного хорошо заметного узла при многоузловом зобе. ТАБ является необходимым этапом исследования больных с зобом и нормаль­ным уровнем ТТГ. В большинстве случаев обнаруживаются доброкачественные изменения - аденоматозная гиперплазия (доброкачественный многоузловой зоб), макрофолликулярная аденома и аутоиммунный тиреоидит. Обнаружение папиллярного рака щитовидной железы помогает хирургу наметить тактику ераэдии.

18.  Позволяет ли ТАБ диагностировать фолликулярный рак щитовидной железы?

Диагностика фолликулярного рака сопряжена с большими трудностями! ТАБ не позволяет достоверно отличить аденому от рака, поскольку инвазию капсулы щи­товидной железы или сосудов (характерную для фолликулярного рака) можно об­наружить только при гистологическом исследовании удаленной при операции тка­ни. В15% случаях при ТАБ получают материал, не позволяющий установить точный диагноз. Этот процент можно снизить, проводя ТАБ под контролем УЗИ, особенно при узлах с кистозным компонентом.

19. Следует ли проводить ТАБ пальпируемого узла у больного с низким уровнем ТТГ?

Нет. Низкий уровень ТТГ указывает на гипертиреоз.

20.  Какое исследование проводят после обнаружения низкого уровня ТТГ?

Следующим этапом диагностики должно быть сканирование щитовидной железы, позволяющее отличить одиночный токсический узел от многоузлового токсического зоба. Хотя это исследование проводят с целью выявления автономно функционирующих узлов, иногда обнаруживаются и холодные узлы.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЗОБ

1. Подавляющее большинство узлов щитовидной железы имеет доброкачественную природу.
2. Узлы при многоузловом зобе различаются как по строению, так и по функции.
3. ТАБ щитовидной железы - безопасная амбулаторная процедура. При получении достаточ­ного материала опытный цитолог может диагностировать рак с точностью до 90-95%.
4. Вероятность появления пальпируемого узла в щитовидной железе на протяжении жизни че­ловека составляет примерно 6%. У 60% людей, достигших 90-летнего возраста, обнаруживаются узлы щитовидной железы.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 25 октября 2012

11.     Какой диагноз следует предполагать, если узел щитовидной железы впервые обнаружен при обращении больного по поводу боли в области шеи?

Прежде всего следует подумать о кровоизлиянии в доброкачественную аденому.

Острое увеличение размеров узла приводят к растяжению капсулы щитовидной же­лезы и раздражению окончаний афферентных нервных волокон. Колющая боль мо­жет иррадиировать в нижнюю челюсть или ухо и поэтому ошибочно приниматься за симптом острого периодонтита или среднего или наружного отита. Аспирация кро­вянистой жидкости облегчает боль и подтверждает диагноз.

12.   Каков наиболее частый вид рака, формирующего узел щитовидной железы?

Чаще всего им оказывается папиллярный рак или его варианты

Частота разных видов рака щитовидной железы

Папиллярный                                             50-70%

Фолликулярный                                         10-15 %

Медуллярный                                             1-2%

Анапластический                                        редко

ПерВичная лимфома щитовидной железы метастазы в щитовидную железу                

 Редко обнаруживаются при жизни

13.   Как по виду жидкости, полученной при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), различают кисты щитовидной железы?

Простые кисты щитовидной железы содержат жидкость желтого, бордового или шоколадного цвета и, как правило, имеют доброкачественную природу. Сложные уз­лы щитовидной железы, состоящие как из кистозных, так и солидных компонентов, содержат коричневую или кровавого цвета жидкость и чаще бывают злокачествен­ными. При цитологическом исследовании полученной при пункции жидкости обыч­но не удается обнаружить сколько-нибудь специфические признаки злокачествен­ности. Почти всегда в ней присутствуют гистиоциты и деформированные эритроци­ты. Получение чистой прозрачной жидкости указываете кисту околощитовидной железы. Для исключения гиперпаратиреоза в таких случаях необходимо определять уровень кальция в сыворотке.

14.  Как влияет количество кистозной жидкости на тактику лечения?

Примерно каждая третья киста через несколько дней или недель после аспирации жидкости вновь накапливает ее. Если объем жидкости, получаемой при повторных аспирациях, не уменьшается или в ней содержится много крови, то следует рассмотреть возможность хирургического удаления кисты.

15.  Насколько важно получать материал из солидного компонента сложного узла?

После удаления кистозной жидкости ТАБ любого солидного компонента узла (под контролем пальпации или УЗИ) позволяет получить диагностически значи­мый материал.

16.  Меньше ли вероятность рака при многоузловом зобе или тиреоидите Хашимото, чем при одиночном узле щитовидной железы?

Хотя, по данным аутопсий, почти в 75% случаев узлового зоба обнаруживаются множественные узлы, и раковые клетки в них присутствуют редко, злокачествен­ным может оказаться любой узел. В отличие от старого мнения, каждый пальпируе­мый узел при многоузловом зобе или лимфоцитарном тиреоидите может быть зло­качественным с той же вероятностью, что и одиночный пальпируемый узел. Имеют значение и размеры узла. Узлы < 1 см в наибольшем диаметре редко поддаются пальпации и редко бывают злокачественными.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 25 октября 2012

6.  Какова частота узлов щитовидной железы?

Узловые образования в щитовидной железе встречаются часто. Их частота ли­нейно возрастает с возрастом. Вероятность формирования пальпируемого узла щи­товидной железы у человека на протяжении жизни достигает 6%. При аутопсии лиц 90-летнего возраста такие узлы обнаруживаются примерно в 60% случаев. В подав­ляющем большинстве случаев они доброкачественны. До широкого внедрения тон­коигольной аспирационной биопсии (ТАБ) рак щитовидной железы при операциях по поводу узлового зоба выявлялся в среднем в 10% случаев.

7.  Какую дифференциальную диагностику проводят при обнаружении узла щитовидной железы?

Аденома                                         Тиреоидит                                                        Метастазы рака

Рак                                    Гемиагенезия щитовидной железы                                 Лимфома/саркома

Киста щитовидной железы                                                                                      Киста околощитовидной железы

8.   Позволяет ли семейный анамнез установить природу узла щитовидной железы?

Семейный анамнез обычно не позволяет судить об этом. Исключением является медуллярный рак щитовидной железы при синдромах множественной эндокринной неоплазии. Эта опухоль наследуется аутосомно-доминантным путем с практически полной пенетрантностыо аномального онкогена ret.

9. Позволяют ли данные анамнеза и физикального исследования установить при­роду узла щитовидной железы?

Как правило, нет. У большинства больных с узлами щитовидной железы клини­ческие симптомы отсутствуют, а функция щитовидной железы остается нормаль­ной. Редко отмечаются охриплость голоса, дисфагия, одышка или кровохарканье, позволяющие предполагать злокачественную природу узла, но подобные проявле­ния возможны и при доброкачественных узлах. Появление какого-либо из этих симптомов у больного с видимым зобом свидетельствует о быстром росте узла или о вовлечении в процесс возвратного гортанного нерва. В таких случаях можно запо­дозрить агрессивную злокачественную опухоль (лимфому или анапластический рак), но они, к счастью, встречаются редко. Рост рака щитовидной железы не сопро­вождается болями. К другим особенностям узлов, позволяющим предполагать их злокачественный характер, относятся размеры > 3 см, спаянность с окружающими тканями и пальпируемые шейные лимфоузлы.

10.  Как в большинстве случаев обнаруживают рак щитовидной железы?

В большинстве случаев рак щитовидной железы обнаруживается случайно. Ча­сто больной первым замечает у себя опухоль шеи. Иногда на это обращают внима­ние члены семьи больного; в других случаях опухоль обнаруживает врач при обра­щении больного по какому-либо другому поводу. Узел щитовидной железы может быть впервые выявлен при УЗИ, МРТ или КТ, проводимых по множеству разных показаний. Поэтому такие узлы часто называют инциденталомами щитовидной же­лезы.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 25 октября 2012

1.   Что такое зоб?

Зоб - это видимая на глаз припухлость передней поверхности шеи, обусловленная увеличением щитовидной железы. Английское название зоба (goiter) происхо­дит от латинского guttur (глотка).

2.   Опишите патогенез нетоксического зоба?

Патогенез эутиреоидного зоба остается невыясненным. Считается, что увеличе­ние размеров щитовидной железы развивается под влиянием ТТГ как компенсатор­ная реакция на снижение продукции тиреоидных гормонов, обусловленное

• струмогенными факторами окружающей среды,
• дефицитом йода или врожденными дефектами биосинтеза тиреоидных гормонов.

Такая точка зрения подтверждается обратным развитием зоба при приеме до­полнительных количеств йода или подавлении секреции ТТГ тироксином. Однако уровень ТТГ при эндемическом зобе не повышен. Важную роль могут играть генети­ческие варианты тиреоглобулина, тиреоидной пероксидазы, внутриклеточных сиг­нальных путей (регулирующих жизненный цикл клеток) или Na⁺/I~ симпортера.

3.   Опишите динамику развития диффузного нетоксического зоба?

Простой зоб со временем может превратиться в многоузловой. Узлы различают­ся как по структуре, так и по функции. Некоторые из них могут приобретать автоном­ную функцию (т.е. способность синтезировать и секретировать тиреоидные гормоны независимо от ТТГ). Программы йодной профилактики среди населения йоддефи-цитных регионов отчетливо снижают частоту кретинизма и зоба, но у некоторых лю­дей при этом развивается йодный гипертиреоз. Этот, так называемый феномен йод-Базедов, чаще встречается среди пожилых лиц с автономным аденоматозным зобом. В США такая форма гипертиреоза обычно развивается под влиянием богатых йодом рентгеноконтрастных или лекарственных средств. Гипертиреоз в этих случаях сохра­няется недолго и не требует радиойодтерапии или тиреоэктомии.

4.   Как влияет литий на функцию щитовидной железы?

Литий оказывает различные влияния на щитовидную железу. Он ингибирует по­глощение йода, препятствует конденсации йодированных тирозинов, изменяет структуру тиреоглобулина, блокирует секрецию тиреоидных гормонов и оказывает митогенное действие. Длительное применение лития может вызывать зоб и гипоти­реоз 

5.  Опишите механизм развития зоба и гипотиреоза при применении лития?

Ингибирующее влияние лития на секрецию тиреоидных гормонов провоцирует повышение уровня ТТГ, даже в отсутствие исходных заболеваний щитовидной железы. Это приводит к компенсаторному увеличению щитовидной железы. Гипо­тиреоз развивается только у лиц с исходно сниженными ее функциональными ре­зервами. У таких людей до начала литиевой терапиии уровень тиреоидных гормонов может и не отличаться от нормы, но у больных с хроническим лимфоцитарным ти­реоидитом или перенесших подострый тиреоидит или частичную тиреоэктомию, при лечении литием часто развивается гипотиреоз. Поскольку симптомы и призна­ки депрессии или биполярных аффективных расстройств нередко трудно отличить от проявлений гипотиреоза, до и во время литиевой терапии у больных следует оп­ределять уровень ТТГ.