Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 октября 2012

28.   Как действует радиоактивный йод?

Клетки щитовидной железы поглощают и концентрируют йод, используя его для синтеза тиреоидных гормонов. Органификация ¹³¹1 происходит точно так же, как и стабильного йода. Бета-излучение ¹³¹1 повреждает клетки щитовидной желе­зы, которые погибают в течение нескольких месяцев после введения изотопа. Во избежание рецидива гипертиреоза применяют достаточно высокие дозы ¹³¹1, вызывающие стойкий гипотиреоз. Обычные дозы ^13,1 при болезни Грейвса состав­ляют 8-15 мКи. При многоузловом токсическом зобе используют более высокие его дозы - 25-30 мКи. Нужный эффект при таких дозах достигается у 90-95% больных.

29.   В каких случаях перед радиойодтерапией применяют антитиреоидные средства?

У пожилых больных и при наличии сопутствующих системных заболеваний пе­ред радиойодтерапией часто используют антитиреоидные средства с целью осво­бождения щитовидной железы от предобразованных гормонов, что теоретически снижает риск развития тиреотоксического криза, провоцируемого ¹³¹1. Антитиреоид­ные средства в таких случаях обычно отменяют за 4-7 дней до введения ¹³¹1. Однако их отмена сопровождается быстрым увеличением уровня тиреоидных гормонов в сыворотке. Сама по себе радиойодтерапия у большинства больных быстро снижа­ет уровень тиреоидных гормонов, что делает предварительный прием антитиреоид­ных средств излишним. Более того, они могут снижать эффективность радиоЙодте* рапии, ингибируя органификацию ¹³¹1.

30.   Как долго после радиойодтерапии женщинам следует избегать беременности и кормления грудью?

Беременности следует избегать, по меньшей мере, в течение 6 месяцев после ра­диойодтерапии. Кроме того, ее нужно избегать, пока не стабилизируются дозы заме­стительной терапии тиреоидными гормонами и исчезнут проявления активной оф-тальмопатии. По данным одного из исследований, после приема ¹³¹1 в терапевтичес­кой дозе (8,3 мКи) грудное молоко остается слишком радиоактивным в течение 45 дней. После диагностического применения 99тТс кормление грудью можно воз­обновлять через 2-3 дня.

31.   Способствует ли радиойодтерапия болезни Грейвса возникновению или усугублению офтальмопатии?

Это вопрос остается спорным. В отсутствие лечения тяжелая офтальмопатия при болезни Грейвса наблюдается у 15-20% больных. Чаще всего она проявляет­ся в период ±18 месяцев от клинической манифестации тиреотоксикоза, и поэто­му может совпадать во времени с радиойодтерапией. 

32.  Как лечат тиреотоксикоз при беременности?

Трактовка результатов гормональных исследований при беременности требует осторожности, так как и у здоровых женщин в I триместре беременности нередко обнаруживается сниженная концентрация ТТГ и повышенное (из-за возрастания уровня ТСГ) содержание общего Т₄. Наиболее надежным показателем функции щитовидной железы в этом периоде является уровень свободного т4. Во избежание повреждения плода при беременности нельзя определять ПРИ или проводить ра­диоизотопное сканирование щитовидной железы. Радиойодтерапия при беремен­ности также противопоказана, и возможности лечения ограничиваются применени­ем антитиреоидных средств или хирургической операцией (во II триместре). Обыч­но предпочитают назначать ПТУ, так как он хуже проходит через плаценту, а при приеме тиамазола наблюдались случаи очаговой аплазии кожи (особенно волосис­той части головы) у новорожденных. При беременности часто происходит ремис­сия болезни Грейвса, и поэтому необходимо тщательно контролировать антитирео-идную терапию, чтобы не допустить развития гипотиреоза. Для оценки риска дисфункции щитовидной железы у новорожденных в III триместре следует опреде­лять антитела к рецептору ТТГ,,которые после 26 недели беременности могут про­никать через плаценту.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 октября 2012

24.  Как часто развивается агранулоцитоз, и каковы его симптомы?

Агранулоцитоз, угрожающее жизни осложнение антитиреоидной терапии, встречается с частотой примерно 1/200-500 случаев. Больные должны быть преду­преждены о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении лихорадки, боли в горле или любых легких, но длительных инфекционных забо­леваний. Частота аганулоцитоза зависит, по-видимому, от дозы тиамазола; в от­ношении ПТУ такая зависимость отсутствует. При развитии агранулоцитоза на фоне приема одного из антитиреоидных средств больного нельзя переводить на прием другого.

25.  Опишите признаки и симптомы гепатотоксичности и холестатической желтухи.

Гепатотоксичность ПТУ может проявляться молниеносным гепатитом с некро­зом печени, а при приеме тиамазола наблюдалась холестатическая желтуха. Пациен­ты должны сразу же сообщать врачу о появлении болей в правом подреберье, поте­ре аппетита, возникновении тошноты или зуда.

26.  Какую сыпь могут вызывать антитиреоидные средства?

Изменения кожи могут колебаться от простой эритемы до эритродермии. реакция на один препарат не исключает возможности перевода больного на другой, хотя примерно в 50% случаев кожные реакции сохраняются на все антитиреоидные средства.

27. Под контролем каких лабораторных показателей проводят антитиреоидную терапию?

Снижение доз антитиреоидных средств от начальных до поддерживающих (обычно на 25-50% более низких) проводят, исходя из результатов определения уровней тиреоидных гормонов в плазме. Поскольку концентрация ТТГ на фоне ле­чения нормализуется лишь через несколько месяцев, состояние щитовидной железы в таких условиях лучше оценивать по уровню свободного Щ. Каждые 1-3 месяца следует определять активность печеночных ферментов и проводить полный анализ крови. Так как повышение уровня аминотрансферва и легкая ней троп си и я могут иметь место и при нелеченой болезни Грейвса, важно проверять эти параметры до начала антитиреоидной терапии. Во многих случаях агранулоцитоэ развивается в отсутствие предшествующей нейтропении, Поэтому необходимо сохранять насто­роженность, даже если при последнем анализе крови число нейтрофилов было нор­мальным.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ТЕРАПИЯ ГИПЕРТИРЕОЗА

1. Основными методами лечения гипертиреоза являются радиойодтерапия, применение ан­титиреоидных средств (тиамазол, ПТУ) и тираоактомия; А-алреиоблокаторы могут значи­тельно ослаблять адренергическиа симптомы тире ото КОикоаа, но влияя на содержание ти­реоидных гормонов в плазме или дальнейшее лечение.
2. Лечение обычно показано больным с уровнем ТТГ в сыворотке менее 0,1 мМЕ/л. При более высоком его уровне больных оставляют под тщательным наблюдением.
3. При выраженном проптозе или периорбитальном отеке (офтальмопатия Грейвса) радиой­одтерапия может усугублять глазные симптомы. При ее проведении больным необходимо отказаться от курения, и сразу же после нее начать принимать кортикостероиды.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 октября 2012

17. Как лечат гипертиреоз?

Используют три основных метода лечения: антитиреоидные средства - тиама-зол и пропилтиоурацил (ПТУ), радиойодтерапию (^,311) и хирургическую операцию. В отсутствие противопоказаний большинству больных назначают р-адреноблокато-ры, которые снижают частоту сердечных сокращений и ослабляют симптомы забо­левания. В США многие тиреоидологи предпочитают радиойодтерапию хирургиче­ской операции или длительному лечению антитиреоидными средствами. Больным, получающим " I, следует избегать беременности. Кроме того, их следует предупре­дить о том, что из-за повышенного при тиреотоксикозе уровня глобулина, связыва­ющего половые гормоны, и ускорения их клиренса пероральные контрацептивы мо­гут быть неэффективными.

18. В каких случаях при гипертиреозе показано хирургическое лечение?

Хирургическая операция обычно не рассматривается как метод выбора при ле­чении гипертиреоза. К ней чаще прибегают при наличии холодного узла щитовид­ной железы у больных с болезнью Грейвса, при непереносимости антитиреоидных средств у беременных (которым противопоказана радиойодтерапия) или при очень крупном зобе (не поддающемся лечению антитиреоидными средствами или радио-йодтерапии). Хирургическая операция может быть показана и при тяжелых сопут­ствующих заболеваниях у больных с гипертиреозом, когда необходимо быстро сни­зить уровень тиреоидных гормонов, а также при тяжелых глазных проявлениях бо­лезни Грейвса. Перед операцией необходимо обеспечить эутиреоидное состояние больного, что снижает риск возникновения аритмий во время вводной анестезии и вероятность развития послеоперационного тиреотоксического криза.

19. Обсудите применение неорганического йода для снижении уровня тиреоидных гормонов.

Неорганический йод быстро снижает синтез и секрецию Т4 и Т3. Подавление синтеза тиреоидных гормонов йодом называют эффектом Вольфа-Чайкова. Однако через 10-14 дней обычно происходит ускользание из-под этого эффекта, и поэтому неорганический йод используют только для ускорения предоперационной подготов­ки больных или в качестве дополнительного средства при лечении тиреотоксическо­го криза. Обычно применяют раствор Люголя по 3-5 капель 3 раза в день или насы­щенный раствор йодида калия по 1 капле 3 раза в день.

20. Какие другие средства снижают уровень тиреоидных гормонов?

Рентгеноконтрастное средство иопановая кислота при приеме внутрь резко снижает уровни Т3 и Т4 в сыворотке за счет угнетения активности 5 -дейодиназы Т4 и эффекта содержащегося в этом препарате йода. Для этой цели иопановую кислоту применяют обычно в суточной дозе 500-1000 мг. Недивно был прекра­щен выпуск близкого соединения - иоподата натрия, и вскоре то же, к сожале­нию, может случиться с иопановой кислотой. К другим средствам, иногда исполь­зуемым в лечении гипертиреоза, относятся литий (тормозящий секрецию тирео­идных гормонов) и перхлорат калия (ингибирующий поглощение йода щитовид­ной железой).

22.  Насколько эффективны антитиреоидые средства?

С помощью этих средств удается добиться вущреоидного состояния у 90% боль­ных с гипертиреозом без сколько-нибудь значительных побочных эффектов. При­мерно у 50/О больных после 12-18-месячного лечения антитиреоидными средствами наступает ремиссия болезни Грейвса. Однако стойкая ремиссия наблюдается только у 30% больных, а у остальных в первые 1-2 года после отмены этих средств развива­ется рецидив. Обычная начальная доза тиамазола составляет 30 мг в сутки, а ПТУ -100 мг 3 раза в сутки.

23.  Каковы побочные эффекты антитиреоидных средств?

• Агранулоцитоз
• Гепатотоксичность и холестатическая желтуха
• Кожная сыпь

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 октября 2012

14.  Какими лабораторными исследованиями подтверждают диагноз тиреотоксикоза?

Наиболее чувствительным показателем тиреотоксикоза является сниженный уровень ТТГ в сыворотке, определяемый методами второго или третьего поколения. Поскольку снижение уровня ТТГ характерно и для центрального гипотиреоза, диа­гноз тиреотоксикоза необходимо подтверждать определением свободного Т<. При нормальном уровне последнего для исключения Тз-тиреотоксикоза следует оп­ределять содержание Т3. При тиреотоксикозе обнаруживаются также легкая лейко­пения, нормоцитарная анемия, повышение активности печеночных трансамин аз и костной щелочной фосфатазы, легкая гиперкальцнемия и снижение уровней аль­бумина и холестерина.

15.  Когда диагностика гипертиреоза требует определения антитиреоидных антител?

Причину гипертиреоза обычно позволяют установить анамнез заболевания, а также результаты физикал ьного и радиоизотопного исследований. Определять ан­титела к рецептору ТТГ следует у беременных с болезнью Грейвса, чтобы оценить риск дисфункции щитовидной железы у новорожденных (вследствие трансплацен­тарного переноса тиреостимулирующих или тиреоблокирующих антител). Опреде­ление этих антител показано также при подозрении на эутиреоидную болезнь Грей­вса у больных с офтальмопатией и у больных с чередованием периодов гипер- и ги­потиреоза из-за колебаний уровней тиреоблокирующих и тиреостимулирующих ан­тител к рецептору ТТГ.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ПРИЧИНЫ И ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТИРЕОЗА                                    

• 1 К трем наиболее частым причинам гипертиреоза относятся болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб и токсическая аденома.
• 2. У пожилых больных вместо классических адренергических симптомов гипертиреоза могут иметь место потеря веса, депрессия и нарушения сердечной деятельности (обострение стенокардии, мерцательная аритмия и застойная сердечная недостаточность).
•  3. Обычные диагностические исследования при гипертиреозе включают определение уровней ТТГ, свободного Тз (при необходимости и свободного Тз), поглощения радиоактивного йода (ПРИ) и сканирование щитовидной железы с I'²³ или 99mTc.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 октября 2012

 Что такое автономный узел щитовидной железы?

Автономно функционирующий узел щитовидной железы - это доброкачествен­ная ее опухоль, в клетках которой конститутивно активированы рецепторы ТТГ или пути трансдукции сигнала от этих рецепторов. Такие опухоли часто обусловливают субклинический тиреотоксикоз; нередко в них происходят спонтанные кровоизлия­ния. Явный гипертиреоз при автономно функционирующих узлах обычно возника­ет лишь в тех случаях, когда их диаметр превышает 3 см. Вследствие нарушения про­цессов йодирования в таких узлах они часто продуцируют больше Тз и меньше Т4.

9. Каковы более редкие причины гипертиреоза?

К более редким причинам гипертиреоза относятся ТТГ-секретирующие адено­мы гипофиза, стимуляция рецепторов ТТГ крайне высоким уровнем хорионическо-го гонадотропина человека (ХГЧ), как это наблюдается при хориокарциномах у жен­щин или опухолях из зародышевых клеток у мужчин, тератомы яичника (продукция тиреоидных гормонов эктопической тканью щитовидной железы) и резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам. Тиреоидит и избыточные количества экзогенных тиреоидных гормонов (принимаемых с лечебной целью, по неосторожности или тай­но) могут быть причинами тиреотоксикоза, но не гипертиреоза (см. пункт 1).

10.  Каковы клинические проявления тиреотоксикоза?

Наиболее частые симптомы включают сердцебиение, дрожь, бессонницу, нару­шение концентрации внимания, раздражительность или эмоциональную лабиль­ность, потерю веса, непереносимость тепла, одышку при нагрузке, утомляемость, ча­стый стул, нарушение менструального цикла и ломкость волос. В редких случаях при тиреотоксикозе происходит не потеря веса, а его прибавка, что обусловлено, ве­роятно, большим потреблением пищи, чем необходимо для компенсации повышен­ного расхода энергии.

11.  Что такое -«апатичный»- (скрытый) гипертиреоз?

Этим термином обозначают состояние преимущественно пожилых больных, у которых гипертиреоз вместо типичных «адренергических» симптомов проявляет­ся депрессией или апатией, потерей веса, мерцательной аритмией и обострением стенокардии и застойной сердечной недостаточности.

12.  Опишите физикальные признаки тиреотоксикоза.

При физикальном исследовании у больных можно обнаружить тремор, тахикар­дию, шум движения крови, теплую влажную кожу, усиление сухожильных рефлек­сов с быстрой фазой расслабления, а также (при болезни Грейвса) зоб. Глазные про­явления тиреотоксикоза обсуждаются в пункте 13.

13.  Каковы глазные проявления гипертиреоза?

Независимо от причин тиреотоксикоза у больных можно обнаружить нервной системы. Истинная офтальмопатия характерна только для болезни Грейвса; считается, что она развивается вследствие перекрестного реагирования реостимулирующих антител с антигенами фибробластов, адипоцитов и миоцитов ретробульбарной ткани. Частые проявления офтальмопатии включают проптоз, диплопию и признаки воспаления (инекция сосудов конъюнктивы, периорбатальный отек).

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 октября 2012

В чем разница между тиреотоксикозом и пшертиреозом?

Тиреотоксикозом называют состояние, обусловленное повышенным содержа­нием тироксина (Т4) и/или трийодтиронина (Т3), независимо от причин такого по­вышения. Симптомы тиреотоксикоза могут и не иметь явных клинических проявле­ний. Гипертиреоз же - это лишь одна из причин тиреотоксикоза, связанная с повы­шенной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой.

Что такое автономия применительно к гиперфункции щитовидной железы?

Автономией щитовидной железы называют состояние, при котором синтез и се­креция тиреоидных гормонов происходят независимо от влияния ТТГ.

3.  Что такое субклинический тиреотоксикоз?

Субклиническим тиреотоксикозом называют состояние, при котором уровни Т4 и/или Т3 не превышают верхней границы нормы, но в то же время достаточны для снижения секреции гипофизарного ТТГ. Клинические симптомы и признаки при этом часто отсутствуют или неспецифичны.

4.  Каковы отдаленные последствия субклинического тиреотоксикоза?

В ряде исследований обнаружена связь субклинического тиреотоксикоза с уско­ренным развитием остеопороза в постменопаузе у женщин, а также с повышенной частотой нарушений предсердного ритма, включая мерцательную аритмию. При уров­не ТТГ превышающем 0,1 мМЕ/л, вероятность развития этих осложнений ниже.

5.  Перечислите три наиболее частые причины пшертиреоза.

• Болезнь Грейвса
• Многоузловой токсический зоб
• Токсическая аденома или автономно функционирующий узел щитовидной железы

6.  Что такое болезнь Грейвса?

Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание щитовидной железы, при ко­тором длительная ее стимуляция (с повышением продукции и секреции тиреоидных гормонов) обусловлена антителами, взаимодействующими с рецепторами ТТГ. Вне-тиреоидные проявления болезни Грейвса включают офтальмопатию, претибиаль-ную микседему и тиреоидную остеоакропатию.

7.  Что такое многоузловой токсический зоб?

Многоузловой токсический зоб обычно развивается при длительном существо­вании узлового зоба, когда отдельные узлы приобретают автономную функцию.

У таких больных повышен также риск развития тиротоксикоза после в/в введения рентгеноконтрастных веществ или на фоне лечения амиодароном, содержащим йод. (феномен йод-Базедов).