Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 25 октября 2012

13. Что такое безболевой тиреоидит?

Как у мужчин, так и у женщин (независимо от беременности) иногда возникают преходящие симптомы тиреотоксикоза. Как и при подостром тиреоидите, эти симп­томы часто сменяются проявлениями гипотиреоза, но без болей в щитовидной желе­зе. Такое состояние называют по-разному: гипертиреоидит, молчащий тиреоидит; транзиторный безболевой тиреоидит с гипертиреозом и лимфоцитарный тиреоидит с самопроизвольно разрешающимся гипертиреозом. Впервые этот тиреоидит был описан в 1970-х годах и встречался с максимальной частотой в начале 1980-х. В на­стоящее время он, по-видимому, встречается реже.

14. Каковы причины безболевого тиреоидита?

Некоторые исследователи считают безболевой тиреоидит вариантом подостро-го, поскольку у небольшого процента больных с гистологически доказанным подос­трым тиреоидитом также отсутствуют боли в щитовидной железе. В таких случаях иногда имеет место лихорадка и потеря веса, что иногда путают с системными забо­леваниями или злокачественной опухолью. Другие авторы из-за сходство гистоло­гической картины считают безболевой тиреоидит вариантом тиреоидита Хашимото. В редких случаях отмечаются боли в щитовидной железе.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ТИРЕОИДИТ

1. На ранних стадиях подострого тиреоидита поглощение радиоактивного йода (ПРИ) щито­видной железой снижено; СОЭ значительно повышена.
2. Антитела к ТПО присутствуют в сыворотке примерно 10% женщин пременопаузального воз­раста; у многих из них после родов развивается дисфунция щитовидной железы.
3. Амиодарон-индуцированные тиреопатии могут проявляться йодным гипертиреозом и дес­труктивным тиреоидтом.
4. При подостром тиреоидите может потребоваться назначение обезболивающих средств (или стероидов) и р-адреноблокаторов, а в дальнейшем - и L-T₄, но обычно заболевание разрешается самопроизвольно.
5.  Острый инфекционный тиреоидит требует быстрого вскрытия/дренирования очага и применения антибиотиков.

15. Что такое деструктивный тиреоидит?

Воспалительная инфильтрация с деструкцией фолликулов щитовидной железы и выделением в кровь больших количеств Т4 и Т3 характерна для подострого, после­родового и безболевого тиреоидитов.

16. Какое исследование показано больному с симптомами гипертиреоза, повы­шенным уровнем Т4 и сниженным содержанием ТТГ в сыворотке?

Следует определить ПРИ за 24 часа. При повышенной активности щитовидной железы (как при болезни Грейвса или токсическом узловом зобе) ПРИ увеличено, а при деструктивной тиреоидите - снижено. Это обусловлено как снижением уров­ня ТТГ (вследствие острого повышения содержания Т4 в сыворотке), так и потерей способности поврежденных тиреоидных фолликулов поглощать и органифицировать йод.

17.  Как лечат любые формы деструктивного тиреоидита?

На тиреотоксической стадии тиреоидита для смягчения адренергических симп­томов применяют р-адреноблокаторы. Любая антитиреоидная терапия (антитирео-идные средства, радиойодтерапия или тиреоэктомия) абсолютно противопоказана Обезболивающие средства (салицилаты или преднизон) быстро устраняют боль в щитовидной железе. Симптомы гипотиреоза устраняются тиреоидными гормона­ми, лечение которыми в зависимости от тяжести болезни должно продолжаться 6-12 месяцев. Многие больные в лечении вообще не нуждаются.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 25 октября 2012

5.   Какова наиболее частая причина тиреоидита?

Чаще всего тиреоидит имеет аутоиммунную природу, о чем свидетельствует при­сутствие в сыворотке антител к тиреоидной пероксидазе и (реже) к тиреоглобулину.

6.   Опишите клиническую картину аутоиммунного тиреоидита.

Хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) обычно проявляется эутиреоидным зобом, после чего у больных среднего и пожилого возраста (особенно у женщин) развивается гипотиреоз. Атрофический тиреоидит характеризуется значительным уменьшением размеров щитовидной железы и гипотиреозом. 

Некоторые данные указывают на антитела, ингибирующие рост щитовидной желе­зы, как на причину отсутствия зоба. Зоб у подростков почти в 70% случаев также обусловлен аутоиммунным (ювенильным) тиреоидитом.

7.   Различается ли течение послеродового и других видов аутоиммунного тиреоидита?

Да. Послеродовой тиреоидит развивается у женщин между 3-м и 9-м месяцами после родов. В типичных случаях он проходит в своем развитии те же стадии, что и подострый тиреоидит, хотя гистологически выявляется лимфоцитарная инфильт­рация щитовидной железы.

8.  Какова частота послеродового тиреоидита?

Биохимические признаки дисфункции щитовидной железы наблюдаются после родов у 5-10% женщин. Примерно у 30% из них возникают симптомы гипер- или ги­потиреоза, которые могут сменять друг друга, и исчезают через 6-12 месяцев лече­ния L-T4. Частота тех или иных симптомов указана на рис. 

9.   Каковы различия между подострым и послеродовым тиреоидитом?

Подострый и послеродовой тирсоидиты

ТПО - тиреоидная пероксидаза; HLA - лейкоцитарные антигены человека

10.  Каковы причины развития послеродового тиреоидита?

У женщин, у которых развился послеродовой тиреоидит, исходно имел место бессимптомный аутоиммунный тиреоидит. Беременность в какой-то степени подав­ляет активность иммунной системы, и ее восстановление после родов сопровожда­ется резким возрастанием титра антитиреоидных антител. Наиболее надежным предиктором развития послеродового тиреоидита в настоящее время считаются ан­титела к ТПО, хотя их цитотоксичность остается недоказанной.

11.  Нормализуется ли функция щитовидной железы после послеродового тиреоидита, как это происходит при подостром тиреоидите?

Не всегда. Примерно у 20% женщин сохраняется стойкий гипотиреоз, и пример­но в том же проценте случаев - легкие нарушения функции щитовидной железы.

12.  Что позволяет оценить риск развития послеродового тиреоидита?

Вероятность развития послеродового тиреоидита выше у женщины с повышенным числом антител к ТПО. Послеродовой тиреоидит развивается примерно у 25% женщин с сахарным диабетом 1 типа. У женщин группы высокого риска следует определять антитиреоидные антитела и периодически исследовать функцию щитовидной железы.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 25 октября 2012

1.  Назовите известные виды тиреоидита.

1.    Инфекционные

• а.   Острый (гнойный)
• б.   Подострый (гранулематозный; Де Кервена)

2.    Аутоиммунные

• а.   Хронический лимфоцитарный (тиреоидит Хашимото)
• б.   Атрофический (первичная микседема)
• в.   Ювенильный
• г.   Послеродовой

3.  Безболевой (не послеродовой)
    Лекарственный
    Зоб Риделя
    Лучевой
    Травматический,

2.  Каковы причины острого тиреоидита?

Это редкое инфекционное заболевание обычно имеет бактериальную природу; встречаются также грибковый, туберкулезный, паразитарный и сифилитический ти­реоидит. У больных СПИД'ом наблюдался тиреоидит, вызванный Pneumocystis carinii. Лечение тиреодита сводится к вскрытию и дренированию очага инфекции и введению антибиотиков.

3. Опишите четыре стадии под острого тиреоидита.

• Стадия I: Боль и болезненность в области щитовидной железы с одной или с обеих сторон; общие симптомы - слабость, недомогание, лихорадка. Воспа­лительная деструкция фолликулов щитовидной железы обусловливает выде­ление в кровь больших количеств Т4 и т3, что может сопровождаться прояв­лениями тиреотоксикоза.
• Стадия II: После выведения Т4 из организма наступает промежуточный пери­од (несколько недель), когда больной находится в эутиреоидном состоянии.
• Стадия III: В тяжелых случаях развивается гипотиреоз, сохраняющийся до са­мопроизвольного восстановления функции щитовидной железы.
• Стадия IV: Восстановление эутиреоидного состояния.

4. Опишите течение подострого тиреоидита.

Подострый тиреоидит имеет, вероятно, вирусное происхождение. Гистологичес­ки обнаруживается гранулематозное воспаление щитовидной железы. Хотя клини­ческие проявления почти всегда исчезают самопроизвольно, но уровень тиреогло-Сулина в сыворотке остается повышенным, а содержание йода в железе - снижен­ным на протяжении многих месяцев (рис. 36.1). Стероидная терапия увеличивает вероятность последующего развития гипотиреоза.

Это указывает на сохранение суб­клинических нарушений в щитовидной железе после перенесенного подострого ти­реоидита. Примерно у 2% больных через много лет возникает рецидив.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 октября 2012

22. Что нужно учитывать при проведении хирургических операций у больных с гипотиреозом?

Следует различать неотложные операции (например, на сердце) и плановые хи­рургические вмешательства. При гипотиреозе возможны некоторые послеопераци­онные осложнения - длительный запор, кишечная непроходимость, расстройства психики (спутанность сознания, психоз). Кроме того, при инфекционных осложне­ниях реже наблюдаются лихорадочные реакции. Учитывая все это, плановые опе­рации у больного с гипотиреозом следует проводить только после нормализации у него уровня ТТГ. Тем не менее послеоперационная смертность и частота тяжелых осложнений (кровопотери, нарушений сердечного ритма и плохого заживления ран) )и гипотиреозе не увеличена.

23.  Суммируйте современные рекомендации, касающиеся неотложных хирургических операций у больных с гипотиреозом.

Проводить неотложные операции и лечить послеоперационные осложнения у больных с гипотиреозом необходимо на фоне заместительной терапии L-T4. Ис­ключение составляют операции у больных с ишемической болезнью сердца, по­скольку Т4 увеличивает потребность миокарда в кислороде и может обострять сте­нокардию. После таких операций следует начать заместительную терапию, очень медленно увеличивая дозы и принимая меры против развития застойной сер­дечной недостаточности (частота которой у больных с гипотиреозом после операций на сердце увеличивается).

24.  Чем микседема отличается от гипотиреоза?

Микседема - это тяжелая декомпенсированная форма длительного гипотиреоза, которая может осложняться гиповентиляцией, сердечной недостаточностью, нару­шениями водно-электролитного обмена и комой (см. главу 39). Микседематозную кому часто провоцируют интеркуррентные системные заболевания, хирургические операции и наркотические или снотворные средства. При микседематозной коме в/в вводят 300-500 мкг L-T4 с последующим ежедневным приемом по 50-100 мкг пре­парата. Поскольку при тяжелых нетиреоидных заболеваниях конверсия Т4 в Т3 (ак­тивный гормон) снижается, больным с тяжелой сердечной недостаточностью, требу­ющей приема сосудосуживающих средств, а также больным, не реагирующим на L-T4 в течение 1-2 суток, необходимо каждые 6 часов в/в вводить по 12,5 мкг L-T3.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 октября 2012

14.  Почему трудно интерпретировать показатели функции щитовидной железы у лиц с острыми заболеваниями?

При подозрении на гипотиреоз у лиц с острыми заболеваниями показатели функции щитовидной железы интерпретировать гораздо труднее, поскольку иетиреоидные заболевания сами по себе могут приводить к снижению уровней Т4 и Т9, а в стадии выздоровления может наблюдаться и повышение концентрации ТТГ (см. главу 40). Некоторые лекарственные средства (например, дофамин и глюкокор­тикоиды) обладают способностью снижать содержание ТТГ. Тяжелые нетиреоидные заболевания могут сопровождаться снижением уровня даже свободного 

15.  Как диагностируют гипотиреоз у лиц с острыми заболеваниями?

При подозрении на гипотиреоз у госпитализированных больных, находящихся в состоянии стресса, подтвердить этот диагноз можно лишь на основании совокуп­ности клинических признаков (брадикардия, отечность лица, сухость кожи и замед­ление глубоких сухожильных рефлексов) и лабораторных показателей (повышение уровня ТТГ и снижение содержания свободного Т₄). Помочь может также определе­ние уровня рТз, который при нетиреоидных заболеваниях нормален или повышен, а при гипотиреозе - снижен. Трактовка результатов определения ТТГ осложняется и нормальными суточными колебаниями уровня этого гормона. В ночное время, ко­гда часто госпитализируют больных, уровень ТТГ повышен даже при эутиреозе. По­этому при легком его повышении определение следует повторить утром.

16.  Какие тиреоидные препараты используют при лечении гипотиреоза?

В 1891 г. для лечения микседемы впервые был применен экстракт овечьей щито­видной железы. В дальнейшем были получены многие новые тиреоидные препара­ты. В настоящее время лучшим средством заместительной терапии при гипотиреозе является L-T4. Лучше использовать препараты L-T4, выпускаемые под различными торговыми марками (Синтроид, Левотроид, Левоксин), чем генерические препара­ты, поскольку разница в стоимости лечения несущественна (10 и 6 долларов США в месяц соответственно), а биодоступность генерических L-T4 может различаться на 15-20%.

17.  Какие еще тиреоидные препараты существуют?

Выпускаются также L-трийодтиронин (L-T3, который в силу своей активности и короткого tl/2 применяется лишь в особых случаях), высушенная щитовидная железа (тиреоидин) и тиреоглобулин (которые из непостоянного содержания тирео­идных гомонов и колебания биодоступности непредсказуемо изменяют концентра­ции Т4 и Т3 в сыворотке).

18.  Какие дозы L-T4 рекомендуются для заместительной терапии гипотиреоза?

У молодых больных без сопутствующих заболеваний лечение можно начинать с полной заместительной дозы L-T₄ (1,6 мкг/кг в сутки). У пожилых больных или при сопутствующей стенокардии лечение начинают с низкой дозы L-T₄ (25 мкг/сут-ки), которую каждые 2-3 месяца можно увеличивать на 25 мкг/сутки до нормализа­ции уровня ТТГ. Лечение субклинического гипотиреоза можно начинать с дозы, на 25-50% меньшей полной заместительной.

19.  Каков целевой уровень ТТГ при лечении первичного гипотиреоза?

Целевой уровень ТТГ при лечении гипотиреоза составляет 0,5-2,0 мМЕ/л,что, по данным большинства лабораторий, соответствует нижней границе нормы. Нор­мальные уровни ТТГ устанавливались по результатам исследования группы лиц, включавшей и тех, у кого в сыворотке присутствовали антитиреоидные анитела (т.е., возможно, имели место аутоиммунные заболевания щитовидной железы). По­этому истинный нормальный уровень этого гормона, вероятно, должен быть ниже. У большинства здоровых лиц без антитиреоидных антител уровень ТТГ не превы­шает 2,5 мМЕ/л.

20.  Приведите данные в пользу комбинированной терапии Т4 и Т3.

В литературе обсуждается вопрос о преимуществах комбинированной тера­пии гипотиреоза Т4 и Т3. Согласно результатам недавнего плацебо-контролируе-мого исследования, такая комбинированная терапия улучшает когнитивные функции и настроение у больных в большей степени, чем лечение одним Т4. Опыты на тиреоэктомированных животных показали, что лечение одним Т4 не восстанавливает тканевые уровни Т4 и Т3, даже при снижении содержания ТТГ до нормы. Большинство исследователей считает, что прежде чем рекомендо­вать клиническое использование комбинированной терапии необходимы даль­нейшие исследования. Вероятно, имеющиеся данные следует открыто обсуждать с больными.

21.  В каких случаях можно использовать комбинированную (Т4/Т3) терапию?

В первые 2-4 месяца следует пытаться довести уровень ТТГ в сыворотке до ниж­ней границы нормы (0,5-2,0 мЕд/л) с помощью одного только L-T4. Такой подход нормализует состояние очень многих больных, и дополнительного назначения Т3 не требуется. Тех же, у кого, несмотря на снижение уровня ТТГ, сохраняются симп­томы «гипотиреоза», прежде чем добавлять Т3, необходимо обследовать подробнее с целью исключить анемию и недостаточность витамина В12 (которые могут сопут­ствовать тиреоидиту Хашимото), а также апноэ во сне. В отсутствие таких наруше­ний можно уменьшить дозу L-T4 на 12-25 мкг и добавить 5 мкг Т3 по утрам. Следу­ет проверить, не исчезнут ли симптомы без дополнительного снижения уровня ТТГ в сыворотке (измерение производят утром до приема Т3). Такой эмпирический под­ход может оказаться полезным.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 октября 2012

8. Какие данные физикального исследования указывают на гипотиреоз?

При подозрении на гипотиреоз отсутствие каких-либо внешних признаков ти-реоидной недостаточности не должно исключать необходимости дальнейших иссле­дований. Частые признаки среднетяжелого гипотиреоза включают:

• артериальную гипертонию (особенно диастолическую),
• брадикардию,
• грубые волосы,
• периорбитальную отечность,
• желтоватый цвет кожи (из-за повышения уровня р-каротина),
• синдром запястного канала,
• замедление фазы расслабления глубоких сухожильных рефлексов.

9.  Что можно обнаружить при пальпации щитовидной железы?

Размеры щитовидной железы могут быть увеличены, нормальны или уменьше­ны, но консистенция ее, как правило, плотнее, чем в норме.

10.  Назовите менее частые проявления гипотиреоза.

К менее частым проявлениям гипотиреоза относятся мегаколон, кардиомегалия и застойная сердечная недостаточность. Описан случай, когда у больного, готовяще­гося к трансплантации сердца, тяжелую сердечную недостаточность удалось устра­нить одними только тиреоидными гормонами.

11.  Опишите изменения лабораторных показателей при гипотиреозе?

К ним относятся нормохромнаи нормоциториая анемия (у женщин может иметь место также железодефицитная анемия из за чрезмерных кровопотерь при наруше­нии менструального цикла), гипонатрисию, пшерхолсстеринемия и повышенный уровень креатинфосфокиназы.

12.  Какие исследования наиболее надежно подтверждают диагноз гипотиреоза в амбулаторных условиях?

Госпитализация больных позволяет проводить различные исследования функ­ции щитовидной железы: определение уровней ТТГ, Тз, связывания Тз смолой, содержания свободных Т4 и Т3, а также реверсивного Тз (рТз). В амбулаторных же условиях обычно можно ограничиться определением уровня одного только ТТГ. Концентрация ТТГ в сыворотке в отсутствие стресса является наиболее чувстви­тельным показателем функции щитовидной железы. Нормальное (0,5-5,0 мЕд/л) содержание ТТГ свидетельствует об эутиреоидном состоянии, тогда как его уровень > 5 мЕд/л указывает на первичный гипотиреоз.

13.  О чем свидетельствует изменение уровня общего Т4 в сыворотке?

К результатам определения уровня общего Т4 (часто проводимого при массовых об­следованиях населения) следует относиться с осторожностью. Поскольку более 99 % Т4 в сыворотке связано белками, а содержание этих белков может колебаться в широких пределах, снижение или повышение уровня общего Т4 возможно при многих нетиреоид-ных заболеваниях. Одновременно с определением общего Т4 необходимо исследовать связывание Т3 смолой, которое отражает количество тироксинсвязываювдих белков.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ГИПОТИРЕОЗ

1. Лучшим способом массовых обследований населения на гипотиреоз является определение уровня ТТГ в сыворотке.
2. Средством выбора при лечении гипотиреоза является левотироксин (L-T₄); у молодых лю­дей без сопутствующих заболеваний его начальная суточная доза составляет 1,6 мкг/кг.
3. Целевой уровень ТТГ при лечении первичного гипотреоза составляет 0,5-2,0 мМЕ/л.
4. Широко распространен субклинический гипотреоз (повышенный уровень ТТГ при нормаль­ном содержании T4 и Тз), и его лечение может устранять сердечные симптомы и нарушения липидного обмена.