Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 22 октября 2012

19.  Перечислите другие диагностические исследования при феохромоцитоме?

При неопределенных результатах определения катехоламинов и их метаболитов проводят супрессивную порбу с клонидином. Клонидин (агонист центральных 0С2-адренорецепторов) в отсутствие феохромоцитомы подавляет активность симпа­тической нервной системы и секрецию катехоламинов. Вначале через постоянный венозный катетер получают пробы крови для определения исходных уровней адре­налина и норадреналина. Затем внутрь вводят 0,3 мг клонидина, и определение ка­техоламинов в плазме повторяют через 1, 2 и 3 часа. При гипертонической болезни уровни катехоламинов падают ниже 500 пг/мл, а у больных с феохромоцитомой ос­таются выше этой величины.

20.  Сравните возможности КТ и МРТ в выявлении феохромоцитом.

Размеры большинства феохромоцитом превышают 3 см, что позволяет обнару­живать их с помощью КТ или МРТ. Обычно предпочитают начинать исследования с КТ, обращая особое внимание на состояние надпочечников и органов малого таза (97% опухолей локализуются в области живота). Многие рекомендуют МРТ в каче* стве дополнительного метода визуализации феохромоцитом. МРТ исключает облу­чение больного и дает более четкие изображения на Тз-взвешенных томограммах. Усиленные сигналы позволяют уточнить размеры опухоли, отличить ее от сосудис­тых структур и обнаружить метастазы.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ФЕОХРОМОЦИТОМА

1. В 10% случаев феохромоцитомы локализуются в обоих надпочечниках, в 10% - вне надпо­чечников, в 10% имеют семейный характер и в 10% являются злокачественными.
2. Диагностику феохромоцитомы лучше начинать с определения уровня свободных метанефринов в плазме. Подтверждением диагноза феохромоцитомы служит повышенный уровень метанефринов и катехоламинов в суточной моче.
3. Локализацию опухоли определяют с помощью МРТ (Т2- взвешенное изображение) или КТ.
4. Лечение феохромоцитомы сводится к ее хирургической резекции после введения а-, а за­тем и р-адреноблокаторов.

21.   Каковы дополнительные возможности выяснения локализации феохромоцитом?

Сцинтиграфия с мета-1311-бензилгуанидином (МЙБГ) - чувствительный и специфичный метод визуализации феохромоцитом и их метастазов. МЙБГ актив­но концентрируется в тканях симпатической нервной системы и мозгового вещест­ва надпочечников; его поглощению препятствуют средства, блокирующие обратный захват катехоламинов (трициклические антидепрессанты, гуанетидин, лабеталол).

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 22 октября 2012

12. Почему артериальное давление при феохромоцитоме может быть различным?

1. Опухоли вырабатывают разные биогенные амины. Некоторые надпочечниковые феохромоцитомы секретируют адреналин, который, взаимодействуя с р-адренорецепторами, расширяет сосуды и снижает артериальное давление.

С другой стороны, большинство надпочечниковых и все вненадпочечниковые феохромоцитомы секретируют норадреналин, который преимущественно вза­имодействует с р-адренорецепторами и суживает сосуды, приводя к повыше­нию артериального давления.

2. Концентрация катехоламинов в плазме в некоторой степени зависит от разме­ров опухоли. Для крупных опухолей (> 50 г) характерно замедление кругоо­борота катехоламинов и секреция продуктов их распада, тогда как для мелких (< 50 г) - ускорение кругооборота и продукции активных катехоламинов.

3. Чувствительность тканей к катехоламииам меняется. Длительное воздействие высоких концентраций катехоламинов сопровождается снижающей регуля­цией ai-адренорецепторов и ослаблением катехоламиновых эффектов. Поэто­му уровень катехоламинов в плазме не коррелирует со средним артериальным давлением.

13. Как диагностируют феохромоцитому?

О наличии феохромоцитомы свидетельствует повышенный уровень катехолами­нов в плазме или моче или продуктов их распада в моче. Лучшим диагностическим показателем является повышенное содержание свободных метанефринов в плазме. Определения следует проводить при лежачем положении больного через 15 минут после пробуждения (натощак). Ацетаминофен и лабеталол могут изменять результа­ты определения метанефринов, и поэтому перед исследованием отменяются.

14.  Как различают артериальную гипертонию при феохромоцитоме и гипертонической болезни?

Повышение уровня свободных метанефринов в плазме подтверждают определе­нием метанефрина, норметанефрина, ванилилминдальной кислоты (ВМК) и сво­бодных катехоламинов в суточной моче. Надежность этих показателей для диффе­ренциальной диагностики феохромоцитомы различна. Чувствительность такого признака, как повышенный уровень ВМК, колеблется в пределах 28-56%, а его спе­цифичность составляет 98%; для повышенных уровней метанефрина и нормета­нефрина чувствительность составляет 67-91% и специфичность - 100%, а для свободных катехоламинов - соответственно 100% и 98%. Многие основывают дифференциальный диагноз именно на содержании метанефринов в суточной мо­че. Их определение в моче после характерного приступа увеличивает надежность дифференциальной диагностики.

15. Какие состояния могут изменять результаты перечисленных диагностических исследований?

Результаты определения ВМК старыми методами зависели от содержания вани­лина и фенолов в пище, что требовало ограничения потребления некоторых продук­тов. Использование метода высокоэффективной жидкостной хроматографии позво­ляет исключить влияние диеты и большинства медикаментозных средств, меняющих метаболизм катехоламинов.

16. Какие вещества изменяют метаболизм катехоламинов?

•   Концентрацию катехоламинов в плазме и моче снижают агонисты осг-адрено-рецепторов, антагонисты кальция (при длительном применении), ингибиторы АПФ, бромокриптин.

• Уровень ВМК снижают, а содержание катехоламинов и метанефринов повы­шают метилдофа и ингибиторы моноаминоксидазы.
• Уровень катехоламинов в плазме или моче повышают ai-адреноблокаторы, р-адреноблокаторы, лабеталол.

•   По-разному изменяют результаты определений катехоламинов и их метаболитов фенотиазины, трициклические антидепрессанть1, леводопа.

17.  Какие другие медикаментозные средства могут изменять результаты определений катехоламинов и их метаболитов?

•   Рентгеноконтрастные препараты, содержащие метилглюкамин (снижают уровни метанефринов).

• Метенамина манделат (уменьшает содержание катехоламинов в моче).
• Клофибрат (снижает уровень ВМК).
• Налидиксовая кислота (повышает уровень ВМК).

18.  Что еще может изменять результаты определений катехоламинов и их метаболитов?

• Стимуляция секреции эндогенных катехоламинов: физиологический стресс (ишемия, физические нагрузки), абстиненция, отмена клонидина, сосудорас­ширяющие средства (нитроглицерин, антагонисты кальция при остром вве­дении).
• Экзогенные катехоламины: средства, снижающие аппетит, средства от насморка.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 21 октября 2012

7. Каковы наиболее частые клинические признаки феохромоцитомы?

Признаки и симптомы феохромоцитомы непостоянны. У лиц с артериальной ги­пертонией высокоспецифичным (94%) и чувствительным (91%) признаком  моцитомы является классическая триада симптомов - внезапная сильная голопная боль, усиленное потоотделение и сердцебие­ние. Отсутствие всех этих симптомов прак­тически исключает диагноз феохромоцито­мы. Артериальная гипертония наблюдается в 90-95% случаев, и у 25-50% больных она имеет пароксизмальный характер. Вследствие гиповолемии и нарушения реак­ции артерий и вен на сосудосуживающие стимулы у 40% больных имеет место орто-статическая гипотония. К сопутствующим признакам относятся тремор, бледность ко­жи И тревожное состояние; редко отмечают­ся горячие приливы.

8.  Каковы неклассичсские проявления феохромоцитомы?

При феохромоцитомешогут преобладать признаки и симптомы других эндо­кринных заболеваний. Иногда эти опухоли продуцируют АКТГ, что обусловливает проявления синдрома Кушинга и гипокалиемического алкалоза. В других случаях продуцируется вазоактивный пнтестинальнмй пептид (ВИП), что приводит к тяже­лой диарее. Могут иметь место также гипергликемия (вследствие подавления секре­ции инсулина катехоламинами), гиперкальциемия (вследствие адренергической стимуляции околощитовидных желез или продукции ПТГ-подобного пептида) и лактацидоз (вследствие снижения доставки кислорода тканям).

9.  Обсудите сердечно-сосудистые проявления феохромоцитом.

Сердечно-сосудистые проявления феохромоцитом включают аритмии и застой­ную кардномиопатию. Выброс катехоламинов, спровоцированный хирургической операцией или приемом трициклических антидепрессантов, фенотиазинов, меток-лопрамида и налоксона, часто обусловливает предсердную и желудочковую фиб­рилляцию. Хотя чаще наблюдается связанный с кардиомиопатией кардиогенный отек легких, возможно развитие и некардиогенного их отека (вследствие транзитор-ного сужения легочных сосудов и повышения проницаемости капилляров).

10.   Опишите мозговые проявления феохромоцитомы.

Внутримозговые кровоизлияния или эмболия мозговых сосудов могут прояв­ляться судорогами, нарушениями психики и приводить к инфаркту мозга.

11.   Что продуцируют феохромоцитомы?

Большинство феохромоцитом секретируют норадреналин. Секреция адренали­на характерна лишь для опухолей надпочечников, поскольку в симпатических ганг­лиях отсутствует фенплэтаноламин-Ы-метилтрансфераза (ФЭМТ), превращающая норадреналин в адреналин. Дофамин чаще всего секретируется злокачественными феохромоцитомами.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 21 октября 2012

1. Что такое феохромоцитома?

Феохромоцитома - это опухоль мозгового вещества надпочечников, состоящая из хромаффинных клеток и секретирующая биогенные амины (адреналин, норадре-налин и дофамин) и пептиды. Феохромоцитомы развиваются из клеток нервного гребешка, дающего начало также различным отделам ЦНС и симпатической нерв­ной системе (параганглиям). Из-за общности происхождения новообразования сим­патических ганглиев (нейробластомы, параганглиомы и ганглионевромы) продуци­руют те же амины и пептиды, что и феохромоцитомы.

2. Какова частота феохромоцитом?

Феохромоцитомы встречаются сравнительно редко. По данным клиники Мейо, частота феохромоцитом составляет 2-8 на 1000000 населения в год. При аутопсии же такие опухоли обнаруживаются в 0,3% случаев, т.е. многие феохромоцитомы при жизни не выявляются. В других странах, например, в Японии, феохромоцитомы встречаются еще реже (0,4 случая на 1 миллион жителей в год).

3. Где локализуются феохромоцитомы?

Примерно 90% таких опухолей локализуется в надпочечниках и около 10% - вне этих желез (параганглиомы). Спорадические одиночные феохромоцитомы чаще лока­лизуются в правом надпочечнике, тогда как при семейных формах заболевания (10% всех феохромоцитом) мультицентрические опухоли развиваются с обеих сторон. На­личие двусторонних опухолей надпочечников увеличивает вероятность существова­ния множественной эндокринной неоплазии (МЭН типа Па или lib) (см. главу 53).

4. Где локализуются параганглиомы?

Параганглиомы чаще всего локализуются в области живота, но возможно их раз­витие в любом месте симпатической нервной цепочки - от основания мозга до яичек. Обычно эти опухоли локализуются в органе Цуккеркандля, в месте бифурка­ции аорты и стенке мочевого пузыря; реже их находят в средостении, сердце, сонных артериях и яремном гломусе.

5. Могут ли феохромоцитомы метастазировать?

Да. Выявление метастатического очага в тканях, которые в норме не содержат хромаффинных клеток, является единственным достоверным признаком злокачест­венности феохромоцитом. Метастазы встречаются в 3-14% случаев, чаще всего в ре­гионарных лимфоузлах, печени, костях, легких и мышцах.

6. Что такое правило -десяти для феохромоцитом?

Около 10% - вненадпочечниковые, 10% - двусторонние, 10% - семейные и 10% - злокачественные.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 21 октября 2012

Какой препарат является средством выбора при лечении ИГА?

Фармакотерапия ИГА весьма эффективна. .Средством выбора является конку­рентный ингибитор альдостерона - спиронолактон (50-200 мг 2 раза в день). Гипо­калиемия устраняется быстро, но артериальное давление нормализуется лишь через 4-8 недель. К сожалению, спиронолактон ингибирует также синтез тестостерона и периферические эффекты андрогенов, вызывая снижение либидо, импотенцию и гинекомастию у мужчин. Недавно предложенный антагонист альдостерона эпле-ренон (50 мг 2 раза в день) лишен многих побочных эффектов спиронолактона.

Какие еще средства применяются для лечния ИГА?

При непереносимости спиронолактона используют амилорид (5-15 мг 2 раза в сутки), который устаняет гипокалиемию за нескольких дней. Одновременно на­значают гипотензивные средства для снижения артериального давления. Имеются сообщения и об успешном лечении ИГА антагонистами кальция (кальций участвует на последнем этапе продукции альдостерона) и ингибиторами ангиотензинпревра-щающего фермента (АПФ), поскольку при ИГА сохраняется чувствительность к низким концентрациям ангиотензина II.

Как лечат ПГН?

Результаты исследований в этих редко встречающихся случаях сходны с таковы­ми при АПА. Уровень 18-гидроксикортикостерона превышает 100 нг%. Данные КТ или МРТ также неотличимы от таковых при АПА. Надпочечник с узелковой гиперплазией обычно резецируют. Диагноз устанавливается ретроспективно, но операция радикально излечивает больных.

Как лечат гиперальдостерониэи, поддающийся глюкокортикоидной терапии?

. Терапевтического эффекта можно достичь с помощью малых доз лексаметалона (0,75 мт/сутки), а также средств, описанных в пунктах 29 и 30.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 19 октября 2012

23.  Объясните трудности, связанные с катетеризацией надпочечниковых вен.

Отбор крови из вены левого надпочечника осуществляется сравнительно просто, поскольку эта вена впадает непосредственно в левую почечную вену. Однако венозная кровь из правого надпочечника поступает прямо в нижнюю полую вену, и катетеризация правой надпочечниковой вены затруднена из-за сложности ее географической локализации. Использование контраста с этой целью грозит кровоизлиянием в корковое и мозговое вещество надпочечников.

24.  С какой точностью катетеризация надпочечниковых вен позволяет определить локализацию АПА?

В целом, точность этого метода составляет 90%.

25. Как исследуют больных с АПА?

Проводят исследования, описанные в пункте 15. Диагноз первичного гиперальдостеронизма подтверждают результатами пробы с солевой нагрузкой (см. пункты 17 и 18). Повышенный уровень АП снижается при ходьбе. Содержание 18-гидроксикортикостерона превышает 100 нг%. Все это увеличивает вероятность наличия АПА. Иногда одностороннюю аденому надпочечника удается обнаружить с помощью КТ. В противном случае, а также при подозрении на нефункционирующую аденому, производят катетеризацию надпочечниковых вен.

26. Что предпринимают после обнаружения АПА?

После выяснения локализации АПА выполняют одностороннюю адреналэкто-мию. В настоящее время «стандартной» операции (задним доступом) предпочитают лапароскопическую резекцию. Через год после операции артериальное давление нормализуется в 70% случаев, но через 5 лет нормальное артериальное давление со­храняется только у 53% больных. Однако нормальный калиевый баланс обычно со­храняется надолго.

27. Всем ли больным с АПА необходимо хирургическое лечение?

Нет. Хотя хирургическая резекция - предпочтительный метод лечения, при про­тивопоказаниях к операции с успехом используют медикаментозные средства (см. пункт 28).

28. Как исследуют больных с ИГА?

См. пункты 15 и 17. При ИГА исходно повышенный уровень АП продолжает нарастать после вставания больного (ходьба в течение 4 часов). Уровень 18-гидро­ксикортикостерона не достигает 100 нг%. КТ не выявляет увеличения одного из над­почечников. При катетеризации надпочечниковых вен разница в уровне АП с обеих сторон отсутствует. После установления диагноза ИГА подробно обсуждают с хи­рургами возможность операции.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

1. На возможность первичного или вторичного гиперальдостеронизма у больных с артериаль­ной гипертонией указывает спонтанная гипокалиемия.
2. Первичный гиперальдостеронизм может быть обусловлен двусторонней гиперплазией или мелкими аденомами.
3. Наиболее надежным показателем наличия первичного гиперальдостеронизма является от­ношение АП/АРП > 20.
4. Поскольку КТ и МРТ далеко не всегда позволяют отличить аденомы надпочечников от их ги­перплазии, для локализации патологического процесса может потребоваться катетериза­ция надпочечниковых вен.
5. При аденомах показано хирургическое, а при двусторонней гиперплазии надпочечников -медикаментозное лечение.