Терапия при лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников у детей

32. Опишите лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников у детей.

Для хронической терапии лучше использовать гидрокортизон, поскольку в силу короткого tl/2 он слабее тормозит рост. Подобрать дозу глюкокортикоидов, норма­лизующую продукцию андрогенов и не влияющую на рост, крайне трудно, если не невозможно. В таких случаях дополнительно к малым дозам глюкокортикоидов можно использовать минералокортикоиды (флюдрокортизон) и/или спиронолак-тон/флутамид (для блокады андрогенных рецепторов) в сочетании с ингибитором ароматазы тестолактоном (препятствующим тормозящему рост эффекту эстроге­нов). Редко (при неэффективности медикаментозного лечения) приходится прово­дить адреналэктомию.

33. Как лечат врожденную гиперплазию коры надпочечников у подростков и взрослых?

После завершения роста можно использовать преднизон или дексаметазон.

34. Какие факторы способствуют реализации генетического потенциала роста?

• Ранняя диагностика ВГКН.
• Низкие дозы гидрокортизона в первый год жизни.
• Применение минералокортикоидов у всех больных с генетическими предпо­сылками к сольтеряющему синдрому, даже если он клинически не проявляется.

35. Как модифицируют терапию врожденной гиперплазии коры надпочечников при тяжелом стрессе?

Больные с ВГКН, получающие стероидную терапию, должны знать о необходи­мости увеличения доз глюкокортикоидов при стрессе, а также иметь при себе набор  для в/м введения гидрокортизона или дексаметазона в экстренных случаях. При тя­желом стрессе рекомендуется следующее:

• утроение принимаемой внутрь дозы глюкокортикоидов;
• при невозможности приема препаратов внутрь - в/м (или в/в) ведение стеро­идов;
• новорожденным может потребоваться введение хлорида натрия (1-3 г в сут­ки);
• при сольтеряющем синдроме - введение флудрокортизона ацетата (детям - 70 мкг/м² в сутки; взрослым - 0,05-0,3 мг в сутки).

36.  Как модифицируют терапию ВГКН при беременности?

• Вместо дексаметазона (проникающего через плаценту в неизмененном виде) применяют гидрокортизон или преднизон.
• Дозы стероидов подбирают соответственно клиническому состоянию боль­ной.
• Содержание общего и свободного тестостерона следует поддерживать на нор­мальном для беременности уровне,
• Во время родов применяют стрессорные дозы глюкокортикоидов.

37.  Как контролируют адекватность терапии ВГКН?

Задачи лечения заключаются в устранении симптомов надпочечниковой недо­статочности и подавлении секреции АКТГ и надпочечниковых андрогенов. Послед­няя задача лучше всего решается путем периодического определения уровня соеди­нений, образующегося непосредственно перед заблокированным этапом стероидоге­неза (например, 17-гидроксипрогестерона в случае недостаточности 21-гидроксила­зы). Подбирают дозы глюкокортикоидов, обеспечивающие нормальное содержание этого соединения. Однако подавление продукции 17-гидроксипрогестерона и надпо­чечниковых андрогенов часто достигается лишь введением гидрокортизона в суточ­ной дозе 10-20 мг/м², что значительно выше его средних заместительных доз (6-7 мг/м² в сутки). Слишком высокие дозы глюкокортикоидов ухудшают состоя­ние ребенка и могут приводить к необратимым нарушениям его роста и развития.

38.  Каковы другие показатели адекватности терапии ВГКН?

Одним из показателей служит суточная экскреция прегнантриола (метаболита 17-гидроксипрогестерона) с мочой, поскольку это позволяет оценивать общее воз­действие повышенного уровня предшественников андрогенов за сутки. Следует сле­дить также за уровнем тестостерона, андростендиона и 3 -андростандиола глюкуро-нида. У больных с сольтеряющей формой ВГКН нужно контролировать и актив­ность ренина плазмы. У детей необходимо ежегодно определять костный возраст и регистрировать рост.

39.  О чем необходимо знать супружеской паре, уже имеющей ребенка с ВГКН?

Поскольку все формы ВГКН наследуются аутосомно-рецессивным способом, оба родителя ребенка с ВГКН являются облигатными гетерозиготными носителям дефектного гена. Соответственно, вероятность рождения следующего ребенка с ВГКН у тех же родителей составляет 1:4, и 50% детей также будут гетерозиготны­ми носителями дефекта. Современные генетические методы и исследование ДНК из клеток ворсин хориона позволяют диагностировать ВГКН у плода уже на 9-ой неделе беременности, Генотипирование позволяет также предвидеть фенотип (т.е. тяжесть заболевания) у новорожденного с классической форме ВГКН. При неклас­сической форме этого заболевания корреляция между генотипом и фенотипом от­сутствует.

40. Существуют ли методы пренатальной терапии плода с ВГКН?

Предварительные данные свидетельствуют о возможности пренатальной тера­пии недостаточности 21-гидроксилазы у плодов женского пола. Прием матерью на 5-7 неделе беременности относительно высоких доз дексаметазона (0,5-2,0 мг/сут-ки) может предотвратить или понизить степень вирилизации наружных половых органов у плода. Недостаточность 21-гидроксилазы у плодов мужского пола не ска­зывается на строении наружных половых органов, и поэтому пренатальная стероид­ная терапия в таких случаях необязательна.

Добавить комментарий