Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 31 октября 2012

Каковы признаки неонатального гипертиреоза?

Гипертиреоз у новорожденных может проявляться раздражительностью, задержкой развития, гиперкинезом, диареегг, вялым сосанием, желтухой, тахикардией, плохой прибавкой в весе, тромбоцитопенией, зобом и (реже) экзофтальцом, сердечной недостаточностью, повышением вязкости крови или краниосиностозом.

29. Какова смертность при неонатальном гипертиреозе?  

Если это состояние вовремя не диагностировать, смертность может дости­гать 30%.                                                      

Как лечат неонатальный гипертиреоз?

Пока из крови новорожденного не исчезнут материнские тиреостимулнрующие антитела (что обычно происходит через 12 недель), может потребоваться введение антитиреоидных средств. Если мать при беременности получала такие средства, то гипертиреоз у новорожденного может проявиться лишь через 5-10 суток, когда исчезнет действие этих средств. В редких случаях, гипертиреоз у плода или новорожденного наблюдается и при нормальном уровне тиреоидных гормонов у матери, перенесшей аблативную терапию по поводу болезни Грейвса, поскольку в ее крови сохраняется достаточно высокий титр тиреостимулирующих антител.  

Что можно без опасений использовать для лечения болезни Грейвса при бере­менности?

Во избежание осложнений у матери и плода клинически явный гипертиреоз у матери определенно требует лечения. В таких случаях лучше использовать тионамиды и (при необходимости) (3-адреноблокаторы, поскольку радиоактивный йод легко проходит через плаценту и после 10-12-й недели беременностиi накапливается в щитовидной железе плода.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 31 октября 2012

Почему важно знать, из какого региона приехала женщина, у которой во время беременности развился гипертиреоз?

У женщин с зобом, приехавших в США из йоддефицитных регионов, резкое по­вышение потребления йода может индуцировать йодный гипертиреоз. У таких жен­щин в щитовидной железе часто обнаруживаются и горячие узлы, функция которых на поздних стадиях беременности (на фоне общей иммуносупрессии) не снижается.

Чем грозит матери болезнь Грейвса?

У беременных женщин с недостаточно леченым гипертиреозом возрастает риск преэклампсии, потери веса, тахикардии, слабости проксимальных мышц, развития тревожных состояний и мерцательной аритмии. Нарушение функции левого желу­дочка сердца обычно обратимо, но иногда сохраняется в течение несколько недель после коррекции биохимических показателей гипертиреоза. Это грозит беременной женщине развитием застойной сердечной недостаточности, особенно на фоне преэк­лампсии, инфекционных заболеваний, анемии или во время родов. Иногда у таких женщин развивается тиреотоксический криз.

Чем грозит плоду болезнь Грейвса у матери?

Недостаточно печеный гипертиреоз у матери может обусловливать тахикардию у плода, выраженную задержку внутриутробного роста и преждевременные роды; в 9 раз возрастает частота рождения плодов низкого веса, но частота врожденных по­роков у детей, по-видимому, не увеличивается. Однако при недостаточно леченом гипертиреозе у матери возможно угнетение гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной возможны не менее, чем 5-кратном повышении титра тиреостимулирующих антител у матери во II и III триместрах беременности.

Что предпринимают в случаях высокого титра тиреостимулирующих антител  у матери?

Матери вводят ПТУ в больших дозах с тем, чтобы обеспечить поступление до­статочного его количества в кровь плода. Иногда такие дозы вызывают у матери ги­потиреоз, и может потребоваться назначение ей Т4.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 31 октября 2012

Диагностические исследования  у беременных женщин с гипертиреозом?

Клинические проявления гипертиреоза (непереносимость тепла, легкая тахи­кардия, повышение минутного объема сердца, систолический шум, периферическая вазодилатация и увеличение пульсового артериального давления) могут иметь мес­то и при нормальной беременности. Потеря веса может затемняться его прибавкой за счет самой беременности. Как и вне беременности, гипертиреоз в этом периоде ха­рактеризуется низким уровнем ТТГ и повышенным содержанием свободного Т₄ в сыворотке. Однако необходимо учитывать, что уровень ТТГ часто снижается в I триместре даже нормальной беременности.

Как проводят дифференциальную диагностику гипертиреоза, обусловленного разными причинами?

Радиоизотопное сканирование при беременности противопоказано. Поэтому

дифференциальная диагностика разных видов гипертиреоза у беременных женщин должна основываться на данных анамнеза, а также результатах физикального и ла­бораторных исследований. Для исключения пузырного заноса или многоплодной беременности показано У3И.

Какие данные помогают отличить болезнь Грейвса от неукротимой рвоты бе­ременных?

Хотя диффузное увеличение щитовидной железы с сосудистым шумом над ней у женщин с офтальмопатией и симптомами гипертиреоза до беременности - весомое основание для диагноза болезни Грейвса, в ряде случаев все эти признаки могут от­сутствовать, и диагноз установить труднее. дифференциальная диагностика болез­ни Грейвса и неукротимой рвоты беременных особенно трудна в случаях рвоты, которая часто наблюдается при нормальной беременности. Однако у женщин с ги­пертиреозом, обусловленным ХГЧ, его уровень в сыворотке лишь очень редко ока­зывается ниже 50000 МЕ/мл. На болезнь Грейвса указывают наличие зоба, офтальлтопатии, онихолиза или существование симптомов гипертиреоза до бере­менности. Кроме того, для болезни Грейвса характерен высокий титр тиреостимули­рутощих антител и более высокий, чем при неукротимой рвоте беременных, уровень ТЗ в сыворотке (ПОСКОЛЬКУ при неукротимой рвоте, сопровождающейся голоданием, снижается периферическая конверсия Т₄ в Т3).

Почему важно отличать ТГТ от болезни Грейвса?

Отличить ТГГ от гипертиреоза, обусловленного другими причинами, бывает достаточно трудно, поскольку аутоиммуиный гипертиреоз часто проявляется в I триместре беременности, а биохимические сдвиги при обоих состояниях сходны. Однако различать тиреотоксикоз, обусловленный болезнью Грейвса и неукротимой рвотой беременных, необходимо, так как в последнем случае примерно через 18 не­дель (после снижения уровня ХГЧ в сыворотке) симптомы гипертиреоза исчезают самопроизвольно, без всякой антитиреоидной терапии. Причиной рвоты, по-види­мому, является не сам гипертиреоэ, а повышенный уровень ХГЧ, который разными механизмами обусловливает и гипертиреоз, и рвоту.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 31 октября 2012

Зависит ли продукция тиреоидных гормонов у плода от тиреоидных гормонов матери?

После I триместра беременности гипоталамо-гипофiтзарно-тиреоидная систе­ма плода функционирует практически независимо от материнской, за исключени­ем зависимости от материнских запасов йода. Однако прием матерью антитирео­идных средств или высокий титр тиреостимулирующих антител в ее крови на этой стадии влияет на функцию щитовидной плода и может вызывать у него зоб. Уров­ни тиреоидных гормонов и ТСГ у плода постепенно увеличиваются и достигают плато примерно на 35-37 неделе беременности. Высокая активность плацентарной монодейодиназы III типа обусловливает у плода на протяжении всей внутриут­робной жизни низкий уровень Т₃ и высокий уровень рТз. Тем не менее гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система плода остается относительно незрелой, на что указывает недостаточно высокая концентрация ТТГ для данного низкого уровня Т₄. Во время родов и в раннем неонатальном периоде резко возрастает кон­версия Т₄ в Т₃ в печени.

Что такое транзиторный гестационный тиреотоксикоз (ТГТ) или тиреотокси­коз при неукротимой рвоте беременных?

Транзиторным гестационным тиреотоксикозолом (ТГТ) называют гипертиреоз, вызванный повышением уровня ХГЧ, который взаимодействует с рецепторами ТТГ и может стимулировать секрецию тиреоидных гормонов. ТГТ часто развивается при концентрации ХГЧ, превышающей 75000 МЕ/мл, что наблюдается при неуротимой рвоте беременных, многоплодной беременности и, особенно, при пузырном заносе. Посттрансляционное сиалирование молекул ХГЧ увеличивает их сродство к рецеп­торам ТТГ и время нахождения в крови, что приводит к активации щитовидной железы в первой половине беременности. При гипертиреозе у женщин с положи­тельной пробой на беременность для исключения пузырного заноса необходимо проводить УЗИ.

При неукротимой рвоте беременных (постоянной тошноте и рвоте, сопровожда­емой электролитными нарушениями и потерей не менее 5% веса) обычно находят изменение показателей функции щитовидной железы. По данным одного из круп­ных исследований, повышенный уровень свободного Т₄ в сыворотке отмечался у по ловины из 57 женщин с неукротимой рвотой беременных.

Какова наиболее частая причина гипертиреоза при беременности, и в какой из ее периодов он встречается наиболее часто?

Гипертиреоз осложняет беременность примерно у 0,2% женщин. Около 85% та­ких случаев обусловлено болезнью Грейвса. Это аутоттммунное заболевание щито­видной железы чаще всего проявляется в I триместре беременности или после родов, поскольку во II и III ее триместрах вследствие общей супрессии иммунитета титр антитиреоидных антител резко падает. Другие причины тиреотоксикоза при бере­менности включают многоузловой токсический зоб, токсическую аденому щитовид­ной железы, йодный гипертиреоз и подострый тиреоидит. Как отмечалось выше, в I триместре беременности у женщин с неукротимой рвотой беременных или пу­зырным заносом часто встречается также гипертиреоз, обусловленный ХГЧ.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 31 октября 2012

Проходят ли тиреоидные гормоны через плаценту?

Плацента плохо проницаема для тиреоидных гормонов, что объясняется отчасти высокой активностью присутствующей в ней монодейодиназы III типа, которая пре­вращает Т₄ в рТ₄, а Т₃ в Т₂. Однако некоторые количества Т₄ все же проходят через плаценту, так как его содержание у плодов с полной агенезией щитовидной железы при рождении составляет около 30% от нормы. Такое количество Т₄, по-видимому, достаточно для развития мозга, поскольку при начале залтестительной терапии этим гормоном сразу после рождения ребенок развивается нормально. Особенно большие количества Т₄ проникают через плаценту в I триместре беременности, еще до нача­ла функционирования щитовидной железы плода.

Проходит ли йод через плаценту?

Йод свободно проходит через плаценту и используется щитовидной железой плода, которая после 12-ой недели беременности даже сильнее поглощает йод, чем щитовидная железа матери.

1. Проходят ли через плаценту тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ) и ТТГ? Плацента проницаема для ТРГ, но не для ТТГ ТРГ даже пытаются использовать для ускорения созревания легких плода.
2. Проницаема ли плацента для антитиреоидны х антител?

Тиреостимулирутощие антитела (взаимодействующие с рецепторами ТТГ), ко­торые принадлежат к иммуноглобулинам класса G (IgG), проходят через плаценту. особенно в III триместре беременности и (при болезни Грейвса у матери) могут вызывать гипертиреоз у плода или новорожденного. Хотя антитела к тиреоидной пе­роксгiдазе (ТПО) и к тиреоглобулину (ТГ) также проходят через плаценту, это обычно не имеет клинического значения. В редких случаях такие антитела проника­ют через плаценту вместе с антителами, блокируiощими рецепторы ТТГ, что может быть причиной преходящего неонатального гипотиреоза.

Какие из часто используемых медикаментозных средств проходят через плаценту?

• Пропилтиоурацил (ПТУ)
• Тиамазол
• Бета-адреноблркаторы

Когда у плода начинается продукция тиреоидных гормонов?

Развитие щитовидной железы и начало функционирования гипоталамо-гипофи­зарно-тиреоидной системы у плода происходит примерно на 10-12-й неделе беременности. До 18-20-й недели щитовидная железа плода синтезирует мало тиреоид­ных гормонов, и в I триместре беременности развитие плода зависит от материнских тиреоидных гормонов.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 31 октября 2012

Какие факторы могут препятствовать повышению продукции тиреоидных гор­монов у матери?

При ограниченных функциональных резервах щитовидной железы (вследствие тиреоидита, частичной аблации или хирургической резекции) она теряет способ­ность к увеличению продукции тиреоидных гормонов, и в таких случаях при бере­менности часто развивается гипотиреоз. Гипотиреоз и зоб могут развиваться и из-за недостаточного потребления йода, так как при беременности потребность в йоде воз­растает примерно на 40%. В III триместре беременности у женщин из йоддефицит­ных регионов концентрация ТТГ в сыворотке часто оказывается несколько повы­шенной, а уровень свободного Т₄ - слегка сниженным, что обусловлено, вероятно, 2-3-кратным увеличением содержания ТСГ и возрастанием потребности в тиреоид­ных гормонах. Однако при сохранении функциональных резервов щитовидной же­лезы уровни ТТГ и свободного Т₄, как правило, не выходят за границы нормальных колебаний.

Что такое зоб беременных?

«Зоб беременных» - явление, хорошо известное в йоддефицитных регионах, но редко встречающееся в областях, достаточно обеспеченных йодом. Действитель­но, в йоддефицитны х регионах одним из первых признаков беременности считалась необходимость замены ранее свободной шейной цепочки, которая вдруг начинала душить женщину. При каждой последующей беременности размеры щитовидной железы становились все больше.

Почему при беременности увеличивается потребность в йоде?

Увеличение потребности в йоде при беременности объясняется тремя

Сколько йода рекомендуется потреблять при беременности?

Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) требление йода при беременности должно составлять 200 мкг/сутки, тогда как небеременных женщин эта величина равна 150 мкг/сутки.

Что происходит при недостаточном потреблении йода?

При недостаточном потреблении йода снижается продукция тиреоидных горлro­нов, что приводит к повышению секреции ТТГ, который стимулирует рост щитовид­ной железы. У женщин из йоддефицитных регионов размеры щитовидной железы при беременности обычно увеличиваются на 30% и зачастую не полностью нормали­зуются после родов. Во многих странах население недостаточно обеспечено йодом, и поэтому женщинам при беременности грозит развитие зоба. Для регионов с рез­ким дефицитом йода и гипотиреоэом у новорожденных, остающимся нераспознан­ными или нелечении, характерен энцемический кретинизм.

Как меняется объем щитовидпой железы у беременных женщин из обеспечен­ных йодом регионов?

В таких регионах (например, в США) объем щитовидной железы при беремен­ности может увеличиваться на 10-15% в основном из-за отека. При пальпации такое увеличение не определяется, хотя его и можно выявить с помощью УЗИ. Поэтому в обеспеченных йодом регионах любые случаи зоба на фоне беременности требуют такого же исследования и лечения, что и вне беременности.