Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 02 ноября 2012

Насколько доказана связь психических симптомов с заболеваниями щитовид­ной железы?

Начиная с 1888 г., когда Лондонским клиническим обществом был опубликован Доклад о миксецеме, утверждалось о развитии психических расстройств при заболеваниях щитовидной железы и возможности их устранения путем восстановле­ния Уровня тиреоидных гормонов в организме (Аsher, 1949) вновь подчеркнул ТОТ факт, что тяжелый гипотиреоз может являться депрессивным психозом. Симптомы гипотиреоза очень схожи с проявлянием депрессии, а симп­томы гипертиреоза, включают тревогу, дипрессию и эмоциональпую лабильность, напоминают маю шкально-депрессивный психоз (см. табл. 42.1), что особенно харак­терно для пожилых людей с так называемым апатичным тиреотоксикозом.

Общие клииичесюсе проявления заболеваний щитовидной железы и аффективных расстройств

Какие нарушения функции щитовидной железы обнаруживаются при психических расстройствах?

Функция щитовидной железы подробно изучалась при многих психических рас­стройствах, особенно при депрессии. У большинства больных, находящихся в депрессивном состоянии, базальные уровни ТТГ, Т₄ и Т₃ в сыворотке остаются в пределах нормальных колебаний, хотя, по данным одного из исследований, примерно у 30% таких больных обнаруживалось снижение уровня ТТГ

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 31 октября 2012

Как отличить первую фазу послеродового тиреоидита от болезни Грейвса?

Природа гипертиреоза в таких случаях часто остается неясной, поскольку в эти же сроки после родов обычно развивается или обостряется болезнь Грейвса. Диффе­ренциальнуiо диагностику этих состояний облегчает определение уровня тиреогло­булина и титра антител к ТПО в сыворотке (и то, и другое при послеродовом тирео­идите повышено), а также содержания тиреостимулируiощих антител (обычно повышенном при болезни Грейвса). Наиболее информативным, однако, является исследование поглощения ¹²³1щитовидной железой (низкое при послеродовом ти­реоидите и высокое при болезни Грейвса), если матери готовы прервать грудное вскармливание ребенка на 2-3 дня.

Опишите вторую стадию послеродового тиреоидита.

Вторую стадию послеродового тиреоидита диагт1остируют чаще, чем первую. Она характеризуется гнпотиреоэом, проявляющимся обычно через 4-8 месяцев пос­ле родов. Нспецифические симптомы и признаки этого состояния включают утом­ляемость, депрессию, нарушение концентрации внимания, ухудшение памяти, неоп­ределенные боли, сухость кожи и прибавку в весе, на что врач опять-таки может не обратить должного внимания. Эти симптомы могут предшествовать изменениям показателей функции щитовидной железы и сохраняться некоторое время после восстановления эутиреоза.

Какое лечение применяют при второй стадии послеродового тиреоидита?

При появлении характерных для гипотиреоза гормональных сдвигов и соответ­ствующих симптомов назначают прием L-Т₄ в течение 6-12 месяцев или, по мень­шей мере, на протяжении 1 года после родов. К этому сроку у 80% женщин восста­навливается эутиреоз.

Опишите динамику развития послеродового тиреоидита.

У большинства женщин с послеродовым тиреоидитом через 12-18 месяцев пос­ле родов восстанавливается эутиреоидное состояние. Несмотря на это, у них еже­годно следует проверять функцию щитовидной железы. При наблюдении за 43 больными с послеродовым тиреоидитом выяснилось, что через 2-4 года у 23% из них, а через 7-9 лет уже у 48% — развивается стойкий гипотиреоз. Риск постоянно­го гипотиреоза наиболее высок у женщин с наиболее высоким антител к ТПО и на­иболее тяжелым гипотиреозом в послеродовом периоде. У тех женщин, у которых в течение года после родов восстановился эутиреоз, очень высока вероятность (70%) развития послеродового тиреоидита при повторной беременности.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 31 октября 2012

Какова вероятность злокачественной природы узлов, обнаруженных во время беременности?

Согласно имеющимся данным, узлы щитовидной железы, обнаруживаемые во время беременности, чаше имеют злокачественную природу, чем те, которые выяв­ляются вне беременности. Однако эти данные могут объясняться различием сравни­ваемых групп, так как многие молодые женщины до беременности не подвергаются подробному исследованию.

 При нормальном уровне ТТГ в сыворотке менее, чем в 20% случаев ма­териал, полученный при ТАБ, не позволял установить диагноз. При наблюдении за 61 больной с дифференцированным раком щитовидной железы (у 87% - папилляр­ным) не было выявлено различий в частоте рецидивов, метастазировании и общих исходах после хирургических операций, проводимых во время и после беременностиi_

Когда следует удалять узлы щитовидной железы у беременных женщин?

Если цитологическое исследование указывает на вероятность рака или подтвер­ждает диагноз, то лучшим сроком для тиреоэктомии является, по-видимому, II три­местр беременности, так как в I триместре операция увеличивает риск самопроиз­вольного аборта, а в III - преждевременных родов. При размере узла < 2 см, если он не увеличивается, а лимфаденопатия отсутствует, операцию лучше отложить до ро­доразрешения больной, а пока использовать супрессивнуiо терапию тнреоидными гормонами.

Как часто и у кого развивается послеродовой тиреоищит?

Нарушение функции щитовидной железы после родов наблюдается у 5-10% женщин, причем в некоторых популяциях этот процент значительно выше. В одном из исследований, нарушение функции щитовидной железы после родов было зарегистрировано у 25% женщин с сахарным диабетом 1 типа. Поэтому рекомендуется исследовать эту функцию в послеродовом периоде у всех больных диабетом 1 типа. В другом исследовании, включавшем 152 женщин с антителами к ТПО (обнару­женными на 1-й неделе беременности), послеродовой тиреоидит был диагности­рован в 50% случаев. Из них в 19% выявлялся только гипертиреоз, в 49% - только гипотиреоз, а в остальных 32% - гипертиреоз, сменившийся гипотиреозом. Риск послеродового тиреоидита повышен также у женщин с заболеваниями щитовидной железы в семейном анамнезе. У таких женщин следует определять антитела к ТПО во время беременности и исследовать функцию щитовидной железы в послеродовом периоде.

Опишите гистопатологию послеродового тиреоидита.

Это заболевание тесно связано с присутствием в сыворотке антител к ТПО н ги­стологически не отличается от тиреоидита Хашилroто (диффузная лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы с разрушением фолликулов).

Опишите клиническое течение послеродового тиреоидита.

В типичных случаях послеродовый тиреоидит проходит три стадии развития, но далеко не у всех больны х регистрируются все эти стадии.

Опишите первую стадию послеродового тиреоидита.

Через 1-З месяца после родов развивается гипертиреоз, обусловленный аутоиммунной деструкцией фолликулов щитовидной железы и поступлением из нее в кровь запаса тиреоидных гормонов. Для первой стадии послеродового тиреоидита характерны тревожное состояние больных, раздражительность, сердцебиения, утом­ляемость к бессонница, хотя на эти симптомы часто не обращают внимания. Луч­шим средства лечения в таких случаях являются ~3-адреfiоблокаторы, дозы которых

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 31 октября 2012

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 

1. Примерно у 15% женщин в 1 триместре нормальной беременности обнаруживается некото­рое снижение уровня ТТГ в сыворотке.
2. Неукротимая рвота беременных может приводить к явному гипертиреозу.
3. Болезнь Грейвса чаще всего проявляется в 1 триместре; на поздних ее стадиях может на­блюдаться ремиссия, но после родов обычно возникает рецидив.
4. Потребность в тиреоидныг. гормонах, начиная с 1 триместра беременности, обычно возрастает.
5. Примерно у 5°/о здоровых женщин и 25% больных сахарным диабетом 1 типа развивается послеродовойтиреоидит.

Когда беременная женщина с гипотиреозом должна принимать L-Т₄?

Крайне важно разделять сроки приема L-Т₄ и витаминных добавок, содержащих железо, поскольку сульфат железа связывает Т₄, снижая его биодоступность.

Каков риск нарушения психического развития детей при гипотиреозе у мате­ри в I триместре беременности?

Известно, что дети в врожденным тяжелым гипотиреозом, которые сразу после рождения получают заместительную терапию L-Т₄, и психически развиваются нор­мально. Однако влияние гипотиреоза у матери в 1 триместре беременности (когда развитие мозга влода зависит от материнских тиреоидных гормонов) оста­ется неясным. Ряд недавних исследоваиий указывает на нарушение психомоторно­го и интеллектуального развития детей, матери которых в I триместре беременности находились в состоянии гинпотиреоза, хотя отличия от детей контрольного группы были невелики, а в более позднем возрасте вообще исчезали.

Как можно уменьшить риск для плода, создаваемый гипотиреозом у матери?

Диагностировать и компенсировать гипотиреоз следует еще до беременности или в I ее триместре. При этом необходимо помнить, что вследствие влияния ХГЧ на щитовидную железу уровень ТТГ в сыворотке в I триместре беременности часто снижается, и его концентрация в это время, даже равная 4-5 лткЕд/мл, может указы­вать на гипотериоз, так как в силу указанной причины она не должна превышать 0,1 мкЕд/мл.

Как исследуют узлы щитовидной железы при беременности?

Одиночные или наиболее крупные узлы у беременных женщин исследуют так же, как у небеременных. При узлах размером > 1-2 см, особенно, если они выявле­ны до 20-й недели беременности или при наличии признаков рака (лимфаденопатия ИЛИ быстрый рост), тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ).

При цитологической диагностике используют те же критерии, что и у небеременных женщин.

Какова вероятность злокачественной природы узлов, обнаруженных во время беременности?

Согласно имеющимся данным, узлы щитовидной железы, обнаруживаемые во время беременности, чаше имеют злокачественную природу, чем те, которые выяв­ляются вне беременности. Однако эти данные могут объясняться различием сравни­ваемых групп, так как многие молодые женщины до беременности не подвергаются подробному исследованию. По данным ТАБ, более 80% узлов имеют доброкачест­венную природу.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 31 октября 2012

Какой вид лечения гипертиреоза можно рекомендовать женщинам, желаю­щим кормить ребенка грудью?

Для кормящей матери лучшим антитирсоидным средством является ПТУ, пото­му что он прочнее связывается с белками сыворотки и в меньшей степени проника­ет в грудное молоко, чем тиамазол. Прием матерью терапевтических доз ПТУ или тиамазола, по-видимому, не влияет на функцию щитовидной железы ребенка, и не­обходимость проверки этой функции возникает только при приеме матерью очень высоких доз антитиреоидных средств.

Следует ли проводить диагностическое сканирование с ¹²³I у кормящей жен­щины при гипертиреозе неясной причины?

Такое исследование показано, если женщина может прервать грудное вскармли­вание на 2-3 дня. Как ¹²³I, так и ⁹⁹Тс-пертехнетат, поступают в грудное молоко, и их период полужизни составляет соответственно 5-8 и 2-8 часов.

Можно ли кормящей женщине проводить аблативную радиойодтерапию?

Аблативную терапию с использованием ¹³'I можно проводить только в том слу­чае, если женщина готова отказаться от грудного вскармливания ребенка. Даже 5 мКи ¹³'I требуют прекращения грудного вскармливания не менее, чем на 56 дней.

Можно ли использовать -адреноблокаторы у кормящей женщины?

При необходимости эти средства можно использовать. Однако атенолол концен­трируется в грудном молоке больше, чем другие (3-адреноблокаторы, и имеются от­дельные сообщения о развитии брадикардии у новорожденных, вскармливаемых женщинами, получающими этот препарат.

Когда кормящей женщине следует принимать антитиреоидные средства? 

Антитиреоидные средства следует принимать сразу после кормления, чтобы из­бавить ребенка от воздействия максимальных концентраций этих веществ.

Опасен ли гипотиреоз при беременности?

Гипотиреоз обнаруживается примерно у 2,5% беременных женщин. Учитывая его опасность для матери и плода, это состояние должно быть выявлено еще в I три­местре. Диагностические исследования нужно проводить у любой беременного жен­щтпiы с факторами риска гипотиреоза (включая отягощенный семейный анамнез), он может вылывать у матери анемию, миопатию, застойную сердечную

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 31 октября 2012

Следует ли рекомендовать прерывавие беременности, если женщина по недосмотру подверглась сканированию I ¹²³ или получила аблативную дозу ¹³¹I?

Сканирование наранних сроках практически безопасно, так как щитовидная железа плода начинает поглощать йод только после 10-й недели бе­ременнности и, кроме того, радиационное воздействие в этих случаях крайне незна­чительно (период лолужизни ¹³¹I составляет примерно 8 часов). Гораздо большее беспокойство должно вызывать применение аблативной дозы ¹³¹I, поскольку период полужизни ЭТОГО изотопа равен 8 суткам, а его излучение более разрушительно для щитовидной железы. Однако, если радиойодтерапия гипертиреоза проводится на са­мых ранних стадиях беременности, когда щитовидная железа плода еще не поглоща­ет йод, то это вряд ли может служить основанием для направления женщины на ис­кусственный аборт.

Как можно минимизировать риск облучения плода?

Для снижения захвата 1311 щитовидной железой плода в первую неделю после введения этого изотопа матери можно использовать ПТУ Гппотиреоз у плода можно диагностировать (путем чрескожного забора пробы крови из пупочной вены) и попытаться вводить Т₄ в околоплодные воды (хотя этот метод все еще оста­ется на стадии эксперимента). Естественно, всем женщинам детородного возраста (независимо от использования ими контрацептивных мер) до введения любой дозы I или ¹³¹I необходимо проводить пробу на беременность.

42. Какое лечение болезни Грейвса следует рекомендовать женщинам до беременности?

При болезни Грейвса у женщин детородного возраста, планирующих беремен­ность, многие специалисты рекомендуют радиойодтерапию (если проба на беремен­ность отрицательна). В одной из серий наблюдений почти за 300 женщинами, которым вводили радиоактивный йод по поводу рака щитовидной железы, не было най­дено увеличения случаев мертворождаемости, преждевременных родов, рождения плодов низкого веса или врожденных пороков у детей при последующих беременно­стях. В ближайшее время после приема ¹³¹1 следует предохраняться от беременнос­ти. Попытки зачатия лучше начинать не менее, чем через 3-6 месяцев после достижения стойкого эутиреоза. У женщин, у которых стойкий эутиреоз поддерживается с помощью низких доз тионамидов, беременность, как правило, протекает нормально, но во время беременности и после родов очень часто дозы этих средств приходится изменять. В тех же случаях, когда гипертиреоз у женщин удается купировать только высокими дозами антитиреоидных средств или при наличии крупного зоба, перед беременностью следует рассмотреть возможность радикал Ы юго лечения болезни Грейвса.

Опишите динамику болезни Грейвса в послеродовом периоде.

Примерно у 70% женщин в послеродовом периоде (обычно в первые 3 месяца), когда исчезает характерная для беременности 11 М М i юсугiрессия, развивается реци­див болезни Грейвса. В эти сроки почти всегда приходится увеличивать дозы анти­тиреоидных средств.