Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 15 мая 2012

40. Какова роль плазмафереза при ХВДП?

Первоначальные сообщения о значительном кратковременном улучшении у некоторых пациентов с ХВДП были в последующем подтверждены в контро­лируемых исследованиях, «Улучшение обычно проявляется в течение 6 недель. Приблизительно 20-30% пациентов с ХВДП становятся резистентными ко всем другим видам лечения и длительное время лечатся повторными курсами плазмафе­реза или внутривенного иммуноглобулина. В настоящее время плазмаферез обычно используется: 1) при тяжелой, инвалидизирующей симптоматике, когда необходи­мо получить быстрый аффект; 2) при остром обострении; 3) как альтернативная те­рапия у пациентов, у которых иммуносупрессивная терапия не эффективна, плохо переносится и сопровождается высоким риском осложнений (например, пациенты с сахарным диабетом или иммунодефицитом).

41. Какова роль внутривенного иммуноглобулина и интерферона в лечении ХВДП?

Эффективность внутривенного иммуноглобулина у пациентов с резистентной или нелечен ной ХВДП подтверждена контролируемыми исследованиями. Внут­ривенный иммуноглобулин вводится в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 3-5 дней или в дозе 1 г/кг/сут в течение 2 дней. Эффект может быть значительный, но зачастую кратковременным (2-9 недель). Стабилизация состояния пациентов с ХВДП воз­можна на фоне регулярных курсов терапии. Наибольший эффект наблюдается при активном течении и короткой продолжительности заболевания (не более 1 года). Внутривенный иммуноглобулин может иметь преимущество перед иммуносупрес-сивной терапией и повторными курсами плазмафереза благодаря простоте При­менения и относительной безопасности. В контролируемом перекрестном иссле­довании у 20 больных ХВДП эффективность внутривенного иммуноглобулина и плазмафереза в кратковременной перспективе была примерно равна.

42. Чем отличается мультифокальная моторная невропатия (ММН) с блоками проведения от ХВДП и болезни двигательных нейронов?

ММН с блоками проведения предположительно аутоиммунная хрониче­ская асимметричная моторная невропатия. Наличие мышечной слабости, атрофии и фасцикуляций при сохранности чувствительности и асимметричном снижении сухожильных рефлексов позволяет констатировать наличие синдрома поражения периферических (нижних) мотонейронов. Гипперфлексия не характерна, бульбарная симптоматика встречается редко. Неврапатическая природа заболевания распознается на основании электрофизиологических данных, свидетельствующих о наличии блоков проведения по моторным волокнам, а также распределения сим­птомов, свидетельствующего об ограниченном и мультифокальном поражении двигательных нервов. В противоположность ХВДП МММ характеризуется более асимметричной симптоматикой и преобладающим вовлечением верхних конечнос­тей. Рекомендуемое лечение включает высокие дозы внутривенного иммуноглобу­лина (средство выбора) и циклофосфамид. Внутривенный иммуноглобулин может дать довольно быстрое, хотя и временное улучшение с частичным регрессом блоков проведения. Поддержание эффекта обычно требует повторных курсов лечения с интервалами, определяемыми продолжительностью аффекта одного курса у дан­ного пациента. У большинства больных появляется повышение уровня анти-GMl антител, однако их наличие не коррелирует с эффективностью внутривенного им­муноглобулина. Предварительные исследования эффективности интерфероном pi А принесли обнадеживающие результаты в резистентных случаях.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 15 мая 2012

36.   Какие варианты хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (ХВДП) выделяют?

• ХВДП
• ХВДП, связанная с демиелинизацией в ЦНС
• ХВДП при болезни Шарко-Мари-Тута
• мультифокальная моторная невропатия
• мультифокальная сенсомоторная демиелинизирующая невропатия с пер-систирующими блоками проведения (Левиса-Самнера)
• ХВДП, связанная с системными заболеваниями: гепатитом В и С, воспали­тельным заболеванием кишечника, ВИЧ, пересадками органов и костного мозга, васкулитами при коллагенозах, тиреотоксикозом, лимфомой, нефротическим синдромом, сахарным диабетом
• демиелинизирующие полиневропатии, связанные с IgM гаммапатией (анти-МАГ невропатия)
• демиелинизирующие полиневропатии, связанные с другими вариантами мгнз
• POEMS синдром
• синдром полиневропатии, связанный с миеломной болезнью.

37.   Каковы критерии диагностики хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии (ХВДП)?

В пользу диагноза ХВДП свидетельствуют: подострое развитие прогрессиру­ющей мышечной слабости и сенсорных нарушений в конечностях с гипо- или арефлексией, белково-клеточная диссоциация в ЦСЖ, наличие признаков демиелинизации при исследовании проведения по нерву и биопсии нерва.

38. Какая иммуносупрессивная терапия применяется при ХВДП?

Кортикостероиды являются препаратами выбора. У большинства пациен­тов, реагирующих на лечение преднизоном, положительный эффект проявляется в течение 8 недель. Повторяющиеся курсы с внутривенным введением высоких доз (1000 мг) метилпреднизолона эффективны у некоторых пациентов и могут рас­сматриваться как более безопасная альтернатива постоянному пероральному при­ему кортикостероидов. Азатиоприн показал эффект в нескольких небольших ис­следованиях, однако его эффективность остается дискутабельной. Он может быть использован у пациентов, у которых терапия кортикостероидами неэффективна или невозможна из-за побочных эффектов. Циклофосфамид может быть использо­ван у пациентов, резистентных к начальной терапии, однако необходимы дальней­шие исследования, прежде чем будет сделано заключение о соотношении пользы и риска. В неконтролируемом исследовании на небольшом количестве пациентов с ХВДП, резистетных к кортикостероидам, азатиоприну и плазмаферезу, показана эффективность циклоспорина А. Внутривенный иммуноглобулин также вызывает улучшение у некоторых пациентов с ХВДП и может использоваться, когда другие виды лечения противопоказаны, либо терапия первого выбора.

39. Многие виды невропатии лечатся кортикостероидами. Чем опасен прием стероидов внутрь? Как можно предотвратить побочное действие?

Обычно пациенты начинают лечение с 60-100 мг преднизона в день в течение 2—3 недель, а затем переходят на 60-100 мг через день в течение 6-8 недель. Паци­енты продолжают лечение в такой дозе до тех пор, пока не будет достигнут макси­мальный терапевтический эффект (обычно 4-6 месяцев). Врач должен обсудить с пациентом побочные эффекты стероидов и предпринять меры для их предотвра­щения. Полезными будут следующие рекомендации.

1. Язвы. Пациенты должны начать принимать гастропротекторы, например, омепразол (20 мг внутрь на ночь), блокаторы гистаминовых рецепторов второ­го типа и аитациды (маалокс, алмагель). Маалокс, который содержит алюминий и магний, может вызвать диарею, а алмагель—запоры.
2. Гнпокалиемия может быть предотвращена приемом калия в дозе 30 мЭкв/сут либо употреблением в пищу 1-2 бананов в день.
3. Нарушение толерантности к глюкозе может встречаться у пациентов с ла­тентным сахарным диабетом или сахарным диабетом в семейном анамнезе. В этом случае необходимо изменить диету, но может потребоваться и применение гипогли-кемических препаратов.
4. Артериальная гипертензия. Обязательна диета с низким содержанием на­трия. Могут потребоваться и гипотензивные препараты, такие как диуретики.
5. Остеопения. Пожилые женщины особенно подвержены развитию остеопении. Рекомендуется прием карбоната кальция (500 мг внутрь 2 раза в день).
6. Увеличение массы тела. Пациенты должны соблюдать низкокалорийную диету с низким содержанием углеводов и соли и высоким содержанием белка.
7. Катаракта и глаукома. Необходимо 1 раз в несколько месяцев проходить обследование у офтальмолога.

8.  Миопатия. Стероидную миопатию следует заподозрить при нарастании мышечной слабости, если активность ферментов в крови и ЭМГ остаются без изме­нений. Женщины более подвержены стероидной миопатии. Лечение заключается в снижении дозы стероидов; если наступает улучшение, можно считать, что мышеч­ная слабость развилась вследствие применения гормона. При биопсии выявляется атрофия волокон 11 типа. Развитие стероидной миопатии отчасти зависит от дозы и продолжительности приема стероидов; однако индивидуальная чувствительность значительно варьирует, в связи с чем симптомы могут проявляться уже спустя несколько недель, а не месяцев.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 15 мая 2012

34.    Какова связь между моноклональной гаммолатией и полиневропатией?

Приблизительно 10% полиневропатий связаны с сывороточной моноклональной гаммопатией (парапротеинемией). Две трети таких случаев вначале классифицируются как моноклональная гаммапатия неопределенной значимости (МII13). а в оставшейся трети случаев выявляют (по убыванию частоты) множественную миелому, амилоидоз, макроглобулинемию, лимфому, лейкемию. Только одна четвертая часть случаев МГНЗ признается идиопатической при длительном наблюдении. Риск развития определенного заболевания составляет 17% в течение 10 лет и 33% в течение 20 лет. Поэтому важно длительное наблюдение за пациентами. Клинически пациенты с идиопатической моноклональной гаммопатией, обычно старше 50 лет; соотношение мужчин и женщин 2:1. Клинически наблюдаются симметричная сенсорная (ранняя) и моторная (поздняя) полиневропатия или полирадикулопатия, в большей степени затрагивающие ноги, чем руки. Краниальные нервы не поражаются, а симптомов поражения вегетативной нервной системы обычно нет. Содержание белка в ЦСЖ повышено у 83% пациентов

35.   Какова роль типа М-протеина и наличия антител к нервным волокнам при МГНЗ с полиневропатией?

IgM — наиболее часто обнаруживаемый тип М-протеина, и в развитии поли­невропатии он играет более важную роль, чем IgG или IgA. У пациентов с IgM с большей вероятностью выявляется демиелинизирующая полиневропатия, которая протекает быстрее и является более тяжелой. Аутоантитела к различным глюко-конъюгатам нервных волокон присутствуют у 50-82% пациентов с IgM. Патоген­ное значение в наибольшей степени установлено для IgM, направленного против миелин-ассоциированного глюкопротеина (МАГ). Лечение полиневропатии при МГНЗ представляет трудности. Неконтролируемые исследования показывают  эффективность высоких доз внутривенного иммуноглобулина, однако в контро­лируемом исследовании у пациентов с IgM-ассоциированной полиневропатией умеренное кратковременное улучшение отмечено лишь в небольшом проценте случаев.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 15 мая 2012

31.  Где наиболее вероятно начальное повреждение нервных волокон при аутоиммунных невропатиях?

В местах, где гематоневральный барьер недостаточен, например моторные спинномозговые корешки, спинномозговые ганглии, терминал и моторных волокон. Гематоневральный барьер служит для защиты нервных волокон и содержимого эн-доневрия от компонентов крови. Там, где этот барьер недостаточен, циркулирую­щие клеточные и гуморальные иммунные компоненты получают доступ к нерву.

32.  Какова взаимосвязь между заболеванием соединительной ткани и сенсорной невропатией тройничного нерва?

Сенсорная невропатия тройничного нерва—медленно прогрессирующая краниальная невропатия с односторонним или двусторонним онемением или парестезиями в области лица, может быть первым проявлением заболевания со­единительной ткани. Предполагают, что сенсорная невропатия тройничного нерва вызывается васкулитом или фиброзом Гассерова узла. Альтернативная гипотеза связывает происхождение синдрома с действием аутоантител, которые получают доступ к нерву вследствие недостаточности гематоневрального барьера.

33.  Что такое POEMS синдром?

• Р Полиневропатия
• О Органомегалия
• Е Эндокринопатия
• М М-протеин (парапротеии)
• S Кожные изменения (от англ. skin)

Это развернутый вариант остеосклеротической миеломы с периферической невропатией. У пациентов обычно наблюдается хроническая прогрессирующая сенсомоторная поли невропатия, периферические отеки, асцит, гипертрихоз, диф­фузная гиперпигментация и утолщение кожи, гепатомегалия, спленомегалия, лимфоаденопатия, гинекомастия, импотенция, аменорея, утолщение концевых фаланг.

34.  Какова связь между моноклональной гаммопатией и полиневропатией?

Приблизительно 10% полиневропатий связаны с сывороточной моноклональ­ной гаммопатией (парапротеинемией). Две трети таких случаев вначале классифи­цируются как моноклональная гаммапатия неопределенной значимости (МГНЗ), а в оставшейся трети случаев выявляют (по убыванию частоты) множественную ми-елому, амилоидоз, макроглобулинемию, лимфому, лейкемию. Только одна четвер­тая часть случаев МГНЗ признается идиопатической при длительном наблюдении. Риск развития определенного заболевания составляет 17% в течение 10 лет и 33% в течение 20 лет. Поэтому важно длительное наблюдение за пациентами. Клини­чески пациенты с идиопатической моноклональной гаммопатией, обычно старше 50 лет; соотношение мужчин и женщин 2:1. Клинически наблюдаются симметрич­ная сенсорная (ранняя) и моторная (поздняя) полиневропатия или полнрадикуло-патия, в большей степени затрагивающие ноги, чем руки. Краниальные нервы не поражаются, а симптомов поражения вегетативной нервной системы обычно нет. Содержание белка в ЦСЖ повышено у 83% пациентов.

35.  Какова роль типа М-протеина и наличия антител к нервным волокнам при МГНЗ с полиневропатией?

IgM — наиболее часто обнаруживаемый тип М-протеина, л в развитии поли­невропатии он играет более важную роль, чем IgG или IgA. У пациентов с IgM с большей вероятностью выявляется демиелинизирующая полиневропатия, которая протекает быстрее и является более тяжелой. Аутоантитела к различным глюко-конъюгатам нервных волокон присутствуют у 50-82% пациентов с IgM. Патоген­ное значение в наибольшей степени установлено для IgM, направленного против миелин-ассоциированного глюкопротеина (МАГ). Лечение полиневропатии при МГНЗ представляет трудности.  Неконтролируемые исследования показывают парестезиями в области лица, может быть первым проявлением заболевания со­единительной ткани. Предполагают, что сенсорная невропатия тройничного нерва вызывается васкулитом или фиброзом Гассерова узла. Альтернативная гипотеза связывает происхождение синдрома с действием аутоантител, которые получают доступ к нерву вследствие недостаточности гематоневрального барьера.

33.    Что такое POEMS синдром?

• Р Полиневропатия
• О Органомегалия
• Е Эндокринопатия
• М М-протеин (парапротеин)
• S Кожные изменения (от англ. skin)

Это развернутый вариант остеосклеротической миеломы с периферической невропатией. У пациентов обычно наблюдается хроническая прогрессирующая сенсомоторная полиневропатия, периферические отеки, асцит, гипертрихоз, диф­фузная гиперпигментация и утолщение кожи, гепатомегалия, соленомегалия, лимфоаденопатия, гинекомастия, импотенция, аменорея, утолщение концевых фаланг.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 14 мая 2012

27.   Какие вещества, широко используемые в промышленности, вызывают периферические невропатии?

1. Акрил амид. Только при непосредственном попадании на кожу мономер ак­рил амида токсичен для периферических нервов. Невропатия возникает из-за нару­шения механизмов аксоплазматического транспорта, особенно ретроградного.
2. Дисульфид углерода. Длительное вдыхание небольших доз дисульфида углерода, используемого в производстве целлофановой пленки и искусственного шелка, приводит к дистальной аксонопатии.
3. Диметиламинопропионитрил (ДМАПН). Вдыхание ДМ АПН, используе­мого в производстве полиуретановой пены, приводит к урологической дисфункции-(затруднения инициации мочеиспускания, уменьшение скорости струи, недержа­ние мочи,.иногда импотенция), дополняющееся дистальной симметричной преимущественно сенсорной полиневропатией с характерной потерей чувствитель­ности в крестцовых дерматомах.
4. Этиленоксид. В высоких концентрациях этиленоксид вызывает симметрич­ную дистальную полиневропатию, иногда с симптомами энцефалопатии. Считает­ся, что длительное воздействие низких концентраций приводит к субклинической невропатии у работников стерилизационных подразделений больниц и пациентов, длительно находящихся на гемодиализе. Прекращение контакта приводит к посте­пенному выздоровлению.
5. Гексакарбоны (н-гексан, метил-н-бутил кетон). Промышленное использо­вание гексакарбоновых растворителей в плохо вентилируемых помещениях и вды­хание паров подростками (нюхающими клей) являются основными причинами гексакарбоновой невропатии. Нейротоксический эффект является следствием на­рушения ретроградного аксоплазматического тока, что приводит к симметричной дистальной сенсорной полиневропатии с выпадением ахилловых рефлексов и фо­кальным утолщением аксонов (гигантские аксоны).

28.  Что такое полиневропатия критических состояний?

Полиневропатия критических состояний (ПКС) развивается у 50-70% пациентов, находящихся в реанимационном отделении в отсутствие специфического заболевания или известной причины невропатии, но зачастую имеющих сепсис и/или травму с сопутствующей полиорганной недостаточностью. Состояние, ведущее к ПКС, называется синдромом системной воспалительной реакции. Симптомы по­линевропатии обращают внимание в связи со слабостью дыхательных мышц, пре­допределяющей затруднения при снятии пациента с ИВЛ. В тяжелых случаях при продолжительной госпитализации возникают слабость в конечностях, снижение чувствительности, выпадение сухожильных рефлексов. Поскольку клиническое обследование таких пациентов часто затруднено, диагностика опирается, главным образом, на дополнительные методы исследования. Электрофизиологическое об­следование, биопсия нерва и мышцы выявляют признаки, подтверждающие аксональную полиневропатию и помогают отличить ПКС от синдрома Гийена-Барре, нарушений нервно-мышечной передачи и миопатии. Вначале считалось, что боль­шинство пациентов, вышедших из критического состояния, излечивались от ПКС, но более поздние исследования показали, что восстановление может быть медлен­ным и часто неполным, даже по прошествии 1-2 лет.

29.  Каков окончательный диагноз у пациентов с «полиневропатией неясной этиологии, обращающихся в специализированный консультативный центр?

В 42% случаев у таких пациентов обнаруживается наследственная полиневро­патия, в 21% случаев при биопсии нерва определяется воспалительная полиневро­патия, в 13% обнаруживаются другие причины. В 24% случаев даже после всесто­роннего обследования этиология полиневропатии остается неустановленной.

30.  Для каких наследственных невропатий в настоящее время доступно генетическое исследование?

Наследственная моторно-сенсорная невропатия I типа (болезнь Шарко-Мари-Тута (БШМТ1) наследуется по аутосомно-доминантному типу. БШМТ1А состав­ляет 70-80% случаев БШМТ1 и связана с мутацией гена РМР22 (ген периферичес­кого белка миелина, хромосомный локус 17р11.2). Наиболее распространенная му­тация, которая приводит к возникновению БШМТ1А—это дупликация (удвоение) РМР22. Другие подтипы клинически неотличимы и могут быть отдифференциро­ваны только на основании молекулярного анализа. БШМТ1В, которая встречается гораздо реже, чем БШМТ1А, связана с точечными мутациями в гене MPZ (хро­мосомный локус lq22). Наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдавления связана преимущественно с делецией РМР22.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 14 мая 2012

23.    Какие клинические признаки помогают в ранней диагностике синдрома запястного канала?

1. Усиление боли, парестезии, онемения в ночное время, при действиях, тре­бующих длительного удержания кисти в положении разгибания или сгибания (например, вождение автомобиля), а также при повторяющихся движениях в за­пястье.
2. Онемение чаще затрагивающее только часть зоны иннервации срединного нерва (например, большой и указательный пальцы), а не всю эту зону (первые три с половиной пальца). Боль, но не онемение может подниматься выше запястья.
3. Симптомы преходящей слабости кисти с последующим развитием постоянной слабости мыши возвышения большого пальца и латеральных червеобразных мышц.
4. Тщательное исследование продемонстрировало, что такие провокационные клинические пробы, как перкуссия в проекции срединного нерва (тест Тинеля) или форсированное сгибание запястья (тест Фалена)

24.  Назовите три наиболее частые причины крыловидной лопатки.

1. Поражение длинного грудного нерва. Длинный грудной нерв иннервирует переднюю зубчатую мышцу. Ее слабость приводит к наибольшей выраженности симптома, который усиливается при вытягивании руки вперед и уменьшается впокое. Верхний (медиальный) угол лопатки смещается к средней линии, тогда как нижний угол смещается латерально и отходит от грудной клетки.
2. Поражение добавочного нерва. Добавочный нерв иннервирует трапецие­видную мышцу. Ее слабость приводит к легкой выраженности симптома в покое, однако он усиливается при отведении руки до 90' и уменьшается при вытягивании руки вперед (сгибании плеча под углом 90*). При этом верхний (медиальный) угол лопатки отходит от средней линии, а нижний угол вращается в медиальную сторону. Вследствие атрофии трапециевидной мышцы плечо на стороне поражения ниже.
3. Поражение дорсального нерва лопатки. Дорсальный нерв лопатки ин­нервирует ромбовидную мышцу. Слабость этой мышцы приводит к минимально выраженному симптому крыловидной лопатки в покое, однако он усиливается при медленном опускании руки, поднятой над головой, и уменьшается при поднятии руки над головой. Верхний (медиальный) угол лопатки отходит от средней линии, а нижний угол смещается латерально.

Кроме того, существует много ненейрогенных причин возникновения крыло­видной лопатки, включая миопатии и мышечную дистрофию.

25.  Какие типы невропатий встречаются при лаймской болезни?

Лаймская болезнь — мультисистемное заболевание, вызываемое клещевой спирохетой, Borrelia burgdorferi, которое может вызывать развитие различных пе­риферических невропатий, включая краниальные невропатии (особенно паралич Белла), радикулит, плексопатию, множественную мононевропатию, состояние, сходное с синдромом Гийена-Барре, и наиболее часто симметричную сенсомотор-ную полиневропатию. В эндемичных районах лаймская болезнь является причиной двух третей случаев поражения лицевого нерва у детей и четверти случаев этого заболевания—у взрослого населения. Поражение других черепных нервов обычно встречается в случае развития лимфоцитарного менингита. Радикулит клинически бывает трудно отличить от вертеброгенной радикулопатии. Радикулопатии обычно вызывают симптомы со стороны нижних конечностей и сопровождаются плеоци-тозом в ЦСЖ. Односторонние или двусторонние плечевая и пояснично-крестцо-вая плексопатии наблюдаются редко. Симметричная дистальная сенсомоторная полиневропатия, обычно с умеренной симптоматикой, встречается у многих паци­ентов с хронической лаймской болезнью. Эта полиневропатия может проявиться через длительный период (от б месяцев до 8 лет) после инфицирования и наиболее распространена среди пожилых лиц, особенно в Европе. Патология нервных воло­кон характеризуется аксональной дегенерацией.

26.   Какие типы периферических невропатий возможны при ВИЧ-инфекции?

До 50% пациентов с ВИЧ-инфекцией страдают периферическими невропати­ями, которые могут быть представлены одной или несколькими нижеперечислен­ными формами.

1.  Дметальная симметричная полиневропатия (самая частая форма):

• болевой сенсорный тип
• сенсомоторный тип (легкое вовлечение двигательных волокон)
• синдром диффузного воспалительного лимфоцитоза (симметричная или асимметричная селсомоторная симптоматика),

2.  Воспалительная демислиниаирующая полиневропатия (как острая, так
и хроническая формы, обычно с плеоцитозом в ЦСЖ).

3.  Множественная мононевропатия.

4.  Подирадикулопатия (вызванная цитомегаловирусом (ЦМВ), опоясываю-
щим герпесом, сифилисом, лимфоматозом).

5. Краниальная невропатия.

6. Вегетативная невропатия.

7. Алиментарная, витамин-дефицитная полиневропатия.

8. Лекарственная полиневропатия.

Назад в раздел