Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 18 мая 2012

17. Опишите клиническую картину грыжи диска в грудном отделе.

Менее 1% грыж межпозвонковых дисков образуются в грудном отделе. Свы­ше 75% из них формируются ниже позвонка Т8, наибольшая частота отмечается на уровне Т11-Т12. Обычно выявляется центральная протрузия. У большинства па­циентов грыжа диска развивается вследствие дегенеративного процесса; травма слу­жит причиной лишь 10-20% грыж диска. Боль (корешковая или срединная)—самый частый начальный симптом, далее по частоте следует онемение. Слабость нижних конечностей—начальный симптом у 28% пациентов. Нарушения мочеиспускания редко бывает начальным симптомов, но в целом наблюдается у 30% пациентов.

18. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз при болях в грудном отделе?

• Злокачественные или доброкачественные опухоли позвоночника Анкилозирующий спондилез
• Торакоабдоминальная невропатия (сахарный диабет) Межреберная невралгия Опоясывающий герпес
• Компрессионные переломы грудных позвонков
• Процессы в брюшной полости (поражение желчного пузыря, язва желудка, панкреатит)
• Кардиальные причины (аневризма аорты)
• Интрамедуллярные поражения (например, при демиелинизируюшем процессе)

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 16 мая 2012

15.  Каков механизм нейрогенной перемежающейся хромоты при поясничном стенозе?

Симптомы связаны с усилением лордоза при стоянии или ходьбе. Миелография показала, что при лордозе уменьшается площадь поперечного сечения позво­ночного канала из-за выпячивания дисков спереди, а также укорочения и утолще­ния желтой связки сзади и сближения суставных фасеток латерально. При сгиба­нии (например, в положении сидя) все эти факторы исчезают, в результате площадь поперечного сечения позвоночного канала увеличивается. Этим можно объяснить, почему некоторые пациенты с нейрогенной перемежающейся хромотой могут ез­дить на велосипеде (в положении сидя), тогда как у пациентов с сосудистой пере­межающейся хромотой боль в этом случае может сохраняться.

16. С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз при боли в пояснице?

Наиболее частые альтернативные диагнозы включают фокальную патологию тазобедренного сустава, компрессионные переломы позвонков, метастазы злока­чественных опухолей, анкилозирующий спондилит и остеомиелит позвоночника. Редкими причинами болей в пояснице являются аневризма аорты, патология ма­лого таза и органов брюшной полости, другие периферические невропатии (напри­мер, воспалительные поли- или мононевропатии).

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОЯСНИЧНОГО СТЕНОЗА

1. Нейрогенная перемежающаяся хромота («псевдохромота»)
2. Боль провоцируется ходьбой или стоянием и облегчается отдыхом (в положении лежа, сидя или при наклоне вперед)
3. Симптомы обычно двусторонние, но могут быть асимметричными
4. Объективное нарушение чувствительности часто не выявляется
5. Слабость в ногах и недержание мочи — редкие проявления 
6. В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты, боль может сохраняться при прекращении ходьбы, если пациент не наклоняется вперед

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 16 мая 2012

10. Каковы клинические проявления патологии межпозвонковых дисков в поясничном отделе?

Острая грыжа диска в пояснично-крестцовом отделе вызывает боль, которая может варьировать от умеренной тупой боли в спине до тяжелой корешковой боли (вызванной компрессией корешка в межпозвонковом отверстии или латеральном кармане). Редким осложнением является синдром конского хвоста, возникающий вследствие массивной центральной грыжи. Боль часто начинается внезапно и уси­ливается при натуживании. Часто отмечается напряжение паравертебральных мышц. В 95% случаев грыжа диска выявляется на уровнях L4/L5 или L5/S1. Грыжи на более высоких уровнях встречаются редко.

11. Каковы признаки радикулопатии L4?

Компресия корешка L4 вызывает боль и парестезии, распространяющиеся в область тазобедренного сустава, по передней поверхности бедра, медиальной по­верхности коленного сустава и голени. Чувствительность снижается по медиаль­ной поверхности голени. Слабость возникает в четырехглавой мышце бедра и при­водящих мышцах. Коленный рефлекс ослабляется.

12. Каковы признаки радикулопатии L5?

Компрессия корешка L5 вызывает боль, распространяющуюся по заднелатеральной поверхности ягодицы, заднелатеральной поверхности бедра и голени.

Потеря чувствительности наиболее часто отмечается в треугольной зоне, охваты­вающей большой и второй пальцы стопы, а также прилегающий участок кожи на тыле стопы. Характерна слабость мышц, иннервируемых корешком L5 (средняя ягодичная, передняя и задняя большеберцовые, малоберцовые, длинный разгиба­тель большого пальца стопы). В результате возникают затруднения при тыльном сгибании, наружной и внутренней ротации стопы, а также при отведении бедра. Наиболее легко выявить слабость длинного разгибателя большого пальца стопы (обеспечивающего тыльное сгибание большого пальца). Ахиллов рефлекс обычно остается сохранным.

13.   Каковы признаки радикулопатии S1?

Компрессия корешка S1 вызывает боль, распространяющуюся по задней по­верхности ягодицы, бедра, голени и латеральной поверхности стопы (классическая ишиалгия). Потеря чувствительности отмечается по латеральной поверхности сто­пы, особенно в области третьего, четвертого и пятого пальцев. Слабость может возникать в большой ягодичной мышце (сгибание бедра) и подошвенных сгибателях стопы. Ахиллов рефлекс обычно снижен или выпадает (рис).

Боль при компрессии корешка L4 иррадиирует по передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени. Компрессия корешка L5 вызывает иррадиацию боли по латеральной поверхности нога к большому пальцу стопы. Компрессия корешка S1 вызывает боль в латеральной части стопы.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 16 мая 2012

5. В чем разница между спондилезом, спондилолистезом и спондилолизом?

Спондилез—неспецифический дегенеративный процесс в позвоночнике, часто связанный с остеоартрозом и формированием остеофитов. Спондилолистез —передний подвывих (смещение спереди) тела одного позвонка относительно тела другого позвонка. Спондилолиз - дефект задней (межсуставной) части дужки по­звонка, приводящий к расхождению верхних и нижних суставных отростков и со­скальзыванию позвонка кпереди. Все три состояния могут быть причиной боли в спине и могут быть выявлены рентгенологически.

6. В чем различие между циркулярным выпячиванием, протрузией и грыжей диска?

Циркулярное выпячивание диска возникает вследствие дегидратации и по­степенного уплощения диска. Оно характеризуется равномерным увеличением диаметра диска (при сохранности его фиброзного кольца), в результате чего наруж­ный контур диска выходит за границы тел позвонков. Протрузия диска характе­ризуется проникновением материала пульпозного ядра диска в трещины или щели фиброзного кольца с фокальным пролабированием остающихся интактными на­ружных волокон фиброзного кольца. Грыжа диска характеризуется выходом нару­жу (экструзией) материала пульпозного ядра через разрыв фиброзного кольца.

7.  Каковы наиболее распространенные причины позвоночного стеноза?

Позвоночный стеноз может быть вызван различными причинами. Он может быть результатом незначительных анатомических изменений, возникающих в про­цессе развития и приводящих к уменьшению диаметра позвоночного канала (на­пример, укороченные дужки позвонка или утолщение пластинки). Эти состояния сами по себе редко вызывают симптомы, но могут предрасполагать к развитию деге­неративных изменений, которые проявляются клинически. К подобной патологии относятся дегенеративные изменения суставных фасеток сзади или межпозвонко­вого диска спереди. При формировании остеофитов может сужаться как корешко­вый, так и центральный канал. Другие причины спиналъного стеноза включают де­генеративный спондилолистез и послеоперационный позвоночный стеноз.

8.  В чем разница между корешковой и отраженной болью?

Ключевыми признаками корешковой боли являются ощущения жжения и прохождения электрического тока, которые распространяются в зону иннервации пораженного корешка. Боль часто бывает режущей, стреляющей или жгучей. Она иррадиирует вниз по конечности, но никогда не распространяется вверх. Потеря чувствительности редко бывает полной вследствие перекрытия зон иннервации со­седних корешков. 

9. Какие заболевания позвоночника вызывают как аксиальную боль (спина или шея), так и неврологические симптомы со стороны конечностей?

Заболевания позвоночника могут вызывать боль в шее или спине и невроло­гическую дисфункцию в рамках трех синдромов. Характеристика этих синдромов дана на примере поражения поясничного отдела позвоночника:

1. Грыжа диска, вызывающая компрессию одного корешка (боль в ноге пре­обладает над болью в спине). Клинические признаки включают положительные симптомы натяжения, корешковую боль в конечности, диспропорционально более выраженную по сравнению с болью в спине. В зоне иннервации пораженного ко­решка наблюдается снижение мышечной силы, рефлексов и чувствительности.
2. Синдром латерального кармана (боль в ноге преобладает над болью в спине или сопоставима с ней). Компрессии подвергаются один или несколько корешков с одной или обеих  сторон. Боль в конечности примерно равна боли в спине или интенсивнее ее. Симптомы провоцируются ходьбой или стоянием и облегчаются в положении сидя. Симптомы натяжения могут отсутствовать.
3. Позвоночный стеноз (боль в ноге преобладает над болью в спине). Отме­чается множественное вовлечение корешков, интенсивность боли в спине заметно больше, нежели в конечности. Симптомы появляются при стоянии или ходьбе. Могут возникать нарушение функции кишечника, мочевого пузыря, половая дисфункция.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 16 мая 2012

1.  Укажите различия между передними и задними ветвями спинномозговых нервов.

Спинномозговые корешки прикреплены к соответствующим сегментам спин­ного мозга. Корешки, отходящие от спинного мозга в задней латеральной бороз­де, называют задними (дорсальными), и то время как передние (вентральные) ко­решки отходят от более широкой области передней поверхности спинного мозга.

Передний и задний корешок с каждой стороны объединяются кпереди от спинно­мозгового ганглия, формируя короткий смешанный спинномозговой нерв. Далее этот смешанный спинномозговой нерв делится на более тонкую заднюю (дорсаль­ную) ветвь и более толстую переднюю (вентральную) ветвь. Дорсальные ветви образованыцентральными отростками униполярных клеток спинномозговых ган­глиев и несут сенсорную информацию. Вентральные ветви образованы отростками мотонейронов передних рогов, которые далее идут в составе шейного, плечевого и пояснично-крестцового сплетений и иннервируют соответствующие мышцы. Помимо моторных волокон, вентральные ветви содержат также аксоны, отходящие от спинномозговых и вегетативных ганглиев.

2.   Сколько пар спинномозговых нервов выходит из спинного мозга?

Всего насчитывают 31 пару спинномозговых нервов (8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых, 1 пару копчиковых). Так как шей­ных позвонков только 7, первые 7 шейных спинномозговых нервов выходят выше шейных позвонков с тем же номером. Восьмой шейный нерв выходит выше позвон­ка Т1, остальные спинномозговые нервы (T2-L5) выходят ниже позвонков с теми же номерами. Легко запомнить, что «семь небесных» шейных нервов выходят выше тел соответствующих позвонков.

3.  Где выходят поясничные спинномозговые корешки, какие, из корешков наиболее вероятно повреждаются при грыже межпозвонкового диска?

Поясничные корешки выходят под дужками соответствующих позвонков через межпозвонковые отверстия. Например, корешок L5 выходит под дужкой позвонка L5 через отверстие L5/S1. Так как в большинстве случаев грыжа диска развивается в заднелатеральном направлении, компрессии при этом подвергается корешок, ко­торый выходит через отверстие, расположенное ниже пораженного диска. Поэтому при протрузии диска L4/L5 происходит компрессия корешка L5, а при протрузии диска L5/S1—компрессия корешка S1. В 95% случаев грыжа диска возникает на уровнях L4/L5 и L5/S1. Грыжи выше расположенных дисков встречаются редко.

4.  Какие анатомические структуры являются потенциальными источниками боли?

Источником боли в спине могут быть различные структуры позвоночника: надкостница тел позвонков, межпозвонковые диски, паравертебральные мышцы и фасции, связки, фасеточные суставы, фиброзное кольцо, спинномозговые ко­решки, спинномозговые ганглии и даже паравертебральные кровеносные сосуды. Наиболее частыми причинами боли являются повреждения мышц и связок, а также возрастные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и фасеточных су­ставов. К частым причинам боли в спине относятся также грыжи межпозвонковых дисков и стеноз позвоночного канала.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 16 мая 2012

51. Какое заболевание наиболее часто поражает двигательные нейроны?

Боковой амиотрофический склероз (БАС)"прогрессирующее дегенератив­ное заболевание, вовлекающее верхние и нижние мотонейроны. БАС проявляется мышечной слабостью, которая сопровождается симптомами поражения верхних (центральных) мотонейронов (спастичность, рефлекс Бабииского, оживление глу­боких рефлексов) и нижних (периферических) мотонейронов (снижение тонуса и атрофия мышц, фасцикуляции и гипорефлексия). Дефект носит исключитель­но двигательный характер. Отсутствуют нарушение чувствительности, деменция, мозжечковые и экстрапирамидные симптомы. Мотонейроны, контролируй движения глаз и тазовые функции обычно остаются сохранными. Причина такой избирательности неясна, хотя полученные данные наводят на мысль о важной роли клеточно-специфичных защитных регуляторных кальций-связываюидих белков. Заболевание чаще начинается на шестом десятилетии жизни (с широким разбро­сом, охватывающим большую часть зрелого возраста). Летальный исход, как прави­ло, развивается в течение 3-5 лет и связан с аспирацией или параличом дыхатель­ной мускулатуры.

52. Как можно подтвердить диагноз БАС?

Диагноз основывается на характерной клинической картине. Попытки иден­тифицировать биохимический маркер потерпели неудачу. Успехи в разработке эф­фективной терапии будут усиливать потребность в ранней диагностике. В настоя­щее время наиболее полезным методом диагностики является ЭМГ, которая выяв­ляет распространенные признаки денервации и реиннервации мышц (фасцикуля-ции, полифазньге высокоамплитудные мышечные потенциалы). Биопсия мышцы указывает на нейрогенную атрофию (мелкие, угловатые волокна, возможно, груп­пировка по типу волокон). Хотя уровень КФК в сыворотке может быть слегка по­вышен, все остальные лабораторные показатели обычно в пределах нормы.

53. Каковы причины БАС?

Приблизительно у 8-10% пациентов выявляется семейный анамнез. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Генетический дефект на 21-й хромосоме, затрагивающий фермент супероксиддисмутазу I типа (СОД I), который участвую­щий в метаболизме свободных радикалов, ответственен за 15-20% семейных слу­чаев БАС. Хотя этот ген не затронут в подавляющем большинстве спорадических случаев БАС, нарушение катаболизма свободных радикалов может сыграть свою роль и в этих случаях. Предположение о роли токсинов в этиологии БАС было сде­лано после открытия глутаматоподобных соединений, селективно повреждающих мотонейроны, таких как ВОАА в турецком горохе (причина латиризма) и ВМАА семенах саговых растений (связан с западной тихоокеанской формой БАС). Эти аблюдения привели к возникновению теории эндогенных эксайтотоксинов, таких как глутамат.

54.  К какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз при БАС?

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими состояниями, которые могут поражать пирамидный тракт и нижние мотонейроны или имитиро­вать некоторые их клинические признаки; в их числе: заболевания шейного отдела спинного мозга и краниоспинальногоуперехода (опухоли, сирингомиелия и сирин-гобульбия, шейный спондилез), тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, диспротеинемия, паранеопластические синдромы, недостаточность гексозаминидазы А. 

55.  Какие средства оказались эффективными при БАС в контролируемых исследованиях?

Рилузол, ингибирующий высвобождение глутамата, оказался способным уме­ренно увеличивать выживаемость пациентов. Он является первым препаратом, одобренным FDA для лечения БАС. В многочисленных клинических испытаниях, проведенных в течение последних 10-15 лет, не удалось показать эффективности различных нейротрофических факторов и факторов роста, а также как и различных иммуносупресивных или иммуномодулирующих средств.

56.  Какие другие заболевания преимущественно вовлекают нижние мотонейроны (переднероговые клетки)?

При наличии симптомов избирательного поражения переднероговых клеток дифференциальный диагноз следует проводить с несколькими наследственными заболеваниями, такими как Х-сцепленная бульбоспинальная амиотрофия и прокси­мальная спинальная амиотрофия (последняя включает инфантильную форму [бо­лезнь Верднига-Гофмана], ювенильную форму [болезнь Кугельберга-Веландер] и взрослую форму). Приобретенные поражения нижних мотонейронов включают полиомиелит, постполиомиелитический синдром, прогрессирующую мышечную атрофию, ММН с блоками проведения, дегенерацию переднероговых клеток при других заболеваниях (например при болезни Крейтцфельдта-Якоба).

57.  Что такое первичный боковой склероз?

Это форма приобретенного медленно прогрессирующего заболевания двигатель­ных нейронов, при которой выявляются только признаки поражения кортикоспиналь-ного тракта. У пациентов редко развиваются симптомы поражения продолговатого мозга или нижних мотонейронов. Современное лабораторное обследование позволило исключить другие заболевания, поражающие верхние мотонейроны, что подтверждает существование первичного бокового склероза как самостоятельного заболевания.

58.  Кем был Луи Гериг?

Луи Гериг, чье имя было дано БАС («болезнь Луи Герига»), играл первой базой за бейсбольную команду New York Yankees («янки Нью-Йорка») с 1923 по 1939 год, обычно отбивая после Бэби Руса. За всю спортивную карьеру он отбивал в среднем 0,340 подач и 23 раза выигрывал ударом турнир (что является рекордом). Он был первым современным игроком, который выигрывал четыре перебежки за одну игру. Он известен как «железный человек»—прозвище, сохранившееся несмотря на то, что позднее его рекорд (2130 игр подряд) был побит. Добрый, честный, вниматель­ный, трудолюбивый, застенчивый и вежливый человек, Луи Гериг, который умер от БАС, был настоящим спортивным героем.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕВРОПАТИИ

1. Наиболее частыми причинами периферических невропатий являются сахарный диабет и алкоголизм
2. Наиболее частой моторной невропатией является синдром Гийена-Барре
3. Биопсия нерва редко бывает необходимой для диагностики периферической нев­ропатии
4. Периферическая невропатия—частое осложнение ВИЧ инфекции
5. Чаще всего остаются недиагностированными наследственные формы перифери­ческой невропатии
6. В ЦСЖ при синдроме Гийена-Барре выявляется белково-клеточная диссоциация
7. Наиболее распространенным заболеванием двигательных нейронов является БАС

Назад в раздел