Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 20 мая 2012

11.  Что такое анальное «мигание»?

Это не новый способ выражения ваших чувств кому-либо! На самом деле это рефлекс, который позволяет оценить целостность сегментов S2-S5. Рефлекс за­ключается в сокращении наружного анального сфинктера при колющем раздраже­нии кожи перианальной области. Отсутствие этого сокращения свидетельствует о поражении крестцовых сегментов.

12.  Что такое «седловидная анестезия»?

Можно подумать, что это результат длительной езды верхом на лошади. Но на самом деле этот термин описывает потерю чувствительности в перианальной области (обычно контактирующей с седлом), которая является результатом пора­жения спинного мозга на уровне сегментов S1 и S2. Она может сопровождаться на­рушением чувствительности в медиальных отделах голени и задних отделах бедра. Симметричная седловидная анестезия может быть результатом поражения конуса спинного мозга.

13.  Что такое поверхностный брюшной рефлекс?

Рефлекс заключается в сокращении мышц брюшной стенки, которое вызыва­ется штриховым раздражением кожи живота. Рефлекс часто снижен или отсутству­ет ниже уровня поражения спинного мозга. У пациентов с избыточным количест­вом жировой клетчатки в области живота вызвать и оценить этот рефлекс бывает крайне затруднительно.

14.  Как нижнечелюстной (подбородочный) рефлекс помогает локализовать поражение у пациентов с гиперрефлексией?

Нижнечелюстной рефлекс — сокращение жевательной и височной мышц при постукивании по нижней челюсти. Волокна, составляющие афферентную часть дуги рефлекса, входят в состав нижнечелюстной ветви тройничного нерва и идут к среднемозговому (мезэнцефальному) ядру тройничного нерва. Эфферентная часть дуги рефлекса начинается от моторного ядра тройничного нерва и также проходит через нижнечелюстную ветвь. Нижнечелюстной рефлекс усиливается при поражениях выше уровня ядер тройничного нерва и не изменяется при поражениях, расположенными ниже — в спинном мозге. Оценка рефлекса помогает уточнить топический диагноз у пациентов с гиперрефлексией во всех четырех ко­нечностях: оживленный нижнечелюстной рефлекс свидетельствует о локализации поражения выше уровня спинного мозга (например, верхние отделы ствола или головной мозг).

15.  Что такое синдром Броун-Секара?

Синдром Броун-Секара вызывается латеральным пересечением половины поперечника спинного мозга. При этом поражаются пирамидный путь (уже пере­крещенный в продолговатом мозге), неперекрещенные задние столбы и перекре­щенный спиноталамический путь. Ипсилатерально ниже уровня повреждения вы­является центральный паралич и потеря глубокой чувствительности. На стороне поражения происходит оживление глубоких сухожильных рефлексов, выявляют­ся спастичность и разгибательные стопные знаки. С контралатеральной стороны ниже уровня поражения выпадает болевая и температурная чувствительность.

16.  Что такое спинальный шок?

Спинальный шок может возникать при внезапном травматическом, ишемическом или компрессионном поражении спинного мозга. Это состояние, при котором отмечается временная утрата всех спинальиых рефлексов, двигательной активнос­ти и чувствительности ниже места поражения. Кардинальными признаками явля­ются вялый паралич, гнпорефлексия, утрата чувствительности и атония мочевого пузыря. Может отмечаться вегетативная дисфункция с диффузной потливостью и артериальной гипотензией. Развитие признаков поражения верхних мотонейронов может занять несколько недель.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 20 мая 2012

6.  Каковы признаки синдрома передней спинальной артерии?

Синдром возникает при окклюзии передней спинальной артерии, которая крово-снабжает передние 2/3 спинного мозга. Ее окклюзия приводит к двусторонней потере болевой и температурной чувствительности ниже места поражения, параличам (гетрапарезу или нижнему параларезу—в зависимости от уровня поражения) и дисфункции мочевого пузыря. Рефлексы шоке уровня поражения могут быть ож1Свлсны. Фуюодия зад­них столбов (суставно-мышечное чувство, вибрационная чувствительность) сохранена.

7.   Что такое артерия Адамкевича?

Артерия Адамкевича—это крупная поясничная корешковая артерия, которая начинается от аорты и входит в спинной мозг между Т10 и L3. Она кровоснабжает поясничные и нижние грудные сегменты спинного мозга. Эта артерия образует анас­томозы с передней спинальной артерией в нижнегрудном отделе—в этой зоне распо­лагается водораздельная область (зона смежного кровоснабжения) спинного мозга.

9. Что такое миелопатия?

Миелопатия — это любой патологический процесс, который преимущественно поражает спинной мозг, вызывая соответствующую неврологическую дисфункцию. Наиболее частые причины миелопатий.

1.  Врожденные аномалии или аномалии созревания:

• сирингомиелия
• дефекты формирования нервной трубки

2. Травма

3. Вертеброгенные поражения спинного мозга:

• шейный спондилез
• спондилоартрит
• острая грыжа диска

4. Опухоли спинного мозга

5. Физические воздействия:

• болезнь декомп ресси и (кессонная болезнь)
• поражение электрическим током
• лучевая миелопатия

6.  Интоксикации:

• оксидом азота
• триортокрезилфосфатом

7.  Метаболические и нутриогенные (алиментарные) расстройства:

• пернициозная анемия
• хронические заболевания печени

1. Паранеопластические синдромы
2. Арахноидит

10.  Постинфекционные аутоиммунные расстройства:

• острый поперечный миелит
• заболевания соединительной ткани

11. Рассеянный склероз

12. Эпидуральные инфекции

13. Первичные инфекции (вирус иммунодефицита человека [ВИЧ])

14. Сосудистые заболевания:

• эпидуральная гематома
• атеросклероз, аневризма абдоминальной аорты
• мальформации

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МИЕЛОПАТИИ                                                                                                

1. Двусторонняя слабость ног вследствие поражения верхних мотонейронов (парапа-рез, параплегия) либо ног и рук (тетрапарез, тетраплегия)
2. Двустороннее нарушение чувствительности с наличием определенного уровня, ко­торый отделяет область с нормальной чувствительностью от области с нарушенной чувствительностью

10. Что такое симптом Лермитта?

1. Симптом Лермитта—ощущение прохождения электрического тока вниз по спине при наклоне головы вперед. Симптом вызывается растяжением или раздра­жением поврежденных волокон в задних столбах шейного отдела спинного мозга.
2. Он может встречаться при спондилогенной шейной миелопатии, воспалительных поражениях спинного мозга, например, при рассеянном склерозе или подострой комбинированной дегенерации вследствие дефицита витамина В₁₂.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 20 мая 2012

1. Опишите наиболее важные проводящие пути спинного мозга, их расположе­ние и функции.

Проводящие пути спинного мозга

ПУТЬ__________________                     РАСПОЛОЖЕНИЕ________________________                     ФУНКЦИЯ______________

Тонкий                                              Задние столбы (медиально)                                          Глубокая чувствительность от ног

Клиновидный                                     Задние столбы (латералыю)                                          Глубокая чувствительность от рук

Спиноцсрсбеллярнып                          Боковые столбы (поверхностно)                                   Тонус и положение мышц

Пирамидный                                       Боковые столбы (глубинные отделы)                             Моторный контроль

Латеральный                                      Вентролатеральный столб                                            Болевая и температурная чувствительность

спиноталамический

2. Нарисуйте анатомическое расположение клеток передних рогов, кортико-спинальных путей, задних столбов и спиноталамических путей.

Где перекрещиваются кортикоспинальный, латеральный спиноталамический, спииоцеребеллярный тракты, задние столбы?

Нисходящий кортикоспинальный путь перекрещивается в нижнем отделе продолговатого мозга, проходит вниз по спинному мозгу и нинервирует мышпы на стороне, противоположной тому полушарию, из которого он выходит. Проводящие пути задних столбов входят в спинной мозг и следуют вверх по той же стороне. Затем они перекрещиваются в нижних отделах продолговатого мозга. Латеральный спиноталамический тракт входит в спинной мозг и сразу же переходит на противо­положную сторону на 12 сегмента выше места вхождения, а затем следует вверх по спинному мозгу ив противоположной стороне от места вхождения в спинной мозг. Спиноцеребелярные пути но перекрещиваются.

4.  Какие дерыатомы находятся па уровне пупка и сосковой линии?

На уровне пупка  Т10, на уровне сосковой линии Т5.

5.   Каковы взаимоотношения сегмента спинного мозга и отходящих от него спиномозговых нервов с телом позвонка?

Спинной мозг простирается от краниоцервикального перехода в большом за­тылочной отверстии до уровня тела первого или второго поясничных позвонков.

 Корешки выходят вблизи тела соответствующего позвонка. Пер­вые семь шейных спинномозговых нервов выходят нал телом соответствующего позвонка, а восьмой — ниже тела С7. Оставшиеся спинномозговые нервы выходят ниже тел соответствующих позвонков.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 20 мая 2012

28.  Какова роль хирургических вмешательств в лечении шейных радикулопатий?

Более чем у 95% пациентов с шейными радикулопатиями вследствие грыжи диска улучшение наблюдается при неоперативном лечении. Хирургическое лече­ние показано при сохранении боли, несмотря на консервативное лечение, или про-грессировании неврологического дефицита. Целью хирургического вмешательства при шейной радикулопатий является декомпрессия корешка через передний или задний доступы. Передний доступ рекомендуется при медиальной и центральной грыжах, а также тогда, когда предполагается спондилодез. Задний доступ показан при заднелатеральной грыже диска, а также при наличии остеофитов, которые ина­че недоступны.

29.  Какие хирургические операции рекомендуют при шейной радикулопатии?

1. Передняя шейная дискэктомия проводится при минимальной боли в шее, нормальном шейном лордозе и патологии на одном уровне, чтобы избежать потен­циальных осложнений спондилодеза. Существует 5% риск повреждения гортанно­го нерва.
2. Передняя шейная дисэктомия со спондилодезом показана пациентам с нестабильностью или патологией более чем на одном уровне. Обычно проводится на уровне СЗ-С7. Позволяет безопасно удалить остеофиты.
3. Передняя шейная дискэктомия со спондилодезом и внутренней фиксацией. Использование пластин рекомендуется для многоуровневого спондилодеза у па­циентов с подтвержденной нестабильностью позвоночника, а также при наличии предшествующей безуспешной попытки спондилодеза. Позволяет начать раннюю мобилизацию без корсета.
4. Задняя шейная дискэктомия. Обычно используется при патологии нескольких шейных дисков или остеофитов, наличии шейного стеноза с грыжей диска, а также в ситуациях, когда риск повреждения гортанного нерва абсолютно неприемлем (профессиональные певцы и дикторы).
5. Задняя фораминотомня. Используется только для декомпрессии отде­льных корешков (не спинного мозга). Полезна при монорадикулопатии вследствие сдавления корешка заднелатералыюй грыжей диска и в случаях, когда передний доступ либо затруднен (пациент с толстой шеей) или несет неприемлемый риск (профессиональные певцы и дикторы).

30.     Какое самое частое послеоперационное осложнение при операциях на позвоночнике?

Арахноидит в области конского хвоста часто развивается после операций на по­ясничном отделе, миелографии с использованием масляного контраста и даже после подоболочечных инъекций. Он характеризуется кистозно-слипчивым процессом со сращением корешков и проявляется корешковыми болями, парестезиями, пареза­ми, нарушением тазовых функций. МРТ выявляет утолщение корешков, которые сращиваются с дуральным мешком и накапливают контраст, ликворные кисты. Предпринимались попытки хирургического разделения спаек, введения кортико-стероидов эпидурально или субарахноидально, однако ни один из методов не ока­зался эффективным. Более того, вследствие указанных методов лечения возможно ухудшение. Таким образом, лечение в основном носит симптоматический характер.

31.     Какие самые частые причины неудач при оперативных вмешательствах?

1. Неверный диагноз. Даже если операция была технически безупречной, па­циент в этом случае требует всестороннего дообследования с составлением новой программы лечения.
2. Диагноз был верен, но лечение было технически некорректным, неподходя­щим или некомпетентным.
3. Не зависимо от правильности или неправильности диагноза, возникло новое обстоятельство, например, ранние или поздние осложнения лечения или несвязанное с самим лечением, интеркуррентное осложнение. Эта ситуация обычно встречается когда сосуществуют два или несколько источников механизма, вызывающих боль. Например, при грыже диска удаление грыжи уменьшает корешковые симптомы, во не влияет на механическую боль, связанную с с нестабильностью позвоночника, ко­торая вызвана грыжей.
4. Основное заболевание или его лечение вызвали осложнения; например, раз­витие арахноидита, поражение корешка или инфекцию дискового пространства.
5. Не были даны рекомендации. Врач должен объяснить план послеоперацион­ного лечения, делая акцент на участии пациента в функциональном восстановлении и корректируя нереалистичные ожидания быстрого полного регресса симптомов.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ У ПАЦИЕНТОВ С РАДИКУЛОПАТИЯМИ

1. Мучительная боль, не поддающаяся консервативной терапии
2. Тяжелые или прогрессирующие мышечная слабость или нарушение чувствитель­ности
3. Сохранение симптомов, несмотря на консервативное лечение, сверх некоторого разумного времени
4. Исход оперативного вмешательства намного лучше, когда симптомы коррелируют с рентгенологическими (визуализационными) данными

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 20 мая 2012

25.   На чем основывается консервативное лечение вертеброгенной боли?

В целом неспецифическая боль считается доброкачественной. Примерно у 90% пациентов улучшение наступает в течение 3 месяцев. Тем не менее недавние ис­следования позволили пересмотреть это положение, показав, что у 75% пациентов отмечается один или более рецидивов, а у 72% пациентов спустя год все еще могут сохраняться некоторые резидуальные боли. Пациенты с радикулопатией, возник­шей в результате грыжи диска или компрессии корешка вследствие спондилеза со временем обычно отмечают улучшение. Однако при поясничном стенозе боли остаются стабильными или со временем нарастают. Лишь у 17% пациентов со стенозом отмечается улучшение, у 70% клиническая картина остается стабильной, а у 15%—спустя 4 года наступает ухудшение.

26.  Полезны ли постельный режим и физические упражнения в лечении острой и хронической боли в спине?

Исследования свидетельствуют, что постельный режим в острой фазе болей в спине не столь полезен, как ранее предполагалось. Постельный режим, как оказа­лось, не только не ускоряет выздоровление, но, более того, в некоторых случаях он замедляет восстановление. Тем не менее пациентам, которые отмечают улучшение от постельного режима, он может быть рекомендован на 1-2 дня. В острой фазе не удалось показать полезность физических нагрузок, но они очень важны в лече­нии хронической боли в спине. В целом наилучшей рекомендацией большинству пациентов с острой болью в спине будет как можно более быстрое возвращение к нормальной активности без постельного режима или физических нагрузок. Но при этом пациентов необходимо предупредить о необходимости во время острой фазы болей избегать поднятия тяжестей, скручивания туловища (поворотов), вибрации туловища. При хронической боли в спине эффективна интенсивная программа фи­зических упражнений.

27. Какие классы лекарственных средств могут помочь в острой фазе боли в спине?

Нестероидные противовоспалительные препараты помогают купировать боль, возникающую вследствие умеренного воспаления (в скелетных мышцах). При тяжелом воспалении или отеке корешка проводят короткий курс глюкокортикоидов с постепенным снижением дозы. Миорелаксанты полезны у некоторых па­циентов при мышечном спазме, кроме того, они способны улучшить сон (благодаря побочному седативному эффекту). Антидспрессанты (например, трициклические) и противоэпилептические препараты (например, габапентин) полезны в лечении невропатической боли и также могут улучшить сон. Кратковременное обезболива­ние при помощи опиоидных анальгетиков показано в ограниченном числе случаев. Для достижения наилучших результатов обезболивающие препараты необходимо принимать регулярно («по часам») а не по необходимости.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 18 мая 2012

22. Какие методы исследования применяются при боли в спине?

1. Рентгенография дает важную информацию о состоянии позвоночника и де­генеративных изменениях в нем.
2. Функциональная рентгенография (рентгенограммы в состоянии сгибания и разгибания) дает информацию о нестабильности позвоночника.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявить заболева­ния спинного мозга, в том числе грыжу диска, опухоли спинного мозга, инфекции (абсцессы) (рис. 7.5).
4. Компьютерная томография (КТ) с миелографией информативны при ком­прессии корешка (рис. 7.6).

23. Какова роль электромиографии (ЭМГ) в обследовании пациента с радикулопатией?

ЭМГ дает нейрофизиологическое подтверждение данным визуализации- ЭМГ-признаки аномальной иннервации указывают на значительные изменения кореш­ка. Наиболее частые ЭМГ-признаки радикулопатии —положительные острые вол­ны и потенциалы фибрилляций. ЭМГ-изменения вначале выявляются в мышцах, наиболее близко расположенных к месту повреждения, что подчеркивает важность исследования паравертебральных мышц. Недостатком ЭМГ является задерж­ка появления достоверных изменений до 7-10 дня после повреждения корешка. ЭМГ-изменения начинаются с положительных острых волн в паравертебральных мышцах (между 7 и 10 днями), затем их сменяют потенциалы фибрилляции в па­равертебральных мышцах и положительные острые волны в мышцах конечностей (между 17 и 21 днями).

24. Какова роль исследования Н-рефлекса при S1 радикулопатии?

Н-рефлекс—это исследование вызванного потенциала, выполняемое путем субмаксимальной электрической стимуляции S1 корешка и измерения скорости проведения по проксимальному участку нерву. Отсутствие Н-рефлекса указывает на проксимальное (корешковое) повреждение. Это электродиагностический эк­вивалент ахиллова рефлекса. Н-рефлеке позволяет выявить нарушения в течение 1-2 дней после повреждения корешка.

Назад в раздел