Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 14 мая 2012

14.  Как возникают луковицы?

Формирование луковиц - патоморфологический признак гипертрофических невропатий, при которых наблюдаются сегментарная демиелинизация и ремиелинизация. Как видно на поперечных срезах, луковицы представляют собой много­численные концентрические слои истонченных отростков шванновских клеток, которые окружают оставшиеся нервные волокна. Отростки шванновских клеток отделены друг от друга слоями коллагеновых волокон. Формирование луковиц можно наблюдать при любых состояниях, сопровождающихся хронической сегмен­тарной демиелинизацией и ремиелиниаацией, они часто наблюдаются при болезни Шарко-Мари-Тута, синдроме Дежерина-Сотта, болезни Рефсума и идиопатиче-ской хронической рецидивирующей (воспалительной) демиелинизирующей невропатии.

15.  Биопсия каких нервов проводится чаще всего?

Наиболее часто используемым и оптимальным для биопсии является икро­ножный нерв —чисто сенсорный нерв, расположенный кнаружи от латеральной лодыжки. Нерв может быть взят для биопсии на этом уровне или выше, между головками икроножной мышцы. Биопсия поверхностного малоберцового нерва и кожная ветвь лучевого нерва применяются в некоторых определенных ситуациях; например, кожная ветвь лучевого нерва часто подвергается биопсии при невропа­тиях, преимущественно поражающих верхнюю конечность (например, некоторые случаи лепры). Промежуточный кожный нерв бедра подвергается биопсии у паци­ентов с проксимальной диабетической невропатией.

16.  Каковы показания для биопсии икроножного нерва?

Биопсия икроножного нерва икры наиболее информативна в тех случаях, ког­да патологический процесс является мультифокальным и асимметричным. Приме­ром могут служить многие заболевания, связанные с множественной мононевропа­тией, особенно васкулиты и лепра. Биопсия может применяться при хронических демиелинизирующих невропатиях—с целью подтверждения диагноза, если пла­нируется лечение с потенциально опасными побочными эффектами. Нерв—одна из нескольких тканей, биопсия которой проводится при диагностике амилоидоза. Генетические исследования и исследование активности ферментов уменьшили по­требность в биопсии нерва при некоторых наследственных невропатиях, но она все еще полезна в нераспознанных случаях, например в диагностике ННПС и метахроматической лейкодистрофии. Метаболические и токсические невропатии обыч­но не диагностируются при биопсии икроножного нерва. К биопсии нерва иногда прибегают как к последнему диагностическому ресурсу у пациентов с прогресси­рующей инвалидизирующей периферической невропатией неясной этиологии.

По препарату нервного волокна, взятого иглой, можно идентифицировать сегмен­тарную демиелпнизанию, ремиелинизацию и аксональную дегенерацию. При сегментарной демиелинизанни уменьшается диаметр демиелинизированных сегмен­тов. Ремиелинизация характеризуется вариабельной длиной межузловых участ­ков. Аксональная дегенерация вызывает распад миелина с образованием овоидов и шаров.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 14 мая 2012

8.   Какие невропатии начинаются проксимально, а не дистально?

Большинство невропатий начинается дистально, но некоторые невропатии могут начинаться с вовлечения проксимальных отделов.

1. Сенсорные невропатии: порфирия и редкие случаи танжерской болезни.
2. Моторные невропатии: синдром Гийена-Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая невропатия, диабетическая полиневропатия, острая идиопатическая плечевая плексопатия.

9.   Какие невропатии начинаются с вовлечения рук, а не ног?

Большинство невропатий начинаются с симптомов в ногах. Когда проявления на нижней конечности доходят до середины голени, появляются симптомы в облас­ти кистей. Хотя эта последовательность обычно соблюдается, некоторые невропа­тии могут начинаться с верхних конечностей.

1. Компрессионные/туннельные синдромы
2. Диабетическая невропатия
3. Васкулитная невропатия
4. Синдром Гийена-Барре
5. Мультифокальная моторная невропатия
6. Свинцовая интоксикация
7. Порфирия
8. Саркоидоз
9. Лепра
10. Болезнь Шарко-Мари-Тута (редко)
11. Танжерская болезнь
12. Наследственные рецидивирующие фокальные невропатии
13. Некоторые формы семейной амилоидной полиневропатии (САП).

10.   Какие невропатии могут быть преимущественно моторными?

Синдром Гийена-Барре, дифтерийная невропатия, дапсоновая невропатия, порфирийная невропатия, мультифокальная моторная невропатия.

11.   Какие невропатии бывают преимущественно сенсорными?

1. Вызванные интоксикацией лекарственными препаратами: пиридоксином, доксорубицином, цисплатином.
2. Аутоиммунные невропатии: синдром Миллера Фишера, сенсорный вариант острой и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии, IgM-парапротеинемия, паранеопластическая невропатия, синдром Шегрена.
3. Инфекционные: дифтерия, ВИЧ, лаймская болезнь.
4. Дефицит питания: витамин Е. Наследственные: абеталипопротеинемия, спиноцеребеллярная дегенерация.

12.  Каковы причины множественной мононевропатии (множественного мононеврита)?

1. Травма или компрессия
2. Сахарный диабет
3. Васкулит на фоне заболевания соединительной ткани или без него, вирусассоциированный васкулит (ВИЧ, гепатит В и С)
4. Лепра
5. Лаймская болезнь
6. Саркоидоз
7. Сенсорный периневрит
8. Опухолевая инфильтрация
9. Лимфогранулематоз
10. Демиелинизирующая иднопатическая и парапротеинемическая невропа­тии (редко)
11. Наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдавления (ННПС)

13. При каких состояниях пальпаторно выявляются увеличенные периферичес­кие нервные стволы?

1. Наследственные моторно-сенсорные невропатии (НМСН), в том числе бо­лезнь Шарко-Мари-Тута (демиелинизирующий тип) и синдром Дежерина-Сотта (НМСН III)
2. Амилоидоз
3. Болезнь Рефсума
4. Лепра
5. Акромегалия
6. Нейрофиброматоз

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 14 мая 2012

1.  Какие заболевания периферических нервов встречаются наиболее часто?

Наиболее частыми причинами поражения периферических нервов являются: сахарный диабет, алкоголизм, нарушения питания, синдром Гниет - Барре. травмы, наследственные заболевания, воздействие токсических и лекарственных средств, ревматические заболевания и и веку литы, амилоидов» паранеопластический син­дром, инфекции, другие системные заболевания, опухоли.

2.  Какие существуют разновидности повреждения периферического нерва?

Поражение нерпа может быть связано с повреждением миелина, аксона, тела клетки или сосудов нерпа (vasa nervorum). Выделяют три основных механизма по­вреждения нерпа

1. Вадлеоовская дегенерация ралпивастся после повреждения как аксона, так н мислиновои оболочки, например при пересечении нерва. Дистальнее места пересе­ченна происходит леггнерацмя аксона, а затем и миелиновой оболочки, вследствие чего в течение 3-5 длен нарушается генерация и проведение потенциала действия. Актон может заново отрастать в направлении, определяемом базальной мембраной шваннопских клеток* но степень восстановления зависит от того, насколько хорошо сопоставлены концы нерва.
2. Сегментарная демислинизация характеризуется повреждением миелино-воВ оболочки или шванновской клетки. Поскольку мышца не денервируется, ат­рофия отсутствует, тогда как при валлеровской дегенерации аксон повреждается, что приводит к атрофии мышцы. Прогноз в отношении полного восстановления хороший.
3. Нейрональная (аксональная) дегенерация развивается при повреждении тела нейрона и характеризуется отмиранием дистальной части аксона с последу­ющей демиелиннза1 шей. В результате гибели дистальной части нервного волокна происходит денервация мышцы, поэтому развивается ее атрофия. Возможна реин-нернация денервированной мышцы соседними нервными волокнами, однако вос­становление может быть неполным.

3.   Какие электрофизиологические механизмы связаны с мышечной слабостью при периферической невропатии?

Блок проведения, денервация с гибелью двигательных единиц, нарушение нервно-мышечнрй передачи. Мышечная слабость связана с одним или несколь­кими вышеописанными механизмами. Снижение скорости проведения по мотор­ным волокнам, даже выраженное, само по себе не сопровождается мышечной сла­бостью.

Рис. 6.1. Сегментарная демиелинизация может сменяться сегментарной ремиелинизацией. Ремиелинизированные сегменты короче и имеют меньший диаметр. Аксональная регенерация связана с формированием кластеров (пучков) маленьких и тонких миелинизироваиных волокон.

4. Что такое блок проведения?

Фокальное нарушение проведения потенциала действия через определенный сегмент нерва при сохранности проведения по его более дистальному участку.

5. Каково клиническое значение блока проведения при периферической невропатии?

Блок проведения выявляется только при ограниченном числе заболеваний периферических нервов: остром обратимом ишемическом повреждении нерва, вы­званном сдавлением демиелинизацией (паранодальной или сегментарной), при­обретенных демиелинизирующих невропатиях. Он обычно не встречается при наследственных невропатиях, за одним важным исключением — наследственной невропатии со склонностью к параличам от сдавления (ННПС). Клиническая зна­чимость последней обусловлена ее курабельностыо: при надлежащем лечении воз­можно обратное развитие мышечной слабости.

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 14 мая 2012

46.  Каковы клинические проявления ботулизма?

Через 2-48 часов после употребления неправильно приготовленной или за­консервированной пищи, зараженной Clostridium botulinum, развивается паралич глазных и бульбарных мышц, что приводит к нарушению конвергенции, диплопии, птозу, слабости жевательных мышц, дисфагии и дизартриий. Этим симптомам мо­гут предшествовать тошнота, рвота и диарея. Запор, задержка мочи, расширение зрачков и утрата их реакции указывают на вегетативную дисфункцию. Дыхательная недостаточность и выраженная слабость всех конечностей возникают без потери чувствительности или изменений психического статуса. У детей раннего возраста ботулизм может приводить к нарушению сосания, трудностям при кормлении, сла­бому крику, нарушению контроля головы и двустороннему птозу с последующим генерализованным вялым параличам. Течение зависит от количества всосавшегося токсина и может варьировать от смертельного исхода в течение 4-8 дней (в случае отсутствия поддержки дыхания) до умеренных симптомов с полным восстановле­нием.

47.  Охарактеризуйте инфекционный процесс при ботулизме.

Токсин ботулизма представляет собой экзотоксин С. botulinum. Наличие дру­гих бактерий ингибирует рост С. botulinum, но инфекция возникает, когда человек съедает неправильно приготовленные консервированные или бутилированные продукты, в которых другие бактерии убиты, но сохранены более резистентные споры С. botulinum. У детей кишечная флора может неэффективно ингибировать рост С. botulinum. Ботулизм у человека обычно вызван экзотоксином типа А, В и Е, которые нарушают высвобождение ацетилхолина.

48. Каково действие на человека яда паука «черная вдова»?

Яд «черной вдовы» усиливает высвобождение ацетилхолина из пресниппти-ческих нервных окончаний и истощает пресинаптические запасы ацетилхолина, Этот яд также ингибирует захват холина. Клиническая картина интоксикации включает болезненные мышечные спазмы, тяжелые желудочно-кишечные симпто­мы, вслед за которыми развивается мышечная слабость.

40. Как действует кураре?

Кураре это классический антагонист никотиновых ацетилхолиновых рецеп­торов, он конкурирует с ацетилхолином за связывающий участок. Поэтому кураре используется как миорелаксант (недеполяризующего типа) при общей анестезии.

50.  Какой змеиный яд вызывает нервно-мышечное расстройство?

Альфа-бунгаротоксин—мощный токсин, продуцируемый тайваньским крайтом (Bungarus multicinctus). Он связывается с АХР в нескольких участках альфа-субъединицы, блокируя связывание ацетилхолина, примерно таким же образом, как это происходит при миастении.

51. Каково значение альфа-бунгаротоксина в экспериментальных исследовани­ях миастении?

Вследствие высокого аффинитета к рецептору он является полезным маркером в фундаментальных научных исследованиях. Укусы змеи и клинически проявляющаяся картина интоксикации в настоящее время стали редкими, поскольку количество этих змей в природе постоянно снижалось, что ставит данный вид на грань вымирания.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 14 мая 2012

38.  Каковы основные проявления миаотеннчоского синдрома Ламберта-Итона (МСЛИ)?

Основные проянлония МСЛИ -слабость и патологическая утомляемость проксимальных мыши, отбей но мышц бедер и тазового поясе, ослабление или выпадение сухожильных рефлексов» Сила мышц и сухожильные рефлексы могут увеличиваться на короткое время после физической нагрузки (посленагрузочное облегчение). Хотя при МСЛИ возможен птоз, наружные мышцы глаз и бульварные мышцы обычно бывают затронуты минимально. Может наблюдаться умеренная ве­гетативная дисфункция, которая прежде всего проявляется сухостью во рту.

39.  Какая опухоль связана с МСЛИ?

Примерно у 50-66% пациентов с МСЛИ выявляют онкологическое заболева­ние, обычно мелкоклеточный рак легких. Злокачественное новообразование удает­ся диагностировать при появлении неврологической симптоматики или позднее, но, как правило, в течение первых 2 лет. Хотя иммунологические данные свиде­тельствуют, что опухоль может играть важную роль в патогенезе МСЛИ, у мень­шей части пациентов с МСЛИ никогда не развивается злокачественный процесс.

Какие экспериментальные данные свидетельствуют об аутоиммунном патогенезе МСЛИ?

Пассивный перенос IgG от пациентов с МСЛИ животным приводит к электрофи­зиологическим нарушениям, характерным для МСЛИ. Во фракции IgG при МСЛИ обнаруживаются антитела против потенциш[-зависимых кальциевых каналов.

41.  Опишите патофизиологию аутоиммунного процесса при МСЛИ.

Основной антиген, против которого при МСЛИ разворачивается аутоиммунная атака, обнаруживается в области лресишштического окончания и клетках мелкоклеточного рака легких. Антитела при МСЛИ перекрестно реагируют с N- и L-типами потенциал-зависимых кальциевых каналов и синаптотагмином в пресинаптических окончаниях, уменьшая количество потенциал-зависимых кальциевых каналов, что предупреждает активацию каскада, ведущего к высвобождению АХ из пресинантических везикул. Снижение высвобождения АХ уменьшает деполяризацию в концевой пластике мышцы, в результате не достигается порог активации мышечного волокна.

42.  Объясните механизм нарастающего ответа после высокочастотной повторяющейся стимуляции нерва у пациентов с МСЛИ.

Уменьшение входящего тока Са²⁺ в пресинаптическое нервное окончание (вследствие воздействия антител) приводит к недостаточному высвобождениюацетилхолина. При стимуляции нерва с достаточно высокой частотой (вследствие внешней высокочастотной повторяющейся стимуляции нерва или кратковремен­ной физической нагрузки) повторяющаяся деполяризация нерва приводит к час­тому вхождению кальция, что превосходит возможности системы, выводящий кальций из клетки. В результате уровень внутриклеточного кальция временно уве­личивается, а вместе с этим нормализуется процесс высвобождения АХ, что приво­дит к драматическому увеличению амплитуды суммарного мышечного потенциала действия. Тем не менее низкочастотная стимуляции нерва приводит к снижению амплитуды мышечного потенциала действия, что можно спутать с декрементом при миастении.

43.  Каковы морфологические изменения в нервно-мышечном синапсе при МСЛИ?

У здорового человека техника замораживания-скола выявляет субмикроско­пические выпуклые структуры, образующие параллельные ряды в той части преси-наптической мембраны, где собраны кальциевые каналы. Эти «белковые частицы активной зоны» соответствуют потенциал-зависимым кальциевым каналам. При МСЛИ выявляются уменьшение количества параллельных рядов и их разрывы.

44.  Как лечится МСЛИ?

Высвобождение ацетилхолина из пресинаптических окончаний усиливается гуанидина гидрохлоридом, 4-аминопиридином и 3,4-диаминопиридином. Амино-пиридины, особенно 4-аминопиридин, снижают эпилептический порог. У неко­торых пациентов состояние может улучшиться при приеме антихолинэстеразных препаратов. В случае паранеопластического синдрома наилучшим вариантом явля­ется лечение основного заболевания, которое может привести к полной ремиссии. Хотя описано улучшение после внутривенного иммуноглобулина и других видов иммунотерапии (плазмаферез, лероральный прием кортикостероидов), результаты такого лечения чаще разочаровывают.

45.  Какие меры предосторожности необходимо соблюдать при проведении хирургических вмешательств, требующих общей анестезии, у пациентов с миастенией и МСЛИ?

Необходимо учитывать большую длительность действия миорелаксантов у пациентов с миастенией и МСЛИ. Предпочтительно использовать недеполяризу-ющие короткодействующие миорелаксанты в минимальных дозах. Если прекраще­ние приема стероидов невозможно, эквивалентную дозу кортикостероидов вводят внутривенно. Полезна дополнительная доза кортикостероида во время хирурги­ческого вмешательства. Проведения антихолинэстеразной терапии во время хи­рургического вмешательства обычно не требуется, но ее начинают при необходи­мости после операции, когда пациент приходит в сознание. Необходимо учитывать неэквивалентность доз антихолинэстеразных препаратов при их назначений внутрь и парентерально. Важно поддерживать нормальный уровень в сыворотке натрия, калия, кальция, фосфора и магния. Для уменьшения лекарственных осложнений следует избегать использования препаратов, не являющихся необходимыми, осо­бенно таковых, которые могут ухудшить нервно-мышечную передачу.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, НАРУШАЮЩИЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНУЮ ПЕРЕДАЧУ

1. Антитела к пресинаптическим потенциал-зависимым кальциевым каналам вызыва­ют МСЛИ, который в 60% случаев имеет паранеопластическую природу
2. У пациентов с миастенией и МСЛИ при низкочастотной стимуляции нерва выявля­ется декремент
3. Ботулизм часто удается отдифференцировать от миастении с агрессивным нача­лом по расширению зрачков и утрате их реакции

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 14 мая 2012

34.   Что такое миастенический криз?

Mиастенический криз острое ухудшение состояния пациентов с миастенией, сопровождающееся развитием тяжелой мышечной слабости с вовлечением булъбарной и/или дыхательной мускулатуры. Основной задачей лечения является поддер­жание функции дыхания. Пациента необходимо госпитализировать в отделение ин­тенсивной терапии и проводить тщательный мониторинг функции дыхания, прежде всего таких показателей, как форсированная жизненная емкость легких и секундный объем воздуха при форсированном выдохе. Снижение этих показателей часто опере­жает изменение газового состава крови. Ранняя интубация и искусственная вентиля­ция легких предупреждают летальный исход при миастеническом кризе.

35.   Как лечить миастенический криз после принятия мер по поддержанию функции дыхания?

Необходимо исключить интеркуррентную инфекцию или другое острое за­болевание, проанализировать список препаратов, которые принимает больной, с тем чтобы устранить сродства, способные ухудшить нервно-мышечную передачу, выявить другие факторы, способные спровоцировать криз (например, изменения в режиме лечения). Как можно быстрее должен быть начат курс плазмафереза или внутривенного иммуноглобулина, после проведения которого больному назнача­ется длительная иммуносупрессивная терапия, если она не противопоказана из-за сопутствующих заболеваний. При наличии инфекции лечением выбора является внутривенный иммуноглобулин. Применение антихолинэстеразных препаратов проблематично. При подозрении на холинергический криз (например, при исполь­зовании высоких доз антихолинэстеразных средств) необходимо прекращение ан-тихолинэстераэной терапии с тщательным мониторингом функции дыхания.

36.   Какова ценность эдрофониевого теста в дифференциальной диагностике миастенического и холинергического кризов?

Введение эдрофония улучшает состояние пациентов с миастеническим кризом, но способствует нарастанию симптомов при холинергическом кризе. Однако результа­ты эдрофониевого теста часто бывает трудно интерпретировать, более того, они могут ввести в заблуждение, потому что в одной группе мышц может наблюдаться ухудше­ние, тогда как в другой—улучшение. Более безопасен и прагматичен подход, предпола­гающий в любом случае отмену всех антихолинэстеразных препаратов, меры по мони­торингу и поддержанию функции дыхания в условиях отделения неотложной терапии.

37.   Что такое синдром анти-МСК антител?

В последние годы у пациентов с миастенией была выявлена новая популяция антител, направленных против мьппечно-специфичной киназы (МСК). МСК—это тирозинкиназа, которая играет важную роль в регуляции и поддержании АХР и их функциональных кластеров в нервно-мышечном синапсе. Антитела к МСК можно об­наружить у 40-60% пациентов с клиническими проявлениями миастении, у которых не выявляются антитела к АХР. Пассивный перенос антител к МСК дает сходный физиологический эффект с анти-AXP-IgG (например, снижение амплитуды мини­атюрного потенциала концевой пластинки).

Назад в раздел