В настоящее время стала возможна реканализация обструкции ко­ронарной артерии с помощью ЧКВ. В учреждениях, где его проведение невозможно, используется тромболитическая терапия. Помимо всего про­чего, терапия не должна негативно влиять на баланс между перфузией миокарда и метаболическими потребностями. Поэтому первостепенное значение имеет недопущение ситуаций, при которых увеличивается пло­щадь инфаркта, к ним относятся:

• Тахикардия.
• Артериальная гипертензия.
• Гипотензия, особенно гиповолемическая гипотензия, которая мо­жет быть вызвана диуретиками и нитратами.
• Аритмии.
• Гипоксемия.

щее время отсрочка начала введения обычно превышает 40 мин. Отсрочка более 15 мин после поступления в стационар является непростительной. Для этого стационары должны разрабатывать конкретные схемы для медицин­ского персонала по началу проведения тромболитической терапии в течение 15 мин по прибытии больного. В США менее 50% больных STEMI получают тромболитическую терапию в рекомендованное время.

В исследовании ASSENT-2 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic), проведенном среди 16 949 пациентов /20/, сравнива­лась терапия болюсного введения тенектеплазы (ТНК-азы) с терапией АТП. На 30-й день уровень смертности был практически идентичен в обеих груп­пах, но у больных, получивших терапию через 4 ч от начала заболевания, уро­вень смертности для ТНК-азы составлял 7%, а для АТП - 9,2% (р = 0,018).

У больных, поступивших в течение 4 часов от появления симптомати­ки, важным моментом является скорость реперфузии, и поэтому предпочте­ние отдается ТНК-азе, ретеплазе или АТП, особенно для больных из группы высокого риска: с передними ИМ, блокадой левой ножки пучка Гиса, сахар­ным диабетом и СН (табл. 11.2) /20/. Больший риск имеют больные старшего возраста, у которых также повышен риск развития внутричерепных кровоиз­лияний (ВЧК), что обусловливает необходимость индивидуализированного назначения ТНК-азы или СК.

У больных, поступивших между 4 и 12 часами от начала симптоматики, скорость реперфузии не так важна, поэтому выбор СК или ТНК-азы явля­ется равнозначным. Во многих странах, за исключением Северной Америки, у молодых и пожилых пациентов с нижними ИМ СК применяется без гепа­рина. В Европе, Великобритании и Азии используется преимущественно СК. В США и Канаде чаще применяется ТНК-аза.

Учитывая клиническую эффективность и высокую стоимость АТП и ТНК-азы, нецелесообразно назначать их всем больным с ОИМ /21/. Вы­бор между ТНК-азой, АТП и СК не является существенным /21/, поскольку главной проблемой является сокращение времени от момента поступления больного в стационар до начала терапии, а это время остается непроститель­но долгим, превышая 30 мин.

• Необходимо проведение РКИ комбинации СК с фондапаринуксом и бивалирудином без гепарина. При помощи этих препаратов мож­но снизить частоту развития ВЧК и гёпарин-индуцированной тром- боцитопении.

расслабление желудочков, тем самым уменьшая потребность миокарда в кислороде. Дополнительные терапевтические эффекты (3-блокаторов вклю­чают:

• Снижение потребности миокарда в кислороде вследствие снижения уровня циркулирующих свободных жирных кислот.
• Улучшение диастолического наполнения коронарных сосудов вследствие снижения ЧСС.
• Предотвращение развития аритмий, включая ФЖ, индуцируемых высоким уровнем катехоламинов, который обычно регистрируется в раннюю фазу инфаркта.

Теоретически, для уменьшения площади инфаркта, b-блокаторы долж­ны назначаться до развития инфаркта или в течение 3 ч от его начала, но не­сомненно, не позже 4 ч от появления симптоматики. Больные, получавшие (3-блокаторы до инфаркта, имеют преимущество над остальными.

В клинических испытаниях не проводилось адекватного тестирования b-блокаторов в течение первых 4 часов от начала инфаркта, как это было сде­лано для СК и тромболитической терапии; были показаны преимущества тромболитической терапии. Часто цитируется исследование MIAMI (Meto- prolol in Acute MI) /27/, показывающее отсутствие снижения уровня смер­тности, но в этом исследовании среднее время начала терапии от развития ОИМ составляло 11 ч. В исследовании ISIS-1 /28/ 80% больных получали атенолол в период до 8 ч и 30% до 4 ч, что приводило к 15% снижению уровня смертности и предотвращению разрывов миокарда. Несмотря на то что ате­нолол обладает более слабыми кардиопротективными свойствами /29/, чем карведилол и метопролол, препарат показал положительный клинический эффект (см. главу 2 «Споры о бета-блокаторах» и обсуждение низкой эффек­тивности атенолола).

Общие результаты испытания, охватывающие в основном 4-8 ч, пока­зали 23% снижение смертности за первые 2 дня /1 /. В РКИ было зарегистри­ровано уменьшение площади инфаркта /30/.

АСС (Американский кардиологический колледж)/АНА (Американ­ская ассоциация сердца) рекомендуют проведение терапии |3-блокаторами (метопрололом) одновременно с приемом аспирина, сразу после постанов­ки диагноза ОИМ. Следовательно, терапия должна быть начата в течение 30 мин после поступления в отделение реанимации, за это время должны

Многим больным с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и сердечной недостаточностью II-III класса в 1970-1999 гг. терапия b-блокаторами не на­значалась. Полагали, что эти препараты при СН противопоказаны. Однако b-блокаторы продолжают нас удивлять /1/. В рандомизированных клиниче­ских исследованиях (РКИ) было четко установлено, что эти препараты сни­жают заболеваемость и смертность у больных всех степеней СН (см. главу 11), и в настоящее время они рекомендуются всем больным стенокардией в сочета­нии с СН или дисфункцией Л Ж. Антагонисты кальция и нитраты не способны снижать заболеваемость и смертность у таких больных и являются терапией второй линии. Поэтому фактически все больные со стенокардией должны по­лучать (3-блокатор, предпочтительно бисопролол, метопролол или карведилол в кардиопротективной дозе (см. ниже обсуждение кардиопротективной дозы).

Эти 3 из 12 существующих b-блокаторов были выбраны, поскольку они показали снижение смертности у больных ишемической болезнью сердца (см. главу 1). Атенолол, водорастворимый препарат, во всем мире часто ис­пользуется при стенокардии и артериальной гипертензии. Водорастворимые нелипофильные (3-блокаторы атенолол и надолол в РКИ не показали сниже­ния смертности у больных после инфаркта миокарда (ИМ).

• Важно еще раз подчеркнуть, что только кардиоселективные жиро­растворимые (3-блокаторы метопролол, тимол ол /3/ и пропранолол (у некурящих), а теперь и карведилол, показали в РКИ способность снижать смертность у больных после ИМ. Между b-блокаторами существуют небольшие, но важные различия /2/.
• Вероятно, что Pi- и (b₂-эффекты необходимы для обеспечения кар- диопротективности (см. главу 1).

b-блокаторы значительно уменьшают частоту эпизодов стенокардии более чем у 75% больных. b-блокаторы способны предотвращать до 25% смер­тельных случаев у больных со стенокардией /3/, но данное снижение смер­тности не было задокументировано в РКИ. Было проведено только несколь­ко плохо спланированных небольших исследований. При существующем применении аспирина, статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в качестве рутинных средств у больных со стенокардией для организации должного РКИ потребуется огромное число пациентов (> 7000); пока что такое исследование не планируется. Пациенты, принима­ющие p-блокаторы, Имеют преимущества предварительного лечения при воз­никновении тяжелого эпизода ишемии /3,4/.

Ранолазин — новый антиангинальный препарат второй линии. Препа­рат является селективным ингибитором позднего тока натрия. Он снижает внутриклеточное содержание ионов кальция в миоцитах, вследствие чего уменьшается напряжение и ригидность миокарда, наблюдающиеся при ише­мии и СН. Препарат можно комбинировать с b-блокаторами и ингибиторами АПФ, поскольку он не вызывает снижения ЧСС и АД и не влияет на сокра­тимость миокарда.

В небольшом РКИ препарат снижал число приступов стенокардии и давал небольшое улучшение показателей при проведении пробы с физиче­ской нагрузкой (тредмил-тест).

• Для определения эффективности и безопасности этого антиангинального препарата необходимо проведение крупных РКИ.
• По сообщениям, препарат вызывает удлинение интервала QT, были также зарегистрированы синкопальные состояния.
• Взаимодействует с ингибиторами CYP3A, включая антиангиналь­ный препарат дилтиазем.

Никорандил — никотинамидный нитрат, действующий в качестве ак­тиватора калиевых каналов, но также проявляющий натрийподобный эф­фект. Препарат, по сообщениям, вызывает небольшое расширение крупных коронарных артерий и уменьшает преднагрузку и постнагрузку. Показания: профилактика и лечение стенокардии. Препарат частично используется в Великобритании и распространен в Японии.

В небольших РКИ была показана низкая эффективность препарата, в США и Канаде он не применяется. Не используйте его у больных с гиповолемией, низким систолическим АД, кардиогенным шоком, острым отеком легких, острым ИМ с острой ЛЖ-недостаточностью и низким давлением за­полнения. Существует несколько побочных эффектов: ульцерация ротовой полости, миалгии, сыпь. В высоких дозах снижается артериальное давление и/или увеличивается ЧСС, также возможны отек Квинке, нарушение фун­кции печени, ульцерация анальной области, головные боли, появление лихо­радочного румянца, тошнота, рвота, головокружение и слабость.

Отек легких — это не диагноз. Он может иметь кардиогенное и некардиогенное происхождение.

Кардиогенный отек легких

• Возникает обычно вследствие ЛЖ-недостаточности, часто является осложнением ишемической болезни сердца, тахиаритмий, гиперто­нической болезни, клапанной патологии, дилатационной кардиомиопатии.
• Митральный стеноз и в редких случаях миксома левого предсердия.

Некардиогенный отек легких

•  Респираторный дистресс-синдром у взрослых пациентов с нарушениями проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны вследствие пнев­моний, интоксикаций, аллергизации, курения, аспирации желудочного содержимого, лучевого пневмонита, геморрагического панкреатита.
• Среди других причин выделяются передозировка лекарственных препаратов и наркотических средств, тяжелая гипоальбуминемия, уремия, нейрогенный и лимфангитический карциноматоз.

Лечение кардиогенного отека легких

1. Кислород для поддержания оксигенации крови.
2. Морфин или диаморфин только при отсутствии тяжелой дыхатель­ной недостаточности, так как эти препараты могут привести к угне­тению и даже остановке дыхания.

Дозирование: в/в назначается 3-5 мг раствора морфина сульфата с концентрацией 1 мг/мл со скоростью 1 мг/мин. При необходимо­сти повторять с 15-30-минутными интервалами до достижения об­щей дозы 10-15 мг. В среднем больному может потребоваться 30 мг за 24 ч. Диаморфин используется в дозе 2-5 мг, при необходимости можно однократно повторить. Этот препарат часто применяется в Великобритании. Эффективность опиатов складывается:

а) из депонирования венозной крови и, как следствие, снижения преднагрузки;

б) купирования тревожного синдрома и тахипноэ;

в) увеличения порога фибрилляции желудочков.

Необходимо избегать появления рвоты и аспирации рвотных масс. В этом отношении эффективны противорвотные препараты циклизин и метоклопрамид в дозе 5 мг, вводимые за 15 мин до очередной дозы морфина. При возникновении признаков угнетения дыхания назнача­ется налоксон (Narcan) в дозе 0,4 мг в/в, при необходимости повто­рять с 4-минутными интервалами; максимальная общая доза 1,2 мг.

1. Фуросемид назначается в/в в дозе 40-80 мг, повторяя при сохране­нии симптомов и стабильной гемодинамике один раз в 30 мин. Внимание: у больных с нормальным или низким О ЦК введение дозы 40 мг и более может вызвать тяжелую гипотензию, особенно при одновременном использовании морфина и нитратов. Купиро­вание одышки обычно происходит через 10 мин после введения фу­росемида как результат его венорасширяющего действия. Отсутст­вие ответа на повторное введение фуросемида является показанием к назначению препаратов, снижающих пред- и постнагрузку.
2. Нитроглицерин (глицерила тринитрат) немедленно проявляет свой эффект. Назначается как под язык, так и трансдермально. При тяжелом отеке легких показано в/в введение нитратов или нитро­пруссида натрия.

Важные моменты и сопутствующая терапия

1. Необходима немедленная регистрация сердечного ритма, поскольку причиной отека легких могут являться фибрилляция предсердий или желудоч­ковая тахикардия. Последнюю можно купировать струйным введением лидока- ина. При аритмиях быстрый эффект может оказать электрическая кардиоверсия.
2. При выраженном подъеме АД эффективны нитропруссид натрия и ингибиторы АПФ.
3. При небольшом падении АД следует использовать добутамин. Нези- ритид может вызывать гипотензию и нарушение функции почек, он также, по-видимому, увеличивает показатель смертности (см. главу 13).
4. В редких случаях при отсутствии эффекта от остальных мероприя­тий накладываются чередующиеся венозные манжеты. Три из четырех ман­жет накачиваются до давления на 10 мм рт. ст. выше диастолического давле­ния, затем каждые 15 мин спускается по одной манжете.

Патофизиологические основы

Главную роль в патогенезе ишемии миокарда вызывают три детерми­нанты, которые и вызывают стабильную и нестабильную стенокардию:

• Атеросклероз коронарных сосудов: концентрический характер при стабильной стенокардии и эксцентрический при нестабильной сте­нокардии со стенозированием более 70%.
•  Повышение потребности миокарда в кислороде.
• Выброс катехоламинов в ответ на физическую нагрузку или эмо­циональный стресс. Катехоламины вызывают увеличение частоты и силы сердечных сокращений, что увеличивает потребность мио­карда в кислороде и ишемию. Увеличение частоты сердечных со­кращений (ЧСС) снижает диастолический интервал, во время кото­рого происходит наполнение коронарных артерий кровью. Ишемия снова вызывает выброс катехоламинов, и замыкается патологиче­ский круг.

Название препарата:   Дигоксин

Торговые наименования:  Lanoxin

Форма выпуска: 0,625; 0,125; 0,25 мг

Дигоксин является наиболее надежным препаратом из группы сердеч­ных гликозидов и используется большинством врачей. Данные сведения ка­саются именно этого препарата.

Показания

• Фибрилляция предсердий с неконтролируемым ответом желудочков.
•  СН, связанная с плохой сократительной способностью ЛЖ. У таких больных, как правило, выслушивается ритм галопа, крепитация над легочными полями. ФВ составляет менее 35%.
• Неэффективная терапия диуретиками и вазодилататорами. Ис­пользование вазодилататоров у больных тяжелой СН с низкой ФВ часто ограничивается гипотензией. Таким больным и рекомендует­ся назначение дигоксина.

Дигоксин показан всем больным с нарушением систолической фун­кции и СН III и IV класса по NYHA /39/. У больных II класса часто можно ограничиться назначением диуретиков и ингибиторов АПФ, а показаниями к назначению дигоксина являются рецидивы СН.

• Ahmed с коллегами провели всесторонний анализ post hoc в иссле­довании DIG (Digitalis Investigation Group) /40/, где было отме­чено снижение смертности и числа госпитализаций по поводу СН у больных, получавших дигоксин.

Дигоксин, как правило, не рекомендуется или применяется ограничен­но при лечении СН в сочетании со следующими клиническими ситуациями:

• Острый ИМ, за исключением 2-го дня, если СН не удается контр­олировать при помощи назначения фуросемида, нитратов, ингиби­торов АПФ, добутамина и нитропруссида.
• Атриовентрикулярная (АВ) блокада первой, второй степеней, пол­ная блокада. При второй и третьей степени предпочтение отдается установке кардиостимулятора, а затем уже назначаются гликозиды.
• У пациентов с отсутствием указаний на СН в прошлом, низкой ФВ, синусовым ритмом.
• Эффективность дигоксина у больных СН с сохраненной ФВ не до­казана.
• Митральный стеноз при нормальном синусовом ритме.
• Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), за исключением вы­раженной СН (потенциально опасен).
• Синдром слабости синусового узла. Рекомендована установка кар­диостимулятора, с последующей терапией b-блокаторами.
• Легочное сердце, за исключением больных с фибрилляцией пред­сердий с быстрым ответом желудочков и пациентов с тяжелой ЛЖ недостаточностью, низким сердечным выбросом, центральным и периферическим цианозом.

В исследовании Arnold и соавт. /41/ было продемонстрировано, что У больных с подтвержденной СН при коротком и длительном введении

в фибробласты и ослабляет фиброз. При изучении спиронолактона 72% пациентов получали дигоксин.

Механизм действия

1. Дигоксин увеличивает скорость и силу сокращений миокарда как при явлениях недостаточности, так и без них. Он ингибирует деятельность натриевого насоса, что приводит к росту содержания натрия в клетке, сопро­вождающемуся ростом кальция. Дигоксин приводит к сдвигу кривой Фран­ка-Старлинга вверх и влево, т.е. улучшает функцию желудочков. Увеличе­ние сердечного выброса при СН приводит к благоприятным компенсаторным изменениям, включая нейрогуморальный ответ.
2. Электрофизиологические эффекты:

а) снижение скорости проведения в АВ-узле, т. е. препарат приводит к образованию т.н. «пробки» в АВ-узле, что обеспечивает ослабле­ние желудочкового ответа при фибрилляции предсердий;

б) увеличивается крутизна фазы 4 диастолической деполяризации, что усиливает автоматизм эктопических водителей ритма.

1. Вазоконстрикторный эффект: препарат обладает слабым вазокон- стрикторным эффектом, увеличивающим общее периферическое сопротив­ление. Однако при явлениях СН дигоксин приводит к увеличению сердеч­ного выброса, что препятствует рефлекторной стимуляции симпатической и ангиотензиновой систем, приводя к вазодилатации и падению общего пе­риферического сопротивления, т. е. снижению постнагрузки.

Дозирование

Перед тем как назначить дигоксин, пересмотрите все предыдущие на­значения, оцените функцию почек, а также наличие состояний, увеличиваю­щих чувствительность к гликозидам (табл. 12.4).

1. Нагрузочная доза (начальная доза)

Для взрослых и детей старше 10 лет при отсутствии состояний, способ­ных увеличить чувствительность к дигоксину, назначайте:

• Медленный метод: 0,5 мг однократно, а затем по 0,25 мг каждые 12 ч в два приема (1 мг/24 ч).

либо

0,25 мг два раза в день в течение 2 дней, затем поддерживающая доза в зависимости от возраста и функции почек. Заметьте, что при низкой

Показания и руководство по применению

СН при остром ИМ: в этой ситуации применяется осторожное назначе­ние титрованных доз фуросемида.

Фуросемид вводят в/в в дозе 20-40 мг, затем через 30-60 мин еще 40 мг. При сохранении симптоматики, отсутствии стабильного диуреза и нор­мальном АД вводится еще 80 мг.

Убедитесь, что уровень сывороточного калия сохраняется на нормальном уровне, не дожидайтесь того момента, когда он упадет ниже 3,5 мэкв (ммоль)/л, назначьте калия хлорид.

Больным среднетяжелой СН с возможными повторными эпизодами СН, получающим гликозиды, фуросемид назначается в дозе 80-160 мг в день. Иног­да больший диуретический эффект, чем фуросемид, оказывает буметанид.

Диурез можно увеличить с помощью комбинации фуросемида и гипо- тиазида или метолазона /27/, эта комбинация должна назначаться пробно.

• В настоящее время главным принципом является добавление 25 мг спиронолактона к терапии больных с СН III и IV класса, посколь­ку данный препарат вызывает 30% снижение риска смерти в данной группе больных с ФВ ниже 35%, получающих петлевые диуретики, ингибиторы АПФ и сердечные гликозиды. Число госпитализаций по поводу СН тоже значительно снижается (28%). К сожалению, в ис­следовании использовалась меньшая дозировка ингибитора АПФ, чем применяется в современной клинической практике: средняя доза для каптоприла 63 мг, эналаприла 15 мг, лизиноприла 14,3 мг.
• Спиронолактон вызывает развитие гинекомастии и другие андро­генные эффекты. Эплеренон, который лишен подобного действия, доказал свою эффективность в РКИ.
• Доза спиронолактона в исследовании RALES (Randomized Aldac- tone Evaluation) составляла 25 мг /28/.
• Требуется осторожность у больных с почечной патологией и сахар­ным диабетом 2-го типа с гипоренинемическим гипоальдостерониз- мом из-за возможности развития выраженной гиперкалиемии.
• При уровне калия 5,0-5,1 ммоль/л доза ингибитора АПФ долж­на быть снижена, а петлевого диуретика - повышена до того, как уменьшить дозу спиронолактона < 25 мг. После начала терапии уровень калия необходимо оценивать на 3-й день и через 1-2 недели, затем примерно один раз в 3 месяца. 

Необходима стратификация риска у больных с NSTEMI. Факторами высокого риска являются:

1. Изменения сегмента ST в соответствии с картиной ишемии: чем больше изменения ST, тем выше риск.
2. Положительные маркеры (тропонины и КФК-МВ).
3. Повтор ишемии: боль за грудиной и ишемические изменения / на ЭКГ.
4. Дисфункция ЛЖ: ФВ ниже 40% либо манифестная СН.

Для определения поражения коронарных сосудов у таких больных не­обходимо проведение коронарной ангиографии в течение 6-12 ч с момента поступления в отделение реанимации, максимальная отсрочка — 24 ч.

АСС/АНА определяет NSTEMI как зарегистрированную с помощью ЭКГ депрессию сегмента ST более 0,05 мм (0,05 мВ) в двух и более соседних отведениях. Европейское общество кардиологов пользуется уровнем депрес­сии ST как минимум 0,1 мВ.

или тампонада сердца), то полного излечения достичь невозможно, а СН мо­жет стать рефрактерной. Течение тампонады сердца и констриктивного пери­кардита при стандартной терапии может ухудшаться.

Заметьте: отек легких и СН не являются исчерпывающими диагнозами, каждый раз необходимо устанавливать основную причину и провоцирующие факторы развития.

При выяснении этиологии заболевания необходимо пользоваться си­стематическим подходом. Ниже приводится стандартный список возможных причин развития СН:

1. Патология миокарда:

• Ишемическая болезнь сердца и ее осложнения.
• Миокардит.
• Кардиомиопатия.

1. Перегрузка желудочков:

• Перегрузка давлением:

а)  системная гипертензия;

б) коарктация аорты;

в)  аортальный стеноз;

г)  стеноз легочной артерии.

• Перегрузка объемом:

а)  митральная регургитация;

б) аортальная регургитация;

в)  дефекты межжелудочковой перегородки;

г)  дефекты межпредсердной перегородки;

д) открытый артериальный проток.

1. Рестриктивные и обструктивные нарушения наполнения желудочков:

• Митральный стеноз.
• Тампонада сердца.
• Констриктивный перикардит.
• Рестриктивная кардиомиопатия.
• Миксома предсердия.
• Легочное сердце.

1. Другие:

• Артериовенозный свищ.
• Тиреотоксикоз.
• Микседема.
• В исследовании SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) было обследовано 36 630 постинфарктных больных. Из 8938 пациентов с ФВ *г 40% только 2231 больной получал ингибиторы АПФ. На­блюдение в течение 3,5 лет показало 37% снижение риска развития СН и 22% снижение госпитализаций по поводу СН /18/. Значи­тельного уменьшения уровня смертности не отмечалось.
• В исследований AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) было по­казано, что рамиприл улучшает прогноз у постинфарктных пациен­тов с клиникой СН /19/.

Отмените диуретики и другие антигипертензивные препараты за 24-48 ч, затем назначьте пробную дозу 3-6,5 мг, затем такую же дозу два раза в день, после чего надо увеличить до 12,5 мг два или три раза в день, лучше за 1 ч до еды (натощак).

Максимальная суточная доза составляет 75-100 мг.

При почечной недостаточности интервал между приемами следует уве­личивать, основываясь на уровне клиренса креатинина (в главе 3 см. деталь­ное описание побочных эффектов, мер предосторожности, лекарственных взаимодействий и фармакокинетики).

Название препарата:   Эналаприл

Торговые наименования: Vasotec, Innovace (UK)

Форма выпуска: 2,5; 5; 10; 20 мг

Доза: Тестовая доза 2,5 мг, через 8-12 ч начать прием 2,5 мг

дважды в день, увеличивать в течение нескольких дней или недель до 10-20 мг один или два раза в день

Противопоказания, побочные эффекты и другие характеристики обсу­ждаются в главе 3 (см. табл. 3.1). Необходимо заметить, что действие препа­рата начинается на 2-4 ч позже по сравнению с каптоприлом (0,5-1 ч). Та­ким образом, начальный гипотензивный эффект наблюдается через 1 ч.
Исследование V-HeFT II показало, что применение комбинации гидра- лазина с ИСДН уступает по эффективности терапии ингибитором АПФ в от­ношении увеличения продолжительности жизни у больных с СН II класса по NYHA. У 33% пациентов отмечается непереносимость препарата, прояв­ляющаяся развитием головокружений, головных болей и других побочных эффектов, а из оставшихся 66% только у половины замечен хоть какой-то по­ложительный эффект /65/. Побочные эффекты препаратов в исследованиях V-HeFT I и V-HeFT II были одинаковыми. Сочетание гидралазина с ИСДН можно использовать при наличии противопоказаний к применению ингиби­торов АПФ и блокаторов АТ. В исследовании A-HeFT терапия такой комби­нацией приводила к значительному снижению смертности и числа госпита­лизаций у больных негроидной расы