Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...


Советы по применению, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия

Прием холестирамина приводит к снижению уровня холестерина кро­ви на 10-15%. Только небольшое количество больных хорошо переносит пре­парат, и через год терапии большинство из них отказывается от приема или принимает половину назначенной дозы. Вкус препарата можно улучшить, запивая его апельсиновым соком. В клинической практике с помощью пре­парата достигается снижение уровня холестерина только на 10%. В исследо­вании LRCPPT (Lipid Research Clinic Primary Prevention Trial) /40/ сниже­ние составило 14 и 8% через 1 год и 7 лет соответственно. Такое небольшое снижение концентрации холестерина сопровождалось уменьшением риска развития первичных осложнений (ИМ и смерть от ИБС) на 19% (р < 0,05). Однако снижение общей смертности было незначительным (7%).

При применении возможно возникновение мучительных запоров, по­явление вкуса песка во рту, тошноты, вздутия живота, колик, стеатореи, маль- абсорбции, что нарушает всасывание питательных веществ, в особенности жирорастворимых витаминов. Были зарегистрированы случаи гипопротром- бинемии, возможно небольшое повышение уровня триглицеридов.

Противопоказания и меры предосторожности. Противопоказаны при полной обструкции желчевыводящих путей. При назначении высоких доз требуется назначение жирорастворимых витаминов и фолиевой кислоты.

Лекарственные взаимодействия. Влияют на всасывание дигоксина, антигасоагулянтов, увеличивают экскрецию дигитоксина. Препараты, включая ин­гибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, тиазидные диуретики и тироксин, должны на­значаться за 1 час до или 4 часа после приема холестирамина или колестипола.

Препарат дивистирамин, относящийся к гиполипидемическим лекар­ственным средствам и производящийся в некоторых европейских странах, обладает меньшими побочными эффектами, реже вызывает развитие колик и обладает более приятным вкусом, чем холестирамин.

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА

Название препарата:

Никотиновая кислота; Ниацин

Форма выпуска:

50,100,250 мг (500 мг в США)

Доза:

100 мг три раза в день во время еды в течение 1 неде­ли, затем 200 мг три раза в день 1-4 недели; средняя доза 500 мг три раза в день; подробнее см. в тексте

Никотиновая кислота ингибирует процесс липолиза в жировой ткани. Также препарат ингибирует секрецию липопротеинов из печени, что приво­дит к снижению уровня ХС-ЛПНП и ТГ

Советы по применению, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия

Среди побочных эффектов выделяются появление лихорадочного ру­мянца, кожного зуда, тошноты, боли в животе, диареи. Возможно развитие тя­желой печеночной дисфункции с холестазом и желтухой, усиление проявлений имеющегося сахарного диабета, гиперурикемия, прогрессирование подагриче­ского артрита, появление сердцебиения, аритмии, головокружения и сыпи.

Меры предосторожности. При комбинации с другими препаратами возможно развитие гипотензии. Не комбинируйте с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами). Нельзя применять при ОИМ, сердечной недостаточно­сти (СН), патологии желчного пузыря, желтухе в анамнезе, патологии печени, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и сахарном диабете. Были за­регистрированы случаи развития некроза печени. Ввиду наличия выраженного побочного действия и незначительной эффективности препарат не рекомендо­ван автором к применению и его не следует комбинировать со статинами.

Никотиновая кислота снижает главным образом уровень триглице­ридов, также при назначении 3-4 г в день наблюдается увеличение уровня ХС-ЛПВП приблизительно на 25%.

Дозирование

Стандартная доза составляет 2-4 г в день, т.е. 12-20 (!) таблеток в день, хотя и существуют пролонгированные формы, но они, однако, имеют больший спектр побочных эффектов. Был зарегистрирован случай развития фульминан- тной печеночной недостаточности при переходе пациента, принимавшего в те­чение 1 года таблетки никотиновой кислоты, на пролонгированные формы /41/.

ФИБРАТЫ

Название препарата:  Гемифиброзил

Торговые наименования: Lopid

Форма выпуска: Таблетки: 600 мг (в США и Канаде капсулы по 300 мг)

Доза: 300-600 мг за полчаса до завтрака и ужина

Гемифиброзил является химическим гомологом клофибрата, однако несколько отличается от него по механизму действия и терапевтическому эф­фекту. Препарат снижает выработку липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и увеличивает их клиренс.

Гиполипидемический эффект включает в себя:

  •  Снижение концентрации холестерина сыворотки крови на 11 %.
  •  Снижение уровня триглицеридов на 30-50%.
  •  Повышение содержания ХС-ЛПВП на 10% /42/.

Тем не менее уровень общего холестерина снижается незначительно. Однако повышается уровни прекалликреина и кининогена, что вызывает фибринолитический эффект.

В исследовании Helsinki Heart Study /42/было обследовано 4800 муж­чин без патологических симптомов в возрасте 40-55 лет, разделенных на две

группы. Пациенты первой группы получали 600 мг гемифиброзила два раза в день, второй — плацебо. За 5 лет в группе фиброзила было зарегистрирова­но 45 летальных исходов, в группе плацебо — 42, т.е. изменения в кардиоло­гической смертности были незначительными. Однако в группе гемифибро­зила было зарегистрировано 40 случаев ИМ без летального исхода, тогда как в группе плацебо — 61, разница составила 34%.

Советы по применению, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия

Среди побочных эффектов выделяют появление боли в эпигастрии и вздутие живота, развивающиеся у 5-10% пациентов. В редких случаях воз­никает сыпь и экзема. У 3—10% больных несколько повышаются печеночные ферменты, иногда увеличивается уровень сахара крови.

Меры предосторожности. Противопоказания и лекарственные взаи­модействия те же, что для клофибрата. Литогенная активность проявляется несколько меньше, чем у клофибрата. Таким образом, препарат, напоминает собой клофибрат, однако обладает меньшим количеством побочных эффектов и вызывает более выраженное увеличение уровня ХС-ЛПВП2. Не рекоменду­ется комбинировать с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами).

Название препарата:

Безафибрат

Торговые наименования:

Bezalip, Bezalip Mono

Форма выпуска:

200 мг (Mono 400 мг)

Доза:

200 мг три раза в день во время или после еды

 

Mono: 1 таблетка вечером

 

Название препарата:

Фенофибрат

Торговые наименования:

Lipidil Supra

Форма выпуска:

100,145мг

Доза:

100-145 мг один раз в сутки во время основного

 

приема пищи; при патологии почек максимальная

 

доза — 100 мг, назначается под наблюдением врача.

 

Не применять при уровне креатинина > 1,5 мг/дл

 

(132 ммоль/л) и СКФ < 60 мл/мин

 

Было показано, что препарат приводит к снижению уровня ХС-ЛПНП на 15% и увеличению концентрации ХС-ЛПВП примерно на 20%. Советы,

побочные эффекты и лекарственные взаимодействия те же, что описаны для гемифиброзила. В исследовании FIELD /43/ (см. главу 22) при использо­вании фенофибрата не отмечалось выраженного снижения риска развития первичных коронарных осложнений. Также не было отмечено уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений после перенесенного ИМ.

Комбинирование ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы со смолами, связы­вающими желчные кислоты, приводит к значительному снижению концен­трации холестерина в сыворотке крови. Обе эти группы гиполипидемиче- ских препаратов повышают активность рецепторов к ХС-ЛПНП с помощью различных механизмов. В однолетнем исследовании при комбинированном приеме 40 мг симвастатина и 8 г холестирамина 2 раза в день в сравнении с приемом одного симвастатина, в первом случае наблюдалось более выра­женное снижение уровня холестерина (37 против 29%) и уровня ХС-ЛПНП (45 против 37%). Сходные результаты наблюдались для флувастатина, лова- статина и правастатина. При комбинировании двух групп препаратов, снижа­ющих уровень липидов, ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы следует принимать за 1 ч до или через 4 ч после приема препаратов смол, связывающих желчные кислоты. Hoeg с коллегами /34/ провели сравнительное исследование безопа­сности и эффективности шести различных схем терапии тяжелой гиперхо- лестеринемии. Наиболее благоприятные клинические результаты показали неомицин-ниацин, холестирамин и ловастатин. При использовании только этих трех схем повышался уровень ХС-ЛПВП2, при этом побочные эффекты отсутствовали только в схеме с ловастатином. Комбинация с участием нео- мицина-ниацина давала нежелательные побочные реакции /34/. Примене­ние комбинации ловастатина с колестиполом приводило к снижению уровня холестерина на 36%, ХС-ЛПНП - на 48%, росту ХС-ЛПВП на 17% /35/. При сочетании пробукола и Холестирамина концентрация ХС-ЛПНП снижалась на 30% /36/.

В одном из исследований 38 пациентам рандомизированно назначалась комбинация флувастатина и ниацина и 36 пациентам - плацебо плюс ниа- цин, период наблюдения длился 15 недель /37/. Комбинация флувастатина и ниацина давала снижение уровня ХС-ЛПНП на 40% и повышение ХС-ЛП­ВП на 30%. Случаев миозита, рабдомиолиза и миопатии в течение исследова­ния зарегистрировано не было. Несмотря на зарекомендовавшую себя в этом исследовании безопасность данного сочетания, широкое его применение не рекомендовано и должно использоваться только по необходимости в экстре­мальных ситуациях при тщательном наблюдении.

В течение 56 недель у 18 пациентов изучалось действие комбинации флувастатина в дозе 20-40 мг с 400 мг безафибрата /38/. Уровень ХС-ЛПНП снижался на 19 и 27% при использовании 20 и 40 мг флувастатина в сутки соответственно, и на 31 и 35% соответственно при комбинации этих доз флу­вастатина с безафибратом.

В течение 53 недель среди 32 пациентов изучалась комбинация права­статина с гемифиброзилом /39/. Случаев миозита и миопатии во время ис­следования зарегистрировано не было. Однако данная комбинация не была изучена в крупных клинических испытаниях с длительным периодом наблю­дения, поэтому при назначении ее требуется осторожность. Было зарегистри­ровано несколько летальных исходов При использовании комбинации цери- вастатина (в настоящее время изъят из применения) с фибратами. Причиной являлось чрезмерное превышение дозы препарата (> 0,4 мг). Статины можно комбинировать с колесевеламом (препарат Welchol).

Препараты, нарушающие всасывание холестерина

Название препарата:

Эзетимиб

Торговые наименования:

Zetia, Ezetrol ©

форма выпуска:

Таблетки по 10 мг

Доза:

10 мг один раз в день независимо от приема пйщи

 

Эзетимиб представляет собой новый класс ингибиторов всасывания холестерина.

Препарат действует в области щеточной каемки энтероцитов тонкого кишечника и ингибирует всасывание холестерина. Применение препарата Zetia приведет к полному отказу от использования смол. При назначении комбинации 10 мг эзетимиба с 40 мг симвастатина уровень ХС-ЛПНП сни­жался на 20%, при этом возможно и дальнейшее снижение. Препарат являет­ся долгожданным дополнением к нашему медицинскому вооружению.

Холестирамин и колестипол являются препаратами смол, связываю­щими желчные кислоты. Они не всасываются в желудочно-кишечном трак­те и действуют с помощью связывания солей желчных кислот в кишечнике. Предполагается, что механизм действия связан с ускорением превращения холестерина в желчные кислоты, одновременно повышается и биосинтез хо­лестерина. Применение данных препаратов в ближайшее время прекратится в связи с использованием статинов и эзетимиба.

У 1-2% больных, получающих средние поддерживающие и максималь­ные дозы статинов соответственно, повышается уровень печеночных трансаминаз более чем в 3 раза.

Необходимо один раз в 4 месяца контролировать уровень трансаминаз, при росте значений препарат должен быть отменен. Если лекарственная тера­пия признана необходимой, то пациенты с подъемом уровня трансаминаз ме­нее чем в 3 раза могут продолжать прием, но контролируя его уровень мини­мум 2 раза в месяц. Почти у 3% больных отмечается повышение активности трансаминаз в 5 раз с наличием или отсутствием миалгии, а повышение более чем в 10 раз с наличием миалгии наблюдается менее чем у 1% пациентов. Не­редко встречается миалгия без повышения концентрации креатинфосфоки- назы (КФК).

  •  Было зарегистрировано развитие тяжелых миозитов с рабдомио- лизбм и риском почечной недостаточности при комбинированном приеме ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с гемфиброзилом и ци­клоспорином.
  •  При возникновении мышечной боли без признаков ОРЗ у боль­ных, принимающих статины, рекомендовано выполнение анализа на КФК, креатинин и общего анализа мочи. Статины отменяются, не дожидаясь результатов анализов.
  •  При комбинации с эритромицином и другими антибиотиками у больных с тяжелыми заболеваниями отмечалось развитие миопа- тии. Были зарегистрированы случаи отека Квинке. Меры предосто­рожности: во время серьезных интеркуррентных заболеваний и сеп­сиса необходима отмена гиполипидемических препаратов.
  •  Симвастатин несколько увеличивает антикоагулянтный эффект вар- фарина и приводит к легкому росту концентрации дигоксина при соче­танном приеме (10% для симвастатина и 20% для аторвастатина).
  •  Почти у 10% пациентов отмечается развитие сильных головных болей. Для уменьшения головной боли, боли в груди и животе необходима замена на другой ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Были отмечены случаи тромбоцитопении.
  • Помутнение хрусталика было зарегистрировано только у собак при назначении статинов в очень высоких дозах, у людей данного явле­ния не наблюдалось. Настоящие клинические данные показывают, что эти препараты не приводят к развитию катаракты /30/, однако отдаленные последствия приема (более 15 лет) пока неизвестны.
  • Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы менее эффективны у пациентов с наследственной гиперхолестеринемией, поскольку у них слишком мала активность рецепторов ЛПНП. У таких больных необходимо проведение комбинированной терапии.

Название препарата:

Ловастатин

Торговые наименования:

Mevacor

Форма выпуска:

10, 20, 40 мг

Доза:

10-20 мг вечером во время еды; см. в тексте

Уровень холестерина контролируйте через 8 недель после начала при­ема, а затем 3 или 4 раза в месяц, заодно во время каждого визита пациента проверяйте уровень трансаминаз и КФК. При необходимости возможно уве­личение дозы до 40 мг один раз в сутки. Препарат более эффективен при при­еме вечером во время еды, так как биосинтез холестерина происходит глав­ным образом ночью /31/. В дальнейшем при необходимости увеличивайте дозу до 60 мг или максимально до 80 мг в два приема.

У женщин, находящихся в постменопаузе, гиперхолестеринемия хо­рошо поддавалась лечению низкими дозами ловастатина (10 мг в сутки).

Название препарата:  Симвастатин

Торговые наименования:   Zocor

Форма выпуска:5,10, 20,40,80 мг

Д°за:5 или 10 мг вечером во время еды. Контролируйте уровень трансаминаз и КФК 1 раз в 3-4 месяца, регулярно проверяйте уровень холестерина. При необходимости дозу можно увеличить до 20 мг один раз в сутки; максимально — 60 мг в сутки

 В РКИ было доказано, что прием этого широко использующегося пре­парата из группы статинов приводит к значительному снижению уровня общей смертности. В исследовании 4S (Scandinavian Simvastatin Survival

Study) на пациентах с ИБС и концентрацией холестерина 5,5-8 ммоль/л (210-310 мг/дл) было показано снижение уровня общей смертности на 29% /32/.

Название препарата

Правастатин

Торговые наименования:

Pravachol, Lipostat

Форма выпуска:

10,20,40 мг ,

Доза:

10-20 мг вечером во время еды, увеличивать дозу при необходимости в течение 3-4 месяцев. Меры предосторожности те же, что для ловастатина. Не применять при почечной недостаточности. Мак­симальная доза у пожилых пациентов и при СКФ 50-70 мл/мин составляет 10 мг

 

Результаты исследования PLAC (Pravastatin Limitations of Atherosclero­sis in the Coronary Arteries) /33/ показывают, терапия правастатином уменьша­ет прогрессирование ИБС на 40% по сравнению с плацебо и вызывает снижение частоты ИМ на 54%. В исследование было включено 408 пациентов с обструк­цией просвета коронарных артерий по данным ангиографии на < 50%. Больные были рандомизированы по правастатину и плацебо, наблюдение проводилось в течение 3 лет с контрольной ангиографией у 323 пациентов и выявлением клинической динамики. Исходные данные: концентрация холестерина около 230 мг/дл (5,9 ммоль/л), ХС-ЛПНП 162-165 мг/дл (4,2-4,3 ммоль/л), ЛПВП 41 мг/дл (1,1 ммоль/л). Через 3 года терапии уровень ХС-ЛПНП снизился на 28%, а уровень ХС-ЛПВП поднялся на 8%. В группе правастатина было заре­гистрировано 15 новых атеросклеротических поражений по сравнению с 33 в группе плацебо. По-видимому, правастатин ингибирует миграцию тромбо­цитов в стенку поврежденного сосуда. Гистологическое исследование стенки артерии пациентов с гиперхолестеринемией показало, что правастатин умень­шает образование в ней тромбоцитарного сгустка.

Название препарата:  Аторвастатин

Торговые наименования:  Lipitor

Форма выпуска: 10,  20,40, 60, 80 мг

Доза:10-40 мг вечером после еды; максимальная  — 80 мг

Было показано, что прием 10, 40 и 80  мг  аторвастатина приводит к снижению уровня ХС-ЛПНП на 38%, 46% и 54% соответственно.

  •  Препарат приводит к снижению уровня ТГ на 13-32% и является единственным статином, рекомендованным для терапии комбини­рованной дислипидемии.
  •  В исследовании AVERT ( Atorvastatin Versus Revascularization Treat- ments) прием 80 мг аторвастатина в сутки приводил к снижению частоты нелетальных ИМ, реваскуляризации и прогрессирования стенокардии на 36% по сравнению с пациентами, подвергающимися ангиопластике. В исследовании MIRACL (Myocardial Ischemia Re­duction with Aggressive Cholesterol Lowering) прием аторвастатина снижал частоту ранних ишемических осложнений у больных с ИМ без подъема ST (NSTEMI) в течение 14 дней после проявлений ОКС /4/. В исследовании PROVE-IT TIMI 22 у пациентов с ОКС было показано значительное снижение частоты осложнений ИБС при назначении 80 мг аторвастатина в сутки /3/.

Советы по применению и лекарственные взаимодействия

В клинических исследованиях у 2% больных отмечалось развитие метеоризма и головных болей. Тем не менее препарат не обладает выражен­ными побочными эффектами.

  •  Как и у других статинов, метаболизирующихся с помощью цитохро­ма Р-450 (ЗА4), возможно взаимодействие с грейпфрутовым соком и такими лекарственными препаратами, как циметидин и антибио­тики группы макролидов. Концентрация дигоксина при сочетанном приеме может снижаться на 20%.
  •  С варфарином взаимодействий не отмечено.
  •  На время острых инфекционных заболеваний, больших хирургиче­ских операций, острой почечной недостаточности и эпилепсии ре­комендуется прекратить прием статинов на несколько дней.

Название препарата:   Розувастатин

Торговые наименования: Crestor

Форма выпуска: 10,20,40 мг

Доза: 10-40 мг один раз в день. Не применять при тяже­лой почечной недостаточности. У пациентов старше 70 лет и при СКФ 50-70 мл/мин максимальная доза 10 мг/день                                                                

Было показано, что розувастатин является сильным препаратом, сни­жающим уровень ХС-ЛПНП на 40-65% и приводящим к выраженному росту концентрации ХС-ЛПВП /3/. Препарат не затрагивает путь ЗА4 цитохрома Р-450, что дает возможность комбинировать его с другими препаратами, ме- таболизирующимися по этому пути.

  •  Однако в метаболизме розувастатина принимает участие цитохром Р-450 2С9, поэтому осторожность требуется при комбинировании с циклоспорином, варфарином и фенитоином. Ловастатин, симва- статин и аторвастатин затрагивают цитохром Р-450 ЗА4. Розуваста­тин и флувастатин влияют на цитохром Р-450 2С9.
  •  Предупреждение: активный метаболит препарата выводится при­мерно на 90% с калом и на 10% почками. При почечной недостаточ­ности и СКФ < 30 мл/мин концентрация его в плазме увеличивается в три раза и назначение препарата противопоказано. Также необхо­дима осторожность при назначении больным с СКФ 31-50 мл/мин и пациентам старше 70 лет, у которых содержание креатинина мо­жет оставаться нормальным, а СКФ быть на уровне 50-60 мл/мин.

При приеме 20-40 мг розувастатина в день у большинства пациентов значения ХС-ЛПНП достигают целевого уровня, а концентрация ЛПВП зна­чительно повышается. После 18 месяцев терапии розувастатином было заре­гистрировано увеличение уровня ХС-ЛПВП на 12,4%.

  •  Руководство Adult Treatment Panel (ATP) III разделяет группы больных на 3 категории в зависимости от степени риска, включая важный клинический показатель 10-летнего риска на уровне 20%. Поскольку 66% больных сахарным диабетом умирают от сердечно­сосудистой патологии, степень риска развития у них осложнений ИБС через 10 лет находится на уровне более 20%. Такая же законо­мерность наблюдается у пациентов с аневризмами аорты, заболева­ниями периферических сосудов и каротидной патологией.

СТАТИНЫ

Революцию в лечении дислипидемий принесло широкое использо­вание статинов (ингибиторов З-гидрокси-З-метилглутарил-коэнзима А (ГМГ-КоА)-редуктазы). Наиболее сильными лекарственными средствами, снижающими уровень ХС-ЛПНП, являются аторвастатин и новый препа­рат розувастатин, которые обладают следующими эффектами:

  •  Снижение ХС-ЛПНП до целевого уровня.
  •  Снижение смертности у больных ИБС.
  •  Уменьшение частоты ИМ у больных ИБС.
  • Снижение степени обструкции просвета коронарных сосудов, выяв­ленное при коронарной ангиографии.
  • Уменьшение риска инсульта.
  • Регрессия размеров бляшки; см. исследование ASTEROID /3/.

Статины обладают следующими эффектами:

  •  Антитромботическим.
  •  Противовоспалительным: снижение уровня СРВ.
  • Антиоксидантным (регресс ишемии и эндотелиальной дисфун­кции).
  • Уменыиают кальцификацию стенозированного аортального клапана.
  • Способствуют регрессу застойной сердечной недостаточности.
  • Снижают частоту фибрилляции предсердий (?).

В настоящее время группа статинов представлена следующими препа­ратами: аторвастатин, флувастатин, ловастатин, симвастатин, правастатин и розувастатин (с 2003 г.). В исследовании CARE (Cholesterol and Reccurent Events) участвовали больные с ИМ в анамнезе и низкой концентрацией хо­лестерина (209 ± 17 мг/дл). Снижение уровня общей смертности отмече­но не было /23/. Число летальных исходов от ИМ составило 38 против 24 (р = 0,07), относительное снижение риска составило 37%. Поэтому клиници­стам не следует принимать показатель относительного снижения риска как существенный, если значение/? не указано или составляет а 0,05. Необходимо отметить, что в группе правастатина было зарегистрировано 12 случаев рака груди против 1 случая в контрольной группе (р = 0,002). У женщин важной особенностью является тщательная оценка необходимости использования статинов, в частности при семейных случаях рака груди.

В исследовании LIPID (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ish- emic Disease) при использовании правастатина риск смертности от ИБС сни­жался на 24% (/? < 0,001), общая смертность снижалась на 22%, значительно уменьшалась частота нелетальных ИМ и число случаев необходимости рева- скуляризации коронарных сосудов /48/.

В исследовании, проведенном в Западной Шотландии с участием так называемых «здоровых» шотландцев со среднем уровнем холестерина 272 мг/дл, не было отмечено значительного уменьшения общей смертности, значительно снизилось только число нелетальных ИМ /26/. Поэтому пере­носить результаты этого исследования на здоровых мужчин с концентра­цией холестерина 200-250 мг/дл не стоит. Согласно данным Национальной образовательной программы по холестерину /6, 25, 26/, в США примерно у 38 миллионов взрослых жителей уровень холестерина составляет 6,2 ммоль/л (240 мг/дл) /25/.

Существующие статины обладают небольшими различиями:

  •  Единственным гидрофильным препаратом, экскретирующимся почками, является правастатин. Это обеспечивает меньшую веро­ятность развития лекарственных взаимодействий, чем у липофиль- ных статинов, метаболизирующихся в печени.
  •  Липофильные препараты (аторвастатин, ловастатин и симваста- тин) метаболизируются в печени. Возможно лекарственное взаимо­действие с циметидином, циклоспорином и другими препаратами, задействующими путь цитохрома Р-450 (ЗА4).
  •  Розувастатин и флувастатин затрагивают путь 2С9 в печени, следо­вательно особая осторожность необходима при сочетании с цикло­спорином, варфарином и фенитоином.
  •  Фибриноген: было показано, что аторвастатин увеличивает концен­трацию фибриногена на 22% /27/.

Статины являются конкурентными ингибиторами ГМГ-КоА-редук- тазы - ключевого фермента, действующего на ранней стадии биосинтеза холестерина в гепатоците. Снижение уровня внутриклеточного холестери­на приводит к небольшому увеличению числа рецепторов на поверхности гепатоцита, что ведет к увеличению клиренса циркулирующих ХС-ЛПНП и снижению концентрации ОХС. У восприимчивых пациентов ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы в настоящее время являются наиболее эффективными и хорошо переносимыми препаратами, снижающими уровень холестерина.

Влияние симвастатина на атеросклеротические бляшки коронарных сосудов было изучено в исследовании MAAS (Multi-Centre Anti-Atheroma Study) /28/. Было показано, что при приеме 20 мг симвастатина в сутки в течение 4 лет снижается уровень дислипидемии и замедляется прогресси­рование диффузного и локального атеросклероза. В исследовании по оцен­ке эффективности интенсивной диетотерапии в отдельности и в сочетании с приемом ловастатина у больных с гиперхолестеринемией было показано, что уровень ХС-ЛПВП при диете с низким содержанием жира снижался на 6% и увеличивался на 4% при терапии ловастатином (р > 0,001) /29/.

Противопоказаниями к приему статинов являются патология печени и прием никотиновой кислоты, фибратов, циклоспорина, цитотоксичных средств, эритромицина и подобных антибиотиков. Прием противопоказан женщинам в детородном возрасте, при беременности и лактации.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Всем больным с гиперлипидемией необходима диетотерапия. При от­сутствии признаков сердечно-сосудистой патологии лекарственная терапия используется только после согласованных усилий врача и пациента по адек­ватному снижению уровня холестерина. Больным ИБС с уровнем ХС-ЛПНП > 3,4 ммоль/л наряду с лекарственной терапией необходима диетотерапия. К счастью, повышение уровня триглицеридов фактически всегда можно контролировать с помощью ограничения употребления углеводов, снижения массы тела, физических упражнений и отказа от алкоголя.

I фаза диеты. Содержание жиров снижается до 30% от общей калорий­ности рациона, из них 15% насыщенных жиров и 10% полиненасыщенных. Поступление холестерина не должно превышать 300 мг* углеводы должны составлять 55% калорийности дневного рациона, белки — 15%. Такие цифры рекомендованы для популяции в целом.

III фаза диеты. Прием жиров — 20%. Приблизительно 7% калорийно­сти рациона от насыщенных жиров, холестерин 100—150 мг, углеводы - 65%, белки - 15% рациона. Отношение полиненасыщенных жиров к насыщенным (ПН/Н) должно составлять около 1,0. В Великобритании применяются не такие строгие рекомендации. Для популяции в целом и групп риска: жиры — 35%, из них насыщенные жиры — 11% калорийности рациона. Полиненасы- щенные кислоты - 7%, ПН/Н - около 0,45 /10/. В Великобритании утвер­ждается, что эффект на популяцию отношения ПН/Н порядка 1,0 и выше неизвестен /10/.

При составлении диеты необходимо учитывать следующие моменты. Избыточный прием углеводов может приводить к снижению уровня ХС- ЛПВП. Большинство исследований показывает, что насыщенные и мононена- сыщенные жиры увеличивают концентрацию XG-ЛПВП; высокое потребле­ние полиненасыщенных жиров снижает уровень ХС-ЛПВП /11/. Снижение употребления насыщенных жиров с 35-40% до 20-25% калорийности раци­она снижает концентрацию ХС-ЛПВП независимо от вида жиров /11/. В за­висимости от дозы прием жиров морских рыб (оо3 полиненасыщенных) уве­личивает уровень ХС-ЛПВП и снижает уровень ХС и ТГ, а также агрегацию тромбоцитов /12/. Благоприятные эффекты не всегда ощутимы, и иногда наблюдается падение уровня ХС-ЛПВП /13, 14/. В двух исследованиях при приеме 200 г скумбрии в день было зарегистрировано увеличение уровня ХС-ЛПВП /15,16/. Однако на большой популяции было отмечено, что прием 1 или 2 г рыбы дважды в неделю не приводит к изменениям содержания ХС- ЛПВП/17/:

По-видимому, протективными эффектами обладает оливковое масло, содержащее олеиновую кислоту, однако необходимы научные доказательст­ва этого.

Для нормализации липидного спектра крови, в особенности соотно­шения ХС-ЛПВП/ХС-ЛПНП, необходимо ограничить прием жира до 30% от калорийности дневного рациона и заменить насыщенные жиры мононена- сыщенными жирами, жиром морских рыб и умеренным количеством расти­тельных полиненасыщенных жиров /11/. Кардиопротективным эффектом обладает прием экологически чистой рыбы и морских жиров, обеспечиваю­щих поступление жирных кислот омега-3, которыми богато мясо нерки, ат­лантической сельди, радужной форели,, длинноперого тунца. Однако не сто­ит переоценивать благотворный эффект жиров морских рыб, поскольку они также содержат большое количество холестерина. Сто граммов рыбьего жира содержат приблизительно 19 г жирных кислот омега-3, но и 570 мг холесте­рина/18/. 100 г жира лосося или сельди, а также фабричного рыбьего жира, содержит примерно 485, 766 и 600 мг холестерина соответственно. Среди низкохолестериновых продуктов питания с высоким содержанием омега-3 жирных кислот можно выделить портулак (Portulaca oleracea) /19/, бобы, сою, грецкий орех и масло грецкого ореха, масло зародышей пшеницы, серый калифорнийский орех и продукты из водорослей.

  •  Строго рекомендовано соблюдение средиземноморской диеты: ни дня без фруктов; употребление свежих овощей, оливкового масла, авокадо, большого количества клетчатки, рыбы, орехов, меньше мяса; масло и сметана заменяются полиненасыщенными/мононе- насыщенными маргаринами без трансизомеров жирных кислот. Было проведено исследование по сравнению средиземноморской диеты, богатой а-линоленовой кислотой, с диетой, содержащей низ­кое количество жиров, у постинфарктных больных в отношении вторичной профилактики ИБС. В группе линоленовой кислоты че­рез 27 месяцев наблюдения был зарегистрирован уровень относи­тельного риска для сердечно-сосудистой смертности — 0,24 и для общей смертности — 0,30 /20/. Профилактический эффект у пост­инфарктных больных был подтвержден в исследовании Lyon Heart Study /21 /.
  •  Поли- и мононенасыщенными жирными кислотами богаты орехи: миндаль, грецкий орех, лесной орех, пекан, также содержащие ар­гинин, являющийся предшественником оксида азота (NO), вызы­вающего вазодилатацию. Аргинин/NO нивелируют эндотелиаль­ную дисфункцию и способны оказывать терапевтический эффект у больных перемежающейся хромотой и стенокардией /22/. Ежедневное употребление орехов считается кардиопротективным.

Трансизомеры жирных кислот приводят к увеличению уровня ХС-ЛПНП и должны быть ограничены. Основными пищевыми источниками, содержащими трансизомеры, являются маргарин, пе­ченье (бисквит), торты, белый хлеб, сдоба, жиры для жарки и про­чие продукты, содержащие эти жиры /24/. Эффект употребления в пищу трансизомеров жирных кислот был изучен в 1980 г. в исследо­вании Nurses Health Study, в котором приняли участие 85 095 жен­щин без ИБС, инсульта и дислипидемии. Через 8 лет наблюдения был сделан вывод, что прием трансизомеров жирных кислот увели­чивает риск развития ИБС

Дислипидемии чаще всего возникают вследствие вторичных причин. Необходима своевременная диагностика, коррекция/лечение следующих со­стояний/заболеваний:

  •  Нарушение диеты.
  •  Сахарный диабет.
  •  Гипотиреоз.
  •  Нефротический синдром.
  •  Хронические заболевания печени.
  •  Ожирение.
  •  Дисгаммаглобулинемия (моноклональная гаммапатия).
  •  Механическая желтуха.
  •  Билиарный цирроз.
  •  Панкреатит.
  •  Злоупотребление алкоголем.
  •  Эстрогены/прогестерон.
  •  Гликогенозы.
  •  Липодистрофия.
  •  Применение лекарственных средств.
  • Нарушение диеты: избыточный прием углеводов, увеличение массы тела, избыточный прием насыщенных жиров и алкоголя.
  • Заболевания: сахарный диабет, гипотиреоз, панкреатит, нефротиче­ский синдром, заболевания печени (механическая желтуха, билиарный цир­роз), моноклональная гаммапатия.
  • Применение лекарственных средств: оральные контрацептивы и ди­уретики могут неблагоприятно сказываться на уровне ОХС и ХС-ЛПВП. Возможности нарушения липидного спектра крови (3-блокаторами часто пре­увеличиваются и неверно истолковываются. Так, ацебутолол, обладающий слабой внутренней симпатомиметической активностью (ВСА), за 24 меся­ца клинического исследования не вызвал значительных изменений уровня ОХС и ХС-ЛПВП.

В Норвежском мультицентровом исследовании при использовании ти- молола снижались кардиологическая смертность и частота внезапной смер­ти независимо от влияния препарата на липидный спектр крови /7/. Неко­торые исследования показывают, что |3-блокаторы, не обладающие ВСА, не дают значительных изменений уровня ХС-ЛПВП /8/, в других приводится лишь небольшое снижение (5%). Нет доказательств, что снижение уровня ХС-ЛПВП на 5% может увеличить риск для больного. Вариабельное незна­чительное снижение уровня ХС-ЛПВП (на 1-7%), вызываемое применением (3-блокаторов, не должно заставлять нас отказаться от их использования, по­скольку они обладают доказанной эффективностью /9/ и увеличивают про­должительность жизни. Таким образом, при необходимости следует комби­нировать (З-блокаторы со статинами у больных с высоким риском развития осложнений ИБС. У некоторых пациентов (З-блокаторы могут приводить к по­вышению уровня триглицеридов. Имеющихся доказательств связи уровня три­глицеридов с риском осложнений ИБС пока недостаточно. Повышение уровня триглицеридов является значительным фактором риска для женщин. Если сре­ди пациентов моложе 60 лет уровень триглицеридов в течение шести месяцев после начала приема в-блокаторов повышается более чем на 30% или уровень ХС-ЛПВП снижается более чем на 10%, то необходима замена на (3-блокатор со слабой ВСА (например, ацебутолол) или другие препараты.

  •  Основные моменты, связанные с диагностикой дислипидемий, а также с ее усовершенствованием, не вошедшие в руководства NCEP (Национальная образовательная программа по холестери­ну) /1/* :'
  •  Революционное значение статинов: изменения в схемах лечения дислипидемий после получения доказательств успешного достиже­ния целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и увеличения продолжительности жизни с помощью статинов. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) те­рапия статинами приводит к снижению кардиологической смертно­сти на 29% и общей смертности на 20%. Снижение уровня смертно­сти при лечении статинами эквивалентно снижению при терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), в то время как комбинированный эффект эстрогенов, антиоксидантов, фолиевой кислоты, витамина Е и фитопрепаратов остается незна­чительным, а необоснованное назначение этой группы лекарствен­ных средств приводит к тому, что пациенты лишаются препаратов, несомненно, снижающих заболеваемость и смертность. Поэтому неудивительно, что более 40% больных, которым необходим агрес­сивный контроль дислипидемии, не получают адекватного лечения. Если мы хотим оказать сопротивление чуме XXI в. — ИБС, то необ­ходимо стремиться к достижению целевого уровня ХС-ЛПНП.
  •  Целевые уровни ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП: идеальными лекарствен­ными средствами являются препараты, одновременно снижающие до целевого уровня ХС-ЛПНП и повышающие содержание ХС-ЛПВП более чем на 20%. Несмотря на то что фибраты значительно повыша­ют уровень ХС-ЛПВП, они лишь умеренно понижают уровень ХС- ЛПНП и редко приводят к достижению их целевого уровня. К сча­стью, было показано, что новые статины, такие как аторвастатин и розувастатин, снижают ХС-ЛПНП на 40-50% и фактически всегда приводят к достижению целевого уровня, за исключением больных генетическими семейными дислипидемиями.
  • В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) ASTEROID (A Study to Evaluate the effect of Rosuvastatin on In- travascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden) впервые было показано, что прием розувастатина в дозе 40 мг в день приво­дит к регрессии коронарного атеросклероза вследствие поддержа­ния уровня ХС-ЛПНП менее 60 мг/дл (1,6 ммоль/л) /2/.
  •  Новые показания при остром коронарном синдроме (ОКС): мощ­ные препараты, снижающие уровень ХС-ЛПНП, должны назна­чаться в первые часы поступления в стационар. В настоящее время из исследований PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Trombolysis in Miocardial Infarc­tion) /3/ и других РКИ /4/ получены доказательства в поддержку того, что при раннем применении высоких доз статинов для лече­ния ОКС (аторвастатин 60-80 мг в сутки) значительно снижается частота неблагоприятных исходов ИБС.
  •  При поступлении в стационар менее 20% пациентов имеют уро­вень ХС-ЛПНП <100 мг/дл (2,6 ммоль/л) при целевом значении для ОКС < 1,9 ммоль/л и оптимальном значении < 60 мг/дл (1,6 ммоль/л).
  • Статины обладают множеством терапевтических эффектов. Ранняя терапия статинами нивелирует вазоконстрикцию и другие неблагоприятные последствия эндотелиальной дисфункции, наблюда­ющиеся при ОКС. Также снижается уровень С-реактивного белка —     (СРБ>;
  • В широком контексте рассматриваются показания для назначения других гиполипидемических препаратов (смолы, фибраты, никоти­новая кислота, комбинированная терапия).

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры