Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
- Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
- Для лечения СН одобрены три (3-блокатора: карведилол, пролонгированные формы метопролола (Toprol XL) и бисопролол.
- (3-блокаторы играют первостепенную роль в лечении больных с СН и строго рекомендованы для терапии СН I—III класса, а также компенсированной СН IV класса.
- Терапия (3-блокаторами начинается как можно раньше после постановки диагноза СН при отсутствии объемной перегрузки больного.
Некоторые специалисты стоят на стороне назначения (3-блокаторов до применения ингибиторов АПФ у больных с гипотензией, поскольку (3-блокаторы способны улучшать функцию ЛЖ, что в дальнейшем позволяет использовать ингибитор АПФ или увеличивать его дозу /29/.
- Наиболее эффективны у больных с ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией /30/.
- Трансмиокардиальные измерения подтверждают, что сердце при наличии патологии подвергается повышенному адренергическому воздействию. Хроническая адренергическая активация неблагоприятно сказывается на течении болезней миокарда /31, 32/.
- Эти препараты частично блокируют РААС и увеличивают содержание предсердного и мозгового натрийуретического пептида.
- Часто забывают, что b-блокаторы значительно уменьшают секрецию ренина юкстагломерулярными клетками почек, что вызывает снижение уровня ангиотензина и уменьшение продукции альдостерона. Этот эффект увеличивает жизненно важный потенциал препарата.
- b-блокаторы снижают продукцию ренина и альдостерона, что жизненно важно для больных с СН. Но при этом возможно небольшое увеличение уровня калия, которое может усиливаться при сочетании с приемом спиронолактона и эплеренона.
Название препарата: Карведилол
Торговые наименования: Coreg, Eucardic (UK)
Форма выпуска: 12,5; 25 мг
Доза: Тестовая доза 3,125 мг, затем такая же доза два раза
в день после еды в течение 1-2 недель; увеличить до 6,25 мг два раза в день на 3-4-й неделе; затем 9,375 мг два раза в день на 5-8-й неделе; и далее при хорошей переносимости назначить 12,5 мг два раза в день. Медленно увеличивать до максимально переносимой дозы; максимум - 25 мг два раза в день.
Дозирование
- С целью снижения скорости всасывания и уменьшения риска развития ортостатического эффекта карведилол следует принимать во время еды. При развитии головокружения или гипотензии для возможности дальнейшего титрования карведилола или другого р-бло- катора необходимо снизить дозу диуретика или ингибитора АПФ. При сохранении симптоматики снижайте дозу карведилола.
- В проведенном РКИ /33/ этот препарат приводил к 67% снижению смертности у больных с СН, получавших диуретики и ингибиторы АПФ, также почти все больные получали дигоксин. В исследовании CAPRICORN (Carvedilol Postinfarct Survival Controlled Evaluation) /34/, проводившемся среди постинфарктных больных со средней ФВ 33%, было обнаружено относительное снижение уровня смертности на 23%, что идентично результатам мета-анализа, проведенного в 22 длительных РКИ (исследования также проводились среди постинфарктных больных). Необходимо отметить, что схожая эффективность — абсолютное снижение риска на 2,3% — наблюдалась в исследованиях ингибиторов АПФ SAVE, AIRE и TRACE, т.е. для сохранения одной жизни требуется пролечить 43 больных.
- В исследовании COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study) /35/ участвовало 2289 больных с тяжелой СН с ФВ 16-24% без клинических проявлений задержки жидкости, не получавших в/в диуретики и инотропные средства. Результаты показали снижение смертности при терапии карведилол ом на 35% выше 0,55. В исследовании CONSENSUS было показано увеличение продолжительности жизни больных СН IV ФК, получавших в течение 6 месяцев терапию эналаприлом в комбинации с диуретиками и дигоксином.
- В настоящее время дигоксин строго показан пациентам с СН III и IV функционального класса, с ФВ менее 30%, а также при увеличении объема ЛЖ и кардиоторакалъном индексе выше 0,55. Особенно препарат рекомендован при систолическом артериальном давлении ниже 100 ммрт. ст. в результате приема ингибиторов АПФ и fi-бло- каторов. Дигоксин не вызывает падения АД. Однако содержание дигоксина в крови должно поддерживаться на уровне 0,5-1 нг/мл.
- Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
В/в введение нитратов показано для купирования болевого синдрома, если доза опиатов требуется выше обычной, а также для лечения СН. В исследованиях ISIS-4 и GISSI-3 было показано, что нитраты не оказывают значительного влияния на продолжительность жизни больных с ОИМ. Когда данные рандомизированных исследований при ОИМ были суммированы, наблюдалось только небольшое 5,5% снижение смертности при назначении нитратов (р 10,03). Поэтому данные препараты не рекомендованы в качестве с использованием катетера Свана-Ганца и мониторинга гемодинамики. Первые шаги включают:
- 20-40 мг фуросемида в/в, затем 20-40 мг каждые 3-4 ч при абсолютной необходимости. Уровень калия сыворотки крови должен оставаться выше 4,5 мэкв (ммоль)/л.
- Полезным остается введение морфина.
- Сублингвальное, трансдермальное или в/в применение нитратов: нитраты помогают снизить преднагрузку при наличии застоя в легких с высоким показателем давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). Они противопоказаны при низком сердечном выбросе и отсутствии повышения показателя ДЗЛК, правожелудочковых инфарктах, тампонаде сердца, а также при применении нитропруссида.
- В/в введение нитроглицерина или изосорбида динитрата.
Эти мероприятия приводят к уменьшению явлений одышки и хрипов в легких у большинства больных. Рекомендации по лечению СН при ОИМ детально обсуждаются в главе 12. В/в использование нитратов должно проводиться с осторожностью у больных с ИМ нижней стенки или ИМ правого желудочка, особенно при наличии брадикардии.
Кислород: при сохранении тяжелой гипоксемии, несмотря на использование 100% кислорода со скоростью 8 л/мин с помощью кислородной маски, может потребоваться интубация трахеи. Эффективной может оказаться вентиляция под давлением.
Ингибиторы АПФ: препараты рекомендуются для контроля за СН у больных с ОИМ.
Сердечные гликозиды: как правило, не применяются, но могут использоваться при фибрилляции предсердий с неконтролируемой скоростью желудочковых сокращений при наличии СН, не поддающейся лечению диуретиками, нитратами и ингибиторами АПФ в течение 48 ч. Концентрация дигоксина должна поддерживаться на уровне 0,5-0,9 нг/мл, а уровень калия — 4-5,2 ммоль/л. Препарат обладает слабым инотропным эффектом, и на него не следует рассчитывать у больных отеком легких и кардиогенным шоком.
Добутамин: обычно остается в резерве для случаев тяжелой СН. Нитропруссид увеличивает сердечный выброс, но может приводить к обкрадыванию миокарда, чего не наблюдается при использовании добутамина и нитратов.
Ранняя агрессивная терапия рекомендована фактически всем больным высокой группы риска, так как с ее помощью снижается частота неблагоприятных исходов по сравнению с консервативными методиками, включающими проведение ЧКВ через несколько дней. Отсрочка также увеличивает затраты на пребывание больного в стационаре. Больные с более низким риском должны быть катетеризованы в течение 48 часов.
- Больным из группы низкого риска назначаются b-блокаторы, аспирин, 75 мг клопидогреля, ингибитор АПФ и низкая доза статинов. С помощью радиоизотопных исследований оценивается риск и необходимость КТ-ангиографии и, возможно, ЧКВ.
- Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
При поступлении после назначения больному с ОИМ стандартной терапии, включающей аспирин и, при отсутствии противопоказаний, р-блока- торы, при стабилизации состояния пациента следует рассмотреть возможность назначения ингибиторов АПФ. Общепринято, что больным с высоким риском (с передним ИМ, инфарктом в анамнезе, застойной СН, при ФВ < 40%) необходимо назначать ингибиторы АПФ. В исследовании SMILE (Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation), проведенном Ambrosio- ni с коллегами, было показано, что терапия зофеноприлом, аналогом каптоприла, назначенная примерно на 15-й день после возникновения переднего ИМ и продолжающаяся в течение 6 недель, вызывает выраженное снижение уровня смертности и частоты развития тяжелой СН как через 6 недель, так и через 1 год наблюдения.
Ингибиторы АПФ улучшают ремоделирование Л Ж, предотвращают дилатацию ЛЖ и сохраняют ФВ /13/. Системная и коронарная вазодилата- ция ограничивает площадь инфаркта и предотвращает раннее ремоделирование. У больных с неосложненным нижним ИМ с ФВ более 40% вряд ли будет наблюдаться значительный клинический эффект от применения ингибиторов АПФ. Больные из группы высокого риска должны получать терапию пожизненно.
Ингибиторы АПФ противопоказаны больным с систолическим АД ниже 90 мм рт. ст., почечной недостаточностью, стенозом аорты, двусторонним стенозом почечной артерии, единственной почкой, а также при аллергии на ингибиторы АПФ. Если ингибиторы АПФ не переносятся пациентом, рекомендуется назначить блокаторы рецепторов ангиотензина .
- Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Более полумиллиона больных в США выписываются из стационаров с диагнозом нестабильной стенокардии.
На рис. 10.2 приведена схема острого коронарного синдрома. Была выяснена патофизиология нестабильной стенокардии. В большинстве случаев холестериновые бляшки асимметричны, с неправильными краями и тонкой шейкой. Разрыв бляшки с образованием тромба является частой находкой при ангиоскопии /25/. К тому же в образовании атером и бляшек может играть роль воспалительный процесс, возможно активируемый такими микроорганизмами, как Chlamydia pneumonia. Существует тесная связь между С-реактивным белком (СРБ) и коронарными осложнениями. Предрасположенность к разрывам.
Лекарственная терапия
Препаратом выбора является морфин, назначаемый в/в капельно медленно.Дозировка: начальная доза 4-8 мг вводится в/в со скоростью 1 мг/мин. При необходимости повторять введение 2-4 мг с промежутком 5-15 мин до полного купирования боли. При появлении признаков интоксикации, включая нарушение дыхания, гипотензию и сильную рвоту, дозу необходимо снизить или отменить морфин. Препарат снимает тревожность, купирует боль, вызывает венодилатацию, вследствие чего снижается преднагрузка. К тому же препарат оказывает положительный эффект на порог ФЖ.
Меры предосторожности: необходимо избегать применения препарата или вводить под строгим контролем при явлениях дыхательной недостаточности. Сильная рвота и аспирация рвотных масс могут увеличить работу сердца. Иногда усйливается брадикардия, поэтому необходима особая осторожность у больных с нижними ИМ, при которых увеличивается ваготонус. Угнетение дыхания поддается терапии антагонистом наркотических анальгетиков налоксоном (Narcan) в дозе
0,4-0,8 мг по необходимости каждые 10-15 мин до максимальной дозы 1, 2 мг. Тошнота и рвота купируются в/в введением 5-10 мг метокло- прамида. Противорвотные средства должны вводиться за 5-15 мин до второй инъекции морфина.
Необходимо титрование дозы противорвотного препарата во избежание появления синусовой тахикардии.
А. В Великобритании болевой и тревожный синдромы при ОИМ купируются медленным внутривенным введением диаморфина. Дозировка: 2-5 мг в/в, при необходимости повторять каждые 4 ч. Препарат вызывает больший, эйфорический эффект, чем морфин, и поэтому специалисты в Великобритании отдают ему предпочтение. Также в/в назначаются противорвотные средства, такие как меток- лопрамид (или при сохраненной функции ЛЖ - циклизин).
Б. Меперидин (pethidine) менее эффективен, чем морфин, и часто вызывает синусовую тахикардию. В целом препарат не рекомендован к применению.
b-блокаторы должны занимать более видное место в лечении боли за грудиной при ИМ. (3-блокаторы могут рассматриваться в качествЧастота ВЧК в РКИ была зарегистрирована на следующих уровнях: GUSTO II: СК 0,37, АТП 0,72, ASSENT-2: АТП 0,93, ТНК/АТП 0,94.
На основе анализа базы данных Medicare можно предположить, что тромболитическая терапия представляет опасность для больных старше 75 лет /22/. По сообщениям, частота развития инсультов у пациентов старше 75 лет составляет > 4% для АТП и приблизительно 2,85% для СК.
Частота развития ВЧК у больных старше 75 лет в 4-5 раз выше при применении АТП по сравнению с С К.
Противопоказания
- Кровоизлияния в настоящее или недавнее время; геморрагические диатезы; склонность к местным кровотечениям (заболевания желудочно-кишечного тракта с внутренними кровоизлияниями, транслюмбальная аортография за последние 2 месяца, недавние пункции крупных артерий).
- Цереброваскулярные нарушения в анамнезе с любыми резидуальными явлениями, внутричерепные и спинномозговые аневризмы, опухоли головного мозга, артериовенозные мальформации.
- Обширные операции и серьезные травмы в течение последних 2 месяцев; офтальмологические вмешательства в течение 3 месяцев; тяжелая плохо контролируемая артериальная гипертензия со значениями систолического АД > 200 мм рт. ст. и/или диастолического АД >110 мм рт. ст., а у лиц старше 75 лет систолического АД > 200 мм рт. ст. и диастолического АД > 100 мм рт. ст. без лечения.
- Тяжелая патология печени и почек.
- Тяжелая анемия.
- Заболевания мочевыводящих путей с возможностью кровотечений.
- Диабетическая пролиферативная ретинопатия.
- Острый панкреатит.
- Возраст старше 75 лет с подозрением на церебральный атеросклероз, возбуждение или спутанность сознания.
- Заболевания митрального клапана с фибрилляцией предсердий (возможность эмболии из левых отделов сердца).
Подозрение на расслоение аорты.
- Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Верапамил /17,18/ и в не меньшей степени дилтиазем /18/ при сочетав нии с b-блокаторами могут вызывать нарушения проведения или провоцировать СН, а комбинация с верапамилом вообще считается небезопасной. Гемо- динамические, электрофизиологические и фармакокинетические эффекты, а также побочное действие и относительная эффективность антагонистов кальция приведены в табл. 5.2 и 5.3 и обсуждаются в главе 5.
|
Нитраты
|
Начинайте с 0,15 или 0,3 мг в качестве тест-дозы. Больной должен находиться в сидячем положении. Препарат не будет эффективен, если пациент будет лежать. Если пациент будет стоять, могут возникать головокружения и пресинкопальные состояния. Затем назначьте 0,3 мкг нитроглицерина или 300 мг глицерила тринитрата. Если рабочее АД > 130 мм рт. ст., то безопасно назначить 0,4 мг.
Больной должен быть проинструктирован, что таблетки нитроглицерина следует хранить в темных, защищенных от солнечного цвета флаконах, они могут придти в негодность уже через 6 месяцев или даже раньше, если не были защищены от света. Больным стоит рекомендовать иметь два флакона, которые должны содержать дозу приблизительно на 1 месяц и быть без ваты, чтобы обеспечить быструю доступность в экстренных ситуациях. В конце каждого месяца контейнеры должны вновь наполняться из третьего запасного флакона. Больные могут принимать по одной таблетке перед физической нагрузкой. Если возникла боль, которая не купируется двумя таблетками, больной немедленно должен быть доставлен в отделение реанимации. Третья таблетка может быть принята перед отправкой в больницу.
Пероральные формы нитроглицерина
Таблетки Nitrong SR 2,6 мг следует принимать по 1 таблетке в 7.00 и 14.00. Это обеспечит наличие свободного от нитратов 12-часового промежутка времени для обеспечения эффективности препарата. Максимальная доза — 6,25 мг, может вызывать появление головной боли. В табл. 10.2 приведены некоторые существующие препараты нитратов.
Эффекты
Нитраты связываются с «нитратными рецепторами» в гладкомышечной стенке сосудов, активируя гуанилатциклазный механизм/
|
Название препарата: |
Изосорбида динитрат |
|
Торговые наименования: |
Coronex, Isordil, Iso-Bid, Sorbitrate (UK) |
|
Форма выпуска: |
Isordil: таблетки по 5,10,20 и 30 мг; капсулы по 40 мг; ампулы по 10 мл для в/в применения (1 мг/мл) |
|
Доза: |
30 мг 2 раза в день в 7.00 и 13.00; см. в тексте |
Дозирование
В/в: 2-7 мг/ч, полиэтиленовый флакон.
Сублингвально: 5 мг перед физической нагрузкой, способной вызвать стенокардию. Не используйте сублингвальные препараты вместо нитроглицерина для купирования боли, поскольку начало их действия отсрочено на 3-5 мин.
Внутрь: 10-30 мг три раза в день; при возможности за 0,5-1 ч до еды или натощак. Поддерживающая доза: 30 мг в 7.00,11.00 и 16.00. Во избежание развития устойчивости сохраняйте свободный 12-часовой промежуток. Доза в 10 мг неэффективна.
|
Название препарата: |
Изосорбида мононитрат |
|
Торговые наименования: |
Imdur, Elantan, Ismo (UK) |
|
Доза: |
Вначале 30 мг, затем 60-120 мг раз в день утром; максимальная - 240 мг в сутки |
|
Советы: |
При возникновении головной боли на 1 неделю в два раза уменьшите дозу |
Изосорбид-5-мононитрат достигает стойкой концентрации в плазме, но быстро развивается устойчивость. Препарат не метаболизируется в печени. Экскретируется почками в неизмененном виде, частично в виде неактивного вещества. Действие длится 12 ч, поэтому устойчивость не возникает.
Меры предосторожности: во избежание симптома рикошета в виде усиления стенокардии длительную терапию нитратами отменяйте постепенно. Прикрывайте промежуток без нитратов b-блокаторами или, при наличии к ним противопоказаний, антагонистами кальция.
Внутривенные формы нитроглицерина
Внутривенное применение нитроглицерина имеет доказанное значение при лечении нестабильной стенокардии. Действие начинается в течение 1,5 мин, длится около 9 мин.
Диагностика острого коронарного синдрома (Из: Натт С. W., Bertrand М., Braunwald Е. Acute coronary syndrome without ST elevation: Implementation of new guidelines // Lancet. 2001; 358:1534
При наличии противопоказаний к аспирину рекомендуется клопидогрель. Было показано, что клопидогрель оказывает на частоту осложнений сердечно-сосудистых заболеваний эффект, подобный аспирину, но аспирин в оболочке (75-160 мг) более безопасен.
- Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Эти препараты используются в качестве терапии второй линии, когда p-блокаторы действительно противопоказаны. В нескольких испытаниях было показано, что верапамил равен по эффективности контроля над стенокардией p-блокаторам, но он не способен увеличивать продолжительность жизни. Верапамил — более эффективный антиангинальный препарат, чем дилтиазем и дигидропиридины (ДГП), и относится к препаратом первой линии, но должен использоваться с осторожностью и не комбинироваться с b-блокаторами.
Противопоказания к применению верапамила и дилтиазема следующие:
- СН с подозрением на дисфункцию ЛЖ и фракцией выброса (ФВ) менее 40%, поскольку верапамил обладает сильным отрицательным, а дилтиазем — средним инотропным действием /3/.
- Патология синусового или АВ-узла.
- Брадикардия.
Амлодипин (Norvasc) обладает менее выраженным отрицательным инотропным эффектом, чем другие ДГП, но в исследовании PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) /16/, несмотря на то что применение амлодипина в целом было безопасно у больных с СН, он вызывал увеличение частоты возникновения отека легких у пациентов с ФВ < 30%. Этот препарат не рекомендуется при ФВ < 35% и не должен комбинироваться с b-блокатором При ФВ < 40%.
- Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II
Эти препараты обсуждаются в главе 3. Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ играют основную роль в лечении СН.
Активация РААС является ранним проявлением СН. Первостепенной ролью ангиотензина II служит поддержание системного артериального давления при помощи:
- Системной вазоконстрикции, увеличения ОПС.
- Стимуляции центральных и периферических эффектов симпатической нервной системы.
- Задержки натрия и воды в проксимальных нефронах и стимуляции продукции альдостерона.
- Стимуляции появления чувства жажды и увеличения синтеза вазо- прессина, что приводит к увеличению содержания воды в организме.
К тому же ангиотензин II предотвращает нарушения мозгового кровообращения. Почечный кровоток сохраняется из-за селективной вазоконстрикции постгломерулярных (эфферентных) артериол. Таким образом, активность ангиотензина II у больных с тяжелой СН позволяет поддерживать уровень артериального давления, необходимый для адекватного мозгового, почечного и коронарного кровообращения, а также относительно нормальные значения сывороточного креатинина и мочевины. Ингибиторы АПФ могут вызывать выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации и рост азотемии у больных с СН и гипотензией. Такие неблагоприятные эффекты можно минимизировать с помощью ослабления зависимости больного от ренин-ангиотензиновой системы путем снижения дозы диуретика. Предпочтительнее выбирать ингибитор АПФ короткого действия для быстрого восстановления нормальной гомеостатической активности ренин-ангиотензиновой системы /7/. Препараты длительного действия вызывают пролонгированный гипотензивный эффект, который может привести к нарушению почечной и мозговой деятельности, следовательно, эти препараты проигрывают группе препаратов быстрого действия /8/. В скандинавском исследовании начальная доза эналаприла 2,5 мг вызывала гипотензию всего у 3,2% больных, что доказывает безопасность препарата /9/.
Меры предосторожности: спиронолактон и эпле- ренон должны применяться при тщательном мониторинге уровня калия, если содержание креатинина в сыворотке лежит в пределах 1,2-1,5 мг/дл (106-133 мкмоль/л) и СКФ 49-59 мл/мин /28а/.
- Не назначайте больным с тяжелой почечной патологией: при СКФ менее 40 мл/мин. АСС/АНА не рекомендуют применение при СКФ < 30 мл/мин.
- У пожилых пациентов при уровне сывороточного креатинина 1,2— 1,4 мг/дл (102-123 мкмоль/л), что является нормой, клиренс креатинина (оценивают СКФ) может быть значительно сниженным (до 49-59 мл/мин)
- У больных старше 75 лет нормальный уровень креатинина не говорит о нормальной функции почек. Необходимо проводить оценку СКФ.
- При оценке СКФ необходима определенная осторожность, поскольку формула для ее определения у больных старше 79 лет дает неточные результаты, также требуется корректировка (умножение на коэффициент 1,2) у пациентов негроидной расы.
- Не применяйте в сочетании с НПВС и ингибиторами циклооксиге-
|
назы-2. |
|
|
Название препарата: |
Эплеренон |
|
Торговые наименования: |
Inspra |
|
Форма выпуска: |
25 мг |
|
Доза: |
При уровне калия ниже 5,1 ммоль/л доза 12,5 мг один раз в день. Оцените уровень калия через 3 и 7 дней. При сохранении ниже 5,0 ммоль/л увеличьте дозу до 25 мг один раз в день. Повторите анализ через 1 месяц, затем каждые 3 месяца. Поддерживайте калий на уровне 4-5,1 ммоль/л. Максимальная доза — 50 мг в день. Используйте с осторожностью и следите за уровнем калия у больных с уровнем креатинина сыворотки 1,2-1,5 мг/дл (мкмоль/л) и СКФ 49-59 мл/мин. |
|
|
Не назначайте больным с тяжелой патологией почек: |
|
|
при СКФ и клиренсе креатинина < 40 мл/мин. АСС/АНА не рекомендуют применение при СКФ < 30 мл/мин. Меры предосторожности при |
|
|
применении спиронолактона у пожилых см. выше |
|
Таблица 12.3 Влияние дигоксина на смертность и заболеваемость больных с сердечной недостаточностью
|
а — в скобках дан ДИ (95%). ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФВ — фракция выброса.
Тем не менее в исследовании было показано, что летальные исходы и госпитализации по поводу СН наблюдались среди больных с ФВ менее 30% у 428 из 1127 пациентов из группы дигоксина по сравнению с 556 из ИЗО пациентов из группы плацебо, т.е. на 23% реже. Среди больных СН III класса по NYHA летальные исходы и госпитализации были зарегистрированы у 438 из 1118 пациентов группы дигоксина по сравнению с 552 из 1105 больных группы плацебо, т.е. на 20,6% реже (RR = 0,70; 95%, 0,61-0,79). Было зарегистрировано снижение риска смерти, ХСН и госпитализации на 19%I (р = 0,001).
У больных с кардиоторакальным индексом выше 0,55 наблюдалось снижение количества летальных исходов и госпитализаций на 22%. Было показано, что дигоксин значительно снижает количество летальных исходов и госпитализаций по поводу СН у больных с СН II-III и IV ФК, с ФВ менее 25% и кардиоторакальным индексомне отвечающих на стандартную терапию. Лечение особенно эффективно при наличии гиперкалиемии. Рекомендуется проведение кожно-аллергической пробы во избежание развития реакций на дигоксин-специфические антитела, полученные от овец. В Великобритании препарат носит торговое наименование Digibind, в Европе - Digitalis Antidote ВМ.
В одном мультицентровом исследовании фрагменты дигоксин-спе- цифичных антител назначались 150 больным с потенциально опасными для жизни интоксикациями сердечными гликозидами, при этом купирование симптомов наблюдалось в 80% случаев /49/. Начало ответа на введение отмечалось через 20 мин, а у 75% пациентов эффективный результат имел место в течение 1 ч. Приблизительно у 3% больных отмечалось повторное возникновение симптомов интоксикации, особенно при недостаточной дозе антител. Побочные эффекты отмечались редко. Аллергические реакции возникают менее чем у 1% пациентов. Гипокалиемия выявляется менее чем в 5% случаев и может своевременно предупреждаться.
|
|
В-стимуляторы |
|
Название препарата: |
Добутамин |
|
Доза: |
Флаконы по 250 мг/20 мл - развести на 5% глюкозе/воде и вводить в/в капельно со скоростью 2,5— 10 мкгДкг х мин). Таблицу расчета дозы добутамина см. в главе 11 и приложении 2 |
Добутамин является прямым стимулятором Pj- и в небольшой степени Р2-адренорецепторов в миокарде. Положительный инотропный эффект эквивалентен эффекту изопротеренола.
У больных СН препарат вызывает выраженное увеличение сердечного выброса, эквивалентное эффекту нитропруссида /50/. Вследствие снижения ОПС добутамином в редких случаях возникает гипотензия, поэтому больным с гипотонией он противопоказан.
При скорости введения < 5 мкг/(кг х мин) происходит увеличение сердечного выброса, сопровождающееся минимальным подъемом ЧСС.
Добутамин увеличивает сердечный выброс и снижает давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), но практически не влияет на ЧСС и АД или повышает их несущественно. В свою очередь допамин при назначении в стандартных дозах приводит к увеличению ДНЛЖ, ЧСС, ОПС и АД, вследствие чего повышается потребность миокарда в кислороде.
Лечение нарушений липидного спектра в соответствии с руководством. Назначение ингибиторов АПФ больным с атеросклеротическим кардиосклерозом, сахарным диабетом и гипертонической болезнью при наличии факторов риска.
Модификация образа жизни и устранение факторов, увеличивающих риск развития СН (например, курение, алкоголь, прием запрещенных препаратов).
При наличии гипотензии показано введение допамина в дозе 2,5- 10 мкг/(кг х мин) и нитратов.
При наличии фибрилляции предсердий или суправентрикулярной тахикардии и невозможности применения электрической кардиоверсии определенную роль принимает на себя дигоксин. При нормальном синусовом ритме применение гликозидов можно отложить до четкого установления причины развития заболевания и показаний к введению препаратов.
Аминофиллин является неспецифическим препаратом и часто назначается без необходимости. Препарат может приводить к тяжелым аритмиям. При сочетанном применении морфина и аминофиллина могут возникать тошнота и рвота. Аминофиллин необходимо использовать при наличии явлений бронхоспазма и диафрагмальной патологии. Нагрузочная доза: 2-5 мг/кг, вводить в/в медленно за 20 мин. Поддерживающая доза: в/в ка- пельно со скоростью 0,3-0,6 мг/кг в 1 ч. У пожилых пациентов при наличии СН и при одновременном использовании препаратов, увеличивающих концентрацию теофиллина в крови, дозы необходимо немного снизить.
Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких рекомендованы пациентам с дыхательной недостаточностью (Р2 < 50 мм рт. ст. либо РС2 > 50 мм рт. ст.).
Положительное давление в конце выдоха (ПКДВ) может улучшать оксигенацию и уменьшать количество жидкости в альвеолах. ПКДВ снижает сердечный выброс и может стать причиной гипотензии.
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
