Данные по влиянию дигоксина на заболеваемость и смертность боль­ных с СН были опубликованы в 1997 г. /39, 40/. Результатом этих исследо­ваний явилось получение ответов на некоторые вопросы, вызывавшие споры в течение всей 200-летней истории применения сердечных гликозидов.

3397 обследуемым больным назначался дигоксин, 3403 получали ди­уретики и ингибитор АПФ. Среднее значение ФВ составляло 28% ± 9%. Пе­риод наблюдения составлял в среднем 37 месяцев. В группе дигоксина было госпитализировано по поводу СН меньшее количество больных (26,8%) по сравнению с группой плацебо (34,7%) (р < 0,001).

• Исследование не показало значительного снижения общей смерт­ности. Однако дигоксин не вызывал и увеличения смертности. В действительности наблюдалась тенденция к снижению риска ле­тального исхода вследствие СН (р = 0,06).
• Самое важное, что риск осложнений СН, приводящих к смерти, и число госпитализаций по поводу СН были значительно ниже в группе дигоксина (1041 против 1291 ,р < 0,001; табл. 12.3) и при­ближаются к результатам, показанным при назначении ингибито­ров АПФ в исследованиях SAVE и SQLVD.
• Среди принимавших участие в исследовании пациентов только 2% имели СН IV ФК и 30% III ФК. По-видимому, дигоксин эффекти­вен у больных III и IV класса, но в исследовании таких данных пред­ставлено не было. Дигоксин строго показан больным с СН III—IV ФК и больным с ФВ менее 30%.

эффект наблюдается и при низких концентрациях (0,5—1,1 нг/мл), при под­держании которых интоксикации возникают редко. Определять концентрацию следует не ранее чем через 6 ч после последнего приема дигоксина. Если при­ем происходит ночью, содержание дигоксина определяется на следующее утро, а подбор дозы производится в течение дня.

Как правило, гликозидная интоксикация наблюдается при концен­трации порядка 2 нг/мл (2,6 нмоль/л), при этом у некоторых больных при концентрации 2-3 нг/мл интоксикация может не проявляться. Нельзя до­пускать повышение уровня > 2 нг/мл. Существует несколько важных огра­ничений:

• Важным моментом является чувствительность миокарда и проводя­щей системы.
• Чувствительность радиоиммунного анализа ограничена концен­трациями дигоксина 0,2-0,4 нг/мл. Погрешность составляет до 30%.
• При одновременном приеме со спиронолактоном наблюдается ложное повышение концентрации дигоксина в плазме крови.
• Концентрацию дигоксина увеличивают аторвастатин, хинидин, ан­тагонисты кальция и амиодарон. Снижение почечной экскреции ди­гоксина может являться следствием индуцированного хинидином снижения канальцевой секреции дигоксина /46/. Значительно уве­личивать концентрацию дигоксина способен верапамил, что может вести к развитию тяжелой брадикардии и асистолии /47/. Возмож­но минимальное взаимодействие с дилтиаземом и незначительное с нифедипином. Амиодарон снижает клиренс дигоксина и вызывает повышение его концентрации на 25-75%. При приеме хинидина, хинина, верапамила и амиодарона рекомендуется снизить дозу ди­гоксина на 50% /48/.

Клинические исследования показали, что нельзя точно установить сывороточную концентрацию дигоксина, которая указывала бы на интокси­кацию. Уровень препарата играет роль только при его сопоставлении с со­держанием калия в сыворотке крови и наличии клинической симптоматики. При интоксикации сердечными гликозидами уровень калия в сыворотке кро­ви возрастает.

При подозрении на интоксикацию дигоксином рекомендуется прекра­тить его прием, если:

Название препарата: Лизиноприл

Торговые наименования: Privinil, Zestril, Carace (UK)

Форма выпуска:5,10,20,40 мг

Доза: Тестовая доза 2,5 мг, затем постепенно увеличивайте

до 5-10 мг один раз в день, после чего - до средней дозы 10-20 мг в день. При отсутствии гипотензии и побочных эффектов дозу можно увеличить до 30-35 мг в день.

В исследовании ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival) /22/ использовалась высокая доза препарата. К сожалению, срав­нивалась терапия в дозе 2,5-5 мг и 35 мг лизиноприла в день. Имело бы боль­ший смысл сравнить дозы, широко применяемые кардиологами в клиниче­ской практике (например, 10-20 мг). Результаты исследования показали незначительные отличия в группах, высокая доза несколько снижала риск госпитализации, но не влияла на уровень общей смертности.

Описание других ингибиторов АПФ и блокаторов АТ см. в главе 3. Блокаторы АТ рекомендованы при непереносимости ингибиторов АПФ /23, 24/.

Название препарата: Гидралазин

Торговые наименования: Apresoline

Форма выпуска:  25,50 мг

Доза: 25 мг (средняя доза 50 мг) три раза в день, максимальная — 200 мг в день

Гидралазин — это эффективный вазодилататор, наиболее хорошо дей­ствующий в комбинации с пероральными нитратами, что было продемон­стрировано в исследовании V-HeFT 1/12/. Пациентам с рефрактерной СН в сочетании с тяжелой почечной недостаточ­ностью для обеспечения адекватного диуреза может потребоваться назначе­ние 160-320 мг фуросемидав комбинации с метолазоном.

Необходимо знать определение следующих понятий:

• Сердечный выброс = ударный объем х ЧСС. Ударный объем отра­жает преднагрузку (давление наполнения), сократимость миокарда и постнагрузку (сопротивление артерий).
•  Работа Л Ж и потребность миокарда в кислороде зависят от следу­ющих факторов:

а) ЧСС х АД (двойное произведение);

б) АД = сердечный выброс х ОПС.

Сопротивление артерий (постнагрузка), которое преодолевает работа левого желудочка, является важной детерминантой работы ЛЖ. Снижение ОПС обусловливает меньшие энергетические затраты и меньшую силу сокращений миокарда для обеспечения ударного объема.

ОПС автоматически повышается в ранние стадии развития СН и не из­меняется или еще возрастает при усилении СН. Такие изменения являются необходимыми компенсаторными реакциями для поддержания артериально­го давления и сосудистого гомеостаза.

Компенсаторные механизмы запускаются с помощью:

• Симпатической стимуляции, вызывающей увеличение:

а) частоты сердечных сокращений;

б) силы сокращений миокарда;

в) ОПС.

• Активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), вызывающей:

а) интенсивное сокращение стенки артерий, а следовательно, рост ОПС и артериального давления;

б) увеличение концентрации альдостерона, вследствие чего проис­ходит задержка натрия и воды.

Полагают, что реабсорбция натрия в проксимальных канальцах вызы­вается рядом вышеуказанных и других пока необъясненных механизмов.

• Ответом почек на низкий СВ в норме является поддержание арте­риального давления с помощью вазоконстрикции и реабсорбции натрия и воды. Нельзя ожидать от почек изменений в их функци­онировании при наличии СН. Даже при развитии патологии почки ведут себя по-прежнему. Очевидно, что мы не можем заставить по­чки изменить их программу работы, только если не выключим запу­скающее звено механизма их функционирования, т.е. увеличим сер­дечный выброс. Таким образом, любой препарат, увеличивающий СВ, подавит ответ почек, снизит ОПС и в дальнейшем еще улучшит СВ. Альтернативной стратегией является устранение нейрогумо- рального дисбаланса с помощью ингибиторов ДПФ и антагонистов альдостерона.

Обратите внимание: инотропные препараты, дигоксин и добутамин, увеличивают сердечный выброс и поэтому снижают ОПС.

Данные исследования V-HeFT (Vasodilator Heart Failure Trial) предпо­лагают, что пациентов с хронической СН можно лечить гидралазином (25 мг три или четыре раза в день) и ИСДН /И/, но предпочтительным является применение каптоприла или эналаприла. В V-HeFT снижение уровня смер­тности за 2 года составило 25%. У 19% больных гидралазин и ИСДН плохо переносились и были отменены. Только 55% больных после рандомизации по­лучали полные дозы обоих препаратов в течение 6 месяцев /12/. Увеличение продолжительности жизни наблюдалось главным образом у больных с СН II функционального класса — по классификации, предложенной Нью-Йоркской ассоциацией сердца (New York Heart Association, NYHA). В этой группе умер­ло 48 (24%) из 200 пациентов, получавших эналаприл, и 66 (31%) из 210 паци­ентов, получавших гидралазин /ИСДН /13/.

В исследовании CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enala- pril Survival Study) /9/ было показано, что 6-месячная терапия эналаприлом на 40% снижала уровень смертности у больных СН IV класса по NYHA. При его назначении начиная с 2,5 мг препарат хорошо переносился /9/.

Исследователи SOLVD (Studies of Left Ventricular Disfunction) доло­жили о 35% уровне смертности у больных СН с ФВ < 35%, получавших эна­лаприл /14/ и 40% уровне смертности в группе плацебо. Эналаприл снижал число госпитализаций. В группе профилактического приема в исследовании SOLVD не было доказано существенного улучшения продолжительности жизни больных с ФВ < 35%, но без явной СН /14/. К сожалению, 65% па­циентов в исследовании SOLVD перенесли ИМ более 4 недель назад. Таким образом, его результаты не могут распространяться на всех больных с СН.

Уровень ренина в плазме крови больных с СН I и II класса по NYHA обычно находится в пределах нормы, и применять ингибиторы АПФ в этом случае может быть нелогично. Однако когда такие больные получают диурети­ки, уровень ренина плазмы возрастает, и ингибиторы АПФ могут оказаться эф­фективными. Клинический эффект ингибиторов АПФ наблюдается не у всех таких больных, функция ЛЖ улучшается приблизительно у 50% пациентов, данные по продолжительности жизни есть только по группе постинфарктных больных. Ингибиторы АПФ уменьшают гипертрофию ЛЖ, одну из важнейших причин диастолической дисфункции, предрасполагающей к прогрессированию приема каптоприла и через 2,5 ч после приема эналаприла /17/. Отмена ди­уретиков не всегда предотвращает развитие выраженной гипотензии и син- копальных состояний /20/, что требует соблюдения мер предосторожности при приеме эналаприла и каптоприла. В скандинавском исследовании прием начальной дозы 2,5 мг вызывал 31% снижение уровня однолетней смертно­сти, 3,2% больных прервали прием препарата /9/.

Причины систолической и диастолической сердечной недостаточности

Систолическая сердечная недостаточность

Ишемическая болезнь сердца ~ 40%

Гипертоническая болезнь  -40%

Патология клапанного аппарата  -15%

Другие причины   ~ 5%:

• Сахарный диабет Дилатационная кардиомиопатия Миокардиты
• Кардиотоксические вещества Диастолическая сердечная недостаточность: СН с сохраненной ФВ Гипертрофия левого желудочка
• Гипертоническая болезнь (систолическая и диастолическая СН)
• Ишемическая болезнь сердца Сахарный диабет Миокардиальный фиброз Кардиомиопатия:
• Гипертрофическая и рестриктивная Амилоидоз
• Саркоидоз, гемохроматоз, болезни накопления Гипертензивная гипертрофическая «кардиомиопатия» у пожилых:
• «стареющее сердце» (особенно у женщин)
• Аритмогенная дисплазия правого желудочка | Констриктивный перикардит, перикардиальный выпот и тампонада Миксома предсердия
• Основной причиной диастолической дисфункции является систолическая дисфункция
• ^а — в США на долю ИБС приходится около 60%, однако в мире в целом чаще встречается гипертоническая болезнь, особенно среди пациентов негроидной и монголоидной рас.

ПРИЧИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

• Существует большое количество заболеваний, приводящих к СН (табл. 12.1). Необходима их интенсивная терапия до появления симптоматики СН.

Основная причина Определите основную причину развития сердечной патологии. Если специфическая причина не выявлена (например, может клинически не про­являться выраженная митральная регургитация, которая поддается хирурги­ческому лечению; имеется серьезная сердечная патология: дефект межпред- сердной перегородки, артериовенозный свищ, констриктивный перикардит.

Небольшая ЛЖН встречается нередко и может спонтанно разрешаться. Лекарственную терапию больных, которые не отвечают на двойную дозу фу- росемида (20-40 мг), введенную с промежутком 1-2 ч, лучше всего проводить

Для поддержания уровня ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) обычно назначается 80 мг аторвастатина. Также этим снижается частота раз­вития СН /35/.

• Главным средством выявления небольших и микроинфарктов оста­ется определение уровня тропонина, КФК-МВ для этой цели не подходит. Больным с увеличением уровня КФК-МВ на момент по­ступления и через 6-12 ч подтверждается диагноз ИМ. Исследова­ние уровня тропонина Т (или I) необходимо выполнять при посту­плении и через 6-12 ч от момента появления симптоматики (через 6-12 ч от поступления на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов).

Существуют разногласия относительно стратегии лекарственной тера­пии до проведения ЧКВ.

В течение 2002-2005 гг. использовались блокаторы рецепторов тром- боцитарного гликопротеина в сочетании с гепарином или эноксапарином. На основании результатов нескольких РКИ, проведенных до 2006 г., блока­торы рецепторов тромбоцитов рекомендуются больным из группы высоко­го риска. У больных, которым после ангиографии планируется немедленное проведение ЧКВ, была доказана эффективность абциксимаба (в других кли­нических ситуациях препарат не играет существенной роли). В исследовании TARGET он был более эффективен, чем тирофибан /52/.

• Для ЧКВ, а также в период ожидания проведения ангиографии одо­брен препарат эптифибатид, дозу которого необходимо уменьшить при СКФ < 50 мл/мин, а при СКФ ниже 30 мл/мин избегать назна­чения.
• В исследовании TACTICS-TIMI 18 было показано, что тирофибан для таких больных не показан /53/.
• Наибольшую эффективность у больных с сахарным диабетом /54, 55/ проявляет терапия блокаторами рецепторов тромбоцитов. У пациентов, не страдающих диабетом, их эффективность мини­мальная /54/. Максимальная эффективность у больных с сахарным диабетом при ЧКВ наблюдается у абциксимаба.
• В исследованиях CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Reccurent Events) и PCI/CURE /56, 57/ была установлена клиниче­ская эффективность клопидогреля при NSTEMI и нестабильной сте­нокардии. Рекомендуется нагрузочная доза 300-600 мг в комбинации с аспирином. Такая схема должна назначаться фактически всем боль­ным NSTEMI, затем в течение 9 месяцев независимо от ЧКВ должна назначаться доза 75 мг в день.