Чрезвычайно важным является жесткий контроль известных факторов риска ишемической болезни сердца:
- Необходимо прекратить курение сигарет. Важен контроль массы тела и стрессовых ситуаций.
- Контроль за артериальной гипертензией с помощью подходящего препарата; целевое артериальное давление (АД): систолическое АД ниже 135 мм рт. ст.
- Снижение гиперлипидемии до целевого уровня: Л ПНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), для больных с повышенным риском < 1,6 ммоль/л (60 мг/дл); ЛПВП > 1,0 ммоль/л (39 мг/дл).
- Активное лечение сахарного диабета.
B-блокаторы
В настоящее время все кардиологи пришли к общему мнению, что (3-блокаторы являются стандартом терапии первой линии при стабильной и нестабильной стенокардии. В первом издании этой книги в 1984 г. я составил сравнительную таблицу b-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция и указал логическое обоснование применения b-блокаторов как препаратов первой линии.
Многим больным с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и сердечной недостаточностью II-III класса в 1970-1999 гг. терапия b-блокаторами не назначалась. Полагали, что эти препараты при СН противопоказаны. Однако b-блокаторы продолжают нас удивлять /1/. В рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) было четко установлено, что эти препараты снижают заболеваемость и смертность у больных всех степеней СН (см. главу 11), и в настоящее время они рекомендуются всем больным стенокардией в сочетании с СН или дисфункцией Л Ж. Антагонисты кальция и нитраты не способны снижать заболеваемость и смертность у таких больных и являются терапией второй линии. Поэтому фактически все больные со стенокардией должны получать (3-блокатор, предпочтительно бисопролол, метопролол или карведилол в кардиопротективной дозе (см. ниже обсуждение кардиопротективной дозы).
Эти 3 из 12 существующих b-блокаторов были выбраны, поскольку они показали снижение смертности у больных ишемической болезнью сердца (см. главу 1). Атенолол, водорастворимый препарат, во всем мире часто используется при стенокардии и артериальной гипертензии. Водорастворимые нелипофильные (3-блокаторы атенолол и надолол в РКИ не показали снижения смертности у больных после инфаркта миокарда (ИМ).
- Важно еще раз подчеркнуть, что только кардиоселективные жирорастворимые (3-блокаторы метопролол, тимол ол /3/ и пропранолол (у некурящих), а теперь и карведилол, показали в РКИ способность снижать смертность у больных после ИМ. Между b-блокаторами существуют небольшие, но важные различия /2/.
- Вероятно, что Pi- и (b2-эффекты необходимы для обеспечения кар- диопротективности (см. главу 1).
b-блокаторы значительно уменьшают частоту эпизодов стенокардии более чем у 75% больных. b-блокаторы способны предотвращать до 25% смертельных случаев у больных со стенокардией /3/, но данное снижение смертности не было задокументировано в РКИ. Было проведено только несколько плохо спланированных небольших исследований. При существующем применении аспирина, статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в качестве рутинных средств у больных со стенокардией для организации должного РКИ потребуется огромное число пациентов (> 7000); пока что такое исследование не планируется. Пациенты, принимающие p-блокаторы, Имеют преимущества предварительного лечения при возникновении тяжелого эпизода ишемии /3,4/.
Ранолазин — новый антиангинальный препарат второй линии. Препарат является селективным ингибитором позднего тока натрия. Он снижает внутриклеточное содержание ионов кальция в миоцитах, вследствие чего уменьшается напряжение и ригидность миокарда, наблюдающиеся при ишемии и СН. Препарат можно комбинировать с b-блокаторами и ингибиторами АПФ, поскольку он не вызывает снижения ЧСС и АД и не влияет на сократимость миокарда.
В небольшом РКИ препарат снижал число приступов стенокардии и давал небольшое улучшение показателей при проведении пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест).
- Для определения эффективности и безопасности этого антиангинального препарата необходимо проведение крупных РКИ.
- По сообщениям, препарат вызывает удлинение интервала QT, были также зарегистрированы синкопальные состояния.
- Взаимодействует с ингибиторами CYP3A, включая антиангинальный препарат дилтиазем.
Никорандил — никотинамидный нитрат, действующий в качестве активатора калиевых каналов, но также проявляющий натрийподобный эффект. Препарат, по сообщениям, вызывает небольшое расширение крупных коронарных артерий и уменьшает преднагрузку и постнагрузку. Показания: профилактика и лечение стенокардии. Препарат частично используется в Великобритании и распространен в Японии.
В небольших РКИ была показана низкая эффективность препарата, в США и Канаде он не применяется. Не используйте его у больных с гиповолемией, низким систолическим АД, кардиогенным шоком, острым отеком легких, острым ИМ с острой ЛЖ-недостаточностью и низким давлением заполнения. Существует несколько побочных эффектов: ульцерация ротовой полости, миалгии, сыпь. В высоких дозах снижается артериальное давление и/или увеличивается ЧСС, также возможны отек Квинке, нарушение функции печени, ульцерация анальной области, головные боли, появление лихорадочного румянца, тошнота, рвота, головокружение и слабость.
- Седативные средства: 15 мг оксазепама (или аналогичного препарата) каждые 8 часов в течение 2 дней, затем один раз в день, предпочтительно на ночь.
- Подбадривание больного: пациента необходимо заверить, что все худшее уже позади, поскольку наибольшее количество летальных исходов происходит до прибытия в стационар. Такие заверения могут быть сделаны любым врачом или медсестрой, но должны быть повторены лечащим врачом, поскольку его авторитет для больного более убедителен и часто может снять тревожное состояние.
- Диета: в первые 8 ч полный голод и отсутствие питья; затем при уменьшении болевых ощущений больной в течение 12 ч может только пить жидкости. После этого назначается легкая диета без поваренной соли, богатая калием.
- Смягчители стула: 100 мг докузата три раза в день.
- Покой и постельный режим с возможностью пользоваться прикроватным стульчиком при отправлении физиологических нужд. Больного необходимо заставлять двигать нижними конечностями, пока он находится в кровати. Больные с неосложненными инфарктами должны пользоваться прикроватным стульчиком в течение 24 ч после поступления.
