Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН

Опубликовано: 13 ноября 2014

•  Доступные для вмешательства микотические аневризмы.
•  В большинстве случаев левосторонние грамотрицательные эндо­кардиты с помощью антибиотиков полностью не излечиваются и требуют особого подхода.
•  Эндокардиты, вызванные редкими возбудителями, в том числе Brucella и Coxiella (возбудитель лихорадки Ку). Достижение полной эрадикации проблематично, показано, что через 3 недели терапии эффект отсутствует.
•  Отсутствие эффекта через 6 недель адекватной лекарственной терапии.
•  Аневризма синуса Вальсальвы.
•  Абсцессы перегородок сердца (можно заподозрить по увеличению степени АВ-блокады).
•  Абсцессы клапанного кольца.
•  Рецидивирующая эмболия артерий. Даже при адекватной лекар­ственной терапии возможно развитие эмболических осложнений, узелков Ослера, патологических шумов в сердце, застойной сер­дечной недостаточности. В 70-100% случаев правосторонних эн­докардитов наблюдается эмболия легочных артерий, при такой рецидивирующей эмболии хирургическое вмешательство не пока­зано /6/.

Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН

Опубликовано: 13 ноября 2014

Правосторонние эндокардиты У в/в наркоманов эндокардиты в 63% случаев являются правосторонними и в 77% имеют стафилококковую, в 5% - стрептококковую и в 2% - энтерокок- ковую природу. Полимикробная этиология при отсутствии грибкового пораже­ния встречается в 8% случаев. В свою очередь, левосторонние ИЭ у наркоманов составляют около 37% всех эндокардитов и вызываются у 23% больных стафи­лококками, у 15% - стрептококками, менее чем у 24% - энтерококками, у 13% - грамотрицательной флорой и у 12% имеют грибковую этиологию. Увеличение частоты общей заболеваемости правосторонними эндокардитами связано имен­но с внутривенной наркоманией. Самым частым возбудителем является S. aureus, далее по частоте следует P. aeruginosa, затем стрептококки, Serratia marcescens, грамотрицательная флора и грибы рода Candida. Чаще всего поражается трех­створчатый клапан, иногда наблюдается поражение клапана легочной артерии. Врачи часто пропускают шум митральной регургитации, который усиливается с помощью глубокого вдоха и печеночно-яремного рефлюкса. Также маскиро­вать диагноз могут симптомы плевропневмонии.

Терапия: эмпирическая терапия проводится по вышеуказанным схемам и корректируется по результатам посевов крови и чувствительности возбудите­ля к антибиотикам. Определить необходимость хирургического вмешательства помогает ТПЭ /6/, выявляющая размер вегетаций (больше или меньше 1 см). Если вегетации имеют размер меньше 1 см, то проводится антибактериаль­ная терапия в течение 4-6 недель. Также консервативная терапия назначается в 2/3 случаев, когда размер вегетаций > 1 см. Однако если в этой группе больных лихорадка длится более 3 недель при отсутствии видимой причины (абсцесса, флебитов, приема неадекватной дозы антибиотиков /6/), то необходимо опера­тивное вмешательство.

Гентамицин и тобрамицин

Дозирование. Нагрузочная доза составляет 1,5-2 мг/кг, затем - 3-5 мг/кг/сут, введение осуществляется 3 раза в сутки.

концентрация до введения (остаточная) < 2 мкг/мл (2 мг/л) концентрация после введения (пиковая) <10 мкг/мл (10 мг/л)

Средний интервал между введениями составляет 8 ч и может изме­няться в зависимости от клиренса креатинина, пола, возраста, массы тела. Несмотря на применение номограмм, часто возникают ошибки при выборе дозы, в связи с чем рекомендуется определение сывороточной концентрации аминогликозидов (СКА) до достижения пикового уровня и терапевтиче­ской эффективности без проявлений нефротоксического и ототоксического эффектов. Для гентамицина в отношении возникновения ототоксического эффекта большее значение имеет минимальная концентрация (2 мг/л), чем пиковая /7/:РР

При назначении стандартной дозы гентамицина (3 мг/кг/сут) у 50% больных с сохраненной функцией почек иногда не достигается пиковая и остаточная СКА. У молодых пациентов возможно уменьшение интервала между введениями до 6 ч. Не опирайтесь при выборе дозы на уровень креа­тинина сыворотки и расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Если расчетная СКФ составляет 40^70 мл/мин, то вводите препарат 2 раза в сутки; 20-39 мл/мин — один раз в сутки; 5—19 мл/мин — один раз в 48 ч. При возрасте старше 70 лет формула для расчета СКФ не действует. Не­обходимо соблюдать меры предосторожности во избежание риска токсиче­ских проявлений. В особенно трудных случаях рекомендуется консульта­ция с другими специалистами и предупреждение пациента об опасностях лечения.

Остаточная и пиковая концентрация. Остаточная СКА должна опре­деляться перед введением препарата, а пиковая - через 30 мин после оконча­ния инфузии. Если концентрация перед введением слишком высокая (более 2 мкг/мл), то необходимо увеличить интервал между введениями препарата. Если слишком высока пиковая концентрация (более 10 мкг/мл), то снизьте дозу. Пиковая концентрация не должна превышать 14 мкг/мл (14 мг/л).

Трибковые эндокардиты

Основными факторами риска развития грибковых эндокардитов яв­ляются операции на клапанах и внутривенная наркомания. Чаще всего эти­ологическим агентом служат грибы рода Candida (66%), иногда Aspergillus и Histoplasma, в редких случаях - Coccidioides и Cryptococcus. За. исключени­ем Candida, грибы плохо растут на питательных средах, что значительно за­трудняет диагностику. Иногда диагноз ставится на основании исследования артериального эмбола. Для грибов рода Candida, Histoplasma и Cryptococcus используются серологические реакции в качестве определения эффективно­сти терапии и выявления глубоких микозов.

Диагноз грибкового эндокардита часто бывает невозможно подтвер­дить. На мысль о грибковой природе процесса наталкивают такие клиниче­ские особенности, как длительная антибиотикотерапия в анамнезе, невозмож­ность выделения других возбудителей, отсутствие ответа на антимикробные препараты.

Противогрибковой активностью обладает препарат амфотерицин, связывающий эргостерол в клеточной стенке грибной клетки.

Дозирование

Для минимизации побочных эффектов перед каждым назначением пре­парата внутривенно вводится 100 мг гидрокортизона и 50 мг дифенгидрами- на. Контролируйте функцию почек и клинический анализ крови. Возможно возникновение гипокалиемии и гипомагниемии.

Название препарата: Амфотерицин В

Торговые наименования: Amphocil, Fungizone

Доза: В/в: тестовая доза 1 мг в течение 4 ч. При нор­мальной переносимости вводите 10 мг в 500 мл 5% глюкозы в течение 12 часов, а затем в дозе 0,25 мг/кг/сут. Увеличивать до 0,5-1 мг/кг в сутки. Как правило, 25-50 мг разводится на 500 мл 5%, глюкозы и вводится в течение 6 ч один раз в сутки. Максимальная доза — 35-50 мг/сут.

Не превышать 90 мг/сут.

Если возбудитель чувствителен к флуцитозину (5-фторцитозин), то данный препарат можно добавить к основной терапии в дозе 37,5 мг/кг 4 раза в день (доза и интервал изменяются в зависимости от клиренса креатинина). При комбинировании с флуцитозином доза амфотерицина В снижается до 0,3 мг/кг в сутки /8/.

Из-за токсичности препаратов и резистентности микроорганизмов ча­сто необходимым оказывается хирургическое вмешательство, особенно при наличии искусственных клапанов. Прогноз в целом неблагоприятный.

Единственным грибковым возбудителем, успешно поддающимся ле­чению, является гистоплазма.

Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН

Опубликовано: 13 ноября 2014

Эндокардит искусственных клапанов Часто встречаются метициллинрезистентные штаммы, препаратом вы­бора является ванкомицин. Комбинация с аминогликозидом и рифампицином увеличивает эффективность лечения, однако увеличивает частоту развития ле­карственных осложнений и резистентных штаммов. Патологический процесс обычно носит инвазивный, деструктивный характер. Полная эрадикация часто представляет сложность, а уровень смертности достигает 50%. В диагностике решающее значение имеет ТТЭ. Прогноз неблагоприятный, особенно при раз­витии СН. Часто необходимо хирургическое вмешательство.

Эндокардит естественных клапанов, вызванный стафилококками

Оксациллинчувствительные штаммы

Нафциллин или оксациллин 12 г/сут в/в в 4-6 приемов в течение 6 недель.

Оксациллинрезистентные штаммы

Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 приема в течение 6 недель. Дозу ван- комицина подбирать до концентрации 30-45 мкг/мл в сыворотке через 1 ч после введения, минимальная концентрация 10-15 мкг/мл /2/.

Эндокардит, естественных клапанов, вызванный S. viridans и S. bovis, чувствительный к пенициллину

•  Эндокардиты естественных клапанов и другие формы подострого ИЭ обычно лечатся амбулаторно, однако антибиотикотерапию ре­комендовано начинать в стационаре и переводить на амбулаторное лечение через 1 неделю.

У больных моложе 65 лет с нормальной функцией почек: 18-30 млн ЕД в/в либо единовременно, либо за 6 приемов плюс гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в течение 4-6 недель  либо Ампициллин 12 г/сут в/в в 6 приемов в течение 4-6 недель /2/.

Наибольшим достижением в антибиотикотерапии за последние 20 лет является применение цефтриаксона.

Цефтриаксон может назначаться в дозе 2 г в/в или в/м один раз в день отдельным пациентам в качестве амбулаторной терапии на срок до 4 недель.

•  Поражение естественных клапанов: больным с симптомами заболе­вания в течение менее 3 месяцев назначается терапия на 4 недели. При длительности заболевания более 3 месяцев терапия назначает­ся на 6 недель /2/.
•  При нарушении функции почек, восьмого черепно-мозгового не­рва и возрасте старше 65 лет: кристаллический пенициллин-натрий 12-18 млн ЕД/сут в/в либо однократно, либо за 4-6 приемов на срок 4 недели либо Цефтриаксон: 2 г/сут в/в или в/м за один прием на 4 недели /2/.

Эндокардит искусственных клапанов, вызванный чувствительными штаммами S. viridans и S. bovis

Назначаются пенициллин и гентамицин на 4-6 недель в дозах, указан­ных выше (необходимо помнить о возможности проявлений токсичности гентамицина).

При возбудителях S. viridans и S. bovis, относительно резистентных к пе­нициллину, терапия должна состоять из ампициллина и гентамицина на срок 4 недели, затем назначается амоксициллин внутрь 500 мг каждые 6 ч в тече­ние 2 недель. При аллергии на пенициллин назначается ванкомицин в дозе

12,5  мг/кг каждые 12 ч.

Ванкомицин может' вызывать ототоксичность, тромбофлебиты, нефро- токсичность. Поэтому лучше использовать с осторожностью цефалоспорины, за исключением больных, страдающих отеком Квинке, проявлениями анафи­лаксии и уртикарной реакцией на пенициллин. 20% пенициллинчувствитель- ного стрептококкового эндокардита вызывается S. bovis. Бактериемия S. bovis обычно имеет место у больных с желудочно-кишечной патологией, в особен­ности при воспалительных заболеваниях Толстого кишечника, кровотечени­ях из дивертикулов, полипозе, ворсинчатой аденоме и, в редких случаях, раке толстой кишки. Для исключения этих заболеваний необходимо выполнение исследований желудочно-кишечного тракта.

Энтерококковый эндокардит естественных клапанов

Терапия энтерококкового эндокардита естественных клапанов /2/ остается сложной проблемой.

Назначается ампициллин в/в в дозе 1,5-2 г каждые 4 ч либо пеницил­лин по 3-6 млн ЕД плюс гентамицин в дозе 1-1,4 мг/кг каждые 8 ч на срок 4-6 недель либо Цефтриаксон по 2 г/сут в/в или в/м в один прием в течение 4 недель плюс гентамицин по 3 мг/кг в сутки в/в в 3 приема в течение 2 недель.

Возбудителями энтерококкового эндокардита обычно являются S.fae­calis, в редких случаях — S. faecium и S. durans. Эти микроорганизмы относи­тельно устойчивы к большинству антибиотиков. Пенициллин и ванкомицин обладают только бактериостатическим эффектом, а многие штаммы рези­стентны как к пенициллину, так и к стрептомицину.

Доза ванкомицина составляет 30 мг/кг в сутки в/в в 2 приема (не пре­вышать 2 г/сут!). Терапия ванкомицином назначается только при неперено­симости пенициллинов и цефалоспоринов у пациентов с нормальной фун­кцией почек /2/.

Ни один из антибиотиков не дает стойкого бактерицидного эффекта в отношении энтерококков как in vivo, так и in vitro. Однако хорошо известен синергизм бактерицидного эффекта пенициллинов и аминогликозидов. По­этому для эрадикации инфекции необходимо комбинировать антибиотики. Стандартом является комбинация пенициллина или ампициллина с гента- мицином. Существуют доказательства более быстрого наступления бактери­цидного эффекта и более выраженной активности против S. faecalis у амок- сициллина по сравнению с ампициллином. Гентамицин более эффективен, чем стрептомицин, и лучше подходит для внутривенного введения, поэтому и является аминогликозидом выбора.

Энтерококковый эндокардит у пациентов с аллергией на пенициллин: ре­комендуется назначение комбинации ванкомицина и гентамицина на срок до 6 недель несмотря на ее потенциальную токсичность. К сожалению, цефалоспо­рины третьего поколения относительно неэффективны против энтерококков.

Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН

Опубликовано: 13 ноября 2014

В среднем для метициллинрезистентных стафилококков время антибиотикотерапии составляет 4-6 недель, в некоторых случаях срок лечения увеличивается.

Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН

Опубликовано: 13 ноября 2014

При начальном выборе антибиотика до лабораторного выделения воз­будителя необходимо руководствоваться следующими принципами:

1.  Поражение естественных клапанов: подострый ИЭ вызывается в 80% случаев S. viridans, в 10% — S.faecalis, в 10% — другими микроорганизмами.
2.  Поражение естественных клапанов у пожилых: часто вызывается S.faecalis, однако в 50% случаев участвует и S. viridans.
3.  Поражение искусственных клапанов.

•  Ранняя инфекция после операции протезирования обычно бывает вызвана Staphylococcus epidermidis или S. aureus.
•  В отдаленные сроки после операции возбудители те же, что наблю­даются при подостром и остром ИЭ, также возможна грибковая природа. S. epidermidis встречается редко. После хирургических вме­шательств на брюшной полости довольно часто выделяются грам- отрицательные и анаэробные возбудители.

1.  Острый бактериальный эндокардит (ОБЭ) обычно вызывается S. aureus.
2.  Эндокардиты у наркоманов: правосторонние эндокардиты.
3.  Эндокардиты без бактериального роста вызываются:

•  Обычными бактериями, не выделяющимися после антибиотикотерапии.
•  Медленно растущими пенициллинчувствительными стрептококка­ми, требовательными к питательным средам.
•  Риккетсиями и хламидиями.

Разделяйте всех больных с отсутствием роста возбудителя на две группы:

•  Отсутствие роста связано с антибактериальной терапией.
• Отсутствие роста связано со свойствами микроорганизма, не позво­ляющими ему расти на обычных питательных средах.

Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН

Опубликовано: 13 ноября 2014

Необходимость хирургического вмешательства

Показанием к немедленной операции является СН. Признаками потен­циальной необходимости проведения вмешательства /2/ являются:

•  Формирование абсцесса.
•  Стафилококковая инфекция.
•  Сохранение вегетаций после эмболизации.
•  Вегетации на передней створке митрального клапана, особенно раз­мером >10 мм.
•  Одно или более эмболическое осложнение в течение первых двух недель антимикробной терапии.
•  Увеличение вегетаций в размере > 1,5 см, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
•  Острая аортальная и митральная недостаточность с признаками же­лудочковой недостаточности.
•  Перфорация или разрыв клапана, расхождение створок клапана, формирование свища.
•  Наличие крупного абсцесса или увеличение абсцесса в размерах, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
•  Появление блокады сердца.
•  Сочетание крупных вегетаций с наличием антифосфолипидных ан­тител.

Провоцирующие и предрасполагающие факторы Наиболее частым возбудителем, если до развития ИЭ не проводилось стоматологического вмешательства, является S. viridans, в редких случаях. faecalis. Если острое начало ИЭ возникло после стоматологического вмешательства, то этиологическим фактором могут служить стафилококки и очень редко фузобактерии, обитающие в десневых карманах и ротоглотке.

При вмешательствах на мочеполовых органах и других хирургических процедурах может развиваться ИЭ, вызванный грамотрицательной флорой.

Наличие искусственных клапанов.

Потребители инъекционных наркотиков: чаще правосторонние эн­докардиты, вызванные S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, Serratia marcescens.

Посев крови

Необходимо правильное выполнение посева крови и исследование как можно более широкого спектра чувствительности. В настоящее время воз­можно выделение до 90% известных возбудителей при условии отсутствия антибиотикотерапии. В последние 20 лет увеличилась частота ИЭ, вызван­ных стафилококками и энтерококками, часто резистентными к пенициллину. Также выросла частота грамотрицательных возбудителей. При крайней не­обходимости выделения микроорганизма возможно выполнение от четырех до шести посевов крови, что в 98% случаев приносит результат.

Необходимо осуществлять три отдельных забора крови для посева в те­чение 24 ч, каждый при отдельной венепункции /3/. В каждую из двух проби­рок для посевов необходимо набрать 10 мл крови: одна для аэробных, вторая для анаэробных бактерий /4/.

Для идентификации микроорганизма необходимо выполнение следую­щих рекомендаций:

•  Культура должна инкубироваться как в аэробных, так и в анаэроб­ных условиях. Анаэробные условия особенно важны для бактерои­дов и анаэробных стрептококков.
•  Серологические методики (реакция связывания комплемента [РСК]) имеют значение при ИЭ, вызванном следующими возбуди­телями: Brucella, Candida, Cryptococcus, Coxiella, Chlamydia.
•  Необходима окраса лейкоцитарной пленки периферической крови по Граму.
•  Если возбудителем не является стрептококк группы А, то реко­мендовано выполнение сывороточного бактерицидного теста (1:8 и выше), определение минимальной ингибирующей концентрации и минимальной бактерицидной концентрации.

Часто необходимой является консультация с микробиологом. Некоторые микроорганизмы, такие как Haemophilus influenza и некоторые виды стрепто­кокков, требуют обогащенных сред. Для Neisseria gonorrhoeae и N. meningitidis требуется 5-10% СО2, a Pseudomonas плохо растут в невентилируемых емко­стях. Грибы редко определяются с помощью бактериологического метода, для их роста требуются среды, содержащие мясной бульон и жидкий агар. Грибко­вая природа может выявляться при посеве культуры из артериального эмбола.