Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...


Профилактика бактериальных эндокардитов представляет сложно­сти. Было зарегистрировано, что эндокардиты развивались у 6% из 304 пациентов с искусственными клапанами сердца, перенесших в общей слож­ности 390 вмешательств без предшествующей профилактики. При этом сре­ди 229 пациентов, перенесших 287 вмешательств е предшествующей профи­лактикой, эндокардит не развился ни у одного пациента /9/. Считается, что только около 20% случаев ИЭ имеют одонтОгенное происхождение /10/, а в 60% случаев входные ворота установить невозможно /10/.

Более чем в 40% случаев инфекционный процесс поражает нормаль­ные клапаны, в особенности аортальный и митральный. За исключением слу­чаев с искусственными клапанами, профилактические мероприятия обычно направлены на стрептококковую инфекцию, которая в 65% случаев является причиной развития эндокардита.

Профилактика не показана при стоматологических манипуляциях у кардиологических больных с искусственными водителями ритма, имплан­тируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД) и стентами.

В руководства AHA (American Heart Association) включены следую­щие рекомендации по профилактике эндокардитов:

  •  Стандартная профилактика: амоксициллин (взрослым) — 2,0 г; де­тям — 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства.
  •  Если больной не может принимать препараты внутрь, ампициллин вводится в дозе 2 г в/м или в/в; детям 50 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до вмешательства.
  •  При аллергии на пенициллин рекомендован клиндамицин в дозе 600 мг для взрослых и 20 мг/кг для детей. Вводится в/в за 30 мин до вмешательства. Либо азитромицин — 500 мг для взрослых, 15 мг/кг для детей внутрь за 1 час до вмешательства.

При манипуляциях на мочеполовых органах и желудочно-кишечном тракте рекомендована следующая профилактика:

  •  Больным из группы высокого риска назначается ампициллин в дозе 2 г в/м или в/в в комбинации с гентамицином в дозе 1,5 мг/кг (но не выше 120 мг) за 30 мин до начала вмешательства. Через 6 ч в/м или в/в вво­дится 1 г ампициллина либо назначается 1 г амоксициллина внутрь.
  •  Больным из группы высокого риска при аллергии на пенициллин или амоксициллин назначается ванкомицин в/в в дозе 1 г в течение 1-2 ч. Необходимо закончить инфузию за 30 мин до начала вмеша­тельства.
  •  Гепарин применять только в случаях крайней необходимости.
  •  При использовании варфарина следите, чтобы протромбиновое время составляло 1,25-1,5 нормальных контрольных значений, либо международное нормализованное отношение (МНО) находи­лось в диапазоне 2-3. Контроль этих значений может понадобить­ся у больных с искусственными клапанами сердца, принимавших антикоагулянты.

Показания для хирургического вмешательства

Большое клиническое значение имеет решение о необходимости и времени проведения операции, особенно среди больных с искусственны­ми клапанами сердца и у большинства пациентов с грамотрицательными эндокардитами.

Сердечная недостаточность

При СН прогноз больных очень неблагоприятный — как при лекарст­венном, так и при хирургическом лечении. При наличии СН решение отсро­чить выполнение хирургического вмешательства для увеличения длитель­ности предоперационной антибиотикотерапии несет в себе риск развития желудочковой недостаточности /2/. Для определения причин и тяжести СН помогает ТПЭ.

Показаниями к раннему хирургическому вмешательству являются:

  •  Развитие или прогрессирование левожелудочковой или право­желудочковой СН. При эндокардитах естественных клапанов, осложненных СН, наблюдается высокая частота летальных исхо­дов, которые можно предупредить с помощью раннего оператив­ного лечения.
  •  Внезапное начало и прогрессирование аортальной и митральной не­достаточности с развитием СН.
  •  У пациентов с искусственными клапанами сердца: Рекомендовано хирургическое вмешательство после эрадикации возбудителя, по­скольку при использовании только антибиотикотерапии прогноз относительно отдаленных исходов неблагоприятный.
Немедленное хирургическое вмешательство показано при:
 
  • Развитии СН.
  • Расхождении створок клапанов.
  • Формировании абсцесса.
  • Грибковой инфекции, особенно на искусственном клапане. Она фактически не лечится с помощью лекарственной терапии, и поэтому требуется как можно более раннее оперативное вме­шательство.
  • Грамотрицательной инфекции. Большинство возбудителей анти­биотикотерапии не поддаются.
  • Резистентности возбудителя и рецидивах инфекции.
  •  Доступные для вмешательства микотические аневризмы.
  •  В большинстве случаев левосторонние грамотрицательные эндо­кардиты с помощью антибиотиков полностью не излечиваются и требуют особого подхода.
  •  Эндокардиты, вызванные редкими возбудителями, в том числе Brucella и Coxiella (возбудитель лихорадки Ку). Достижение полной эрадикации проблематично, показано, что через 3 недели терапии эффект отсутствует.
  •  Отсутствие эффекта через 6 недель адекватной лекарственной терапии.
  •  Аневризма синуса Вальсальвы.
  •  Абсцессы перегородок сердца (можно заподозрить по увеличению степени АВ-блокады).
  •  Абсцессы клапанного кольца.
  •  Рецидивирующая эмболия артерий. Даже при адекватной лекар­ственной терапии возможно развитие эмболических осложнений, узелков Ослера, патологических шумов в сердце, застойной сер­дечной недостаточности. В 70-100% случаев правосторонних эн­докардитов наблюдается эмболия легочных артерий, при такой рецидивирующей эмболии хирургическое вмешательство не пока­зано /6/.

Другие бактерии и рекомендуемые антибиотики:

  •  Различные разновидности S. viridans, например Streptococcus mitis,
  • S.  anginosis, а также другие штаммы могут быть не выявлены, если не было выполнено быстрого посева на специальную среду для роста данных видов. Считается, что данные возбудители являются этио­логическим фактором некоторых эндокардитов без бактериально­го роста. В схему лечения, как и при энтерококковом эндокардите, входят ампициллин или пенициллин в сочетании с гентамицином на срок 4-6 недель.
  •  Эндокардиты, вызванные Я. щfluenza и Я. parainfluenzae, лучше все­го лечатся ампициллином в сочетании с гентамицином в/в в тече­ние 6 недель и более.
  •  P. aeruginosa: одной из возможных является комбинация тобрами- цина с карбенициллином.
  •  P. cepacia часто чувствительна к триметоприму-сульфаметоксазолу.
  •  Эндокардиты, вызванные Chlamydia psittaci, встречаются очень ред­ко. В терапию входят антибиотики тетрациклинового ряда. В одном описанном клиническом случае /5/ с успехом назначался доксици- клин внутрь в дозе 200 мг/сут. Часто оказывается необходима опе­рация по протезированию клапанов.
  •  Возбудитель лихорадки Ку плохо поддается лечению тетраци­клином. Рекомендовано назначение комбинации ко-тримоксазола и рифампицина, однако может потребоваться и хирургическое вмешательство.

Правосторонние эндокардиты У в/в наркоманов эндокардиты в 63% случаев являются правосторонними и в 77% имеют стафилококковую, в 5% - стрептококковую и в 2% - энтерокок- ковую природу. Полимикробная этиология при отсутствии грибкового пораже­ния встречается в 8% случаев. В свою очередь, левосторонние ИЭ у наркоманов составляют около 37% всех эндокардитов и вызываются у 23% больных стафи­лококками, у 15% - стрептококками, менее чем у 24% - энтерококками, у 13% - грамотрицательной флорой и у 12% имеют грибковую этиологию. Увеличение частоты общей заболеваемости правосторонними эндокардитами связано имен­но с внутривенной наркоманией. Самым частым возбудителем является S. aureus, далее по частоте следует P. aeruginosa, затем стрептококки, Serratia marcescens, грамотрицательная флора и грибы рода Candida. Чаще всего поражается трех­створчатый клапан, иногда наблюдается поражение клапана легочной артерии. Врачи часто пропускают шум митральной регургитации, который усиливается с помощью глубокого вдоха и печеночно-яремного рефлюкса. Также маскиро­вать диагноз могут симптомы плевропневмонии.

Терапия: эмпирическая терапия проводится по вышеуказанным схемам и корректируется по результатам посевов крови и чувствительности возбудите­ля к антибиотикам. Определить необходимость хирургического вмешательства помогает ТПЭ /6/, выявляющая размер вегетаций (больше или меньше 1 см). Если вегетации имеют размер меньше 1 см, то проводится антибактериаль­ная терапия в течение 4-6 недель. Также консервативная терапия назначается в 2/3 случаев, когда размер вегетаций > 1 см. Однако если в этой группе больных лихорадка длится более 3 недель при отсутствии видимой причины (абсцесса, флебитов, приема неадекватной дозы антибиотиков /6/), то необходимо опера­тивное вмешательство.

Гентамицин и тобрамицин

Дозирование. Нагрузочная доза составляет 1,5-2 мг/кг, затем - 3-5 мг/кг/сут, введение осуществляется 3 раза в сутки.

концентрация до введения (остаточная) < 2 мкг/мл (2 мг/л) концентрация после введения (пиковая) <10 мкг/мл (10 мг/л)

Средний интервал между введениями составляет 8 ч и может изме­няться в зависимости от клиренса креатинина, пола, возраста, массы тела. Несмотря на применение номограмм, часто возникают ошибки при выборе дозы, в связи с чем рекомендуется определение сывороточной концентрации аминогликозидов (СКА) до достижения пикового уровня и терапевтиче­ской эффективности без проявлений нефротоксического и ототоксического эффектов. Для гентамицина в отношении возникновения ототоксического эффекта большее значение имеет минимальная концентрация (2 мг/л), чем пиковая /7/:РР

При назначении стандартной дозы гентамицина (3 мг/кг/сут) у 50% больных с сохраненной функцией почек иногда не достигается пиковая и остаточная СКА. У молодых пациентов возможно уменьшение интервала между введениями до 6 ч. Не опирайтесь при выборе дозы на уровень креа­тинина сыворотки и расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Если расчетная СКФ составляет 40^70 мл/мин, то вводите препарат 2 раза в сутки; 20-39 мл/мин — один раз в сутки; 5—19 мл/мин — один раз в 48 ч. При возрасте старше 70 лет формула для расчета СКФ не действует. Не­обходимо соблюдать меры предосторожности во избежание риска токсиче­ских проявлений. В особенно трудных случаях рекомендуется консульта­ция с другими специалистами и предупреждение пациента об опасностях лечения.

Остаточная и пиковая концентрация. Остаточная СКА должна опре­деляться перед введением препарата, а пиковая - через 30 мин после оконча­ния инфузии. Если концентрация перед введением слишком высокая (более 2 мкг/мл), то необходимо увеличить интервал между введениями препарата. Если слишком высока пиковая концентрация (более 10 мкг/мл), то снизьте дозу. Пиковая концентрация не должна превышать 14 мкг/мл (14 мг/л).

Трибковые эндокардиты

Основными факторами риска развития грибковых эндокардитов яв­ляются операции на клапанах и внутривенная наркомания. Чаще всего эти­ологическим агентом служат грибы рода Candida (66%), иногда Aspergillus и Histoplasma, в редких случаях - Coccidioides и Cryptococcus. За. исключени­ем Candida, грибы плохо растут на питательных средах, что значительно за­трудняет диагностику. Иногда диагноз ставится на основании исследования артериального эмбола. Для грибов рода Candida, Histoplasma и Cryptococcus используются серологические реакции в качестве определения эффективно­сти терапии и выявления глубоких микозов.

Диагноз грибкового эндокардита часто бывает невозможно подтвер­дить. На мысль о грибковой природе процесса наталкивают такие клиниче­ские особенности, как длительная антибиотикотерапия в анамнезе, невозмож­ность выделения других возбудителей, отсутствие ответа на антимикробные препараты.

Противогрибковой активностью обладает препарат амфотерицин, связывающий эргостерол в клеточной стенке грибной клетки.

Дозирование

Для минимизации побочных эффектов перед каждым назначением пре­парата внутривенно вводится 100 мг гидрокортизона и 50 мг дифенгидрами- на. Контролируйте функцию почек и клинический анализ крови. Возможно возникновение гипокалиемии и гипомагниемии.

Название препарата: Амфотерицин В

Торговые наименования: Amphocil, Fungizone

Доза: В/в: тестовая доза 1 мг в течение 4 ч. При нор­мальной переносимости вводите 10 мг в 500 мл 5% глюкозы в течение 12 часов, а затем в дозе 0,25 мг/кг/сут. Увеличивать до 0,5-1 мг/кг в сутки. Как правило, 25-50 мг разводится на 500 мл 5%, глюкозы и вводится в течение 6 ч один раз в сутки. Максимальная доза — 35-50 мг/сут.

Не превышать 90 мг/сут.

Если возбудитель чувствителен к флуцитозину (5-фторцитозин), то данный препарат можно добавить к основной терапии в дозе 37,5 мг/кг 4 раза в день (доза и интервал изменяются в зависимости от клиренса креатинина). При комбинировании с флуцитозином доза амфотерицина В снижается до 0,3 мг/кг в сутки /8/.

Из-за токсичности препаратов и резистентности микроорганизмов ча­сто необходимым оказывается хирургическое вмешательство, особенно при наличии искусственных клапанов. Прогноз в целом неблагоприятный.

Единственным грибковым возбудителем, успешно поддающимся ле­чению, является гистоплазма.

Эндокардит искусственных клапанов Часто встречаются метициллинрезистентные штаммы, препаратом вы­бора является ванкомицин. Комбинация с аминогликозидом и рифампицином увеличивает эффективность лечения, однако увеличивает частоту развития ле­карственных осложнений и резистентных штаммов. Патологический процесс обычно носит инвазивный, деструктивный характер. Полная эрадикация часто представляет сложность, а уровень смертности достигает 50%. В диагностике решающее значение имеет ТТЭ. Прогноз неблагоприятный, особенно при раз­витии СН. Часто необходимо хирургическое вмешательство.

Эндокардит естественных клапанов, вызванный стафилококками

Оксациллинчувствительные штаммы

Нафциллин или оксациллин 12 г/сут в/в в 4-6 приемов в течение 6 недель.

Оксациллинрезистентные штаммы

Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 приема в течение 6 недель. Дозу ван- комицина подбирать до концентрации 30-45 мкг/мл в сыворотке через 1 ч после введения, минимальная концентрация 10-15 мкг/мл /2/.

Эндокардит, естественных клапанов, вызванный S. viridans и S. bovis, чувствительный к пенициллину

  •  Эндокардиты естественных клапанов и другие формы подострого ИЭ обычно лечатся амбулаторно, однако антибиотикотерапию ре­комендовано начинать в стационаре и переводить на амбулаторное лечение через 1 неделю.

У больных моложе 65 лет с нормальной функцией почек: 18-30 млн ЕД в/в либо единовременно, либо за 6 приемов плюс гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в течение 4-6 недель  либо Ампициллин 12 г/сут в/в в 6 приемов в течение 4-6 недель /2/.

Наибольшим достижением в антибиотикотерапии за последние 20 лет является применение цефтриаксона.

Цефтриаксон может назначаться в дозе 2 г в/в или в/м один раз в день отдельным пациентам в качестве амбулаторной терапии на срок до 4 недель.

  •  Поражение естественных клапанов: больным с симптомами заболе­вания в течение менее 3 месяцев назначается терапия на 4 недели. При длительности заболевания более 3 месяцев терапия назначает­ся на 6 недель /2/.
  •  При нарушении функции почек, восьмого черепно-мозгового не­рва и возрасте старше 65 лет: кристаллический пенициллин-натрий 12-18 млн ЕД/сут в/в либо однократно, либо за 4-6 приемов на срок 4 недели либо Цефтриаксон: 2 г/сут в/в или в/м за один прием на 4 недели /2/.

Эндокардит искусственных клапанов, вызванный чувствительными штаммами S. viridans и S. bovis

Назначаются пенициллин и гентамицин на 4-6 недель в дозах, указан­ных выше (необходимо помнить о возможности проявлений токсичности гентамицина).

При возбудителях S. viridans и S. bovis, относительно резистентных к пе­нициллину, терапия должна состоять из ампициллина и гентамицина на срок 4 недели, затем назначается амоксициллин внутрь 500 мг каждые 6 ч в тече­ние 2 недель. При аллергии на пенициллин назначается ванкомицин в дозе

12,5  мг/кг каждые 12 ч.

Ванкомицин может' вызывать ототоксичность, тромбофлебиты, нефро- токсичность. Поэтому лучше использовать с осторожностью цефалоспорины, за исключением больных, страдающих отеком Квинке, проявлениями анафи­лаксии и уртикарной реакцией на пенициллин. 20% пенициллинчувствитель- ного стрептококкового эндокардита вызывается S. bovis. Бактериемия S. bovis обычно имеет место у больных с желудочно-кишечной патологией, в особен­ности при воспалительных заболеваниях Толстого кишечника, кровотечени­ях из дивертикулов, полипозе, ворсинчатой аденоме и, в редких случаях, раке толстой кишки. Для исключения этих заболеваний необходимо выполнение исследований желудочно-кишечного тракта.

Энтерококковый эндокардит естественных клапанов

Терапия энтерококкового эндокардита естественных клапанов /2/ остается сложной проблемой.

Назначается ампициллин в/в в дозе 1,5-2 г каждые 4 ч либо пеницил­лин по 3-6 млн ЕД плюс гентамицин в дозе 1-1,4 мг/кг каждые 8 ч на срок 4-6 недель либо Цефтриаксон по 2 г/сут в/в или в/м в один прием в течение 4 недель плюс гентамицин по 3 мг/кг в сутки в/в в 3 приема в течение 2 недель.

Возбудителями энтерококкового эндокардита обычно являются S.fae­calis, в редких случаях — S. faecium и S. durans. Эти микроорганизмы относи­тельно устойчивы к большинству антибиотиков. Пенициллин и ванкомицин обладают только бактериостатическим эффектом, а многие штаммы рези­стентны как к пенициллину, так и к стрептомицину.

Доза ванкомицина составляет 30 мг/кг в сутки в/в в 2 приема (не пре­вышать 2 г/сут!). Терапия ванкомицином назначается только при неперено­симости пенициллинов и цефалоспоринов у пациентов с нормальной фун­кцией почек /2/.

Ни один из антибиотиков не дает стойкого бактерицидного эффекта в отношении энтерококков как in vivo, так и in vitro. Однако хорошо известен синергизм бактерицидного эффекта пенициллинов и аминогликозидов. По­этому для эрадикации инфекции необходимо комбинировать антибиотики. Стандартом является комбинация пенициллина или ампициллина с гента- мицином. Существуют доказательства более быстрого наступления бактери­цидного эффекта и более выраженной активности против S. faecalis у амок- сициллина по сравнению с ампициллином. Гентамицин более эффективен, чем стрептомицин, и лучше подходит для внутривенного введения, поэтому и является аминогликозидом выбора.

Энтерококковый эндокардит у пациентов с аллергией на пенициллин: ре­комендуется назначение комбинации ванкомицина и гентамицина на срок до 6 недель несмотря на ее потенциальную токсичность. К сожалению, цефалоспо­рины третьего поколения относительно неэффективны против энтерококков.

Этот наиболее опасный микроорганизм является возбудителем почти во всех случаях эндокардита естественных клапанов и в 50% случаев эндо­кардита искусственных клапанов.

Если возбудителем служат пенициллиназопродуцирующие стафило­кокки, то в течение 6 недель принимают нафциллин, оксациллин или флу- клоксациллин, возможно добавление на 1 неделю гентамицина (табл. 16.1). В Великобритании аминогликозиды не добавляются. Другие схемы лечения включают:

  •  Ванкомицин.
  •  Цефалоспорины: цефалотин, цефрадин, цефуроксим.
  •  Рифампицин плюс аминогликозиды.
  •  Рифампицин плюс клоксациллин.
  •  Рифампицин плюс ванкомицин.
  •  Клиндамицин плюс цефалоспорины.

При наличии противопоказаний к пенициллину эффективной альтер­нативой являются ванкомицин и цефалотин. Цефалотин является самым активным цефалоспорином в отношении S. aureus. Относительно эффекти­вен клиндамицин, однако его применение не рекомендуется, поскольку его эффект скорее бактериостатический, чем бактерицидный, в отличие от пени- циллинов и цефалоспоринов. К тому же при его применении возможно раз­витие псевдомембранозного колита. При наличии метастатического распро­странения инфекции добавляют рифампицин в дозе 600-1200 мг в сутки до полного дренирования и иссечения абсцесса. При метициллинрезистентных стафилококках препаратом выбора является ванкомицин, назначаемый по 1 г 2 раза в сутки. Необходимо соблюдать осторожность у больных с нару­шениями функции почек, восьмого черепно-мозгового нерва и при возрасте старше 65 лет. Концентрация ванкомицина в крови должна поддерживать­ся на уровне менее 50 мкг/мл. По-видимому, добавление к терапии амино- гликозидов и рифампицина преимуществ не имеет. При наличии противо­показаний к ванкомицину другие возможные эффективные альтернативы еще не изучены. Эффективность схемы с триметоприм-сульфаметоксазолом (Bactrim, Spectra) невелика. Нельзя использовать рифампицин без сочетания с другими антибиотиками, поскольку возможно быстрое формирование рези­стентных штаммов. Возможной альтернативой является комбинация рифам- пицина с фусидовой кислотой в дозе 500 мг четыре раза в сутки.

Лечение эндокардитов, вызванных Staphylococcus aureus

Тип'

Антибиотик

Доза

Естественные клапаны

Нафциллин +

2 г в/в каждые 4 ч в течение 6 недель

 

гентамицин

1-1,4 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение

 

(rto желанию)

1 недели

Метициллинрезистент­

Ванкомицин

15 мг/кг в/в каждые 12 ч 6 недель

ные стафилококки

 

 

Искусственные

Нафциллин +

2 г каждые 4 ч > 6 недель

клапаны

рифампицин

300 мг внутрь каждые 8 ч 6 недель

 

Гентамицин

1-1,4 мг/кг в/в каждые 8 ч 2 недели

Метициллинрезистен­

Ванкомицин +

15 мг/кг в/в каждые 12 ч 6 недель

тные

рифампицин

300 мг перорально каждые 8 ч более 6 не­

стафилококки

Гентамицин

дель

 

 

1-1,4 мг/кг в/в каждые 8 ч 2 недели

В среднем для метициллинрезистентных стафилококков время антибиотикотерапии составляет 4-6 недель, в некоторых случаях срок лечения увеличивается.

При начальном выборе антибиотика до лабораторного выделения воз­будителя необходимо руководствоваться следующими принципами:

  1.  Поражение естественных клапанов: подострый ИЭ вызывается в 80% случаев S. viridans, в 10% — S.faecalis, в 10% — другими микроорганизмами.
  2.  Поражение естественных клапанов у пожилых: часто вызывается S.faecalis, однако в 50% случаев участвует и S. viridans.
  3.  Поражение искусственных клапанов.
  •  Ранняя инфекция после операции протезирования обычно бывает вызвана Staphylococcus epidermidis или S. aureus.
  •  В отдаленные сроки после операции возбудители те же, что наблю­даются при подостром и остром ИЭ, также возможна грибковая природа. S. epidermidis встречается редко. После хирургических вме­шательств на брюшной полости довольно часто выделяются грам- отрицательные и анаэробные возбудители.
  1.  Острый бактериальный эндокардит (ОБЭ) обычно вызывается S. aureus.
  2.  Эндокардиты у наркоманов: правосторонние эндокардиты.
  3.  Эндокардиты без бактериального роста вызываются:
  •  Обычными бактериями, не выделяющимися после антибиотикотерапии.
  •  Медленно растущими пенициллинчувствительными стрептококка­ми, требовательными к питательным средам.
  •  Риккетсиями и хламидиями.

Разделяйте всех больных с отсутствием роста возбудителя на две группы:

  •  Отсутствие роста связано с антибактериальной терапией.
  • Отсутствие роста связано со свойствами микроорганизма, не позво­ляющими ему расти на обычных питательных средах.

Необходимость хирургического вмешательства

Показанием к немедленной операции является СН. Признаками потен­циальной необходимости проведения вмешательства /2/ являются:

  •  Формирование абсцесса.
  •  Стафилококковая инфекция.
  •  Сохранение вегетаций после эмболизации.
  •  Вегетации на передней створке митрального клапана, особенно раз­мером >10 мм.
  •  Одно или более эмболическое осложнение в течение первых двух недель антимикробной терапии.
  •  Увеличение вегетаций в размере > 1,5 см, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
  •  Острая аортальная и митральная недостаточность с признаками же­лудочковой недостаточности.
  •  Перфорация или разрыв клапана, расхождение створок клапана, формирование свища.
  •  Наличие крупного абсцесса или увеличение абсцесса в размерах, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
  •  Появление блокады сердца.
  •  Сочетание крупных вегетаций с наличием антифосфолипидных ан­тител.

Провоцирующие и предрасполагающие факторы Наиболее частым возбудителем, если до развития ИЭ не проводилось стоматологического вмешательства, является S. viridans, в редких случаях. faecalis. Если острое начало ИЭ возникло после стоматологического вмешательства, то этиологическим фактором могут служить стафилококки и очень редко фузобактерии, обитающие в десневых карманах и ротоглотке.

При вмешательствах на мочеполовых органах и других хирургических процедурах может развиваться ИЭ, вызванный грамотрицательной флорой.

Наличие искусственных клапанов.

Потребители инъекционных наркотиков: чаще правосторонние эн­докардиты, вызванные S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, Serratia marcescens.

Посев крови

Необходимо правильное выполнение посева крови и исследование как можно более широкого спектра чувствительности. В настоящее время воз­можно выделение до 90% известных возбудителей при условии отсутствия антибиотикотерапии. В последние 20 лет увеличилась частота ИЭ, вызван­ных стафилококками и энтерококками, часто резистентными к пенициллину. Также выросла частота грамотрицательных возбудителей. При крайней не­обходимости выделения микроорганизма возможно выполнение от четырех до шести посевов крови, что в 98% случаев приносит результат.

Необходимо осуществлять три отдельных забора крови для посева в те­чение 24 ч, каждый при отдельной венепункции /3/. В каждую из двух проби­рок для посевов необходимо набрать 10 мл крови: одна для аэробных, вторая для анаэробных бактерий /4/.

Для идентификации микроорганизма необходимо выполнение следую­щих рекомендаций:

  •  Культура должна инкубироваться как в аэробных, так и в анаэроб­ных условиях. Анаэробные условия особенно важны для бактерои­дов и анаэробных стрептококков.
  •  Серологические методики (реакция связывания комплемента [РСК]) имеют значение при ИЭ, вызванном следующими возбуди­телями: Brucella, Candida, Cryptococcus, Coxiella, Chlamydia.
  •  Необходима окраса лейкоцитарной пленки периферической крови по Граму.
  •  Если возбудителем не является стрептококк группы А, то реко­мендовано выполнение сывороточного бактерицидного теста (1:8 и выше), определение минимальной ингибирующей концентрации и минимальной бактерицидной концентрации.

Часто необходимой является консультация с микробиологом. Некоторые микроорганизмы, такие как Haemophilus influenza и некоторые виды стрепто­кокков, требуют обогащенных сред. Для Neisseria gonorrhoeae и N. meningitidis требуется 5-10% СО2, a Pseudomonas плохо растут в невентилируемых емко­стях. Грибы редко определяются с помощью бактериологического метода, для их роста требуются среды, содержащие мясной бульон и жидкий агар. Грибко­вая природа может выявляться при посеве культуры из артериального эмбола.

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры