Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
- Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
- Брадикардия является частым, обычно неопасным явлением. Для коррекции выраженной брадикардии, способной вызвать гипотензию и желудочковую экстрасистолию, имеет значение осторожное применение атропина. Атропин следует назначать для увеличения ЧСС до 60 в 1 мин. Меньшая ЧСС, возможно, является протеьстивной, поскольку в этом случае миокарду требуется меньше кислорода. Чрезмерное введение атропина может привести к синусовой тахикардии, а в редких случаях - к желудочковой тахикардии (ЖТ) и ФЖ. Брадикардия, сочетающаяся с АВ-блокадой 2-й степени или
ЖТ. При гемодинамических нарушениях применяется электрическая кардиоверсия. Если больной стабилен, а ЖТ сохраняется, применяется ли- докаин в виде болюса, затем 100 мг прокаинамида в/в болюсно: 25 мг/мин; затем 10-20 мг/мин до достижения дозы 1 г в течение первого часа; затем 1-4 мг/мин.
Другие аритмии. Трепетание и фибрилляция предсердий, вызывающие гемодинамические нарушения, купируются проведением электрической кардиоверсии разрядом низкой мощности. При отсутствии нарушений гемодинамики назначается дигоксин. Для контроля скорости сокращения желудочков может назначаться эсмолол.
Суправентрикулярная тахикардия может потребовать электрической кардиоверсии, но при отсутствии гемодинамических расстройств и СН рекомендуется эсмолол или другой р-блокатор.
Синусовая брадикардия. Нижние и задние ИМ вызывают в основном вагусную гиперактивность, которая часто приводит к развитию синусовой брадикардии, а иногда и узловых нарушений ритма и АВ-блокады. У таких больных часто наблюдается гипотензия. Брадикардия чаще развивается в первый час инфаркта /41/. Брадикардия может предрасполагать к развитию ФЖ, особенно при наличии гипотензии. Симптоматическая брадикардия, сопровождающаяся гипотензией или ЖЭ, эффективно поддается лечению атропином /41,42/. Однако назначение препарата должно быть обоснованным.
Дозировка атропина: 0,5 или 0,6 мг вводятся в/в медленно каждые 3-10 мин, увеличивая ЧСС приблизительно до 60 в 1 мин. Максимальная доза атропина составляет 2,0 мг.
- Меры предосторожности. Слишком большая доза атропина (даже 1,2 мг) или слишком быстрое его введение могут провоцировать развитие синусовой тахикардии, что наблюдается у 20% больных несмотря на тщательный подбор дозы. В редких случаях развивается ФЖ /43/.
Тяжелые брадиаритмии (АВ-блокада, не отвечающая на атропин) лечатся при помощи кардиостимуляции.
- Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
СТАТИНЫ
Было доказано, что высокие дозы статинов эффективно снижают уровни заболеваемости и смертности у больных О КС. В исследовании PROVE IT- TIMI22 /34/ 80 мг аторвастатина в день снижало частоту развития осложнений (см. главы 17 и 22). В мета-анализе четырех исследований, включавших 27 546 больных, было продемонстрировано 27% снижение частоты госпитализаций у больных, получавших интенсивную терапию статинами по поводу ишемической кардиомиопатии с СН /34/.
В исследовании PROVE IT-TIMI 22 /35/ 80 мг аторвастатина в день, назначаемые больным с О КС, значительно снижали частоту госпитализаций по поводу СН (1,6% против 3,1%; HR = 0,55; 95%, 0,35-0,85; р = 0,008) независимо от повторных ИМ или ИМ в анамнезе. Важно отметить, что риск развития СН неуклонно растет при увеличении концентрации мозгового натрийуретического пептида (МНП; р - 0,016 при сравнении наименьшей концентрации с наибольшей) /35/. Необходимо заметить, что среди больных с повышенным уровнем МНП (> 80 пг/мл) назначение аторвастатина значительно уменьшало риск развития СН по сравнению с правастатином (HR = 0,32; 95%, 0,13-0,8; р = 0,014) /35/.'
МАГНИЙ
В исследовании LIMIT-2 (Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial) было обследовано 2316 больных с подозрением на ОКС /36,37/. Только у 60% был подтвержден ИМ, и 52% из них не получали тромболитической терапии. Из всех больных 35% получали тромболитики и только 66% получали аспирин. В исследовании не проводилось сравнения результатов при назначении магния и тромболитической терапии. Более того, отсутствуют указания на количество больных с Q-инфарктами или с инфарктами без зубца Q.
В исследовании ISIS-4 было показано отсутствие терапевтического эффекта от внутривенного введения магния при остром инфаркте /33/. Однако в ISIS-4 магний назначался после тромболитической терапии, при этом 30% больных не получали тромболитиков в среднем в течение 12 ч после появления первых симптомов. Пациентам, получившим тромболитическую терапию, магний вводили в среднем через 8 ч от начала ИМ. В исследовании LIMIT-2 магний назначался через 3 ч после появления симптомов.
Экспериментальные данные показывают, что клинический эффект от применения магния можно ожидать, только если этот препарат вводится до начала тромболитической терапии для предотвращения повреждений при реперфузии /33/. Магний защищает сократительную функцию миокарда на моделях ишемических реперфузионных повреждений. Поскольку механические нарушения в сердце, так называемое «оглушение» /38/, развиваются в первые несколько минут реперфузии, магний необходимо вводить до тромболитической терапии.
В РКИ MAGIC (Magnesium in Coronaries) /39/ среди 6213 больных было показано, что в/в введение магния в течение 6 часов после появления симптомов у больных STEMI из группы высокого риска не влияет на уровень 30-дневной смертности. Исследование представило убедительные доказательства того, что магний не играет роли в лечении ОИМ.
- Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Клинические эффекты (3-блокаторов отображены на рис. 1.1. (З-блока- торы вызывают снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД, двойного произведения и сократимости миокарда, они улучшают диастолическое быть выполнены ЭКГ, подготовка к проведению ЧКВ, либо назначены тром- болитические препараты.
(3-блокаторы показаны всем пациентам с ОИМ при отсутствии противопоказаний, включающих тяжелую СН, блокаду сердца, брадикардию, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст. и бронхиальную астму. Они строго показаны больным с передними ИМ с синусовой тахикардией (ЧСС выше 110 в минуту) и АД выше 110 мм рт. ст. Синусовая тахикардия, часто имеющая место при переднем STEMI, при отсутствии СН стимулирует чувствительные нервные окончания миокарда, что обусловливает симпатическую гиперактивность, вследствие чего развиваются тахикардия и гипертензия. Тахикардия снижает порог ФЖ и предрасполагает к ее развитию. Применение b-блокаторов в этой клинической ситуации часто приводит к купированию боли за грудиной и снижению размера поражения, регистрируемому на ЭКГ. b-блокаторы, однако, противопоказаны у больных, для которых синусовая тахикардия является манифестацией СН. Они строго показаны для больных с ОИМ в следующих ситуациях:
- Повторная ишемическая боль.
- Дисфункция ЛЖ.
- Фибрилляция предсердий, контроль ЧСС.
- Желудочковая экстрасистолия, особенно в первые дни ИМ.
- Фактически всем больным показан их прием с 1-го дня и в течение нескольких лет, что доказано снижением уровня смертности, частоты развития повторных ИМ и СН. Терапия сохраняет ежегодно 3-4 жизни на 100 пролеченных больных /1/, что было показано в Норвежском исследовании тимолола /31/ и исследовании пропраноло- ла ВНАТ (Beta-Blocker Heart Attack Trial) /32/. Данные исследований SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) и CAPRICORN /11/ показывают, что назначение |3-блокаторов во время острой фазы ИМ снижает количество летальных исходов в течение 1-го года после ОИМ у больных с низкой ФВ независимо от применения АПФ. При использовании обоих препаратов эффект суммируется.
b-блокаторы должны назначаться всем больным при отсутствии противопоказаний. Прием (3-блокаторов следует продолжать всем больным с резидуальными явлениями дисфункции ЛЖ и с наличием признаков ишемии стандартной терапии острого инфаркта. Существующее мнение о применении этих препаратов для купирования боли при ОИМ неоправданно.
В/в назначение нитратов требует тщательного мониторинга для предотвращения опасной гипотензии, рефлекторной тахикардии и гипоксемии. Гипотензия чаще встречается у больных, обезвоженных после приема диуретиков, а также у пациентов с нижними и правожелудочковыми инфарктами. У последних нередко наблюдается брадикардия. Длительное в/в применение нитратов с высокой скоростью введения может привести к развитию выраженной метгемоглобинемии. Не используйте нитраты у больных с правожелудочковыми и нижними ИМ, гипотензией, брадикардией и стенозом аорты.
- Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Низкомолекулярный гепарин
Эноксапарин
Эноксапарин равен гепарину по эффективности предотвращения неблагоприятных исходов у больных ОКС. Однако главным ero осложнением остается развитие кровотечений. Риск кровотечений можно снизить путем
- Через 6 месяцев наблюдения количество больных с неблагоприятными исходами в обеих группах было одинаковым (579 в группе фонда- паринукса [5,8%] и 573 в группе эноксапарина [5,7%]; в группе фон- дапаринукса HR =1,01 без существенных изменений на 30-й день).
- Однако частота кровотечений на 9-й день в группе фондапаринукса была на 47% ниже, чем в группе эноксапарина (217 случаев [2,2%] против 412 случаев [4,1%]; HR = 0,52; р < 0,001) /26/.
- В группе фондапаринукса наблюдалось значительно меньшее количество летальных исходов за 30 дней (295 против 352, р = 0,02) и за 180 дней (574 против 638, р = 0,05) /26/.
В исследовании OASIS 6/10/ оценивалось влияние фондапаринукса на уровень смертности и частоту повторных инфарктов у больных STEMI. В этом РКИ 12 092 пациентов получали либо фондапаринукс, либо обычную схему терапии. 7-8-дневное использование фондапаринукса сравнивалось либо со схемой без применения антикоагулянтов, либо с гепарином (75% получали гепарин менее 48 ч). Основным фибринолитиком (73%) служила стрептокиназа. В качестве первичных конечных точек на 30-й день оценивались повторные инфаркты и летальные исходы.
- Было сделано заключение, что фондапаринукс высокоэффективен у пациентов, для которых невозможно проведение ЧКВ. Преимуществами над гепарином являются отсутствие необходимости ведения мониторинга, введение один раз в день, снижение частоты кровотечений, отсутствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), хотя тромбоцитопения и может возникать, поэтому необходим мониторинг уровня тромбоцитов. Период полураспада приблизительно 15 ч.
Дозировка: 2,5 мг подкожно один раз в день. Риск кровотечений повышен у больных с тяжелой патологией почек, при СКФ ниже 50 мл/мин дозу необходимо снизить. Как и для всех НМГ, при СКФ ниже 30 мл/мин препарат применять не следует для исключения развития кровотечений.
- Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Название препарата: Стрептокиназа
Торговые наименования: Kabiinase, Streptase
Форма выпуска:Флаконы: 1,5 млн ME; 750 ООО; 250 ООО; 100 000 ME
Доза: 1,5 млн ME на 100 мл 0,9% раствора NaCl в/в в течение 30-60 мин
Эффекты
Стрептокиназа (СК) является ферментом, вырабатываемым культурой ^-гемолитического стрептококка. СК образует с плазминогеном активатор- ный комплекс, превращающий циркулирующий плазминоген в плазмин, который вызывает лизис фибрина. Также СК приводит к активации фибрин- связанного плазминогена. Если СК в дозе 1,5 млн ME вводится в течение 3 ч от начала симптоматики, можно ожидать, что проходимость сосуда восстановится приблизительно на 65%.
Советы по применению и побочные эффекты Менее чем у 0,5% больных развиваются анафилактические реакции, могут наблюдаться отек Квинке, периорбитальные отеки и явления бронхоспазма. Существует кожный тест, выполняемый в отделении реанимации, ответ — через 15 мин.
Гидрокортизон и метилпреднизолон используются редко, поскольку летальные исходы зарегистрированы не были, а реакции легко контролируются с помощью адреналина и антигистаминов. Менее чем у 5% больных наблюдается гипотензия, которая, к счастью, не ухудшается при введении С К. Самой частой реакцией является небольшая лихорадка, наблюдающаяся у 5-25% больных, а также озноб, сыпь, гиперемия лица и одышка. Кровотечение часто ограничивается местом введения и прекращается при давящем воздействии. Выраженное кровотечение требует отмены введения СК, при необходимости назначаются кровезамещающие препараты. Необходимо вводить факторы свертывания, а также ингибиторы протеиназ, например Ан- тагозан: вначале 200 000-1 млн ЕИК (единица инактиватора кининогена), затем 50 000 ЕИК/ч в/в до остановки кровотечения.
Аекарственные взаимодействия Риск кровотечений повышен у больных, получающих или недавно принимавших (за последние 5 дней) антикоагулянты, индометацин и аналогичные противовоспалительные препараты, сульфперазон, аллопуринол и сульфонамиды.
Название препарата: Активатор тканевого плазминогена (АТП): алтеплаза
Торговые наименования: Activase, Actilyse (UK)
Форма выпуска: Флаконы: 10,20,50 мг
Доза: АТП: 15 мг в/в струйно, затем 0,75 мг/кг в течение
30 мин (не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин (не более 35 мг); суммарная доза ^ 100 мг
Вместе с инфузией АТП обычно начинают введение гепарина, которое можно отложить минимум на 20 мин после начала введения АТП, а затем поддерживать АЧТВ на уровне 50-75 с (в 1,5-1,8 раза выше нормы) в течение 48 ч.
Эффекты
АТП специфически связывается с фибрином. АТП и плазминоген соединяются на поверхности фибрина. Фибрин увеличивает местную кон- центрациА плазминогена. Взаимодействие между АТП и плазминОгеном происходит через циклический фибриновый мостик, что приводит к переходу плазминогена в плазмин, который вызывает лизис фибрина. АТП имеет оченькороткий период полураспада, и в нескольких клинических испытаниях (до 1990 г.) иейользовали 3-часовое введение. В исследовании GUSTO использовалась ЭО^минутная инфузия АТП.
Название препарата: Тенектеплаза
ТНК-аза — это генно-инженерная тройная комбинированная мутация нативного АТП. В исследовании ASSENT-2 этот препарат вызывал такое же снижение смертности, как и АТП, у больных, получивших терапию в течение 4 ч Отразвития ИМ, но показал лучшую эффективность у пациентов, получивших терапию после 4 ч. Частота развития ВЧК была одхцгаковой. Главным преимуществом является простота однократного струйного введения.
- Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
тенденция, указывающая на немного более высокую частоту внутричерепных кровотечений при применении АТП в сочетании с гепарином, общая смертность и частота инсультов для С К составила приблизительно 11,1% и для АТП в ISIS-3 тоже 11,1%, т.е. в конечном итоге разница отсутствовала. Все же некоторые исследователи полагают, что в этих двух испытаниях АТП применялся не по оптимальной схеме (очень длительная инфузия с отсрочкой введения гепарина), гепарин вводился подкожно, тогда как при лечении с помощью АТП гепарин необходимо вводить в/в.
Это особенно важно, поскольку в GISSI-2 оценивалось действие гепарина, введенного подкожно через 12 ч после АТП или СК, и не было отмечено существенных различий. Введение АТП в сочетании с гепарином подкожно не является методически правильным, особенно при отсроченном введении гепарина. Для поддержания проходимости артерии после введения АТП или тенектеплазы гепарин необходимо вводить в/в, поскольку поврежденная поверхность бляшки является высокотромбогенной, и для предотвращения реокклюзии требуется продолжительная гепаринизация.
Факторы высокого риска летального исхода при STEMI
- Передний ИМ
- Обширный инфаркт, выраженный подъем сегмента ST
- Сахарный диабет
- Дисфункция ЛЖ, ФВ < 35%; СН
- Длительно сохраняющееся систолическое АД < 100 мм рт. ст.; ЧСС > 100 в 1 мин
- Появление блокады левой ножки пучка Гиса
- Возраст старше 75 лет
В исследовании GUSTO (the Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) был обследован 41 021 пациент с острым инфарктом миокарда. Уровень 30-дневной смертности был значительно ниже при применении АТП (6,3%) в сравнении со СК (7,3%), риск уменьшался на 14% (р = 0,006).
Эффективность СК примерно такая же, как при использовании схем лечения с гепарином.
В исследовании GUSTO среднее время начала инфузионной тромболитической терапии от момента госпитализации составляло 68 мин.
- Аллергические реакции на СК и анистреплазу либо терапия любым из этих препаратов от 5 дней до 1 года в анамнезе,
- Недавняя длительная или травматическая сердечно-легочная реанимация.
- Инфекционный эндокардит.
- Беременность.
В Великобритании используются следующие рекомендации:
- Проходимость окклюзированной артерии может быть восстановлена с помощью ЧКВ или тромболитического препарата при отсутствии противопоказаний. Алтеплазу, ретеплазу и СК следует ввести не позднее 12 ч после ОИМ, в идеале в течение первого часа.
- Тенектеплазу следует вводить в течение 6 ч после ОИМ.
- Антитела к СК появляются после 4-го дня, поэтому использовать ее после этого времени не следует.
- Гепарин используется в виде дополнения к терапии алтеплазой, ре- теплазой и тенектеплазой для предотвращения повторного тромби- рования артерии. Гепаринотерапия должна продолжаться как минимум 24 ч.
- Больным старше 65 лет, поступившим через 12 ч от развития ОИМ, не следует назначать тромболитические препараты, поскольку у них высок риск разрыва сердца, особенно у женщин.
- Категория: Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Диагностика
Острый коронарный синдром (ОКС) включает в себя инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) и без подъема сегмента ST (NSTEMI) /1/. Термины «Q-инфаркт» и «He-Q-иифаркт» (инфаркт без зубца Q) теперь широко не используются. Больные с наличием симптомов NSTEMI-ОКС без биохимических маркеров острого инфаркта миокарда (особенно тропонина) рассматриваются как пациенты с нестабильной стенокардией (рис. 11.1).
- Уровень тропонина и MB-фракции КФК (КФК-МВ) не играет роли в диагностике STEMI до тромболитической терапии или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
- Определение уровня тропонина необходимо для дифференцирования NSTEMI от нестабильной стенокардии.
- Тщательное наблюдение за электрокардиографическими (ЭКГ) изменениями при STEMI остается наиболее важным звеном в постановке диагноза и требует значительных навыков.
- Больные с симптомами STEMI (боли за грудиной без иррадиации или с иррадиацией в верхнюю конечность, шею, челюсть, эпигастральную область, спину; одышка; слабость; потливость; тошнота; головокружение) должны транспортироваться в стационар на машине скорой помощи, а не родственниками. Если имеется нитроглицерин, необходимо принять одну или две таблетки под язык, а также две жевательных таблетки аспирина до прихода машины скорой помощи.
- Больным, принимавшим ингибиторы фосфодиэстеразы по поводу эректильной дисфункции в течение последних 24 ч (48 ч для тада- лафила), не следует применять нитраты.
Thuresson с коллегами подчеркивают, что типичные симптомы начала ОИМ наблюдаются менее чем у 50% пациентов со STEMI. Только у одного из пяти больных присутствуют все характерные признаки ОИМ /2/.
- Симптомы ОИМ у женщин могут отличаться от таковых у мужчин, но не очень значительно. Важно заметить, что женщины чаще предъявляют жалобы на боли/дискомфорт в области шеи, челюсти и спины, а также на тошноту и рвоту. Они расценивают свою боль/дискомфорт как гораздо более тяжелые, чем это делают мужчины /2/.
Летальность при ОИМ составляет > 33%. Приблизительно 50% летальных исходов происходит в течение 1 часа после появления первых симптомов, главным образом вследствие фибрилляции желудочков (ФЖ). Частота развития ОИМ одинакова в Европе и Северной Америке; в Азии и Латинской Америке она выше.
ОИМ обычно вызывается окклюзией коронарной артерии тромбом /8/, лежащим на разорванной атеросклеротической бляшке. Содержимое бляшки высокотромбогенно и, воздействуя на коллаген, провоцирует агрегацию тромбоцитов. В связи с этим нельзя недооценивать эффективность аспирина. 1 GO- 325 мг аспирина, принятых при появлении первых симптомов, значительно увеличивают продолжительность жизни. В исследовании ISIS-2 (the Second International Study of Infarct Survival) аспирин давал 32% снижение смертности в течение 35 дней /9/. Поэтому всем больным с определенным диагнозом ишемической болезни сердца строго рекомендуется разжевать и проглотить этот жизненноважный препарат, если боль за грудиной длится более 10 мин и не купируется приемом нитроглицерина (глицерила тринитрата).
- Необходимо информировать больных о том, что прием 160-325 мг жевательного аспирина (две-четыре 75-80- или 81-миллиграммовые мягкие жевательные таблетки без кишечнорастворимои оболочки) в начале сердечного приступа снижает на 25% частоту сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов. Аспирин необходимо принять сразу же после начала приступа. Все лица старше 35 лет (возраст ИМ) должны быть предупреждены, что мягкий жевательный аспирин действует быстро и способен предотвратить развитие ИМ, а нитроглицерин нет. Нитроглицерин эффективен главным образом при спазме коронарной артерии, которая редко служит причиной ИМ.
- В Великобритании советы по приему аспирина следующие: 150-300 мг разжевать или растворить в воде. Если аспирин принимался до поступления в стационар, должна быть сделана отметка — когда и в какой дозе применялся препарат.
- Больных следует проинформировать, что прием аспирина более важен, чем нитроглицерина, поскольку нитроглицерин может купировать боль или легкий приступ стенокардии, но он не предотвратит ИМ и не спасет жизнь. Если больной не принимал аспирин, его следует назначить сразу же по прибытию в стационар. Аспирин не блокирует индуцированную катехоламинами агрегацию тромбоцитов и не снижает частоту внезапной смерти и утренних ОИМ. В этих случаях препаратами выбора являются (3-блокаторы. Комбинация аспирина и (3-блокаторов имеет жизненно важное значение и доказала свою эффективность.
- Тромбогенные свойства атеросклеротических бляшек не могут быть полностью исключены при назначении аспирина или гепарина, и здесь свою нишу нашел клопидогрель. В стации клинических испытаний сейчас находятся новые препараты. Многообещающими свойствами обладают фондапарин и бивалирудин /10/ (см. главу 22).
После окклюзии артерии клетки миокарда погибают приблизительно через 20 мин, а участок миокарда, кровоснабжаемый окклюзированной артерией, обычно некротизируется через 4-6 ч. ЧКВ, выполненное в течение первых 90 мин, и тромболитики, введенные в течение первого часа от начала симптоматики, значительно увеличивают продолжительность жизни. Несмотря на то что в клинических испытаниях увеличение продолжительности жизни наблюдалось при терапии, начатой в течение первых 6 часов, в действительности наибольшая эффективность достигается при назначении лечения в первые 2 ч, а после 4ч — значительно уменьшается. То есть крайне важное значение приобретает тромболитическая терапия, назначенная в кратчайший срок (< 2 ч). Хотя клинические исследования и показывают увеличение продолжительности жизни у больных с терапией, начатой через 6—12 ч, реальное улучшение невелико (табл. 11.1).
|
Таблица 11.1 Тромболитическая терапия: время введения и выживаемость
|
Обычно промежуток времени от поступления пациента в отделение интенсивной терапии до начала тромболитической терапии составляет от 30 до 90 мин, значительно варьируя в различных стационарах. Задержка более 15 мин является непростительной /1/. Время может затягиваться вследствие дупликации диагностических мероприятий разными командами врачей. Тромболитическая терапия должна назначаться в отделении реанимации, врачи которого должны иметь навыки и полномочия, необходимые для применения тромболитических препаратов.
Важнейшим мероприятием является просветительская работа, особенное значение имеющая среди больных с ИБС. Больные и их родственники должны знать ранние симптомы и признаки ОИМ. Тем самым пациент сможет быстро вызвать бригаду реанимационной скорой медицинской помощи, которая должна быть оборудована полуавтоматическими дефибрилляторами и обеспечивать проведение жизненно важной тромболитической терапии. При отсутствии таких бригад больной безотлагательно должен быть доставлен в ближайшее отделение реанимации с целью проведения терапии, которая должна быть начата в течение первого золотого часа. К счастью, за последние 2 года возможность проведения стационарами ЧКВ возросла, и во многих странах эта процедура заменяет тромболитическую терапию.
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
