Опубликовано: 28 мая 2012

70.   Как отличить миоклонию от хореи и тиков?

Миоклония представляет собой отрывистые, внезапные, кратковременные по­дергивания мышц, которые как будто возникают вследствие удара электрическим током. Миоклоничсскис подергивания могут быть вызваны активным мышечным сокращением («позитивная» миоклония) либо внезапным прекращением мышеч­ного сокращения («негативная» миоклония). Многие отдельные движения при хорее на самом деле имеют миоклонический характер, но, в отличие от истинной миоклонии, они непрерывно возобновляются, формируя постоянный поток подер­гиваний. Тики также могут напоминать миоклонические подергивания, но отли­чаются наличием ощущений-предвестников и способностью пациента в некоторой степени задерживать гиперкинез.

71.  Как классифицируют миоклонию?

Миоклонию можно классифицировать на основании этиологии, патогенеза и локализации (табл. 11.12).

72.   Как лечат миоклонию?

Распознавание различных типов миоклонии имеет важное практическое значе­ние, так как каждый из этих типов имеет специфический патогенез и требует особо­го подхода к лечению. Миоклония при метаболических энцефалопатиях регресси­рует после коррекции метаболических расстройств. Для лечения миоклоничеокой эпилепсии препаратами первого ряда являются вальпроаты. В случае токсических реакций или недостаточной эффективности добавляют клоназепам или примидон. Клоназепам — препарат выбора при стволовой миоклонии, кроме того, в данном случае эффективны 5-гидокситриптофан, кломипрамин. Сдинальная миоклония, как и другие виды сегментарных миоклонии, отвечает на лечение клоназепамом и препаратами, усиливающими серотонинергическую передачу, но наиболее эффективным методом в этих случаях является введение ботулотоксина в вовлеченные мышцы.

73.  Что такое астериксис?

Астериксис—это одна из форм негативной миоклонии, возникающая при ме­таболических энцефалопатиях. Характерный электрофизиологический признак астериксиса—короткие «паузы» («электрическое молчание) при регистрации электрической мышечной активности. Впервые астериксис описан у больных с пе­ченочной энцефалопатией, однако он встречается и при многих других состояниях. На ранней стадии дисметаболических нарушений возникает ритмичный гиперки­нез, напоминающий дрожание. На более поздней стадии, когда пациент вытягивает руки вперед, можно наблюдать характерное внезапное сгибание кистей (вызван­ное преходящим электрическим молчанием в антигравитационной мускулатуре).

74.  Что такое синдром ригидного человека (СРЧ)?

Это довольно редкий синдром, при котором развивается прогрессирующая, как правило, симметричная ригидность аксиальной мускулатуры, выраженность ко­торой колеблется. Усиление спазмов могут провоцировать движения, прикоснове­ния, эмоциональные реакции, любые неожиданные раздражители. ЭМГ выявляет постоянные нормальные потенциалы двигательных единиц в вовлеченных мыш­цах, несмотря на попытки пациента расслабиться. Диагноз СРЧ подтверждается уменьшением ригидности при общей или эпидуральной анестезии, блокадах пери­ферических нервов, назначении диазспама, который по прежнему остается препа­ратом выбора для лечения СРЧ.

Обнаружение аутошгоггел к глутаматдегидроксилазе у 20 из 33 больных с СРЧ пролило свет на патогенез данного синдрома. В дальнейшем гипотеза об аутоим­мунном генезе СРЧ была подтверждена выявлением других аутоантител (в част­ности, к остров коны м клеткам поджелудочной железы и париетальным клеткам желудка, а также наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний, таких как инсулинзависимый сахарный диабет, питилиго, заболевания щитовидной железы. В пользу аутоиммунного генеза СРЧ свидетельствуют также отягощенный семей­ный анамнеза по аутоиммунной патологии, а также эффективность плазмафереза и кортикостероидов.

Назад в раздел

Опубликовано: 26 мая 2012

65. Что такое острая дистоническая реакция?

Острая дистоническая реакция — острая дистония, вызванная приемом лекар­ственного средства и обычно вовлекающая мышцы головы и шеи. Данное осложнение развивается приблизительно у 2,5% больных в первые 48 часов после начала лечения нейролептиками. Прием кокаина увеличивает риск развития острой дистонической ре­акции. Патогенез остается неизвестным, несмотря на то, что острая дистоническая реак­ция известна давно и исторически была первым описанным осложнением нейролепти­ческой терапии. Предполагается, что в основе развития острой дистонической реакции лежат изменения активности дофаминергических и холинергических систем в стриату-ме, так как упомянутые нарушения возникают в результате применения блокаторов до­фаминовых рецепторов и уменьшаются при назначении антихолинергических средств.

66. Что такое поздняя дискинезия?

ПД—гиперкинез, вызываемый применением блокаторов дофаминовых рецеп­торов. Согласно современным критериям, диагноз поздней дискинезии может быть установлен, если гиперкинез появляется во время лечения нейролептиками или в течение шести месяцев после их отмены и сохраняется не менее одного месяца после отмены всех нейролептических средств. Поздняя дискинезия развивается в среднем у 20% пациентов, принимающих нейролептики, но по данным различных исследований этот показатель варьирует от 13 до 49%. Наиболее тяжелые формы поздней дискинезии возникают у молодых мужчин, и пожилых женщин.

67. Почему важно диагностировать стереотипии у взрослых?

Стереотипии представляют собой кажущиеся целенаправленными координиро­ванные, но непроизвольные повторяющиеся движения, символические или манерные жесты, позы или звуки. Пациенты могут строить гримасы, причмокивать губами, же­вать, высовывать язык или водить его из стороны в сторону («симптом леденца»). Кро­ме того, при поздней дискинезии—самой частой форме стереотипии взрослых—часто наблюдаются кивание головой, раскачивание туловища, скрещивание и разведение ног, переминание с ноги на ногу, топтание на месте, «собирание пылинок» с одежды. Поздняя дискинезия в большинстве случаев (78%) проявляется именно стереотипиями. Второе по частоте проявление поздней дискинезии - дистония (75%). Наличие стереотипии у взрослых, не страдающих умственной отсталостью или не-леченной шизофренией, наличие стереотипии указывает на диагноз поздней дис­кинезии, особенно при наличии других гиперкинезов, характерных для поздней дискинезии (акатизия, тремор, миоклония, хорея, тики)

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: БАЗАЛЬНЫЕ ГАНГЛИИ И ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

1. Гибель пигмент-содержащих дофаминергических нейронов черной субстанции— основной патоморфологический признак болезни Паркинсона
2. Препараты леводопы остаются наиболее эффективным средством лечения болез­ни Паркинсона
3. Эссенциальный тремор—наиболее частая причина непаркинсонического тремора
4. Цервикальная дистония—наиболее частая форма фокальной дистонии
5. Введение ботулотоксина—метод выбора в лечении большинства (рокальных дистонии) 
6. Поздняя дискинезия—один из наиболее серьезных побочных эффектов нейролеп­тиков

68. Каков патогенез поздней дискинезии?

Поскольку поздняя дискинезия возникает при назначении блокаторов дофаминовых рецепторов, предполагается, что в основе ее патогенеза лежит дисфункция стриарной дофаминергической системы. Тем не менее конкретный механизм развития гиперкинеза остается неясным. Данные исследований и клинических наблюдений позволяют предполагать общие патогенетические звенья поздней дискинезии и дискинезии, вызванных леводопой. Экспериментальные данные показывают, что поздняя дискинезия может возникать вследствие дисфункции ГАМК-ергических нейронов наружного сегмента бледного шара, проецирующихся на субталамическое ядро, что приводит к ингибированию последнего. Как показывают недавние исследования, блокаторы дофаминовых рецепторов оказывают нейротоксическое воздействие, которое может приводить к повреждению нервных клеток.
Однако до сих пор нет объяснения многообразию двигательных проявлений поздней дискинезии. Относительно специфический профиль каждой из форм поздней дискинезии свидетельствует о том, что в их основе могут лежать разные механизмы.

69. Как проводится лечение поздней дискинезий?

В первую очередь необходимо отменить препарат, который вызвал позднюю дискииезию. Это приводит к спонтанной ремиссии приблизительно в 60% случаев. Наиболее эффективным средством лечения поздней дискинезий являются препа­раты, истощающие пресинаптические запасы дофамина, например резерпин. Позд­ний дистония в меньшей степени, чем другие формы поздней дискинезий, отвечает на лечение пероралышми средствами. При поздней дистонии эффективны препараты, которые при других вариантах поздней дискинезий, включая стереотипии, приводят к ухудшению. При фокальной дистонии, штример, краниальной или цервикалмюй, аффективным и безопасным методом лечения являются инъекции ботулотоксина в вовлеченные мышцы.

Назад в раздел

Опубликовано: 26 мая 2012

62.  Возможна ли диагностика болезни Гентингтона в отсутствие клинических проявлений?

Ген, ответственный за развитие болезни Гентингтона (обозначается как IT 15), расположен вблизи окончания короткого плеча 4-й хромосомы (4р16.3). Генети­ческий дефект заключается в увеличении числа тринуклеотидных повторов ЦАГ (цитозин-аденин-гуании) с 5'-конца крупного гена (210 kb). Данный ген кодирует синтез белка (348 кОа), который называется гентигтин. Недавние исследования по­казали, что агрегация измененного гентигтина играет важную роль в патогенезе БГ.

У всех обследованных больных с болезнью Гентингтона число повторов ЦАГ пре­вышает 36. При передаче мутации из поколения в поколение число ЦАГ-повторов, как правило, нарастает («нестабильная экспансия ЦАГ-повторов»), что приводит ко все более раннему клиническому дебюту заболевания (феномен антиципации). Разработанные молекулярно-генетические методы позволяют выявлять заболева­ние у лиц с отягощенным семейным анамнезом на доклинической стадии. Тем не менее, поскольку эффективного лечения болезни Гентингтона до сих пор не раз­работано, многие этические и юридические проблемы, связанные с генетическим тестированием, остаются нерешенными.

63.   Какие патоморфологические признаки характерны для болезни Гентингтона?

Наиболее важными патоморфологическими признаками болезни Гентингтона являются снижение численности нейронов и глиоз в коре головного мозга и поло­сатом теле, особенно в хвостатом ядре. Хорея прежде всего коррелирует со сниже­нием численности шиловидных нейронов среднего размера в полосатом теле, кото­рые проецируются на наружный сегмент бледного шара. Это приводит к снижению функциональной активности субталамического ядра, а это, в свою очередь, к гипер­активности ядер таламуса.

64.  Существуют ли методы нейропротекции при болезни Гентингтона?

К сожалению, в настоящее время не разработаны методы, способные приос­тановить неуклонное прогрессирование заболевания. При дебюте заболевания в зрелом возрасте смерть наступает в среднем через 15 лет от момента появления первых симптомов. При ювенильном варианте средняя продолжительность жиз­ни составляет около 9 лет. Современные методы лечения предполагают назначение нейролептиков, которые способствуют временному облегчению хореи и купирова­нию психоза за счет блокирования дофаминергической передачи. Однако приме­нение препаратов данной группы сопряжено с развитием побочных эффектов, в том числе поздней дискинезии. Альтернативный подход — применение препа­ратов, истощающих пресинаптические запасы дофамина (например, резерпин). В последнем случае отсутствует риск поздней дискинезии. Для лечения тревожных и депрессивных расстройств, характерных для БГ, применяют препараты бензодиазепинового ряда и антидепрессанты. Трансплантация фетальных тканей оказалась неэффективной.

Назад в раздел

Опубликовано: 26 мая 2012

59. Что такое болезнь Гентингтона (БГ)?

Болезнь Гентингтона характеризуется клинической триадой, включающей хореический гиперкинез, когнитивное снижение и отягощенный семейный анамнез. Хорея представляет собой непроизвольные непрерывно возникающие быстрые отрывистые аритмичные движения, которые беспорядочно перетекают от одной части тела к другой. Больные способны лишь частично и на короткое время пода­вить гиперкинез. Нередко они пытаются инкорпорировать хореические движения в свои произвольные действия, что придает им своеобразный «полупроизвольный» характер (паракинезия). Для пациентов с хореическим гиперкинезом характерна своеобразная пританцовывающая, неупорядоченная походка. Помимо хореи, также имеют место другие двигательные нарушения: дизартрия, дисфагия, постуральная неустойчивость, атаксия, миоклония, дистония. Мышечный тонус может снижать­ся, а сухожильные рефлексы становятся «застывающими» и маятникообразными.

У всех больных постепенно развивается деменция, характеризующаяся снижением памяти на текущие события, нарушения критики, снижением внимания и способ­ности к обучению. В ряде случаев поведенческие нарушения предшествуют двига­тельным симптомам и проявляются изменениями личности, апатией, самоизоляцией, возбуждением, импульсивностью, депрессией, маниакальными и паранойяль­ными расстройствами, бредом, галлюцинациями, враждебностью, делирием.

Фактически во всех случаях имеется отягощенный по данному заболеванию семейный анамнез, указывающий на аутосомно-доминантный тип наследования. К нейровизуализационным признакам, подтверждающим диагноз болезни Гентингтона, относят атрофию хвостатого ядра и скорлупы.

60.  Что представляет собой вариант Вестфаля?

Для варианта Вестфаля характерно преобладание не хореического гипер­кинеза, а прогрессирующего акинетико-ригидного синдрома. Указанным образом болезнь Гентигтона, как правило, проявляется о тех 10% случаев, которые манифес­тируют до 20 лет (ювенильный вариант). Помимо симптомов паркинсонизма для варианта Вестфаля характерны деменции, атаксия и эпилептические припадки. 

61.  Каковы другие частые причины хореи?

Возможно, что самой частой причиной хореи является дискинезия, вызывае­мая леводопой у пациентов с болезнью Паркинсона. Как правило, диагностика не представляет затруднений при знании анамнеза.

Сочетание хореического гиперкинеза и психических нарушений возможно при гепатолентикулярной дегенерации. Диагноз в таких случаях подтверждается наличием роговичного кольца Кайзера-Флейшера, снижением уровня церуло-плазмина в крови, признаками дисфункции печени. Хорея Сиденгама представ­ляет собой разновидность аутоиммунной хореи, которая является осложнением инфекции стрептококком группы А. Данное заболевание более характерно для развивающихся стран и в США встречается редко. Хорея аутоиммунного гене-за возникает также при системной красной волчанке и первично антифософли-пидном синдроме. Сенильная хорея — состояние, при котором гиперкинез служит единственным клиническим проявлением, при этом отсутствует какой-либо се­мейный анамнез.

Назад в раздел