Опубликовано: 30 мая 2012

23.  Какова роль кортикостероидов в лечении рассеянного склероза?

В ряде исследований показано преимущество кортикостероидов над плацебо при лечении обострений рассеянного склероза. Симптомы регрессируют более быстро, но остается не ясным, позволяет ли назначение кортикостероидов отсрочить развитие инвалидизации и улучшить конечный исход заболевания. До конца не ре­шены вопросы о том, какой из гормональных препаратов предпочтительнее исполь­зовать, каковы должны быть его доза, путь введения, длительность применения.

24.   Какова обычная схема применения кортикостероидов при PC?

Наибольшей популярностью пользуется схема, предусматривающая внутривенное введение метилпреднизола (солумедрол, метипред) в дозе от 500 до 1000 мг/сут в течение 3-7 дней. Эта схема, называемая «пульс-терапией», представляется наиболее эффективной, во всяком случае, в краткосрочной перспективе она способствует регрессу симптомов.

25.   Какова роль иммуносупрессоров в лечении рассеянного склероза?

При PC делались попытки использовать множество различных иммунотропных препаратов, однако проспективных рандомизированных слепых плацебо-онтролируемых мультицентровых исследований проводилось немного, а их результаты вряд ли можно считать обнадеживающими. Тем не менее такие препараты, как циклофосфа-мид, азатиоприн, метотрексат, а также внутривенный иммуноглобулин до сих пор ис­пользуют в ряде случаев PC исходя из теоретических представлений об их возможной эффективности при аутоиммунных заболеваниях—обычно в попытке предупредить тяжелую инвалидизацию при неблагоприятном течении болезни у молодых больных.

Митоксантрон, являющийся иммуносупрессором широкого спектра действия, способен замедлять накопление неврологического дефицита при вторично про­грессирующем PC и, по-видимому, наилучшей из имеющихся терапевтических возможностей при этой форме заболевания. Тем не менее его эффективность уме­ренна, к тому же препарат обладает выраженным кардиотоксическим эффектом, поэтому его применение ограничено.

26.  Какие препараты применяют для предупреждения обострений PC?

На сегодняшний день нет средств, которые бы позволили вылечить PC, тем не менее существуют два лекарственных средства, которые уменьшают частоту обо­стрений при рецидивирующе-ремиттирующем PC: бета-интерферон и глатирамер ацетат. Они обладают приблизительно одинаковой эффективностью и снижают частоту обострений в среднем на 30%.

27.  Какую роль играют интерфероны в лечении рассеянного склероза?

Некоторые пациенты не переносят препараты бета-интерферона в связи с их побочным действием в виде гриппоподобного синдрома. Кроме того, в организме больного могут вырабатываться нейтрализующие антитела против этих препара­тов, которые, возможно, снижают их эффективность. Интерфероны могут оказы­вать воздействие на Т-лимфоциты и ограничивают возможность их проникновения в центральную нервную систему через гематоэнцефалический барьер.

Для терапии рассеянного склероза применяют следующие препараты бета-ин­терферона:

1. Бета-интерферон-lb (бетасерон, бетаферон), вводится подкожно;
2. Бета-интерферон-1а (авонекс), вводится внутримышечно;
3. Бета-интерферон-1а (ребиф), вводится подкожно.

28.  Существуют ли преимущества у какого-либо интерферона перед другими препаратами этой группы или перед глатирамера ацетатом?

Хотя препараты отличаются друг от друга по структуре, рекомендуемой дозе и пути введения, нет доказательств, что какой-либо из интерферонов превосходит другие по эффективности или безопасности. В настоящее время не существует так­же достоверных данных, показывающих, что интерфероны эффективнее глатира­мера ацетата или наоборот.

29.  Какую роль играет глатирамера ацетат (копаксон) в лечении PC?
Глатирамера ацетат—синтетический полипептид, по структуре напоминающий фрагмент основного белка миелина. Действие препарата предположительно основано на предотвращении активации и дифференцировки Т-лимфоцитов, способных взаимодействовать с антигенами миелина. Препарат оказывает мало системных побочных эффектов.

30.  Какой препарат наиболее эффективно предупреждает обострения PC?

Не существует единого мнения относительно того, какой из препаратов на­иболее эффективен, и даже по поводу того, кому из пациентов с PC вообще долж­на назначаться превентивная терапия. Выбор лекарственного средства зависит в основном от доступности, удобства применения, переносимости и личных предпочтений лечащего врача и пациента.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Дифференциальный диагноз PC приходится прежде всего проводить с психичес­ким заболеванием, так как в основе многочисленных физических симптомов может лежать тревога, депрессия или соматизированное расстройство
2. Прогноз и эффективность лечения при PC зависят от клинических проявлений и те­чения заболевания
3. В соответствии с традиционным подходом, для установления диагноза PC требует­ся выявление не менее двух независимых друг от друга симптомов, возникших во время двух отдельных эпизодов заболевания либо наличие множественных очагов поражения*, рассеянных в пространстве и времени
4. Диагноз PC требует вдумчивого анализа всей имеющейся диагностической инфор­мации, а не следования заранее установленному алгоритму
5. В настоящее время не существует методов лечения, способных предотвратить не­избежную инвалидизацию у пациентов с PC

Назад в раздел

Опубликовано: 30 мая 2012

19. Позволяет ли исследование эпидемиологии рассеянного склероза понять его причину?

Эпидемиологические характеристики PC имеют ряд особенностей. Частота данного заболевания возрастает по мере удаления от экватора. PC наиболее часто поражает лиц с относительно высоким социально-экономическим уровнем, напри­мер специалистов с высшим образованием. Женщины поражаются несколько чаще, чем мужчины. PC чаще болеют выходцы из северо-европейских стран, в то время как среди представителей таких расовых групп, как эскимосы и цыгане, данное за­болевание почти не встречается. Эту особенность можно объяснить связью заболе­ваемости со специфическими человеческими лейкоцитарнами антигенами (HLA), которые могут влиять на иммунные функции.

Степень риска заболевания PC, по-видимому, определяется примерно в воз­расте 15 лет. Если человек переезжает из зоны с высокой заболеваемостью PC в зону с низкой заболеваемостью PC до наступления 15 лет, то в течение последу­ющей жизни риск заболевания у него остается низким, так как определяется но­вым местом жительства. 

Тогда как у лиц, переехавших после 15-летнего возраста, степень риска определяется местом рождения. В частности, у лиц, родившихся в регионах с высокой заболеваемостью рассеянным склерозом, например в Сканди­навских странах, и после 15 лет мигрировавших в зону с низкой заболеваемостью, например в тропические страны, сохраняется высокий риск заболевания. Таким образом, можно утверждать, что степень риска заболевания PC формируется до 15 лет, хотя само заболевание проявляется гораздо позже—в среднем до 30 лет.

К сожалению, скрупулезно собираемые эпидемиологические данные пока не позволили вывести стройную гипотезу этиологии PC.

20. Какие факты свидетельствуют в пользу аутоиммунного генеза рассеянного склероза?

1. Результаты патоморфологических исследований, которые выявляют воспали­тельные изменения с участием лимфоцитов и других иммунокомпетентных клеток.
2. PC чаще встречается у лиц с определенными типами HLA, что заставляет пред­положить участие генов, контролирующих иммунную систему, в развитии заболевания.
3. Об участии иммуннологических нарушений свидетельствует обнаружение олигоклональных антител в цереброспинальной жидкости.
4. При PC выявляются изменения субпопуляций Т-лимфоцитов. В частности, неоднократно сообщалось о снижении числа Т-супрессоров.
5. Экспериментальная модель PC, экспериментальный аутоиммунный энце­фаломиелит, является иммуно-опосредованным заболеванием. Введение лабора­торным животным основного белка миелина вместе с иммуногенным адъювантом может индуцировать иммунный ответ против антигенов миелина, что приводит к повреждению их собственного миелина.

21.  Какие факты свидетельствуют в пользу вирусной этиологии PC?

1. Для определенных географических зон характерна более высокая частота заболевания PC. Это свидетельствует в пользу роли внешних, средовых факторов, в том числе и вирусов.
2. Демиелинизирующие заболевания вирусной этиологии встречаются у жи­вотных, некоторые из них служат моделью PC.
3. Известно, что в ЦНС могут развиваться латентные или медленные вирус­ные инфекции. Латентный и ремиттирующий характер течения типичен и для PC.
4. Иммунная система больных PC аномально реагирует на вирусные антиге­ны, это справедливо в отношении как клеточного, так и гуморального иммунитета.

22.  Является ли рассеянный склероз одним заболеванием?

Данный вопрос еще не разрешен. PC характеризуется гетерогенностью не толь­ко клинических проявлений, но и патоморфологических изменений. Современные иммунопатологические исследования показывают, что у разных групп больных с PC выявляются разные варианты демиелинизации и иммунной активации.

Назад в раздел

Опубликовано: 30 мая 2012

11. Учитывая вариабельность клинических проявлений и течения рассеянного склероза, каким образом можно поставить точный диагноз PC?

Диагностика рассеянного склероза — одна из самых трудных в неврологии.

Тем не менее существующие клинические критерии позволяют точно диагности­ровать PC

Клинические критерии достоверного диагноза рассеянного склероза

• Наличие не менее двух независимых друг от друга симптомов поражения центральной нервной системы
• Наличие двух или более обострений, между началом которых прошло не менее 1 месяца
• Симптомы должны отражать поражение белого вещества головного мозга
• Возраст дебюта or 10 до 50 лет (в большинстве случаев от 20 до 40 лет)
• Объективно выявляемый дефицит при неврологическом осмотре
• Отсутствие иных причин, способных объяснить состояние больного

12.   Существуют ли общепринятые стандартизированные критерии диагностики рассеянного склероза?

Возможно. «Критерии Мак-Дональда» включают клинические критерии (указанные выше), данные МРТ, исследования ЦСЖ и вызванных потенциалов, необходимые для постановки достоверного диагноза рассеянного склероза. Тем не менее критерии Мак-Дональда сложны и противоречивы и в полной мере не могут рассматриваться как общепринятые. 

13.  Какова роль исследования ЦСЖ в постановке диагноза рассеянный склероз?

У больных PC повышен уровень иммуноглобулинов в центральной нервной системе. При исследовании ЦСЖ с помощью иммуноэлектрофореза иммуногло­булины G группируются в виде полос. Наличие некоторых из этих полос в зоне IgG, которые носят название олигоклональных полос, — достаточно специфичный признак РС< Однако до сих пор остается неясным, как и почему образуются олиго-клонал ьные антитела и что они собой представляют.

14.  Обнаруживаются ли олигоклональные антитела при других заболеваниях?

Олигоклональные антитела обнаруживаются также при таких воспалительных заболеваниях, как сифилис, менингоэнцефалиты, подострый склерозирующий панэнцефалит (который представляет собой форму коревой инфекции), а также при синдроме Гийена-Барре.

15.   Какие методы исследования вызванных потенциалов применяются в диагностике PC?

1. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП). Исследуется ответ зрительной коры затылочной доли на зрительный стимул в виде обращенного шахматного пат­терна (смена черных и белых клеток рисунка шахматной доски на экране монито­ра). В норме ответ следует приблизительно через 100 мс после подачи зрительного стимула, увеличение латентного периода свидетельствует о наличии демиелиниза-ции зрительных путей.
2. Слуховые вызванные потенциалы ствола (СВПС). Оценивается ответ слу­ховой коры височной доли на слуховые стимулы, например щелчки. Под действием стимула генерируются импульсы, которые через ствол достигают коры головного мозга. Увеличение латентного периода может указывать на замедление проведения, вызванное демиелинизацией.
3. Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Исследуется реакция соматосенсорной коры на электрическое раздражение запястья или лодыжки. При демиелинизации соответствующих зон может выявляться замедление на спиналь-HOM, СТВОЛОВОМ ИЛИ молекулярном уровнях.

16.  Какова роль вызванных потенциалов в диагностике рассеянного склероза?

Данные исследований противоречивы, приблизительно у 75% больных с достоверным диагнозом рассеянный склероз выявляются изменения ЗВП, примерно у 50% пациентов обнаруживают изменения ССПВ. Изменения СВПС встречаются реже. Тем не менее у большинства пациентов с измененными вызванными потенциалами имеются также изменения на МРТ. Поэтому исследование вызванных потенциалов редко вносит сколько-нибудь существенный вклад в диагностику PC.

17.  Какова роль MPT в диагностике рассеянного склероза?

Благодаря высокой чувствительности и неинвазивности МРТ стал наиболее полезным тестом, подтверждающим диагноз PC. Основной недостаток МРТ— отсутствие специфичности. К сожалению, рассеянные очаги в субкортикальном и перивентрикулярном белом веществе могут выявляться при множестве других заболеваний, например, при сосудистой патологии, васкулитах, мигрени, а в ряде случаев и у лиц, которых можно счесть практически здоровыми. По этой причине не следует полностью полагаться на данные МРТ при диагностике PC, иначе это приведет к его гипердиагностике

18. Может ли диагноз PC быть установлен после одного обострения?

У некоторых пациентов PC может дебютировать как «клинически изолирован­ный синдром» в виде одного монофазного эпизода неврита зрительного нерва или поперечного миелита. Если у этих пациентов выявляются патологические измене­ния в головном мозге на МРТ (отражающие субклиническое поражение иной локализации) можно с довольно большой уверенностью предполагать PC. Если повтор­ная МРТ головного мозга через 3-6 месяцев выявляет новые очаги поражения, диа­гноз PC может быть установлен даже в отсутствие симптомов второго обострения.

Назад в раздел

Опубликовано: 30 мая 2012

6.  Перечислите наиболее частые клинические проявления рассеянного склероза.

• 1.  Пирамидный синдром—45%.
• 2.  Снижение зрения—40%.
• 3.  Нарушение чувствительности — 35%.
• 4.  Симптомы поражения ствола головного мозга—30%.
• 5.  Мозжечковая атаксия и тремор — 25%.
• 6.  Тазовые расстройства—20%.

7.  Какие симптомы не характерны для рассеянного склероза?

Таких симптомов не много. Практически любой неврологический симптом мо­жет наблюдаться при PC, хотя бы в единичных случаях. Тем не менее, поскольку PC—заболевание миелина (белого вещества), симптомы поражения тел нейронов (серого вещества), такие как деменция, афазия, эпилептические припадки, болевые синдромы, экстрапирамидные нарушения встречаются редко.

8.  Каковы варианты течения PC?

Течение PC крайне вариабельно, при этом заболевании может наблюдаться практически любой мыслимый вариант течения. Тем не менее у большинства паци­ентов течение можно «уложить» в один из четырех типов:

1.  Рецидивирующие. Клинические проявления развиваются остро (в течение нескольких часов или Дней), сохраняются несколько недель, затем регрессируют полностью или частично, оставляя легкий неврологический дефицит. Частота обострений весьма вариабельна, но в среднем—одно обострение каждые два года.

2.  Вторично прогрессирующее. После первоначального рецидивирующее-ремиттирующего течения у большинства пациентов заболевание вступает в фазу непрерывного прогрессировать без явных эпизодов обострений. Трансформация рецидивирующе-ремиттирующего течения во вторично прогрессирующее происхо­дит, как правило, через 7-10 лет после дебюта заболевания.

3.  Первично прогрессирующее. Приблизительно у 15% больных с самого начала заболевания наблюдается постепенное прогрессирование симптомов, ко­торому не предшествует рецидивирующе-ремиттирующая фаза. Данная форма ха­рактерна для пациентов более старшего возраста и преимущественно проявляется симптомами поражения спинного мозга.

4.  Прогредиентно-рецидивирующее ирогредиеитное. Самый редкий вариант течения, характеризующийся неуклонным прогрессированием, прерываемым эпи­зодами обострений.

9. Каков прогноз при рассеянном склерозе?

Для PC характерна вариабельность не только клинических проявлений и те-ения, но и прогноза. PC не является смертельным заболеванием, но в целом отме-ается незначительное уменьшение продолжительности жизни за счет вторичных осложнений, которые наблюдаются в тяжелых случаях (например, аспирационной пневмонии, пролежней, мочевых инфекций, падений). Приблизительно у трети больных PC не отмечается существенного ограничения жизнедеятельности и зна­чительного накопления неврологического дефицита в течение всей жизни. У дру­гой трети накапливающийся неврологический дефицит приводит к ограничению жизнедеятельности, но не столь значительному, чтобы им вести более или менее нормальный образ жизни — работать, иметь семью и т. д. Последняя треть больных становятся инвалидами, могут передвигаться лишь с помощью ходунков, оказыва­ются прикованными к инвалидной коляске или полностью зависимыми от посто­роннего ухода.

10. Какие факторы помогают предсказать течение заболевания?

Вариабельность клинических проявлений и течения заболевания делает не­возможным точный прогноз, тем не менее ряд признаков предсказывает более благоприятное течение заболевания.

1. Раннее начало (дебют в возрасте до 40 лет).
2. Начало с нарушений чувствительности (а Не с параличей, атаксии или дру­гих двигательных нарушений).
3. Рецидивирующе-ремиттирующее течение (в противовес первично прогрес­сирующему течению).
4. Женский пол (у женщин заболевание протекает более благоприятно, чем у мужчин).

Назад в раздел