Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Лабораторными признаками активности пиелонефрита явля­ются уровни креатинина и мочевины в крови, показатели клини­ческого анализа мочи и крови, степень бактериурии. Повышение уровня креатинина в крови, лейкоцитоз и пгшочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы свидетельствуют об активности пиело­нефрита. Лабораторные и клинические показатели, прослеженные в динамике, позволяют оценивать эффективность антибактериаль­ной терапии. Необходимо еще раз подчеркнуть, что восстановле­ние естественного пути мочеиспускания у больного с цистостомой допустимо только после полной регрессии клинико-лабораторньгх признаков активности мочевой инфекции и пиелонефрита.

Травма мочевого пузыря при операциях на органах брюшной полости и таза. Клиническими проявлениями повреждения мо­чевого пузыря, возникшего в ходе оперативного вмешательства на органах брюшной полости и таза, являются симптомы нарушения анатомической целости пузыря, а в случаях нарушения иннервации и кровоснабжения — только признаки контузии пузыря. Случайная травма мочевого пузыря наблюдается при нижнесрединной лапа-ротомии, грыжесечении, оперативном вмешательстве на прямой кишке, но чаще во время акушерских и гинекологических опера­ций. Непредвиденное оперативное вскрытие мочевого пузыря мо­жет произойти во время выделения грыжевого мешка, когда чрез­мерное потягивание за брюшину вовлекает в последний край моче­вого пузыря. Растяжение мочевого пузыря, наблюдаемое у пожилых больных с инфравезикальной обструкцией на почве аденомы пред­стательной железы, предрасполагает к возникновению цистоцеле, поэтому у больных старше 60 лет в процессе пахового грыжесечения резко возрастает риск повреждения мочевого пузыря.

Травма мочевого пузыря часто наблюдается у мужчин во вре­мя оперативного вмешательства на прямой кишке по поводу рака.

Анатомически близкое прилегание дна мочевого пузыря и предста­тельной железы к передней стенке прямой кишки предопределяет реальную возможность травмы мочевых путей в ходе экстирпации и резекции последней. Мочевой пузырь и предстательная железа анатомически плотно спаяны с передней стенкой прямой кишки, между которыми находится тонкий листок дубликатуры первичной брюшины — апоневроз Денонвиллье (Ch.P. Denonvillier).

Опухоль прямой кишки, прорастающая всю толщу ее стенки, плотно спаивается с окружающими органами и тканями, что может повлечь за собой травму мочевого пузыря во время радикальной операции.

Повреждение мочевого пузыря у женщин вследствие оператив­ного вмешательства на прямой кишке практически не встречается, так как непосредственно к прямой кишке прилежат матка и влага­лище. Эта особенность топографии тазовых органов у женщин обу­словливает высокую частоту травмы мочевого пузыря в оператив­ном акушерстве и гинекологии. Тяжелым осложнением ятрогенной травмы мочевого пузыря у женщин является ггузырно-влагалищньгй свищ, лечение которого до настоящего времени является трудной задачей.

Травме мочевого пузыря во время оперативных вмешательств способствуют измененные топографоанатомические соотношения органов малого таза, возникающие из-за множественных миоматоз-ных узлов матки. Угроза ятрогенного повреждения возрастает, ког­да приходится отделять низко расположенные миоматозные узлы в шейке матки от мочевого пузыря, что может осложниться вскры­тием его полости. Длительное сдавление стенки мочевого пузыря опухолевыми узлами приводит к истончению детрузора и снижению толерантности тканей к воздействию травмирующего фактора.

После гинекологических операций могут наблюдаться симпто­мы контузии мочевого пузыря, обусловленные грубым манипули­рованием и сдавлением последнего хирургическими инструмента­ми. Указанные факторы вызывают кровоизлияние под слизистую оболочку, нарушение иннервации и дисфункцию мочевого пузыря. Такие осложнения часто имеют место после расширенной гистерэк­томии по поводу рака и не требуют оперативной коррекции. В по­слеоперационном периоде в таких случаях отмечаются гематурия, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию и даже задержка мочи, что требует повторных катетеризации мочевого пузыря, анти­бактериальной и патогенетической терапии.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Продолжительность стационарного лечения больных с изолиро­ванным повреждением мочевого пузыря не зависит от метода его дренирования и почти одинакова (20 койко-дней) как при цисто-стоме, так и при «глухом» шве с постоянной эвакуацией мочи по уретральному катетеру.

Продолжительность стационарного лечения больных с сочетан­ной травмой составляет 50 койко-дней, что объясняется необходи­мостью проведения комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функций костей скелета.

Послеоперационное лечение. Тяжелое состояние большинства пострадавших с травмой мочевого пузыря, высокий риск развития опасных осложнений определяют необходимость лечения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Антибактериаль­ная, инфузионно-корригирующая, карл и она jot омическая и сим­птоматическая терапия, начатая в операционной, должна быть продолжена в отделении реанимации и интенсивной терапии. По пока­заниям терапию дополняют трансфузией донорской эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы, 10—20% раствора альбумина, гипербарооксигенотерапией, плазмаферезом, при необходимости искусственной вентиляцией легких.

Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений предусматривают обязательное применение комбинированной антибактериальной терапии препаратами группы цефалоспоринов и фторхинолонов, а также внутривенное введение метронидазола и диоксидина. При лечении тяжелой инфекции и сепсиса предпо­чтительными являются антибиотики сверхширокого спектра дей­ствия (рлактамы или карбапенемы).

В послеоперационном периоде особое внимание уделяют состо­янию операционной раны, функции цистостомической и страховых трубок, уретрального катетера. От ежедневных перевязок, произво­димых в необходимом объеме, санации полости мочевого пузыря, во многом зависят течение раневого процесса и исход травматиче­ской болезни. Для санации полости мочевого пузыря используют антисептические растворы (0,02% раствор хлоргексидина; фураци-лин 1:5000; 3% раствор борной кислоты), а также 0,25% водный рас­твор новокаина с антибактериальными препаратами (пенициллин, аминогликозиды и др.). Капельное орошение полости мочевого пу­зыря антисептическими растворами (30 капель в минуту) необходи­мо при клинически выраженной мочевой инфекции, бактериурии и гематурии. Аминокапроновая кислота, добавленная в раствор для орошения мочевого пузыря, способствует купированию гематурии. Эффективность лечения возрастает, если орошение мочевого пузы­ря осуществляют в круглосуточном режиме до стабилизации обще­го состояния больного, прекращения гематурии и других признаков мочевой инфекции. Трубки, обеспечивающие отток содержимого из операционной раны, удаляют только после полного прекращения выделений по ним. Функцию надлобкового дренажа необходимо поддерживать до формирования цистостомического хода, полного стихания воспаления в клетчатке таза и пиелонефрита. Соблюде­ние указанных условий приводит к быстрому восстановлению есте­ственного пути мочеиспускания после удаления цистостомической трубки.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Пострадавших с сочетанным и закрытым повреждением моче­вого пузыря следует отнести к категории наиболее тяжелых боль­ных из-за высокого риска развития опасных для жизни осложне­ний. Послеоперационные осложнения в нашей практике отмечены в 25% наблюдений изолированного внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. К характерным осложнениям травмы мочевого пузыря относят перитонит (54%), нагноение раны (15%), эвентра-цию (15%), эпидидимит (8%). Нередким осложнением, наблюдае­мым в послеоперационном периоде, является несостоятельность швов мочевого пузыря, из-за которой возрастает риск развития гнойного пиелонефрита. Вторичный шов мочевого пузыря, анти­бактериальная и чс токе и клипом iiii я терапия не всегда приводят к стиханию пиелонефрита» клиническое течение которого стано­вится агрессивным. В такой ситуации безотлагательное оператив­ное вмешательство на почке является обязательным. Своевременно произведенная операция предотвращает развитие сепсиса и леталь­ный исход. Опыт показывает, что выполненная своевременно не-фрэктомия позволяет в ряде наблюдений сохранить жизнь больным с гнойным расплавлением почечной паренхимы.

Внебрюшинное повреждение мочевого пузыря имеет более бла­гоприятное клиническое течение. Оперативное вмешательство и адекватное дренирование, в том числе с помощью постоянного уретрального катетера, приводят к заживлению дефекта мочевого пузыря в обычные сроки.

Морфофункциональные изменения в мочевом пузыре, как по­казывают исследования, окончательно завершаются через 4—6 мес после травмы [Сидоров В.А., 2001].

Количество осложнений сочетанной травмы в 2 раза превышает таковое (54%) при изолированном повреждении мочевого пузыря. Осложнениями, влияющими на исход травмы у больных с сочетан­ным повреждением органов, являются отек головного мозга (45%), сепсис (20%), перитонит (10%) и жировая эмболия (5%).

Выздоровление больных с изолированным повреждением мо­чевого пузыря, по нашим данным, отмечено в 94,1% наблюдений. Причинами летального исхода (5,9%) являлись перитонит и пнев­мония (табл. 3.7).

Исходы изолированной травмы мочевого

Эффективность лечения больных с сочетанной травмой мочево­го пузыря существенно ниже, чем при изолированном поврежде­нии. Выздоровление наступает реже, менее чем у половины (48,7%) пострадавших. Высокая летальность обусловлена главным образом тяжелыми последствиями скелетной и черепно-мозговой травмы. Летальный исход на фоне сочетанной травмы мочевого пузыря в нашей практике отмечен в 51% наблюдений (табл. 3.8).

Травматический шок является основной (80%) причиной леталь­ного исхода. В остальных наблюдениях неблагоприятный исход травматической болезни обусловлен гнойно-септическими ослож­нениями и перитонитом.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

1.  Больной Н., 29 лет. Диагноз: перелом бедренной кости, травма по­звоночника; травматический шок II степени. Интенсивная терапия прове­дена в отделении реанимации. Эвакуацию мочи из пузыря осуществляли по уретре с помощью постоянного катетера.

Через 3 сут в связи с гематурией выполнена экскреторная урография с нисходящей цистограммой. Выявлено затекание рентгеноконтрастного вещества за контур мочевого пузыря. Произведена экстренная операция: ушивание травматического дефекта мочевого пузыря, цистостомия. По­слеоперационный период протекал без осложнений.

2. Больной Л., 27 лет. Диагноз: тяжелая черепно-мозговая травма, перелом свода и основания черепа, сотрясение головного мозга; перелом костей таза; внебрюшинный разрыв мочевого пузыря; травматический шок III-IV степени. Лечение продолжено в отделении реанимации и интенсив­ной терапии с подключением аппарата искусственной вентиляции легких. Отведение мочи осуществляли по уретре с помощью баллонного катетера Фолея (Ch 14). Через 1 сут, после стабилизации гемодинамики выполнены ушивание разрыва мочевого пузыря, цистостомия.

Такие противопоказания, как скелетная политравма, черепно-мозговая травма, глубокое угнетение жизненных функций организ­ма, являются веским основанием для воздержания от оперативного вмешательства у больного с повреждением мочевого пузыря. Не­обходимость в консервативном лечении крайне тяжелых больных с сочетанной травмой мочевого пузыря возникает, по нашим на­блюдениям, не чаще чем в 3—5% наблюдений. Дренирование моче­вого пузыря в экстремальных ситуациях осуществляют с помощью постоянного катетера по уретре.

Необходимо подчеркнуть, что тяжелая сочетанная травма, вклю­чающая перелом костей таза, конечностей, черепно-мозговую трав­му, осложненная шоком IV степени, нередко заканчивается леталь­ным исходом уже в ближайшие часы после поступления больного в отделение реанимации и интенсивной терапии. В связи с этим от экстренного оперативного вмешательства на мочевом пузыре при травме, несовместимой с жизнью, следует воздержаться до выхода пострадавшего из критического состояния. В период реанимацион­ных мероприятий эвакуацию мочи осуществляют по уретре с помо­щью постоянного катетера.

В отдельных наблюдениях заживление небольшого внебрюшин-ного дефекта мочевого пузыря наступает при адекватном его дрени­ровании уретральным катетером.

По данным литературы, число осложнений травмы мочевого пу­зыря достигает 32%, летальные исходы наблюдаются в 20,7—28,5% наблюдений [Шпиленя Е.С., Харитонов Н.Н., 1998; Красильников

Г.П. и др., 1999; Доржиев В.И. и др., 2000; Павлов В.Н. и др., 2001* Kotkin L., Koch М.О., 1995].

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Частыми оперативными вмешательствами при травме мочевого пузыря, сочетающейся с повреждением органов брюшной полости и таза, являются резекция и ушивание кишки, спленэктомия и различные операции на печени в связи с разрывом ее паренхимы.

Практика показывает, что необходимость в двухэтапном опера­тивном вмешательстве в случаях травмы мочевого пузыря, сочетаю­щейся с повреждением других органов, возникает редко. Последова­тельность оперативных вмешательств определяется особенностями доминирующей травмы и характером развившегося осложнения.

Лапаротомию и ушивание разрыва мочевого пузыря с цистостомией выполняют на втором этапе только в экстремальных ситуаци­ях, когда необходимо купировать острое кровотечение и произве­сти первичную хирургическую обработку обширной рваной раны. После ушивания разрыва мочевого пузыря, на втором этапе чаще приходится выполнять отсроченные (5—9-е сутки) вмешательства на костях скелета. Функциональные результаты операций, выпол­ненных в связи со скелетной травмой в отсроченном порядке, до­статочно эффективны, что оправдывает тактику двухэтапного хирургического лечения у таких больных.

Следует отметить, что оперативное вмешательство как при изо­лированном, так и при сочетанном повреждении мочевого пузыря необходимо осуществлять без промедления и не позже чем через 6 ч после поступления пострадавшего в стационар. Исключение из этого правила составляют только те больные, у которых имеют­ся веские объективные данные для отказа в проведении анестезии и неотложной операции. К таким состояниям относятся травмати­ческий и геморрагический шок, тяжелая черепно-мозговая и ске­летная травма.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Приводим наблюдение, наглядно иллюстрирующее возмож­ность консервативного лечения неосложненной внебрюшинной травмы мочевого пузыря.

Больной М., 23 года, поступил с клиническими признаками травмы мочевого пузыря, возникшей на фоне перелома костей таза.

Жалобы на сильную боль в области лонного сочленения, частые болез­ненные позывы к мочеиспусканию, невозможность самостоятельно помо­читься.

Общее состояние пострадавшего средней тяжести, температура тела 36,7°С. Кожные покровы обычной окраски. АД 130/70 мм рт.ст., пульс 67 в минуту. Живот не вздут, мягкий и безболезненный во всех отделах. При рентгенографии таза выявлен перелом лобковой кости со смещением лон­ного сочленения. Катетер беспрепятственно проведен по уретре в мочевой пузырь, по нему эвакуировано 400 мл мочи без примеси крови.

На цистограмме в боковой проекции выявлена перфорация в области шейки мочевого пузыря с затеканием рентгеноконтрастного вещества за его пределы (рис. ). Учитывая небольшие размеры дефекта мочево­го пузыря, отсутствие признаков раз­дражения брюшины, симптомов кро­вотечения и интоксикации, а также молодой возраст пациента, мы сочли целесообразным офаничиться консер­вативным лечением. По уретре в мо­чевой пузырь установлен баллонный катетер (Ch 16). Дренирование пузыря осуществляли в течение 2 нед. Произ­ведена аппаратная фиксация таза. Полость мочевого пузыря ежеднев­но промывали 0,02% раствором хлоргексидина. Профилактику инфек-ционно-воспалительных осложнений травмы проводили с помощью антибактериальной (клафоран, ампициллин, метронидазол) и инфузион-ной терапии. По катетеру за сутки выделялось до 3 л мочи обычного цвета. После удаления уретрального катетера восстановилось самостоятельное мочеиспускание.

Восходящая цистограмма того же больного через 3 нед после консерва­тивного лечения. Наполне­ние 250 мл. Мочевой пузырь округлой формы, контуры его ровные, четкие. Призна­ков затекания рентгенокон­трастного вещества за пре­делы мочевого пузыря нет. Аппаратная фиксация таза.

Таким образом, правильная оценка степени тяжести травмы мо­чевого пузыря позволяет выявить больных, у которых допустимо проведение консервативного лечения на фоне постоянного отведе­ния мочи по уретральному катетеру.

В выборе тактики хирургического лечения сочетанной травмы мочевого пузыря следует учитывать особенности клинического те­чения полученного повреждения и развившихся осложнений, во многом определяющих тяжесть общего состояния больного. Прак­тика показывает, что хирургическое лечение сочетанной травмы мочевого пузыря в зависимости от степени повреждения и тяжести развившихся осложнений может быть как одно-, так и двухэтапным вмешательством. Одномоментные операции выполняют у больных с травмой мочевого пузыря и органов брюшной полости (30% на­блюдений).