Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Травма яичка имеет разные клинико-анатомические формы. К повреждению легкой степени относят ушиб яичка и его придат­ка, при котором наблюдается очаговое кровоизлияние в паренхиме и соединительнотканной строме с образованием небольших гема­том. Выраженное расстройство кровообращения в яичке и придат­ке ведет к глубоким структурным изменениям, следствием которых является нарушение синтеза тестостерона и сперматогенеза. Не­редко в отдаленном периоде после ушиба мошонки обследование пациента выявляет резкое уменьшение (атрофию) яичка.

Больные с ушибом яичка отмечают сильную боль в мошонке, которая в отдельных случаях сопровождается признаками трав­ матического шока. Пальпация мошонки определяет увеличенное в объеме яичко плотной консистенции. Ультразвуковое исследо­вание обнаруживает между листками собственной оболочки яичка реактивный выпот, что является характерным признаком травмы паренхимы яичка. В последующие сутки после травмы постепенно развивается клиническая картина реактивного орхоэпидидимита, который при своевременно начатом консервативном лечении бы­стро разрешается.

К тяжелым формам закрытой травмы мошонки следует отнести разрыв белочной оболочки (одиночный и множественный) с кро­воизлиянием между оболочками яичка (гематоцеле) и вокруг них, а также размозжение его паренхимы. Деструктивная форма трав­мы яичка и его придатка сопровождается тяжелой клинической симптоматикой. Больные отмечают интенсивную боль, тошноту и рвоту. Кожные покровы бледные, покрыты потом, артериальное давление снижено (100/60 мм рт. ст. и ниже), пульс частый, слабого наполнения (100—120 в минуту). Ярко выраженные симптомы трав­матического шока сопровождаются резким ухудшением состояния больного. Отсутствие комплекса реанимационных мероприятий приводит к летальному исходу.

Таким образом, к симптомам, указывающим на разрыв яичка, следует отнести интенсивную боль, клинические признаки травма­тического шока, выраженные в разной степени, и наличие глубокой гематомы. Этот симптомокомплекс имеет практическое значение, поскольку позволяет заподозрить разрыв яичка на фоне обширной гематомы мошонки.

Необходимо подчеркнуть, что при сочетанной травме мошонки болевой шок чаще является следствием разрыва тазового кольца, мочевого пузыря, прямой кишки или других органов. Из изло­женного следует важный в практическом отношении вывод о том, что при закрытой травме мошонки с выраженным болевым син­дромом необходимо шире ставить показания к операции. Только ревизия мошонки, удаление излившейся крови и сгустков, осмотр яичка и семенного канатика позволяют предотвратить тяжелые по­следствия травмы. Характер оперативного вмешательства в таких случаях соответствует таковому при открытой травме органов мо­шонки и определяется особенностями выявленных повреждений. Вскрытая с опозданием глубокая гематома мошонки опасна из-за ее негативного воздействия на яичко и придаток, сосуды семенно­го канатика, которое проявляется в будущем снижением репродук­тивной функции.

Восстановлению структуры и функции травмированного яич­ка способствуют хорошее кровоснабжение мошонки и ее органов, щадящая техника самой операции. Оперативное вмешательство, произведенное своевременно, тщательный гемостаз при иссечении оболочек яичка и хорошее дренирование мошонки обеспечивают благоприятное клиническое течение травмы в послеоперационном периоде. Практика подтверждает существующее в литературе мне­ние о том, что органосохраняющая операция на поврежденном яич­ке в большинстве наблюдений приводит к хорошему отдаленному результату.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Подозрение на разрыв яичка при закрытой травме мошонки основывается на особенностях анамнеза, клинической симптома­тике, результатах осмотра и пальпации, а также на данных ультра­звукового мониторного наблюдения за течением травматического процесса. Консервативное лечение дает ощутимый положительный эффект только в тех случаях, когда отсутствует травма яичка. Кли­нически это выражается рассасыванием гематомы, уменьшением припухлости тканей, нормализацией температуры тела. На эхо-граммах, выполненных в динамике, признаки гематомы мошонки и деструкции яичка отсутствуют. Таким образом, эффективность консервативной терапии, данные ультразвукового мониторного на­блюдения помогают правильно сориентироваться в выборе тактики лечения закрытой травмы мошонки у каждого больного.

Практика показывает, что консервативное лечение эффективно не более чем в 30% наблюдений закрытой травмы мошонки.

Консервативное лечение больных с травмой мошонки допусти­мо при умеренно выраженной гематоме, отсутствии признаков де­струкции яичка и продолжающегося кровотечения; при отсутствии клинических и эхоскопических признаков гнойно-деструктивного орхоэпидидимита; при открытой ране небольшого размера и отсут­ствии признаков кровотечения.

Соблюдение постельного режима, возвышенное положение мо­шонки, холод на область поражения, антибактериальная и патоге­нетическая терапия на фоне обезболивания дают выраженный кли­нический эффект при лечении травмы наружных половых органов легкой ii умеренной степени. Отсутствие симптомов интоксикации и местных проявлений нагноения гематомы уже с 3—4-го дня стаци­онарного лечения позволяет использовать физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ультразвук с гидрокортизоном), которые усили­вают кровообращение в зоне поражения и способствуют рассасы­ванию воспалительного отека тканей. Возвышенное положение мо­шонки улучшает отток венозной крови и лимфы из воспалительно-измененных тканей, что достигается с помощью суспензория или тугой повязки. Иммобилизация мошонки необходима до полного исчезновения отека и рассасывания гематомы.

Отсутствие выраженного положительного сдвига в клинической картине, стойкая боль, повышение температуры тела и озноб сви­детельствуют о гнойно-воспалительном процессе в мошонке и не­обходимости оперативного вмешательства. Усиление симптомов травмы мошонки, несмотря на проводимое лечение, всегда вызы­вает подозрение на травму яичка.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Ушиб мошонки с кровоподтеком сопровождается выраженным утолщением ее стенки вследствие гематомы и отека всех ее слоев. Одной из отличительных клинических особенностей травмы этой локализации является быстро нарастающий отек кожи и подкож­ной клетчатки мошонки, распространяющийся на половой член. Мошонка или одна из ее половин резко увеличиваются, достигая в отдельных наблюдениях большого объема, складки кожных покровов сглажены и имеют сине-багровый или черный цвет. Об­ширная гематома, продолжительный отек сдавливают кровеносные и лимфатические сосуды яичка и полового члена, что приводит к глубоким трофическим изменениям тканей. Длительная ишемия яичка ведет к атрофии ее паренхимы и необратимым функциональ­ным нарушениям. Следует подчеркнуть, что только раннее опера­тивное вмешательство способно предотвратить нежелательные по­следствия травмы мошонки.

Диагностика повреждения наружных половых органов осно­вывается на данных анамнеза (факт и обстоятельства получения травмы), жалобах пострадавшего на сильную боль, которая являет­ся причиной глубокого шока. Для закрытой травмы характерны не только изменение конфигурации и увеличение размеров мошонки и полового члена, но и выраженный отек и сиiпошлость кожных покровов. Гематома имеет выраженную тенденцию к нарастанию в течение очень короткого времени, буквально на глазах [Benchek-roun A. et al., 2001; Kleinclauss F. et al., 2001 J. При пальпации мошон­ки выявляют резко болезненное, плотной консистенции, увеличен­ное в размерах яичко [Аманназаров А., 1996). В ряде наблюдений, однако, яичко в мошонке пальпаторно не определяется из-за сме­щения его в паховый канал, под кожу живота, промежности, бедра [Тиктинский О.Л., 1990; Bromberg W. et al., 2003]. В случае обширной гематомы с выраженным отеком мошонки определить пальпаторно яичко и придаток невозможно.

Как было отмечено выше, типичным для закрытой травмы яв­ляется отсутствие характерной складчатости кожного покрова мо­шонки; поверхность ее визуально напряжена из-за выраженного отека, имеет темно-синий цвет. Кровоизлияние в мошонке рас­пространяется по коже и подкожной клетчатке на половой член, промежность, переднюю брюшную стенку. Боль, как правило, вы­ражена умеренно и по мере рассасывания гематомы, уменьшения размеров мошонки постепенно стихает.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Закрытая травма мошонки. В зависимости от вида поражающего фактора повреждение мошонки может быть закрытым и открытым. Закрытая травма мошонки мирного времени часто имеет характер легкого повреждения. Редко закрытая травма мошонки осложняется гангренозным воспалением с тяжелым клиническим течением. Причиной закрытой травмы чаще всего являются паление с высоты, удар, ушиб или сдаиление мошонки, в результате которых возникает нарушение целости кровеносных сосудов с внутри- и межтканевым кровоизлиянием. К сдавлен и ю мошонки нередко приводит бурно протекающий половой акт. Закрытая травма мошонки проявляется в виде ярко выраженной гематомы, степень выраженности которой зависит от глубины поражения тканей, сосудов и объема излившей­ся крови.

В урологической практике различают поверхностную гематому, возникающую при кровоизлиянии в мясистую оболочку, гематому рыхлой клетчатки и глубокую гематому, расположенную в серозной полости между оболочками яичка (гематоцеле). Глубокая гематома может располагаться как экстра-, так и интравагинально. Скопле­ние крови между оболочками и в мошонке является симптомом повреждения паренхимы яичка и семенного канатика, поэтому глубокую гематому мошонки следует расценивать как один из кли­нических признаков травмы яичка и его сосудов, указывающий на необходимость неотложного оперативного вмешательства.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Травма мошонки и ее органов — часто встречающийся вид по­вреждения мочеполовой системы. Среди травм мочеполовой систе­мы повреждение наружных половых органов занимает второе место, составляя, по нашим данным, 23% наблюдений. Учитывая преоб­ладание (80%) среди пострадавших пациентов молодого и среднего возраста, на который приходится период репродукции, травма ор­ганов мошонки имеет несомненное медико-социальное значение.

Согласно общепризнанной классификации, опубликованной в литературе, травму мошонки и ее органов подразделяют на закры­тую и открытую. Открытое повреждение в зависимости от фактора, вызвавшего травму, бывает резаным, колотым и огнестрельным (пу­левым, осколочным). Закрытая и открытая травма мошонки про­текает как с повреждением ее органов (яичко, придаток, семенной канатик), так и без него. Повреждение органов мошонки нередко сопровождается выпадением, вывихом яичка, разрывом белочной оболочки и травмой семенного канатика.

В мирное время травма мошонки встречается чаще в виде закры­того (тупого) изолированного и комбинированного повреждения. Открытое повреждение мошонки и ее органов происходит главным образом в период боевых действий и, как правило, возникает вслед­ствие огнестрельного ранения. В таких случаях открытая травма сочетается с повреждением уретры, мочевого пузыря, прямой киш­ки, бедра, костей таза. Из опыта советской медицины в Великой Отечественной войне следует, что огнестрельное ранение мошонки составляет от 25 до 30% наблюдений [Шапиро И.Н., I945J.

Нами пролечено более 200 больных с травмой мошонки различ­ного характера, и только у 28 из них имелось открытое поврежде­ние. Открытое повреждение мошонки в мирное время встречается в 6—8 раз реже закрытого и поэтому такого практического значения, как закрытая травма не имеет.

Таким образом, в мирное время чаше наблюдается закрытая (подкожная) травма мошонки и ее органов, на долю которой при­ходится до 30% всех повреждений мочеполовой системы [ЦыбулякГ.Н., 1995) и 0,28 1,451 всех травм (ZcpnickH.etal.. 1990; McAll-ег I.M. et al., 20021 11ривслснные данные, возможно, не полностью отражают реальное положение, поскольку в случае легкой травмы пострадавшие, как правило, не обращаются за медицинской помо­щью и не учитываются медицинской статистикой.

Закрытая (тупая) травма мошонки, по нашим данным, составля­ет почти 80% повреждений этой локализации. Основной причиной закрытого повреждения мошонки и ее органов является избиение, производственная или бытовая травма, занятие спортом [Benchekroun A. et al., 2001; McAllcr l.M. et a!., 2002|.

В мирное время основным (67%) повреждающим фактором при травме мошонки является избиение. Падение промежностью на различные предметы, занятия спортом приводят к травме мошонки значительно реже — в 13—15% наблюдений, велосипедная и мото­циклетная травма встречается только у 3% пострадавших. Ноже­вое и огнестрельное ране­ние как причина открытой травмы органов мошонки в мирное время встречается в 5% наблюдений. Повреж­дение мошонки и ее ор­ганов вследствие бытовой и производственной трав­мы имело место в 10% на­ших наблюдений [Довлатян А.А., Черкасов Ю.В., 2003].

Собственные наблюде­ния показывают, что к сочетанному   повреждению половых органов чаще всего (87%) приводит избиение. Транспорт­ная травма как причина повреждения наружных половых органов встречается относительно редко (12% наблюдений).

Открытое повреждение в зависимости от причины, повлекшей за собой травму мошонки, яичка или придатка, бывает огнестрельной, колото-резаной, рвано-ушибленной, укушенной [Шевцов И.П., 1972]. Резаные и колотые раны в клинической практике наблю­даются значительно реже других видов травмы этой локализации. Практика показывает, что ранение мошонки нередко сопровожда­ется повреждением яичка и семенного канатика. К крайне тяжелым видам повреждения следует отнести травматическую ампутацию мошонки [Семенов В.А., Иглицын Н.М., 1955; Гребенщиков ПС, 1959].

Сроки госпитализации пострадавших в стационар влияют на функциональные результаты лечения травмы органов мошонки. Согласно статистическим данным урологического отделения Мо­сковской городской клинической больницы № 20 в течение пер­вых 2 ч после травмы за медицинской помощью обратились только 15 человек с изолированной травмой наружных половых органов (табл. 5.2). В период до 12 ч после травмы были госпитализирова­ны 98% пациентов с открытой раной половых органов и только 59% с тупой травмой. Приведенные данные указывают на позднюю обращаемость большинства пострадавших с острой травмой на­ружных половых органов в стационары, специализированные по оказанию экстренной хирургической помощи. Большинство (75%) пострадавших с сочетанной травмой органов мошонки госпитали­зированы в нашу клинику между 6 и 12 ч с момента травмы.

Время оказания оперативного пособия пострадавшим с травмой органов мошонки зависит от срока госпитализации таких больных (см. табл. 5.2).

Основной (15% наблюдений) причиной позднего обращения и несвоевременного оказания квалифицированной медицинской помощи больным с повреждением наружных половых органов яв­ляется желание скрыть факт алкогольного опьянения и связанные с ним обстоятельства травмы. Своевременная госпитализация, ран­няя диагностика и усовершенствование тактики лечения больных с травмой органов мошонки позволят улучшить показатель соци­альной адаптации таких пациентов.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Заключение. В практике неотложной урологии травма уретры чаще наблюдается у мужчин трудоспособного возраста. Различают изолированное и сочетанное повреждение мочеиспускательного канала.

Основной причиной изолированной травмы уретры является из­биение и падение на промежность. Сочетанная травма возникает вследствие дорожно-транспортных происшествий и характеризует­ся тяжелым клиническим течением и неблагоприятным прогнозом.

В большинстве наблюдений травма уретры является следствием перелома костей таза. Более 90% таких больных поступают в ста­ционар в состоянии травматического шока. У половины пострадав­ших шок достигает III-IV степени тяжести.

Лечебная тактика при травме мочеиспускательного канала мо­жет быть как консервативной, так и хирургической. Выбор тактики лечения определяется характером повреждения уретры и тяжестью развившихся осложнений. Ушиб промежности, не сопровождаю­щийся нарушением мочеиспускания и выраженной гематомой, в половине наблюдений излечивается консервативно. В лечении неосложненного разрыва мочеиспускательного канала следует шире применять первичный шов уретры. У больных с обширным повреж­дением уретры и тяжелыми осложнениями травмы необходимо экстренное отведение мочи из мочевого пузыря по цистостоме. При частичном разрыве уретры допустимо антеградное проведение дре­нажной трубки (на буже) по мочеиспускательному каналу во время вмешательства на мочевом пузыре.

Хирургическое лечение обширной травмы промежности, ослож­ненной глубоким повреждением стенки уретры, следует осущест­влять в два этапа. После экстренной цистостомии (первый этап) и стихания воспалительного процесса в окружающих тканях боль­ного направляют на амбулаторное долечивание. Хирургическая коррекция рубцового сужения уретры целесообразна не ранее чем через 3 мес после травмы и только в стационаре, имеющем опыт та­ких операций.

Прогноз и клиническое течение изолированной травмы уретры в целом благоприятные. Частота тяжелых осложнений, влияющих на исход травматической болезни, резко возрастает при сочетанной травме уретры и, по нашим наблюдениям, достигает 50%. Леталь­ность у больных с травмой уретры, сочетающейся с тяжелыми по­вреждениями внутренних органов, скелета и черепа, остается ста­бильно высокой (57,1%).

Лечение больных с травмой полового члена следует проводить в соответствии с характером повреждения и развившимися ослож­нениями; Закрытая травма полового члена в большинстве случаев излечивается консервативно. Открытое повреждение требует экс­тренного оперативного вмешательства с целью остановки кровоте­чения и восстановления целости кавернозных тел и уретры.