Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Функция пострадавшей почки в случаях длительной обструкции мочеточника значительно снижена или полностью отсутствует, что зависит от времени существования обструкции, степени сужения просвета мочеточника исследование мочевой системы у больных с поздно диагностированной обструкцией мочеточника выявля­ет наличие выраженного уретерогидронефроза. В терминальной стадии гидронефроза отмечают полное разрушение почечной па­ренхимы. Отсутствие функции почки, по данным экскреторной урографии, динамической сцинтиграфии, эхоскопии, является основанием для нефрэктомии. Макроскопически удаленная почка имеет вид тонкостенного мешка, наполненного мутной мочой. На секционном разрезе видна атрофия почечной паренхимы с множе­ством расширенных полостей, в которых нередко находят разроз­ненные камни.

Только в единичных наблюдениях длительного течения пост­травматической обструкции мочеточника после восстановительной операции на фоне уменьшения степени ретенiтонных изменений верхних мочевых путей наступает улучшение функции пострадав­шей почки. В связи с деформацией мочеточника, возникшей после экстирпации матки, в отдаленные сроки нами оперированы 3 боль­ных, из них у 2 через 3 года после операции по поводу рака рубцовая деформация привела к уретерогидронефрозу. Во время оперативно­го вмешательства обращал на себя внимание выраженный рубиово-спаечный процесс в клетчатке таза, приведший к фиксированным изгибам мочеточника. Гистологическое исследование операцион­ного материала признаков рецидива опухоли не выявило. Несмотря на время, прошедшее с момента гинекологической операции (2— 3 года), выраженное расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки, операция Боари дала хороший функциональный результат. Контрольное обследование больных в отдален­ные сроки после операций показало нормальную функцию почки и отсутствие расширения верхних мочевых путей.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

В одном из наблюдений цирроза печени, осложненного пор­тальной гипертензией, в ходе формирования портокавального ана­стомоза был прошит мочеточник в верхней его трети. Выраженное расширение чашечно-лоханочной системы почки выявлено в по­слеоперационном периоде, когда начали проявляться симптомы острого пиелонефрита.

Практика показывает, что ятрогенное повреждение мочеточника редко распознают во время оперативного вмешательства. По дан­ным Д.В. Кана (1986), интраоперационную травму мочеточника своевременно не распознают в 30-35 % наблюдений. Как правило, травму выявляют в послеоперационном периоде, когда появляются симптомы обструкции верхних мочевых путей. Собственный опыт лечения больных с урологической травмой показывает, что ятроген­ное повреждение мочеточника диагностируют в основном в после­операционном периоде, когда появляются клинические признаки обструкции мочеточника. Повреждение мочеточника, вызванное акушерскими и гинекологическими операциями, выявляют не ра­нее 5—6 сут после операции.

Восстановление целости мочеточника в наших наблюдениях удавалось осуществить в основном в один этап. Двухэтапное хи­рургическое лечение проведено только у больных с клинической картиной острого пиелонефрита. На первом этапе лечения отводи­ли мочу из почки по нефростоме и проводили антибактериальную терапию пиелонефрита. Восстановительную операцию на мочеточ­нике в таких случаях осуществляли через 2—3 мес.

Травму мочеточника, выявленную во время гинекологической, акушерской и абдоминальной операции, необходимо тотчас устра­нить адекватно произведенным оперативным вмешательством. При полном пересечении мочеточника, нередко в тазовом его от­деле, для восстановления целости мочевых путей мы рекомендуем использовать общепринятую методику формирования уретероу-ретероанастомоза конец в конец. Оба конца пересеченного моче­точника сшивают на катетере (Ch 8) узловыми швами с захватом всех слоев стенки. Верхний (тупой) конец катетера устанавливают в почечной лоханке, нижний — выводят через контрапертуру мо­четочника ниже сформированного соустья на переднюю брюш­ную стенку. Адекватный отток мочи из почки по мочеточнико-вому катетеру способствует формированию широкого соустья и гладкому течению послеоперационного периода. Дренирование мочеточника необходимо осуществлять в течение 12—14 сут. Перед выпиской больного из стационара следует выполнить экскреторную урографик), чтобы убедиться в отсутствии сужения соустья, хоро­шей уродинамике верхних мочевых путей и оценить эффектив­ность операции.

Опыт показывает, что в редких наблюдениях ноющая боль в по­ясничной области возникает по прошествии многих лет после ги­некологической операции. Обследование нередко выявляет уретерогидронефроз, развившийся на почве тазового периуретерита. Рентгенологической находкой у таких больных являются расшире­ние и некоторая деформация нижней трети мочеточника. Коррек­ция стойких нарушений уродинамики возможна путем резекции анатомически измененного отрезка мочеточника с лоскутной его пластикой.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Хорошему функциональному результату восстановительной операции способствуют достаточное кровоснабжение лоскута мо­чевого пузыря, резекция мочеточника в пределах здоровых тканей и создание широкого соустья. Соустье мочеточника с мочевым пузырем моделируют по принципу «слизистая со слизистой». Для предупреждения таких осложнений, как мочевой свищ, стеноз ана­стомоза имеют значение тщательное выполнение всех этапов опе­рации и хорошее дренирование мочеточника и мочевого пузыря [Png J.C., Chappie C.R., 2000].

Травму мочеточника, связанную с акушерскими, гинекологиче­скими и абдоминальными операциями, мы наблюдали у 20 больных в возрасте от 19 до 67 лет, у которых были выполнены разные по характеру восстановительные операции на мочевых путях. В выбо­ре тактики лечения и вида оперативного вмешательства учитывали тяжесть состояния больного, характер повреждения мочеточника, особенности клинического течения развившегося осложнения.

Восстановительные операции были произведены в урологи­ческом отделении Московской городской клинической больни­цы № 20 и других лечебных учреждениях по экстренному вызову.

Как показывает практика, осложнением акушерских операций чаще является травма дистального отдела мочеточника, вызванная случайным прошиванием последнего лигатурой во время опера­ций кесарева сечения и экстирпации матки, производимой в связи с атоническим послеродовым кровотечением. Интраоперационное повреждение мочеточника часто наблюдают во время экстирпации матки по поводу ее выпадения, рака и миомы, реже — при аднек-сэктомии.

В одном наблюдении во время экстирпации культи шейки мат­ки, пораженной эндометриозом, возникла комбинированная трав­ма мочеточника и мочевого пузыря, распознанная с опозданием, по истечении нескольких суток.

Экстирпация матки может сопровождаться незамеченной трав­мой обоих мочеточников, которая клинически проявляется симпто­мами острой почечной недостаточности. Такое осложнение имело место в 2 наблюдениях.

В последние годы в гинекологической практике стали широко использовать лапароскопические операции, которые, как пока­зывают наблюдения, могут сопровождаться травмой мочеточника [Лоран О.Б. и др., 2000]. Лапароскопические операции на придат­ках матки в некоторых случаях осложняются термическим ожогом стенки мочеточника. Выявляют эти осложнения с опозданием, ког­да появляются симптомы пельвиоперитонита, интоксикации, вы­званные некрозом стенки мочеточника и мочевым затеком.

В нашей практике ятрогенную травму мочеточника мы наблю­дали и после оперативного вмешательства на органах брюшной по­лости.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Обструктивные и свищевые формы повреждения мочеточника, выявленные в послеоперационном периоде, нуждаются в хирур­гической коррекции, однако мочеточниково-влагалищный свищ, возникший вследствие частичного рассечения и пристеночного некроза мочеточника, в большинстве наблюдений излечивается после адекватного дренирования верхних мочевых путей с помо­щью катетера-стента. В тех случаях, когда свищ является следстви­ем пересечения мочеточника, необходима пересадка мочеточника в мочевой пузырь.

В лечении больных с обструктивной формой травмы мочеточника, распознанной в раннем послеоперационном периоде или 1ерез несколько суток после операции, допустимы как одно-, так и двухэтапные оперативные вмешательства. У большинства больных ятрогенное повреждение мочеточника возникает вследствие тяже­лых осложнений акушерских, гинекологических и абдоминальных операций. О тяжести перенесенного оперативного вмешательства и его последствий для больного следует судить по объему операци­онной кровопотери, выраженности анемии, уровню общего белка в крови, дефициту объема циркулирующей крови, показателям центрального венозного давления, кислотно-основного состояния и баланса электролитов.

В выборе тактики лечения большое значение имеют кли нические показатели тяжести общего состояния бального. К ним относят­ся активность острого пиелонефрита, выраженность клинических проявлений тонной интоксикации, и результаты лабораторного исследования крови.

Отсутствие клинически шачимых противопоказаний позволяет восстановить отток мочи по мочеточнику а один этап с помощью урс 1 ероцистонеостом и и. Выпор способа пересадки мочеточника должен определяться уровнем и протяженностью его поражения. Возможна как прямая, так и лоскутная уретсропластика* что за­висит от характера травматического повреждения тазового отдела мочеточника. Дефект мочеточника значительной протяженности восполняют лоскутом мочевого пузыря в разных модификациях. Отягчающие обстоятельства* ставящие под сомнение эффектив­ность одномоментной операции, делают необходимым наложение временной нефростомы. Пункционная нефростомия повышает эф­фективность антибактериальной терапии пиелонефрита, позволяет купировать септические осложнения и осуществить коррекцию гомеостаза. При симптомах i нойного пиелонефрита необходимо опе­ративное вмешательство на почке. Объем вмешательства должен соответствовать характеру выявленных деструктивных изменений. Органосохраняющую операцию следует завершить отведением мочи по нефростоме. Допустимость восстановительной операции определяется стабильным улучшением общего состояния больного и показателей лабораторных исследований. Согласно общеприня­тому мнению, оптимальным сроком, позволяющим достичь хоро­шего функционального результата восстановительной операции на мочеточнике, является 3 мес после нефростомии.

Данные литературы и собственные наблюдения позволяют счи­тать, что в лечении последствий травмы тазового отдела мочеточ­ника оптимальным является метод Боари—Казати [Кан Д.В., 1986; Лоран О.Б. и др., 1995; Довлатян А.А., 2002; Brandt F.T. et al., 2001; Bondavalli С. et al., 2002].

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Мочеточниково-маточный свищ встречается гораздо реже и ди­агностируется труднее. Моча выделяется во влагалище через шейку матки. Для подтверждения диагноза необходим тщательный осмотр шейки матки в зеркалах. Введение в вену 4 мл 5% раствора инди-гокармина облегчает обнаружение мочи, выделяющейся из шейки матки во влагалище.

Мочеточниково-кожный свищ возникает в основном после аб­доминальных операций. Наружное отверстие свища чаще распола­гается в области кожного шва лапаротомной раны. Выделение мочи наружу иногда наблю чается и через контрапертуру в месте располо­жения страхового дренажа. Задержка мочи в ретроперитонеальном пространстве приводит к раздражению брюшины, парезу желу­дочно-кишечного тракта, интоксикации. Противопаретическая консервативная терапия в таких случаях не дает желаемого резуль­тата. Скопившаяся в забрюшинном пространстве моча распростра­няется по фасциально-клетчаточным пространствам; клинически это проявляется в виде обширных мочевых затеков в поясничной или подвздошной области. Просачивание мочи в брюшную полость ведет к мочевому перитониту, основными симптомами которого яв­ляются стойкое вздутие кишечника, гастростаз и признаки нарас­тающей септической интоксикации. Повышение уровня креатини-на в крови служит дополнительным показателем, подтверждающим диагноз мочевого перитонита, и указывает на необходимость лапа-ротомии и ревизии брюшной полости.

Течение и исход травмы мочеточника зависят от своевременно­го выявления и устранения повреждения. Острое травматическое повреждение, распознанное во время операции, устраняют путем восстановления целости мочеточника. При полном рассечении мочеточника восстановление анатомической целости органа осу­ществляют созданием уретероуретероанастомоза конец в конец. Для профилактики рубцового сужения соустья в просвет мочеточ­ника вводят катетерстент, проксимальный конец которого уста­навливают в почечной лоханке, а дистальный выводят в мочевой пузырь. Допустимо выведение дистального конца катетера на кожу через контрапертуру мочеточника ниже сформированного соустья. В нашей практике мы неоднократно пользовались таким спосо­бом и достигали хорошего функционального результата операции. Оба конца мочеточника сшивают на катетере узловыми швами помощью атравматичной иглы и тонкого шовного материала, что способствует образованию нежного рубца. При формировании со­устья швы должны захватывать слизистую оболочку во избежание несостоятельности анастомоза. Одни урологи анастомоз выпол­няют непрерывным, другие — узловым швом с прошиванием всех слоев стенки мочеточника или только серозно-мышечной ткани без захвата слизистой оболочки. Мы считаем, что при восстановлении целости поврежденного мочеточника могут быть использованы обе методики; главное — не допустить просачивания мочи между шва­ми анастомоза, что сопровождается мочевой инфильтрацией за-брюшинной клетчатки и развитием рубцового периуретерита. Даже при благоприятном исходе решившихся осложнений и отсутствии сужения в просвете мочеточника склеротические изменения клет­чатки приводят к динамической обструкции последнего.

Частичный дефект стенки мочеточника, выявленный в ходе опе­ративного вмешательства поперечным швом, лучше на катетере. Следует отметить, что использование простого шва или анастомоза коней в коней при восстановлении проходимости мо­четочника в ирелпу мирном отделе чревато развитием несостоятель­ности или рубцового стеноза. Оба осложнения опасны и требуют повторной хирургической коррекции нарушенной уродинамики. Для предупреждении таких осложнений при травматическом по­вреждении прелпузырного отдела мочеточника операцией выбора должна быть уретероцистонеостомия.

В случае обнаружения лигатуры на мочеточнике ее следует снять и оценить степень тяжести развившихся трофических рас­стройств. Если макроскопические изменения вызывают сомнение в обратимости выяленных нарушений функции мочеточника, не­обходимо осуществить резекцию последнего в пределах здоровых тканей и формирование уретероуретероанастомоза [Watterson J.D. eta!., 1998].

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Свищ мочеточника, развившийся вследствие травмы, может быть полным и неполным. При неполном евшие непрерывность

мочеточника сохранена, моча только частично выделяется в окру­жающие ткани и по сиишевому ходу наружу. Уточнение характера травматического свища необходимо для выбора тактики лечения. Консервативное лечение эффективно в большинстве наблюдений неполного мочеточникового свита. Заживление свища наступает спонтанно после лечебной катетеризации мочеточника или чре-с кожной пункционной нефростомии. Лечение следует начать с по­пытки катетеризации мочеточника катетепом-стентом. М.С. Lim и соавт. (2010) с читаю! ятрогенное повреждение мочевых путей в холе гистерэктомии крайне редким (0₉8%) осложнением, которое в большинстве случаев хорошо поддается консервативной терапии с использованием катетсра-стента или катетера Фолея.

Если пронести катетер по мочеточнику невозможно, то необхо­димо прибегнуть к чрескожной пункниониой нефростомии. Анте­трад нос проведение катстсра-стента через нефростому осуществля­ют пол контролем рентгенотелевизнойного исследования и в боль­шинстве случаев достигают желаемого результата.

Открытую операцию при свищах мочеточника следует приме­нять в случае безуспешности эндоскопических методов лечения [Elabd S. el л!.. 1997]. Функциональный результат спонтанно из­леченного свита, как правило, благоприятный: расширения мо­четочника и почки не наблюдается, что свидетельствует об отсут­ствии рубцового стеноза. В единичных случаях, однако, самопро­извольное заживление свища может сопровождаться выраженным реактивным воспалением клетчатки и периуретеритом, вследствие которых формируется стеноз мочеточника (функциональный или органический). Постепенно развиваются стойкое расшире­ние верхних мочевых путей и уретерогидронефроз, поэтому после успешно проведенного консервативного лечения свища мочеточ­ника больные нуждаются в динамическом наблюдении на протя­жении ряда лет. Благодаря ультразвуковому мониторному наблю­дению и экскреторной урографии можно вовремя, до наступления необратимых анатомических изменений в почке, диагностировать расширение мочеточника и гидронефроз и определить показания к уретероцистонеостомии.

Мочеточниковый свищ может открываться во влагалище, мат­ку или на кожу. В урогинекологической практике чаще имеет место мочеточниково-влагалищный свищ как осложнение гинекологи­ческих операций. Обязательным условием для его возникновения является вскрытие влагалища, которое приходится выполнять при

экстирпации матки. Травма дистального отдела мочеточника на фоне шва свода влагалища является благоприятной почвой для об­разования мочевого свища этой локализации.