Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Классификация. Травма мочевого пузыря бывает закрытой, от­крытой, изолированной и со­четанной. Открытая травма наиболее актуальна в военное время. Статистические дан­ные периода Великой Отече­ственной войны показывают, что ранение мочевого пузыря составляло 19—36% от всех по­вреждений органов мочеполо­вой системы. В мирное время открытая   травма   мочевого пузыря встречается редко - только в 1% наблюдений, так как от­крытое повреждение мочевого пузыря является следствием ог­нестрельного (пулевого, осколочного) или ножевого (резаного, колотого) ранения. На характер повреждения оказывают влияние травмирующий фактор, место его приложения и степень наполне­ния мочевого пузыря. Зоной травмы могут быть передняя брюшная стенка, промежность, прямая кишка и влагалище.

Практическое значение имеет 2 основных вида травмы мочево­го пузыря: вне- и внутрибрюшинный разрыв. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря в практике неотложной урологии встреча­ется в 5 раз чаще, чем внебрюшинный (рис. 3.2). Реже имеет ме­сто комбинированное (смешанное) повреждение мочевого пузыря, которое наблюдается у больных с тяжелой травмой тазового кольца и переполненным пузырем. Внебрюшинное повреждение чаще всего является следствием травмы костей таза, когда происходят натяжение и разрыв связок, фиксирующих мочевой пузырь. Как и закрытая травма, открытое повреждение мочевого пузыря бывает внебрюшинным, внугрибрюшинным и смешанным. По виду ране­вого канала открытое повреждение мочевого пузыря подразделяют на касательное, сквозное и слепое. Сочетанное повреждение моче­вого пузыря и органов брюшной полости чаще наблюдают у постра­давших с открытой травмой.

В отдельную группу следует выделить ятрогенное (интраоперационное) повреждение мочевого пузыря, возникающее в процессе акушерско-гинекологических и абдоминальных оперативных вме­шательств.

В мирное время явно преобладает и поэтому имеет практическое значение закрытая травма мочевого пузыря, как внебрюшинная, так и внутрибрюшинная, с полным или частичным разрывом стен­ки [Горячев И.А., Шпиленя Е.С., 1991; Петров СБ., 1999]. Среди всех повреждений органов мочеполовой системы на долю закрытого разрыва мочевого пузыря приходится 15% [Лопаткин Н.А., 1998]. Частота сочетанной травмы мочевого пузыря колеблется от 24,3 до 40,2% [Вайнберг З.С., 1997; Довлатян А.А., Черкасов Ю.В., 2004; Магомедов З.М., 2002].

Практика показывает, что травматический разрыв мочевого пу­зыря нередко сочетается с переломом костей таза и повреждени­ем органов брюшной полости [Горячев И.А., Шпиленя Е.С., 1992; Пиров Т.А., 2010; Brandes S., ВоггеШ J Jr., 2001; Hochberg Т.Е., Stone N.N., 1993]. Из этого следует важный практический вывод, что у всех пациентов с переломом костей таза необходимо исключить разрыв мочевого пузыря с целью раннего выявления травмы этой локализации [Corriere J.N. Jr., Sandler СМ., 1999].

В оценке тяжести травмы мочевого пузыря ряд зарубежных авто­ров отдельно выделяют ушиб, который они относят к первой степе­ни повреждения [Moore Е.Е. et al.,1992, и др.] (табл. 3.1).

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Травматическое повреждение мочевого пузыря всегда широко обсуждалось в литературе. Публикации последних лет свидетель­ствуют о все возрастающем интересе урологов к этой проблеме. В последнее десятилетие участились локальные военные конфлик­ты, что повлекло за собой увеличение количества тяжелых сочетай -ных ранений. Увеличение числа дорожно-транспортных происше­ствий, рост наркомании и алкоголизма способствуют значитель­ному повышению частоты множественной и сочетанной травмы мирного времени, нередко сочетающейся с повреждением мочевого пузыря. Большинство (34,6—80%) пострадавших умирают от ослож­нений сочетанной травмы, а из числа выживших — почти 40% ста­новятся инвалидами [Магомедов З.М., 2002]. Отсутствие единого подхода к тактике лечения пострадавших с повреждением мочевого пузыря, большое число осложнений и высокая летальность, несмо­тря на достижения реаниматологии и интенсивной терапии, делают эту проблему актуальной [Сорока И.В., 1994].

Этиология и патогенез. Повреждение мочевого пузыря почти всегда является следствием травмы. В неотложной урологической практике травма мочевого пузыря составляет 10—22% от всех трав­матических повреждений органов мочеполовой системы [Кесс А.С., Смит К.С., 2001]. Статистические данные указанных авторов, од­нако, не отражают реальную частоту травмы мочевого пузыря. Из­вестно, что при кататравмах (автомобильные, железнодорожные, авиационные катастрофы, стихийные бедствия) многие постра­давшие погибают до оказания медицинской помощи из-за травмы, несовместимой с жизнью. Вследствие этого в большинстве наблю­дений тяжелой сочетанной травмы разрыв мочевого пузыря оказы­вается нераспознанным и неучтенным медицинской статистикой. Основная причина травмы мочевого пузыря — это транспортные и бытовые происшествия [Красильников Г.П. и др., 1999; Чистяков КА, Ибрагимов М.М., 2001].

Собственные наблюдения показывают, что острая травма моче­вого пузыря существенно преобладает (80%) среди мужчин в воз­расте от 21 года до 80 лет, однако подавляющее большинство (76%) больных с травмой мочевого пузыря — это лица молодого и среднего возраста. Частота изолированного и сочетанного повреждения мо­чевого пузыря примерно одинаковая и составляет 57 и 43% соот­ветственно.

Основной причиной изолированной травмы мочевого пузыря является избиение. Падение с высоты собственного роста способ­ствует разрыву мочевого пузыря лишь у небольшого количества (7,8%) пострадавших. Ножевое ранение мочевого пузыря наблюда­ется еще реже (3,9%). Крайне редко разрыв мочевого пузыря может явиться следствием подъема тяжести. Дорожно-транспортные про­исшествия способствуют возникновению сочетанной травмы моче­вого пузыря в 70% наблюдений; в меньшей степени она возникает вследствие избиения, падения с высоты, реже имеет место ножевое и огнестрельное ранение.

Следует отметить, что алкогольное опьянение пострадавшего в момент травмы имеет существенное значение в механизме по­вреждения органа.

Алкогольное опьянение приводит к урежению позывов к мочеи­спусканию и как следствие этого к переполнению мочевого пузы­ря, перерастяжению и истончению его стенок. Воздействие даже незначительной силы извне при таком состоянии пострадавшего оказывается достаточным для возникновения разрыва мочевого пу­зыря, как правило внутрибрюшинного.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Заключение. Травма мочеточника встречается редко; как прави­ло, ее выявляют в ходе лапаротомии, осуществляемой по поводу ог­нестрельного и ножевого ранения брюшной полости. Повреждение мочеточника чаще возникает в ходе оперативного вмешательства на органах брюшной полости и таза и имеет ятрогенный характер. Среди причин травмы мочеточника лидирующее место занимают технические особенности и осложнения акушерских, гинеколо­гических и абдоминальных операций. Лечение больных с травмой мочеточника хирургическое. Травма мочеточника, выявленная в ходе оперативного вмешательства, должна быть тотчас устранена операцией, адекватной повреждению. Выбор оперативного вмеша­тельства определяется уровнем, протяженностью и характером по­вреждения мочеточника. Оптимальным способом восстановления целости мочеточника является формирование уретероуретероана-стомоза конец в конец. В тяжелой ситуации, нередко возникающей при травме предпузырного отдела мочеточника, коррекцию дефек­та лучше осуществлять с помощью уретероцистонеостомии в той или иной модификации.

Операция Боари признана большинством ведущих отечествен­ных и зарубежных урологов оптимальной в лечении последствий травмы тазового отдела мочеточника. Характерным осложнением восстановительных операций на мочеточнике является мочевой свищ, который в большинстве случаев закрывается на фоне адек­ватного дренирования мочевого пузыря и операционной раны. При неэффективности консервативного лечения мочевого свища для устранения возникшего осложнения и сохранения функции почки необходима повторная пересадка мочеточника.

Если травма мочеточника распознана в послеоперационном пе­риоде, для восстановления оттока мочи из почки необходимо экс­тренное оперативное вмешательство. Реконструктивные операции, выполненные без предварительной нефростомии, эффективно восстанавпивают пассаж мочи по мочеточнику и функцию почки. Пункционная нефростомия на первом этапе лечения травмы моче­точника необходима для обеспечения оттока мочи из почки и ку­пирования острых симптомов пиелонефрита. Восстановительная операция у больных с нефростомой допустима только после на­ступления стойкой ремиссии пиелонефрита, но не ранее чем через 1 мес после обнаружения травмы мочеточника.

Об эффективности тактики лечения травмы мочеточника свиде­тельствуют хорошие функциональные результаты восстановитель­ных операций.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Ятрогенная травма, осложненная обструкцией мочеточни­ка, выявляется в разные сроки после операций, произведенных по поводу тяжелых заболеваний органов брюшной полости (рак, дивертикул толстой кишки, каловый перитонит). Эти операции отличаются объемом и техническими трудностями самого вмеша­тельства и, что немаловажно, выполняются по неотложным по­казаниям.

Приводим наблюдение.

Больная Б-н, 39 лет, перенесла жстиргашию прямой кишки по пово­ду рака. На 5-е сутки после операции диагностировав обструкция правого мочеточника, осложнившаяся пиелонефритом. Опок мочи был восстанов­лен путем чрескожной пункциоиной нефростомии.

При антеградной пиелоуретерографии ренттеноконтрастиое вещество заполняет чашечно-лоханочную систему почки и расширенный мочеточ­ник до тазового отдела.

Произведена операция: пластика тазового отдела правого мочеточника по методу Демеля. Послеоперационное течение гладкое. Нефростомиче-ская трубка извлечена через 3 нед после восстановительной операции. По­чечный свиш закрылся, восстановил­ся отток мочи из почки по мочеточни­ку.

К. Inoue и соавт. (1998) при­вели 2 собственных наблюдения травмы мочеточника во время ам­путации прямой кишки. В одном из них повреждение мочеточника на фоне пареза кишечника было выяв­лено через 1 мсс. При урографии обна­ружено затекание рентгенеконтрастного вещества в полость малого таза, при ком­пьютерной томографии — отграничен­ное скопление мочи в виде уринеомы. Во втором наблюдении имел место на* ружный свищ на коже промежности, из которого непрерывно выделялась моча. В обоих случаях хирургическое лечение было двухэтапным: на первом этапе поч­ка была дренирована путем чрескожной пункции. После восста­новления функции пораженной почки, на втором этапе выполнена пластика мочеточника по Боари.

В одном из наших наблюдений у молодого пациента с перфора­цией дивертикула сигмовидной кишки, осложненной разлитым ка­ловым перитонитом, в ходе опе­рации был поврежден (лигатура) правый мочеточник.

Приводим наблюдение.

Больной Т., 40 лет. В экстрен­ном порядке произведена лапаро-томия, санация брюшной полости и двуствольная сигмостомия. Через 2 нед появились симптомы острого пиелонефрита справа. На урограм-мах выделение рентгеноконтрастного вещества правой почкой отсутствует.

Рентгеноконтрастное вещество заполняет значительно расширенные чашечно-лоханочную систему правой почки и правый мо­четочник. Резко выраженный стеноз мочеточника в тазовом отделе, ниже которого мочеточник становится ни­тевидным.

Об эффективности восстано­вительных операций судят по их функциональным результатам. В наших наблюдениях отда­ленные результаты прослежены в сроки от нескольких месяцев до 14 лет (табл. 2.3). При ком­плексном обследовании больных в разные сроки исходы восста­новительных операций оцени­вали по данным экскреторной

урографии, восходящей цистографии, динамической сцинтиграфии, ренографии и ультразвукового исследования почек. Важны­ми показателями функции почек являются содержание мочевины и креатинина в крови, результат пробы Зимницкого.

Как видно, хорошие и удовлетворительные функциональные результаты в большинстве наблюдений получены при хирургиче­ском лечении ятрогенной травмы мочеточника. Умерли 2 больных от прогрессирования опухоли (1) и острого нарушения мозгового кровообращения (1).

Результат восстановительной операции признан неудовлетво­рительным только у 1 больной. При обследовании у нее выявлено рубцовое сужение артифициального устья мочеточника, и периоди­чески возникает обострение пиелонефрита, которое удается купи­ровать консервативно.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Внутреннее пиелоуретеральное дренирование привело к восста­новлению оттока мочи и функ­ции почек, что способствовало гладкому течению послеопера­ционного периода и выздоровлению больной.

О. Б. Лоран и соавт. (1995) считают отведение мочи по нефростоме обязательным при двусторонней травме мочеточников. Необходимость двух этапного лечения авторы объясняют воспали­тельным процессом в зоне повреждения мочеточника. Предприни­маемая на первом этапе лечения нефростомия, по мнению авторов, благоприятно сказывается на функциональном результате восстановительной операции. Наш опыт позволяет говорить о допусти­мости проведения восстановительной операции при травме моче­точника в один этап.

Приводим наблюдение.

Больная Г, 42 года. На 2-е сутки после экстирпации культи шейки матки, пораженной эндометриозом, диагностирована травма мочевого пузыря. Дефект стенки мочевого пузыря был ушит, произведена пистосто-мия. В послеоперационном периоде постепенно стали проваляться сим­птомы обструкции правого мочеточника. В момент нашей консультации на 13-е сутки после операции, по данным ультразвукового сканирования, выявлено выраженное расширение лоханки и мочеточника правой почки. В анамнезе нефропексия справа. Произведена операция, из внебрюшин-ного доступа с техническими трудностями, вызванными травмой мочевого пузыря, был сформирован прямой уретероцистоанастомоз. Послеопераци­онный период протекал без осложнений. Восстановлены функция почки и пассаж мочи по мочеточнику.

По мере увеличения числа наблюдений и отдаленных резуль­татов лечения травмы мочеточника стала очевидной целесоо­бразность выполнения восстановительных операций в один этап.

Среди 14 больных с травмой мочеточника, связанной с акушерскими и гинекологическими операциями, у 2 восстановительные опера­ции были выполнены во время самого вмешательства и у 8 — в те­чение первых 3—13-и сут после операции на матке. Необходимость в нефростомии на первом этапе лечения возникла только в 2 на­блюдениях.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Опыт реконструктивных операций предшествующих лет позво­ляет считать, что нефростомия как обязательный этап восстанови­тельной операции должна осуществляться в основном у больных с осложненным клиническим течением травмы. Современные воз­можности анестезиологии и реаниматологии, антибактериальной терапии, эффективность экстракорпоральной детоксикации (плаз-маферез), парентерального питания позволяют выполнить восста­новительные операции в один этап [Довлатян А.А., 2002].

Приводим наблюдение.

Больная A., SO лет, поступила в гинекологическое отделение Москов­ской городской больницы V !о и марте 1990 г. с диагнозом миомы матки.

Произведена операция: экстирпация матки с придатками. Вмешатель­ство осложнилось массивным (2,5 л) кровотечением, что потребовало экс­тренных мер по обеспечению гемостаза. В ближайшие часы после операции было замечено отсутствие выделения мочи по уретральному катетеру.

При экскреторной урографии справа отсутствует выделение рентгено-контрастного вещества почкой, слева — контрастное изображение рас­ширенных чашек и лоханки почки, мочеточника до предпузырного отдела. Катетеризация мочеточников ока­залась невозможной из-за непреодолимого препятствия на расстоянии 2—3 см от устья.

Через 2 сут была выполнена нефросто­мия слева. Выделение мочи по нефросто-мической трубке отсутствовало. Состояние больной не улучшилось. При консультации уролога из Московской городской клини­ческой больницы № 20 состояние больной тяжелое, нефростома не функционирует, ги­перазотемия, содержание в крови мочевины 18,9 ммоль/л, уровень гемоглобина 76 г/л.

Произведена повторная операция: сня­ты швы с операционной раны. В брюшной полости умеренное количество геморрагического экссудата. Петли кишечника отведены кверху. Рассечен задний листок брюшины над мочеточниками, выявлено значительное их расши­рение. Клетчатка вокруг мочеточника инфильтрирована, обильно кро­воточит. Мобилизованы оба мочеточника до предпузырного отдела, где пальпировался плотный воспалительный инфильтрат. Мочеточники пере­сечены выше уровня обструкции, в их просвет проведены силиконовые трубки, по которым стала выделяться моча частыми каплями в почечном ритме.

Мочевой пузырь наполнен раствором фураиилина (1:5000, 300 мл), мо­билизованы его верхушка, задняя и боковые стенки. Кетгутовыми нитями прошита верхушка пузыря. Выкроено 2 стебля, расположенных симме­трично, под слизистую оболочку имплантированы оба мочеточника.

Дренажные трубки мочеточников выведены по уретре. Мочевой пузырь ушит двухрядным швом и дренирован по уретре баллонным катетером

(Ch 18). Послеоперационный период протекал без осложнений. Суточный диурез составлял 2—2,5 л. К 6—8-м суткам послеоперационного периода отмечено постепенное снижение концентрации     мочевины в крови. Дренажные трубки извлечены из мочеточников на 22-е су. ки. вос­становлен естественный путь мочеиспускания.