Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Хирургическое лечение. При травме уретры, сочетающейся с по­вреждением других органов, хирургическое лечение может быть одно- или двухэтапным. В один этап с цистостомией выполняют первичный шов уретры, ушивают разрыв кишечной петли или бры­жейки. Отсроченные вмешательства чаще осуществляют у больных со скелетной травмой. После операции на мочевом пузыре и уретре на втором этапе травматологи выполняют остеосинтез костей таза, нейрохирурги — трепанацию черепа при внутричерепной гематоме. Эффективность оперативных вмешательств повышается на фоне коррекции функциональных нарушений, возникающих вследствие комбинированной травмы в жизненно важных органах. Интенсив­ную терапию следует проводить в отделении реанимации на этапе подготовки больного к операции, во время оперативного вмеша­тельства и в послеоперационном периоде.

Виды экстренных оперативных вмешательств, произведенных при изолированной травме мочеиспускательного канала, приведе­ны в табл. 4.2.

У 70% больных с травмой мочеиспускательного канала опера­тивные вмешательства производят экстренно, не позже 6 ч с мо­мента поступления пострадавших в стационар. Хирургическое ле­чение сочетанной травмы уретры всегда экстренное и проводится не позже 2 ч с момента госпитализации пострадавшего. Указанные сроки оказания оперативного пособия свидетельствуют о значи­тельной тяжести травмы уретры и связанных с ней осложнений, что определяет необходимость активной хирургической тактики у этой категории пострадавших.

Оперативные вмешательства при изолированной уретры

Осложнения оперативных вмешательств, произведенных в свя­зи с травмой уретры, возникают у 30-40% больных. К типичным осложнениям следует отнести островоспалительные явления в ор­ганах мошонки, предстательной железе и пиелонефрит. По проше­ствии острого периода у части больных, перенесших травму уретры, развивается рубаоная стриктура, для устранения которой необходи­ма хирургическая коррекция. Указанные осложнения чаще разви­ваются у тех больных, у которых проведение катетера или трубки по уретре сопровождается техническими трудностями. Травматично выполненная катетеризация уретры на фоне разрыва ее стенки поч­ти всегда осложняется развитием рубцовой стриктуры.

Длительное нахождение трубки в просвете мочеиспускательно­го канала на фоне глубокой травмы ведет к сдавлению стенок уре­тры, способствуя расстройству кровообращения и развитию воспа­лительного процесса в зоне повреждения. Указанные негативные явления имеют своим следствием образование рубцовой соедини­тельной ткани в местах разрыва и заживления стенки мочеиспуска­тельного канала.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Сочетанное повреждение нередко сопровождают глубокий шок и тяжелое состояние больного, что затрудняет своевременное вы-явленпе травмы уретры у таких больных. Практика показывает, что тяжелое состояние больных с сочетанной травмой обусловлено по­вреждением костей скелета, внутренних органов, черепа и ушибом головного мозга, которые сопровождаются глубоким шоком, не­редко необратимым. Травматический шок развивается у 93% боль­ных с сочетанной травмой уретры. В половине таких наблюдений глубина шока достигает критической (HI-TV) степени.

Лечение больных с множественной травмой разной локализации представляет значительную трудность даже в условиях специализи­рованного медицинского учреждения и требует больших усилий для достижения клинического эффекта, свидетельствующего об устра­нении опасных для жизни осложнений.

Основным видом комбинированной травмы, как показывают наши наблюдения, является сочетанное повреждение уретры и ко­стей таза (72%).

Опыт лечения больных с травмой мочеиспускательного кана­ла позволил определить виды повреждения уретры и развившиеся осложнения, которые являются показанием для экстренного опе­ративного вмешательства. Такими осложнениями являются острая задержка мочеиспускания; обширная промежностная гематома; не­прекращающаяся массивная уретроррагия; клинические признаки активности пиелонефрита.

Практика показывает, что в надлобковом дренировании мочево­го пузыря при разных повреждениях мочеиспускательного канала нуждаются почти половина больных с травмой уретры. В случае безуспешной попытки проведения катетера по уретре необходима безотлагательная цистостомия. В таких случаях после надлобкового сечения и ревизии полости мочевого пузыря под контролем пальца, введенного во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, целесообразно провести по уретре силиконовую трубку. Когда из-за наличия труднопреодолимого препятствия проведение катетера по уретре осуществить невозможно, оперативное вмешательство огра­ничивают надлобковым дренированием мочевого пузыря. Гематома промежности, мошонки, мочевая инфильтрация тканей, окружаю­щих уретру, являются показаниями к вскрытию и опорожнению за­теков, дренированию очагов поражения.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Огнестрельное ранение мочеиспускательного канала почти всег­да комбинированное и сопровождается кровотечением, обширным поражением промежности и травматическим шоком. Выше было отмечено, что огнестрельное ранение этой локализации чаще на­блюдается в периоды боевых действий, что определяет последова­тельность в оказании медицинской помощи таким пострадавшим. Первостепенное значение в лечении огнестрельного поражения уретры имеют остановка кровотечения, отведение мочи из мочевого пузыря и устранение клинических проявлений шока, поэтому в от­личие от закрытого повреждения уретры показания к первичному шву у пациентов с огнестрельным ранением ограничены. После эф­фективно проведенной терапии травматического шока и стабилиза­ции жизненных функций организма необходим тщательный осмотр и поиск вероятных мочевых затеков. Мочевые затеки чаше распро­страняются по клетчатке промежности, мошонки, полового члена, бедер и нижних отделов передней брюшной стенки. Несвоевремен­ное отведение мочи ведет к распространению инфильтрации вверх по клетчаточным пространствам с образованием обширных затеков вокруг мочевого пузыря, в полости малого таза и забрюшинном про­странстве. Такие осложнения требуют экстренного оперативного вмешательства после уточнения локализации мочевых затеков с ши­роким вскрытием и дренированием последних. Больные с обширной мочевой флегмоной, распространяющейся по клетчатке, нуждаются в адекватном дренировании полости малого таза, которое удается обеспечить с помощью операции Буяльского — Мак-Уортера.

Лечение больных с тяжелыми мочевыми осложнениями огне­стрельного ранения уретры и промежности комплексное и включа­ет антибактериальную, инфузионную и трансфузионную терапию. Противомикробные средства должны иметь широкий спектр анти­бактериального действия, обладать выраженным синергизмом и вы­сокой клинической эффективностью. Этим требованиям отвечают терапевтические комбинации, состоящие из ингибиторозащищен-ных пенициллинов, цефалоспоринов III и IV поколений и фторхи-нолонов. При тяжелых инфекциях хорошо себя зарекомендовали и аминогликозиды (амикацин, гентамицин), особенно в сочетании с р-лактамами (ам оке и клав и др.). Препаратами выбора при моче­вой флегмоне и септических осложнениях травмы уретры являются карбапенемы (тиенам, меронем), которые отличаются сверхширо­ким спектром антибактериального действия, быстрым проникно­вением во все органы и высокой терапевтической концентрацией в крови и тканях. Карбапенемы подавляют рост и размножение анаэробной инфекции, хорошо сочетаются с фторхинолонами. Препараты указанных групп следует вводить внутривенно капель-но в максимально допустимых суточных дозах, что создает высокие концентрации антибиотиков в крови и очагах поражения.

На мочевую инфильтрацию промежности и расположенных выше анатомических образований указывают симптомы гнойной интоксикации: сильный озноб, высокая температура тела, пот­ливость и ухудшение общего состояния больного. Оперативное вмешательство в таких случаях приходится осуществлять на фоне развившейся полиорганной недостаточности, которая трудно под­дается лечению.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Своевременная госпитализация большинства больных с повреждением уретры объясняется клини­ческими проявлениями травмы, которые вынуждают пострадавше­го обратиться за медицинской помощью незамедлительно. Такие симптомы, как уретроррагия, дизурия, задержка мочеиспускания, обширная гематома промежности, позволяют не только заподо­зрить, но и рано диагностировать повреждение мочеиспускатель­ного канала.

Положение больного на операционном столе зависит от лока­лизации разрыва в мочеиспускательном канале. При травме губча­той части мочеиспускательного канала больного укладывают, как обычно, на спину. После надлобкового сечения мочевого пузыря в мочеиспускательный канал вводят катетер или силиконовую труб­ку, диаметр которой должен быть меньше диаметра уретры. Разре­зом по средней линии полового члена или мошонки обеспечивают доступ к месту разрыва уретры. Предварительно в просвет мочеи­спускательного канала вводят катетер или силиконовую трубку со­ответствующего диаметра. Целость мочеиспускательного канала восстанавливают на катетере узловыми швами; лучше использовать атравматичные иглы и тонкий шовный материал. Операцию завер­шают дренированием мочевого пузыря, обеспечивающим отведе­ние мочи и проведение орошения его полости антисептическими растворами.

Первичный шов перепончатого и простатического отделов уре­тры осуществляют в положении больного для промежностных опе­раций. Техника операции была разработана А.А. Русановым (1953) и усовершенствована В.И. Русаковым (1991). Остановимся на основных этапах операции. Оперативное вмешательство начинают с надлобкового сечения мочевого пузыря. Полость мочевого пузыря промывают 0,02% раствором хлоргексидина. Для оперативного до­ступа к заднему отделу уретры А.А. Русанов предлагает выполнять дугообразный разрез, соединяющий правый и левый седалищные бугры и выпуклостью обращенный к нижнему краю лобкового сим­физа. В.И. Русаков рекомендует пикообразный разрез, который на­чинают от корня мошонки и далее продолжают по средней линии промежности по направлению к анальному отверстию. На расстоя­нии 3 см от заднего прохода разрез кожи продлевают симметрично в обе стороны до седалищных бугров. По мере рассечения подле­жащих тканей обнажают луковичную часть мочеиспускательного канала. Для обеспечения широкого доступа к перепончатой части уретры следует пересечь сухожильные центры луковично-губчатой и луковично-прямокишечной мышц. Травма промежности нередко сопровождается разрывом этих мышц, что облегчает доступ к задне­му отделу уретры. Проводят тщательную ревизию раны, которую очищают от сгустков крови и некротически измененных тканей. Частичный разрыв уретры ушивают отдельными узловыми швами из рассасывающегося шовного материала на атравматичной игле. Предварительно по уретре проводят катетер или силиконовую труб­ку, диаметр которой должен быть меньше диаметра просвета мочеи­спускательного канала. Если проведение катетера по мочеиспуска­тельному каналу невозможно из-за непреодолимого препятствия, трубку следует провести антеградно, со стороны мочевого пузыря, используя для этого буж.

Целость перепончатого отдела мочеиспускательного канала в случаях полного его разрыва А,А. Русанов рекомендует восстанав­ливать узловыми швами, с помощью которых следует сопоставлять и сшивать центральный и периферический концы уретры. Дренирование мочевого пузыря обеспечивают силиконовой труб­кой (по цистостоме). Мочевой пузырь ушивают двухрядным узло­вым швом. Рану передней брюшной стенки и промежности дре­нируют трубкой, резиновым выпускником и послойно ушивают. В послеоперационном периоде производят круглосуточное оро­шение мочевого пузыря (30—40 капель в минуту) антисептическим раствором (0,02% раствором хлоргексидина и др.). В.И. Русаков (1991) с целью профилактики несостоятельности швов уретры счи­тает необходимым в послеоперационном периоде осуществлять ак­тивную аспирацию мочи по цистостомической трубке.

Отсутствие условий, необходимых для выполнения первично­го шва уретры, позволяет ограничить оперативное вмешательство надлобковым сечением и дренированием мочевого пузыря по цистостоме.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Травма уретры, осложненная гематомой, мочевыми затеками промежности, задержкой мочеиспускания, требует неотложного оперативного вмешательства. Экстренная хирургическая помощь больным с травмой уретры включает отведение мочи по цистостоме, вскрытие и дренирование мочевых затеков и гематомы. После над­лобкового сечения полость мочевого пузыря промывают одним из антисептических растворов (0,02% раствором хлоргексидина, 0,5% раствором хлорамина, раствором фурацилина 1:5000, 3% раствором борной кислоты). В мочевой пузырь по уретре следует провести си­ликоновый катетер. Если проведение катетера или трубки по уретре не увенчалось успехом, целесообразно прибегнуть к помощи бужа.

Для облегчения манипуляции через пузырное отверстие мочеиспу­скательного канала навстречу катетеру проводят буж по методике двух «встречных» бужей [Муравьев В.Б., 1987; Коржавин Г.В. и др., 2001; Федоров В.В. и др., 2001]. Опыт показывает, что под контро­лем указательного пальца левой руки, введенного через пузырное отверстие в заднюю уретру, правой рукой удается провести буж в мочевой пузырь. На клюв бужа насаживают силиконовую труб­ку, которую выводят по уретре наружу. Тонкая силиконовая трубка, проведенная по уретре, способствует заживлению разрыва стенки мочеиспускательного канала. Если провести катетер или трубку по уретре невозможно, оперативное вмешательство следует ограни­чить цистостомией, а при необходимости — выполнить дренирова­ние гематомы и мочевых затеков [Цыбуляк Г.Н., 1995].

СИ. Шкуратов и соавт. (1999) предложили восстанавливать про­свет уретры при травме с помощью имплантанта, имеющего вид по­лой трубки пористой консистенции, выполненной из никилидина-титана. Отведение мочи при этом способе лечения авторы осущест­вляют с помощью надлобкового дренирования мочевого пузыря.

При проникающем разрыве мочеиспускательного канала на фоне удовлетворительного состояния больного, отсутствия обшир­ной гематомы, мочевой инфильтрации тканей, шока и ранней го­спитализации пострадавшего в настоящее время широко использу­ют первичный шов уретры [Красулин В.В. и др., 1990; Овсянникова А.В., 2000; Тиктинский О.Л., Тиктинский Н.О., 2002]. Целесообраз­ность первичного шва при острой травме уретры отстаивают не все авторы [Вайнберг З.С, 1997]. Некоторые урологи оптимальным сроком, необходимым для эффективного восстановления проходи­мости уретры после травмы, считают 3—6 мес [Вайнберг З.С, 1997; 2006; Aboutaieb R. et al., 2000].

Таким образом, отношение к первичному шву уретры в бли­жайшие часы и даже дни после травмы неоднозначное, что требует дальнейшего накопления опыта подобной операции. Данные ли­тературы показывают, что после первичного шва уретры возмож­ны такие осложнения, как стриктура (32—100%), недержание мочи (30-44%) и импотенция (37-67%) [Муравьев В.Б., 1987; Aboutaieb R. et al., 2000]. Мы считаем, что, если отсутствуют противопоказания, первичный шов уретры следует использовать шире, когда для этого вмешательства имеются необходимые условия и врач владеет техни­кой этой операции. Одним из условий выполнения первичного шва являются раннее выявление травмы уретры и отсутствие осложне­ний. Травма уретры у подавляющего большинства (96%) постра­давших была диагностирована нами во время первичного осмотра

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Лечение травмы уретры. Выбор тактики лечения больных с острой травмой уре­тры определяется характером повреждения, особенностями раз­вившихся осложнений и степенью тяжести общего состояния по­страдавших. Комбинированное повреждение уретры и костей таза, черепа с ушибом головного мозга нередко сопровождается тяжелым шоком, который в клинической картине травматической болезни выступает на первый план. Оказание медицинской помощи таким больным необходимо начать с противошоковых мероприятий, от эффективности которых зависят проведение последующих диагно­стических исследований и тактика лечения.

Собственный опыт позволил определить показания к консерва­тивной терапии и хирургическому лечению больных с острой трав­мой мочеиспускательного канала. Подходы к лечению пострадав­ших разные и должны быть основаны на особенностях клиническо­го течения травмы уретры и других органов (Муравьев В.Б., 1987]. Непроникающий разрыв уретры, не сопровождающийся расстрой­ством мочеиспускания, излечивается консервативно.

Выбор тактики лечении больных с тупой травмой уретры во мно­гом определяется тяжестью возникших осложнений. Нормальное мочеиспускание, отсутствие при таков нарас гания промежностной гематомы свидетельствует о целесообразности консервативно­го лечения, которое прелусматрмиае? покой, обезболивание, холод на промежность, антибактериальную терапию. Консервативное лечение больных с легкой степенью повреждения позволяет достичь клинического излечения травмы уретры в большинстве наблюдений. В случаях выраженной дизу­рии целесообразно обеспечить дренирование мочевого пузыря на необходимое время с помощью катетера, проведенного по уретре. Для профилактики восходящей мочевой инфекции, ассоциирован­ной с катетером, следует соблюдать правила асептики и проводить противомикробную терапию антибиотиками широкого спектра действия. После удаления катетера восстанавливается адекватное мочеиспускание. При обнаружении труднопреодолимого препят­ствия в уретре от насильственных инструментальных манипуляций целесообразно воздержаться из-за опасности дополнительной трав­мы слизистой оболочки мочеиспускательного канала и развития та­ких осложнений как уретрит, эпидидимит, простатит.