Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Травма полового члена в мирное время наблюдается редко. Раз­личают открытую, закрытую (тупую), изолированную и комбини­рованную травму полового члена. Открытая травма является след­ствием огнестрельного, реже ножевого ранения, встречается преи­мущественно в военное время и нередко сочетается с повреждением уретры и костей таза. На долю травмы этой локализации приходит­ся до 25% всех повреждений органов мочеполовой системы [Цы-буляк Т.Н., 1995] и 0,28-1,4% всех травм [Zepnick Н. et al., 1990;

McAleer I.M. et al., 2002]. Можно допустить, что приведенные по­казатели несколько занижены, поскольку пострадавшие с поверх­ностной травмой редко обращаются за медицинской помощью и оказываются неучтенными статистикой.

Практика показывает, что в настоящее время наблюдается глав­ным образом закрытая травма полового члена. Основной причиной повреждения является травма, полученная в быту и на производ­стве, при занятиях спортом, избиении [Benchekroun A. et al., 2001; McAleer I.M. et al., 2002].

К закрытой травме полового члена относят повреждение без нарушения целости кожного покрова. В урологической практи­ке закрытое повреждение полового члена представлено ушибом, переломом, вывихом, перетягиванием и ущемлением, чаще цирку­лярным.

Ушиб полового члена. Степень выраженности симптомов опре­деляется глубиной повреждения кавернозных тел и обширностью подкожного кровоизлияния. Основными жалобами пострадавших являются боль в половом члене, синюшность кожных покровов, выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного ка­нала и нарушение мочеиспускания. Стойкая и нарастающая боль в половом члене обусловлена гематомой и повреждением пещери­стых тел. Кровоподтек у отдельных больных распространяется под кожу мошонки, бедра и нижних отделов живота. Травма стволовой (губчатой) части уретры проявляется уретроррагией и задержкой мочи. Ушиб полового члена излечивается консервативно (местно холод, функциональный покой, анальгетики, антибиотики широ­кого спектра действия) и, как правило, не требуют оперативного вмешательства. В случае глубокой травмы стволовой части уретры необходимо экстренное оперативное вмешательство, направлен­ное на остановку кровотечения, ушивание дефекта кавернозного тела и восстановление целости мочеиспускательного канала. Пер­вичный шов уретры необходимо завершать дренированием моче­вого пузыря по мочеиспускательному каналу постоянным катете­ром. Обширная комбинированная травма полового члена и уретры требует безотлагательного дренирования мочевого пузыря по цистостоме.

Перелом, или подкожный разрыв, кавернозного тела полового члена. Это повреждение является следствием бурно протекавшего полового акта и в клинической практике встречается редко [Koif-man L. et al., 2003]. Резкий перегиб и упор эригированного полово­го члена в лобковые кости женщины может привести к внезапному разрыву одного или обоих кавернозных тел. J. Zargooshi (2000) опу­бликовал отчет о 172 случаях переломов полового члена в Кормам-шане (Иран).

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Внедрение в практику радикальной резекции мочеиспускатель­ного канала позволяет восстановить анатомическую целость урет­ры и существенно улучшить функциональные исходы хирургиче­ского лечения Рубцовых стриктур перепончатой и простатической ее частей. В связи с этим следует остановиться на основных этапах резекции мочеиспускательного канала при посттравматических стриктурах заднего отдела уретры. Как было отмечено выше, су­щественный вклад в разработку и внедрение в практику резекци­онного способа лечения больных с Рубцовыми стриктурами мо­чеиспускательного канала принадлежит В.И. Русакову. Опираясь на собственный опыт работы с этим контингентом больных, автор определил особенности техники операции, которые имеют прин­ципиальное значение для достижения хорошего функционального исхода лечения. Основные этапы восстановительной операции при травматических сужениях задней уретры представлены на рис. 4.8 [Русаков В.И., 1991].

Техника операции. Оперативное вмешательство производят одновременно из двух доступов: промежностного и надлобкового. Больного укладывают на операционный стол в положение для про­межностного камнесечения. Рассекают переднюю стенку мочевого пузыря, после чего через наружное отверстие мочеиспускательного канала вводят буж (18—21 Ch) до места сужения. Доступ к задней уретре должен быть широким, позволяющим уверенно манипулиро­вать на промежности и избежать интраоперационных осложнений. Этим требованиям отвечает пикообразный разрез, который начи­нают у корня мошонки и симметрично продлевают в направлении седалищных бугров (см. рис. 4.8, а). Послойно рассекая ткани про­межности, выделяют луковично-губчатые мышцы одним блоком с мочеиспускательным каналом, не нарушая их целостности. Буж служит хорошим ориентиром при выраженных рубцово-спаечных изменениях тканей вокруг уретры, облегчая мобилизацию уретры при повторных вмешательствах. По мере отделения уретры вместе с луковично-губчатыми мышцами от окружающих органов необ­ходимо иссекать рубцовые ткани. Уретру следует мобилизовать до стриктуры (5—7 см) и одновременно освободить переднюю стенку мочеиспускательного канала от пещеристых тел на протяжении 2—3 см. После выделения уретры резецируют рубцово-суженную часть мочеиспускательного канала в пределах неизмененных тка­ней. Длина проксимального и дистального концов уретры должна быть достаточной для формирования широкого соустья без натяже­ния швов. Мобилизация уретры у больных с выраженным рубцово-спаечным процессом в промежности всегда сопряжена с риском травмы прямой кишки, поэтому освобождение уретры от окружа­ющих тканей следует осуществлять под контролем указательного пальца левой руки, введенного в прямую кишку, что позволит избе­жать вскрытия кишечного просвета. Травма прямой кишки — наи­более опасное осложнение операции, которое может возникнуть в ходе мобилизации уретры.

Рубцовое поражение простатической части мочеиспускательно­го канала требует радикального иссечения фиброзно-измененных тканей с целью создания широкого канала внутри предстательной железы, свободно пропускающего палец или металлический буж (см. рис. 4.8, б, в). У больных с выраженной рубцовой деформаци­ей внутреннего отверстия мочеиспускательного канала необходимо чреспузырное иссечение рубцово-измененныхтканей с тщательным гемостазом. Это позволит создать анастомоз с широким просветом и предотвратить рубцовое сужение соустья. Резекция рубцово-измененной уретры является необходимым условием достижения хорошего функционального результата восстановительной опе­рации. Анастомоз между дистальным и проксимальным концами уретры формируют на силиконовой трубке узловыми швами, ис­пользуя нити с длительным сроком рассасывания (викрил). Пузыр­ный конец трубки выводят через рану мочевого пузыря над лоном. В процессе формирования соустья между дистальным и прокси­мальным концами уретры, расположенным глубоко в простати­ческом канале, В.И. Русаков использует иглы Склифосовского, специально модифицированные для выполнения уретропластики. Такие иглы позволяют соединить оба конца уретры независимо от локализации сужения в простатическом отделе.

Для восстановления проходимости мочеиспускательного кана­ла в простатическом отделе достаточно 7—9 отдельных швов, узлы которых следует подавать к стыку двух концов уретры, постепенно формируя соустье на силиконовой трубке (см. рис. 4.8, ё). Мочевой пузырь дренируют по цистостоме. Отток из раны промежности обе­спечивают с помощью резиновых выпускников (1—2 сут).

Эффективность радикальной резекции рубцовой стриктуры пе­репончатой и простатической частей уретры зависит как от скрупу­лезного выполнения каждого из этапов восстановительной опера­ции, так и от особенностей послеоперационного ведения больного. Важным условием для благоприятного течения послеоперационно­го периода являются постоянный отток мочи из мочевого пузыря и противовоспалительная терапия, что предотвращает несостоятель­ность шва вновь созданного уретрального анастомоза. Отток мочи обеспечивается активной аспирацией по цистостоме, проводимой с первых суток после операции специальным аппаратом. Удаление силиконовой трубки из уретры допустимо не ранее 7— 10-х суток по­сле операции.

Консервативная терапия в послеоперационном периоде на­правлена на подавление мочевой инфекции, детоксикацию орга­низма, повышение местного и общего иммунитета и улучшение репаративных процессов в зоне вмешательства. Комбинированная антибактериальная терапия с использованием полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов и аминогликози-дов оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие в очаге воспаления и является профилактикой острого пиелонефрита. Сильное противовоспалительное действие оказыва­ет метилурацил, который назначают энтерально по 0,5 г 3—4 раза в сутки. Метилурацил стимулирует эпителизацию в анастомозе, способствуя заживлению операционной раны.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Хирургическое лечение рубцовых сужений стволового отдела мочеиспускательного канала предусматривает выделение и резек­цию пораженной части уретры в пределах здоровых тканей. Про­ходимость уретры восстанавливают анастомозом конец в конец, который формируют между центральным и периферическим кон­цом мочеиспускательного канала. Использование тонкого (3/0,4/0) шовного материла и атравматичных игл способствует заживлению соустья уретры нежным рубцом. Анастомоз следует формировать на уретральном катетере, что способствует созданию широкого со­устья. Главным условием, обеспечивающим реабилитацию больно­го после резекции уретры, является предупреждение просачивания мочи между швами анастомоза. С этой целью необходимо следить за эвакуацией мочи из мочевого пузыря по катетеру и цистосто-ме. Большое значение для заживления швов и предупреждения мочевой инфильтрации окружающих тканей имеет дренирование операционной раны. Оперативные вмешательства при стриктурах переднего и среднего (мошоночно-луковичная часть) отделов уре­тры были разработаны отечественными и зарубежными урологами в конце XIX и начале XX столетия.

Наиболее известны работы Н.А. Михайлова (1909), БЫ. Хольцова(1928,1939), F.Guyon(1892) и G. Marion (1912), в которых авторы обосновывают необходимость радикальной резекции при стрикту­рах уретры. Авторы приходят к единому мнению, что для излечения больных со стриктурой уретры необходимо радикальное иссечение рубцово-измененных тканей.

Наиболее трудным остается хирургическое лечение Рубцовых стриктур заднего отдела мочеиспускательного канала. Большой вклад в разработку техники операции по восстановлению про­ходимости мембранозной и простатической частей уретры внес В.И. Русаков (1991). В своих работах автор подчеркивает, что до се­редины 50-х годов прошлого столетия «резекция предстательной и перепончатой частей мочеиспускательного канала считалась невы­полнимой» [Русаков В.И., 1991]. Это положение находит подтверж­дение в трудах ведущих отечественных урологов первой половины прошлого столетия [Соловов П.Д., 1935; Хольцов Б.Н., 1939; Фрон-штейн P.M., 1949, 1953; Цулукидзе А.П., 1955; ФрумкинА.П., 1955; Эпштейн И.М., 1959].

Среди оперативных вмешательств, применявшихся в то время у больных со стриктурой заднего отдела уретры, наибольшее призна­ние получил метод П.Д. Соловова (1935). С целью восстановления свободного оттока мочи по уретре автор предложил инвагиниро-вать периферический отрезок уретры в мочевой пузырь. Для этого дистальный конец уретры, отсеченный ниже рубцового стеноза, освобождают от кавернозных тел на протяжении 5—6 см. Из чреспузырного доступа с помощью бужа-перфоратора в рубцово-суженном простатическом отделе уретры создают туннель, который постепен­но расширяют бужами большего диаметра. Мобилизованный конец уретры захватывают длинными петлевыми швами, с помощью кото­рых протягивают его через простатический отдел мочеиспускатель­ного канала и имплантируют в мочевой пузырь. Уретру, инвагинированную в простатическую часть мочеиспускательного канала, до­полнительно фиксируют парауретральными швами. Приведенные в литературе результаты хирургического лечения стриктуры мочеи­спускательного канала по методу П.Д. Соловова подтверждают не­редкое развитие рецидива рубцового стеноза уретры, что указывает на недостаточную эффективность метода.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Медикаментозные средства, оказывающие рассасывающее дей­ствие, смягчают грубые рубцы и способствуют повышению эффек­тивности бужирования. С этой целью применяют ферменты, гор­мональные препараты и физиотерапевтические процедуры. Среди ферментных препаратов хорошо себя зарекомендовала лидаза (гиа-луронидаза). Лидазу вводят подкожно по 64 ЕД через день; на курс 15—17 инъекций. Перерыв между курсами инъекций лидазы состав­ляет 2—3 нед, продолжительность лечения — 3—4 мес. В последние годы широко используют комбинированный ферментный препарат вобэнзим, который оказывает противовоспалительное, иммуномо-дулирующее и анальгезирующее действие. Одним из достоинств этого препарата является избирательное накопление в очаге пора­жения и выраженное противовоспалительное действие. Препарат выпускают в виде таблеток, назначают по 2-3 таблетки 3-4 раза в день в течение 3 мес. Выраженный рассасывающий эффект при Рубцовых стриктурах уретры дают кортикостероиды, которые в раз­умных терапевтических дозировках часто используют в комплекс­ном лечении больных. Гормональные препараты могут применяться местно, парентерально и внутрь. Гидрокортизон вводят непосред­ственно в мочеиспускательный канал как до, так и после бужирования, внутримышечно по 50 мг в сутки на протяжении 3 нед. Мы назначаем преднизолон внутрь по 5 мг 4 раза в сутки (20 мг/сут).

Гормональные препараты, как и ферменты, способствуют выражен­ному размягчению рубцов и препятствуют образованию грубой со­единительной ткани, что положительно сказывается на результатах лечения. Следует отметить, что гормональные и ферментные пре­параты можно использовать локально во время проведения физио­терапевтических процедур в зоне поражения мочеиспускательного канала. Лидаза и гидрокортизон, вводимые через кожные покровы с помощью фонофореза и ультразвука, кумулируются в очаге пора­жения и способствуют смягчению рубцов.

К паллиативным методам лечения при Рубцовых структурах уре­тры относят эндоскопическую уретротомию, которую стали ши­роко использовать за рубежом в 70—80-е годы прошлого столетия [Sachse Н., 1978]. В последние годы накоплен материал по исполь­зованию резектоскопа с целью рассечения уретральных стриктур разной формы и протяженности и проанализированы результаты лечения. Отечественные и зарубежные авторы отмечают частые рецидивы стеноза после трансуретрального рассечения рубцов мочеиспускательного канала, поэтому увлечение этим методом ослабело. Частота повторного сужения, наблюдающегося после эндоскопической уретротомии, составляет 20—80% [Гринев А. В., Симонов В. Я., 1987]. Опыт показывает, что после эндоскопиче­ской уретротомии нередко возникает необходимость бужирования мочеиспускательного канала, использования ферментных и гормональных препаратов, физиотерапевтических процедур. Это свидетельствует о паллиативном характере эндоскопической хирургии при лечении больных с травматическими Рубцовыми структурами уретры. Этот метод более эффективен при корот­ких и несложных по форме стриктурах уретры, преимущественно у лиц пожилого возраста, у которых осуществить радикальную ре­зекцию не представляется возможным из-за возрастных противо­показаний. Опыт хирургического лечения Рубцовых стриктур уре­тры, накопленный в настоящее время, позволяет утверждать, что только резекционный способ обеспечивает радикальное излече­ние таких больных.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Сужение уретры, как правило, развивается через 3—4 нед после травмы, когда завершаются процессы тканевой репарации в местах разрыва с формированием грубой рубцовой ткани. Опыт показы­вает, что лечение травмы мочеиспускательного канала с использо­ванием трубки или катетера у ряда больных не может предотвра­тить рубцовое сужение уретры. После удаления катетера уже через 2—3 нед появляются признаки развивающегося стеноза в виде за­трудненного мочеиспускания. Сморщивание рубцов ведет к бы­строму сужению просвета мочеиспускательного канала, для устра­нения которого необходимо хирургическое лечение.

Стойкое механическое препятствие потоку мочи по уретре со­провождается постепенным расширением просвета выше стеноза, в котором застаивается инфицированная моча. Длительно суще­ствующая стриктура уретры, осложненная воспалением слизистой оболочки, может привести к появлению мочевого свища на про­межности. Основным симптомом стриктуры уретры, обращающим на себя внимание больного и врача, является наличие узкой струи мочи. Изменение формы и силы струи мочи зависит от протяжен­ности и степени сужения просвета мочеиспускательного канала. Несвоевременное обращение за медицинской помощью усугубляет клиническое течение стеноза уретры, которое становится более вы­раженным и осложняется развитием орхоэпидидимита, простати­та, цистита и восходящего пиелонефрита. Указанные осложнения нередко сопровождаются септическими проявлениями и тяжелыми последствиями. Только вовремя произведенная хирургическая кор­рекция стриктуры предотвращает нарушение уродинамики и раз­витие осложнений.

В лечении структуры уретры используют как консервативные, так и хирургические методы, позволяющие устранить сужение просве­та мочеиспускательного канала и восстановить беспрепятственное мочеиспускание. Консервативное лечение предусматривает бужи-рование уретры, проводимое на фоне противовоспалительной и па­тогенетической терапии. Разумеется, блокирование допустимо при небольших по протяженности (коротких) и несложных по форме стриктурах. Для расширения стриктуры задней уретры использу­ют бужи с кривизной (Гюйона). Следует подчеркнуть, что блокиро­вание уретры допустимо при отсутствии клинически выраженных осложнений стриктуры, таких как повышение температуры тела, орхоэпидидимит, простатит и пиелонефрит. Основные правила, которых необходимо придерживаться, сводятся к методичности блокирования и отказу от насильственного проведения бужа по уретре. Методичность бужирования подразумевает расширение су­женного участка с помощью бужей малого диаметра и постепенное (через 2—3 дня) его увеличение до размера 21—23 Ch. Используя буж большего диаметра, следует опираться на такие клинические показатели, как переносимость манипуляции, выраженность боли, температурная реакция после очередного бужирования. Выраженная температурная реакция (до 38-39"С) после очеред­ного бужирования стриктуры уретры указывает на необходимость перерыва в лечении на 48—72 ч и проведения антибактериальной терапии. Стриктуры, сопровождающиеся значительным сужени­ем просвета уретры (нитевидный ход), нуждаются в использова­нии эластических бужей разного диаметра, с помощью которых нередко удается провести металлические бужи малого диаметра (6—12 Ch). У части больных с рубцовой стриктурой уретры первые сеансы лечебного бужирования проводят под внутривенным обе­зболиванием, что в ряде наблюдений позволяет достичь хороших результатов лечения.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Осложнения после оперативных вмешательств наблюдаются в основном у больных с сочетанным травматическим повреждением уретры и органов других систем. Операции, произведенные в связи с изолированной травмой мочеиспускательного канала, имеют не-осложненное течение и дают хороший функциональный результат. У больных с сочетанной травмой осложнения обусловлены тяжелы­ми, нередко несовместимыми с жизнью повреждениями внутрен­них органов, а также скелетной и черепно-мозговой травмой.

Осложнения после хирургического лечения комбинированной травмы уретры чаше всего вызваны дисфункцией жизненно важ­ных органов. К этим осложнениям следует отнести травматический шок, отек головного мозга, острую дыхательную или сердечно­сосудистую недостаточность. Эти состояния нередко имеют фа­тальное течение и приводят к летальному исходу у больных с тяже­лой комбинированной травмой.

Статистика показывает, что при сочетанной травме уретры бла­гополучный исход наблюдается у 43% пострадавших, среди которых пациенты с восстановленным уретральным мочеиспусканием со­ставляют 21-25% (табл.).

Основной (87,5%) причиной смерти больных с комбинирован­ной травмой, как показывает практика, является травматический шок. Среди причин летального исхода следует также отметить отек головного мозга, легких, сердечную недостаточность. У больных с изолированной травмой уретры летальных исходов в наших наблю­дениях не было.

Средняя продолжительность стационарного лечения боль­ных с сочетанной травмой уретры существенно больше, чем при изолированной травме; в наших наблюдениях она составила 43-50 койко-дней. При изолированном повреждении мочеиспускатель­ного канала продолжительность пребывания в стационаре больных, леченных консервативно, составляла 8—10 койко-дней, после опе­ративных вмешательств — 30—35 койко-дней. Средняя продолжи­тельность стационарного лечения при травме уретры составляет 18 койко-дней.

Лечение посттравматической структуры уретры. Рубцовое су­жение и облитерация мочеиспускательного канала возникают пре­имущественно у мужчин вследствие перенесенной травмы, ятрогенных повреждений и уретрита, как специфического так и неспецифического. По данным литературы, у 90% пострадавших причиной рубцового сужения уретры являются раз­ные по характеру острые травмы. Острая травма с глубоким повреж­дением приводит к развитию стриктур уретры, различающихся по локализации, распространенности и степени выраженности суже­ния мочеиспускательного канала. Ятрогенные стриктуры чаще бы­вают связаны с осложнениями оперативных вмешательств на пред­стательной железе, шейке мочевого пузыря и мочеиспускательном канале. Чреспузырная аденомэктомия и трансуретральная резекция простаты у некоторых больных могут осложниться развитием кли­нически выраженной стриктуры, требующей консервативного или хирургического лечения.