Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Основным симптомом открытого повреждения уретры является кровотечение. Выделение крови происходит как из раневого, так и из мочеиспускательного канала. Интенсивность кровотечения за­висит от вида paiivuuci о оружия, локализации и глубины поврежде­ния промежности и губчатой части полового члена. Открытое по­вреждение уретры также сопровождается выделением мочи из ра­невого канала, гематомой, мочевой инфильтрацией промежности и задержкой мочеиспускании. Огнестрельное ранение уретры яв­ляется более тяжелым, часто осложняется повреждением мочевого пузыря и прямой кишки, что проявляется развернутой клинической картиной шока и анемией.

Диагностика. Выявлению закрытого повреждения мочеиспу­скательного канала способствуют изучение данных анамнеза, тща­тельный осмотр наружных половых органов и промежности, по­зволяющий обнаружить припухлость, кровоподтеки, гематому и, безусловно, клинические симптомы, характерные для травмы этой локализации. В практике неотложной урологии с целью распозна­вания травмы уретры нередко прибегают к проведению катетера по мочеиспускательному каналу. Необходимо подчеркнуть, что катете­ризация уретры даже в случае легкого повреждения может непред­виденно нанести дополнительную травму, вызвать или усилить кро­вотечение и инфицировать рану слизистой оболочки. Я троге иная травма, связанная с грубой манипуляцией на уретре, может усугубить клиническое течение имеющегося повреждения и привести к тяже­лым и необратимым последствиям, поэтому к катетеризации моче­испускательного канала следует относиться сдержанно и прибегать к инструментальному исследованию травмированной уретры толь­ко при крайней необходимости. Особую опасность представляет использование в этих целях металлического катетера, неумелая ма­нипуляция которым может вызвать тяжелую травму задней уретры с формированием «ложного хода».

Основным показанием к проведению катетера по уретре должна явиться острая задержка мочеиспускания, возникшая вследствие травмы. Необходимо подчеркнуть, что даже незначительное пре­пятствие, выявленное в процессе проведения катетера по мочеи­спускательному каналу, является основанием для прекращения ма­нипуляции. Отведение мочи из мочевого пузыря в таких ситуациях следует осуществлять посредством цистостомии.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Легкая травма, наблюдающаяся при ушибах, непроникающих разрывах уретры, как правило, не приводит к усилению клиниче­ской симптоматики. Острая задержка мочеиспускания при легкой травме наблюдается редко, она может быть вызвана обтурацией уретры сгустком крови или сдавлен ием ее просвета промежностной гематомой. У больных с травмой уретры, осложненной задержкой мочеиспускания, над лобковым симфизом пальпируется перепол­ненный мочевой пузырь.

Признаками, специфичными для травмы уретры, являются вы­деление крови из мочеиспускательного канала и задержка мочеи­спускания. Следует подчеркнуть, что интенсивность кровотечения из наружного отверстия уретры не является безусловным показате­лем тяжести травмы. Непроникающие ранения уретры могут про­являться клинически выраженной уретроррагией, в то время как при обширных разрывах выделение крови из мочеиспускательного канала нередко бывает скудным. Проникающее ранение задней уре­тры нередко сопровождается кровоизлиянием в парауретральные ткани и межтканевые клетчаточные пространства промежности. В таких случаях обращает на себя внимание выраженная припух­лость промежности, синюшность наружных покровов с краснова­тым оттенком.

Характер внешних признаков травмы промежности, приведшей к разрыву уретры, зависит от объема излившейся крови в зоне по­ражения. Снижение уровня гемоглобина в крови является одним из достоверных показателей тяжести кровопотери. Глубокая анемия развивается вследствие обширного кровоизлияния в ткани про­межности с формированием гематомы. Источником кровотечения могут быть сосуды как уретры, так и окружающих тканей. Полный разрыв уретры со смещением ее концов проявляется позывами к мочеиспуска­нию; неоднократные по­пытки помочиться уси­ливают боль, которая со­провождается выделением крови из мочеиспускатель­ного канала. При проника­ющем разрыве перепонча­того отдела уретры поступает в окружающие ткани, что ведет к усилению боли. Мочевая инфильтрация прилегающих к уретре тканей (жировая клетчатка, мышцы) и скопившаяся кровь формируют урогематому, которая в отдельных случаях может распространиться по промежности на мошонку, половой член, внутреннюю поверхность бедер и низ жи­вота/ 

Инфицирование гематомы приводит к флегмонозному воспале­нию промежности и сепсису. Травма губчатой части уретры редко осложняется развитием мочевых затеков.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Выше было отмечено, что различают 2 вида повреждения мочеи­спускательного канала: открытое и закрытое. В клинической прак­тике открытое повреждение уретры встречается в виде резаных, ко­лотых, рваных и огнестрельных повреждений мочеиспускательного канала. А.П. Фрумкин (1955) различает 4 вида огнестрельного ранения уретры: ранение парауретральной клетчатки и ушиб уретры; каса­тельное ранение мочеиспускательного канала; неполный разрыв уретры; полный огнестрельный разрыв уретры.

Американская ассоциация хирургов-травматологов (American Association for the Surgery of Trauma) различает травму уретры по сте­пени тяжести, каждой из которых соответствует определенный вид травматического поражения мочеиспускательного канала [Мооге Е.Е. et al., 1992]. В основе оценки тяжести повреждения мочеиспу­скательного канала авторы используют анатомические варианты травмы стенок уретры. В указанной классификации выделено 5 степеней тяжести травмы: ушиб, растяжение, частичный и полный разрыв мочеиспускательного канала (табл. 4.1).
Классификация травмы уретры, в значительной мере отвечаю­щая требованиям клинической практики, была предложена в 1953 г. отечественным хирургом А.А. Русановым. Автор различает 2 вида травмы уретры: непроникающие и проникающие разрывы мочеи­спускательного канала (рис.4.3). Согласно классификации А.А. Русанова, непроникающие разрывы уретры бывают внутренними и наружными, проникающие — полными (циркулярными) и не­полными. Неполный разрыв в этой классификации представлен в виде частичного травматического дефекта одной из стенок уретры: передней, боковой или задней.

Оценка тяжести повреждений уретры в соответствии с критериями American Association for the Surgery of Trauma

М.Н. Жукова (1969) предложила классификацию, в основу ко­торой положена тяжесть анатомических изменений в уретре при закрытой травме. В своей классификации автор различает при­стеночный разрыв уретры без повреждения слизистой оболочки; неполный разрыв передней, задней или одной из боковых стенок; полный разрыв уретры; отрыв уретры от мочевого пузыря.

В других классификациях, построенных по такому же принципу, приведенные анатомические особенности травмы уретры авторы увязывают с локализацией по­вреждения мочеиспускатель­ного канала. По локализации различа­ют травму переднего (вися­чей, мошоночной части), про-межностного, перепончатого и простатического отделов уретры.

В неотложной урологии, кроме изолированной, встречается и комбиниро­ванная травма уретры с одновременным по­вреждением мочевого пузыря, прямой киш­ки и других органов.

В практических целях травму уретры це­лесообразно делить на легкую и тяжелую. Легкое повреждение включает ушибы, не­проникающие и незначительные по вели­чине дефекта частичные разрывы мочеиспу­скательного канала.

Клиническая картина. Осмотр больного с повреждением уретры, изучение данных анамнеза дают основания для предваритель­ного суждения о степени тяжести получен­ной травмы и необходимости проведения тех или иных лечебно-диагностических ме­роприятий.

К симптомам, характерным для травмы мочеиспускательного канала, следует отнести локальную боль, задержку мочеиспуска­ния, кровотечение из наружного отверстия уретры, припухлость и гематому промежности [Вайнберг З.С., 1997; Лопаткин Н.А., 1998; Овсянникова А.В., 2000; Касс А.С. и Смит К.С., 2001; Тик­тинский О.Л., Тиктинский Н.О., 2002]. Клинические проявления определяются характером травмы и тяжестью повреждения уретры. Осмотр пациента с легкой травмой часто не выявляет каких-либо внешних ее проявлений, мочеиспускание обычно свободное, но может сопровождаться резкой болью в мочеиспускательном кана­ле и промежности, вследствие чего больной мочится прерывистой струей. На фоне консервативной терапии болевые ощущения в мо­чеиспускательном канале постепенно притупляются и стихают, что подтверждает отсутствие тяжелого повреждения уретры.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Высокая частота повреждения задней уретры в мирное время на­ходит объяснение в особенностях ее топографии и анатомического строения. Анатомически простатический и перепончатый отделы мочеиспускательного канала неподвижны, плотно прилегают друг к другу и к окружающим органам и тканям, что делает их легкора­нимыми при травме таза со смещением костных отломков, паде­нии на промежность. Разрыв лобкового симфиза, наблюдающийся вследствие нарушения целости тазового кольца, приводит к смеще­нию и натяжению перепончатого отдела уретры. Перелом лобковых костей сопровождается смещением перепончатой части уретры, фиксированной к простате, что способствует ее разрыву. Подобный механизм травмы уретры имеет место в 70% случаев [Cass А., 1984; Koraitim М.М. et al., 1996; Demetriades D. et al., 2002]. Передняя (ви­сячая) часть уретры, окруженная губчатым телом полового члена, благодаря своей подвижности подвержена травме значительно реже [DevineC.J. etal., 1977].

Травма уретры, сочетающаяся с повреждением других орга­нов, возникает в основном при автотранспортных происшестви­ях [Demetriades D. et al., 2002; Dobrowolski Z. et al., 2002]. Редкими причинами острой травмы мочеиспускательного канала могут быть бурный половой акт, ятрогенные повреждения, связанные с врачеб­ными манипуляциями и оперативным вмешательством на предста­тельной железе (аденомэктомия).

У женщин, кроме бытовой травмы и перелома костей таза, при­чинами повреждения мочеиспускательного канала являются аку­шерская патология и гинекологические операции. Травматическое поражение мочеиспускательного канала нередко ведет к деструкции с формированием уретровлагалищного свища. Необходимо подчер­кнуть, что травма мочеиспускательного канала независимо от причи­ны, ее вызвавшей, приводит к развитию рубцового сужения просвета уретры, выраженность и протяженность которого определяют после­дующие осложнения и эффективность хирургического лечения.

Классификация. Отдельные сообщения, посвященные трав­ме мочеиспускательного канала, в литературе появились в начале XX столетия. По мере накопления опыта количество опублико­ванных работ, посвященных этой проблеме, стало увеличиваться. Особенно много работ, основанных на большом материале, от­ражающем достижения по диагностике и лечению различных ви­дов травмы этой локализации, было опубликовано после Великой Отечественной войны. Этот факт указывал на возросший интерес хирургов и урологов к этой проблеме и необходимость дальнейшего изучения наиболее важных аспектов травмы уретры. Стало очевид­ным, что для разработки тактики и методов лечения разных форм повреждения мочеиспускательного канала необходима удобная для практического использования классификация травмы уретры, в ко­торой будут представлены все ее виды.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Травма мочеиспускательного канала

В неотложной урологии повреждение уретры считается доста­точно распространенным видом травмы мочеполовой системы [Лопаткин Н.А., 1998). Среди повреждений органов мочеполовой системы травма мочеиспускательного канала занимает 4-е ме­сто. В нашей практике повреждение уретры имело место в 5,1% наблюдений травмы органов мочеполовой системы. Поврежде­ние мочеиспускательного канала наблюдается преимущественно (97,8%) у мужчин. У женщин травма уретры встречается крайне редко (не более 3%) (рис. 4.1). Большинство (80—90%) пациен­тов с травмой уретры это мужчины трудоспособного возраста (20-50 лет).

Этиология и патогенез. Травма мочеиспускательного канала бывает открытой и закрытой. Открытое повреждение уретры со­провождается нарушением целости кожных покровов. При закры­том повреждении целость наружных покровов не нарушена. Оба вида травмы уретры могут быть изолированными или сочетаться с повреждением других органов. В нашей практике у большинства пострадавших повреждение мочеиспускательного канала имело изолированный характер (рис. 4.2). Комбинированная травма уретры часто бывает сочетанной (повреждение костей таза, уре­тры, мочевого пузыря, прямой кишки). Открытое повреждение уретры наблюдается в основном в период боевых действий и, как правило, вызвано огнестрельным ранением или возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, при сельскохозяйственной и железнодорожной травмах. Закрытое повреждение уретры чаще является осложнением перелома костей таза
[Русаков В.И., 1991; Aboutaieb R. et al., 2000]. Подтверждением тому являются многочисленные публикации, авторы которых перелому костей таза отводят основное место среди причин закрытой травмы уретры [Сорока И.В., 1994; Шпиленя Е.С. и др., 1998; Wu Х.М., 1993;HotkerU., 1997;GulogluR.etal., 1997; Calabiade Diego A. etal., 1999; Aboutaieb R. et al., 2000; Brandes S., ВоггеШ JJr., 2001; Aihara R.et al., 2002; Demetriades D. et al., 2002].

Другой причиной, нередко ведущей к повреждению мочеи­спускательного канала, является падение на промежность (в быту и на производстве), во время которого подвержены травме пере­пончатый и простатический отделы уретры (задняя урета). Причи­ной травмы уретры у 45 больных, находившихся под нашим наблю­дением, явились избиение, падение на промежность, спортивные занятия, дорожно-транспортные происшествия, огнестрельное ранение и бурный половой акт. Комбинированная травма преиму­щественно возникает при дорожно-транспортных происшествиях и огнестрельных ранениях. Избиение или падение на промежность приводят к изолированному повреждению мочеиспускательного канала.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Заключение. Пострадавшие с закрытым повреждением мочевого пузыря, особенно сочетающимся с переломом костей таза, нижних конечностей, повреждением органов брюшной полости, черепно-мозговой травмой, относятся к категории наиболее тяжелых больных и нуждаются в оказании специализированной медицин­ской помощи. Решающее значение в исходе травмы имеет время с момента ее возникновения до поступления пострадавшего в лечеб­ное учреждение.

Количество нераспознанных разрывов мочевого пузыря и диа­гностических ошибок возрастает пропорционально увеличению времени между моментом травмы и госпитализацией больного, что следует объяснить развитием тяжелых осложнений, которые определяют особенности клинического течения травматической болезни. Результат лечения больных с травмой мочевого пузыря зависит от правильного выбора методов диагностики и хирургиче­ской тактики.

Все пострадавшие с травмой мочевого пузыря нуждаются в ин­тенсивной терапии, а часть из них — в реанимационных мероприя­тиях как до, так и после оперативного вмешательства. Состояние обратимого шока не может служить противопоказанием к опера­ции. Оперативное вмешательство в большинстве случаев необходи­мо осуществлять параллельно с противошоковой терапией, а саму операцию следует рассматривать как неотъемлемый компонент противошоковых мероприятий. Шок, вызванный повреждением внутренних органов, костей скелета, черепа, значительно ограни­чивает проведение необходимых инструментальных исследований, что не позволяет своевременно выявить разрыв мочевого пузыря, который нередко обнаруживают в ходе ревизии брюшной полости на фоне развившегося перитонита.

Лечение травмы мочевого пузыря хирургическое. Только в от­дельных наблюдениях изолированной травмы мочевого пузыря, локализованной внебрюшинно и протекающей без осложнений, допустимо консервативное лечение больного на фоне эвакуации мочи постоянным катетером, установленным по уретре. Практика показала целесообразность одномоментной операции при лечении больных с повреждением мочевого пузыря и органов брюшной по­лости. Одноэтапные оперативные вмешательства из лапаротомно-го доступа позволяют осуществить широкую ревизию брюшной полости, выявить и устранить повреждение паренхиматозных и по­лых органов, травму мочевого пузыря. Двухэтапное хирургическое лечение оправдано в основном при сочетанной травме мочевого пузыря и опорно-двигательного аппарата.

Последовательность оперативных вмешательств определяют на основании оценки тяжести возникших осложнений домини­рующей травмы. Хирургическую коррекцию скелетной травмы следует производить в более поздние сроки, когда будут полно­стью устранены опасные для жизни осложнения травмы внутрен­них органов.

Надлобковое дренирование мочевого пузыря после травмы пред­упреждает развитие гнойно-септических осложнений в зоне опера­тивного вмешательства и острого пиелонефрита. Цистостомия не увеличивает продолжительность стационарного лечения. «Глухой» шов мочевого пузыря допустим только при свежих и одиночных разрывах, когда отсутствуют симптомы перитонита, пиелонефрита, инфравезикальной обструкции, и относительно безопасен у жен­щин.

Гнойно-септические осложнения развиваются в основном у больных с сочетанной травмой, поступивших в стационар со зна­чительным опозданием (через I сут и более) после получения трав­мы. Эти осложнения являются основными среди причин летального исхода у травмированных больных. Грозными и подчас фатальными осложнениями послеоперационного периода являются респира­торный дистресс-синдром (шоковое легкое) и отек головного моз­га, травматический шок, сепсис, пневмония, перитонит, гнойный пиелонефрит. Эти осложнения возникают главным образом у лиц с тяжелой скелетной политравмой, травмой черепа в сочетании с повреждением органов брюшной полости. Лечение больных с тя­желым множественным повреждением костей скелета, жизненно важных органов представляется проблематичным, а прогноз — не­редко весьма сомнительным.

Частота, тяжесть осложнений и, следовательно, летальность при травме мочевого пузыря остаются достаточно высокими. Тем не ме­нее благодаря усовершенствованию организационных методов ве­дения таких больных, хирургической тактики, методов реанимации и интенсивной терапии положительные результаты лечения удается получить у большинства (80%) пострадавших.

131