Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Травма патологически измененной почки имеет свои клинические особенности.

Приводим наблюдение.

Больной В., 35 лет. Жалобы на острую боль в поясничной области и подреберье справа, возникшую после подъема тяжести за 4 ч до поступле­ния в стационар. Примесь крови в моче не отмечал. Заболевание и травму почки в анамнезе отрицает. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 78 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Пальпация поясничной области безболезнен­ная. Показатели клинического и биохимического анализа крови без откло­нений от нормальных значений. При ультразвуковом исследовании правой почки определяется гипоэхогенное жидкостное образование, имеющее не­правильную форму и нечеткие контуры. На обзорной рентгенограмме мо­чевых путей и экскреторных урограммах (60—90 мин) в проекции правой почки гомогенное скопление рентгеиоконтрастного вещества; контуры правой поясничной мышцы нечеткие. Диагноз: травматический разрыв правой почки.

Произведена операция: люмботомия справа; выявлен гидронефроз с выраженным истончением стенок, разрыв гидронефротического мешка. Паранефральная клетчатка инфильтрирована мочой, признаков состояв­шегося кровотечения нет. Произведена нефрэктомия, полностью иссечена забрюшинная жировая клетчатка. Наступило выздоровление.

Закрытая травма аномально расположенной почки составляет 14,7% всех травм этой локализации и клинически проявляется воз­никновением боли и гематомы в нетипичном месте [Эль Саба Мохамед, 2010].

Почечная травма в таких случаях проявляется болью в нижних отделах живота, в подвздошно-паховой области соответственно уровню дистопии поврежденного органа.

Приводим наблюдение.

Больной М., 17 лет. Жалобы на боль в нижних отделах живота спра­ва, примесь крови в моче. За 4 ч до поступления в стационар упал на улице и травмировал правый бок. Состояние больного удовлетворительное, кож­ные покровы обычной окраски. При осмотре поясничной области и перед­ней брюшной стенки внешних признаков травмы не выявлено. Пульс 80 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Бимануальная пальпация почек безболезнен­на. В правой подвздошной области определяется подвижное, умеренно бо­лезненное образование, пальпаторно напоминающее почку.

Анализ мочи: белок 0,99 г/л, эритроциты неизмененные до 150 в поле зрения. Отклонений в клиническом и биохимическом анализах крови не отмечено. При ультразвуковом исследовании правая почка расположе­на низко, контуры ее ровные, размеры увеличены. Паренхима утолщена (2 см), почечные чашки и лоханка не расширены. Содержимое лоханки гомогенное. Жидкостных образований в паранефральной клетчатке не об­наружено. Левая почка не изменена. При экскреторной урографии обнару­жена подвздошная дистопия правой почки, признаков разрыва почечной паренхимы нет.

Диагноз: ушиб правой дистопированной почки. Проведено консерва­тивное лечение, наступило выздоровление.

В приведенном ниже наблюдении травма поликистозной почки симулировала разрыв органа с кровоизлиянием в паранефральную клетчатку.

Больной С, 24 лет. Жалобы на боль в правой поясничной области. Анамнез: за 6 ч до поступления о стационар был избит, после чего заметил примесь крови в моче. Общее состой ние удовлетворительное. Следов трав­мы на коже поясничной области и передней брюшной стенки нет. Пульс 84 в мин) п, АД 130/70 мм рта 11ри пальпации подреберья справа выявлено тугоэласгическое образование, подвижное и болезненное.

Анализ мочя: белок 0,66 г/л, эритроциты 45—60 в поле зрения. Клини­ческий и биохимический анализы крови в норме.

При ультратуковом исследовании размеры обеих почек увеличены, структура почек в виде множественных кист разной величины (5—15 мм); чашки деформированы, почечные лоханки не расширены. На обзорной рентгенограмме патологические тени в проекции почек и мочевых путей не выявлены. При экскреторной урографии почки расположены обычно, крупные, контуры их неровные. Выделение рентгеноконтрастного веще­ства правой почкой замедленное, левой — своевременное. Шейки чашек обеих почек удлинены, имеют причудливую форму. Пассаж рентгенокон­трастного вещества по мочеточникам не нарушен.

Диагноз: ушиб поликистозной почки. Проведено консервативное лече­ние, наступило клиническое выздоровление.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Важным показателем тяжести почечной травмы является про­должительная и массивная гематурия с большим количеством сгустков крови [Smith J.К., Kenney P.J., 2003]. Обтурация просвета мочеточника сгустком крови сопровождается прекращением ге­матурии [Мак-Каллах Д.Л., 1994], создавая впечатление мнимого улучшения, о чем следует помнить, давая оценку тяжести почечной травмы. В отдельных случаях массивная гематурия, обусловленная травмой почки, приводит к острой задержке мочеиспускания из-за тампонады мочевого пузыря сгустками крови.

Припухлость и напряжение мышц поясничной области отме­чаются в 40,6—67,6% наблюдений травмы почки [Мунгалов Н.П., 1970; Сорока И.В., 2002] и обусловлены формированием гематомы в мягких тканях и урогематомы в забрюшинном пространстве [Ло­паткин Н.А., 1998].

Травма почки почти в половине наблюдений клинически прояв­ляется болезненным инфильтратом, распространяющимся от ниж­него сегмента почки по латеральному каналу и сохраняющимся

в положении больного на противоположном боку (симптом Джой­са). Необходимо подчеркнуть, что отсутствие отечно-воспалитель­ных изменений в поясничной области и боковых отделах живо­та, а также гематурии не может являться основанием для исклю­чения травмы почки [Цыбуляк Г.Н., 1995; Nguyen М.М., Das S., 2002].

Боль, напряжение поясничных мышц и передней брюшной стенки, общие симптомы (слабость, головокружение, сонливость, холодный пот, жажда) наблюдаются в случаях массивного внутрен­него кровотечения и обширной забрюшинной гематомы, вызван­ных глубокими разрывами почечной паренхимы. Неустойчивые гемодинамическио показатели (тахикардия, артериальная гипотензия, коллапс), снижение уровня гемоглобина и гематокрита свидетельствуют о скрытом почечном кровотечении, вызванном глубоким разрывом ее паренхимы. Подозрение на отрыв почки от магистральных сосудов, изолированную травму почечной артерии или вены усиливают ярко выраженные признаки геморрагического шока.

Тупая почечная травма, в том числе сочетанная, клинически проявляется выраженными местными симптомами: болью в по­ясничной области, в подреберье (80—90%) и гематурией (60—70%). Такие признаки травмы поясничной области, как ссадина на коже, подкожная гематома и припухлость мягких тканей, при закрытом повреждении почки отмечают в 30% наблюдений.

Необходимо подчеркнуть, что общие симптомы почечной трав­мы могут быть выражены в разной степени. У больных с изолиро­ванным повреждением почки такие клинические проявления, как бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, отмечают в 30% наблюдений и в основном на фоне глу­бокого разрыва паренхимы, осложненного массивной гематурией и кровоизлиянием в забрюшинное пространство. Сочетанная почеч­ная травма осложняется внутренним кровотечением и остро разви­вающейся анемией почти в 70% наблюдений, клинически эти при­знаки выражены более ярко.

Симптомы раздражения брюшины у больных с сочетанной трав­мой наблюдаются чаще, чем при изолированной: тошнота — у 18— 20 и 7—10%, боль в животе — у 30 и 10%, асимметрия живота — у 10 и 1,5%, вздутие живота — у 12 и 4%, напряжение мышц передней брюшной стенки — у 40 и 10% соответственно. В урологической практике четко выраженной зависимости между интенсивность гематурии и тяжестью травматического повреждения почки не о мечено.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Статистика показы наст, что в настоящее время легкая степень повреждения наблю­дается в среднем у 82,5% по­страдавших с травмой почки

Повреждение почки лег­кой степени, обозначаемое в клинической практике как ушиб, представлено в виде мелкоочаговых кровоизлия­ний в почечной паренхиме, нередко осложниющихси раз­

витием подкапсульной гематомы. Аналогичная тенденция просле­живается и в случаях сочетанной травмы почки.

В подавляющем большинстве наблюдений ушиб почки с мно­жественными рассеянными мелкими кровоизлияниями в паренхи­ме и незначительными подкапсульными гематомами излечивается консервативно.

Разрыв почечной паренхимы разной степени тяжести в урологи­ческой практике выявляется с постоянной частотой — 6—10% на­блюдений. Повреждение средней и тяжелой степени встречается у больных с травмой почки с частотой от 7 до 15%. В таких случаях в ходе оперативного вмешательства находят множественные разры­вы почечной паренхимы, чаще в пределах одного анатомического сегмента. Тяжелое повреждение, как правило, сопровождается раз-мозжением почки, обширными и глубокими разрывами паренхи­мы, в некоторых случаях приводящими к нарушению целости по­чечной артерии и вены. Необходимо подчеркнуть, что повреждение почки тяжелой степени, по нашим данным, наблюдается в 5 раз чаще при сочетанной травме и является показанием к экстренной нефрэктомии.

Открытое ранение почки имеет место в тех случаях, когда трав­ма наносится холодным или огнестрельным оружием. В наших на­блюдениях открытое повреждение почки представлено в основном ножевым ранением поясничной области и значительно реже — огнестрельным. Эти виды открытой почечной травмы в равной епени бывают изолированными и сочетанными. В общей со­вокупности открытое повреждение не превышает 3% всех на­блюдений травмы почки. В зависимости от вида раневого канала ткрытое повреждение почки подразделяют на слепое, сквозное касательное.

Таким образом, открытое повреждение почки в настоящее время наблюдается значительно реже, чем закрытое, и в половине всех на­блюдений является сочетанным.

Клиническая картина. Симптомы травмы почки определяются не только глубиной повреждения почечной паренхимы и пораже­нием чашечно-лоханочной системы, но и изменениями в около­почечной клетчатке, объемом сопутствующей гематомы, наруше­нием целости почечной артерии и вены и величиной кровопотери. В клинической картине сочетанной травмы почки часто превалиру­ют и обращают на себя внимание осложнения, вызванные повреж­дением органов брюшной полости и таза.

Собственные наблюдения подтверждают данные литературы о том, что на первый план в клинической картине сочетанной трав­мы почки выступают симптомы повреждения брюшной полости, грудной клетки» костей таза. Симптомы почечной травмы в таких случаях выражены слабо [Козлов И.З. и др., 1988; Гуду мак B.C. и др., 1993; FokornyM.etal., 1979; PaimerJ.K. et а!., 1983].

При оценке клинической значимости симптомов следует учи­тывать, что более половины пострадавших с сочетанной травмой находятся в крайне тяжелом состоянии, обусловленном травма­тическим и геморрагическим шоком. Это затрудняет правильный выбор целенаправленных методов обследования в каждом из таких наблюдений | Ш шпеня Е.С., Петров СБ., 1997; Шугаев А.И., Хам-зин А.Г., 2001; Довлатян А.А., Черкасов Ю.В., 2003; Zozikov В. et al., 2002; Goldman S.M., Sandler СМ., 1998].

Диагностика повреждения почки нередко оказывается трудной из-за сопутствующего алкогольного опьянения лиц, получивших травму, нередко сочетайную [Серебряков В.Н. и др., 1998; Красиль-ников Г.П. и др., 1999; Доржиев В.И. и др., 2000; Патраков Н.В. и др., 2001].

К часто наблюдаемым признакам изолированного повреждения почки следует отнести боль в поясничной области, гематурию и на­пряжение поясничных мышц. Клинические проявления почечной травмы нередко сопровождаются симптомами внутреннего крово­течения, выраженность которых зависит от интенсивности гемату­рии и кровоизлияния в паранефральную клетчатку [Вайнберг З.С., 1997; Шаплыгин Л.В. и др., 1997; Сорока И.В., 2002; Nguyen М.М., Das S.,2002].

Самым частым и ярким симптомом травмы почки является боль разной интенсивности, наблюдаемая у 90% пострадавших. Боль £Шт распирающий характер и возникает вследствие повреждения «§гких тканей поясничной области, давления гематомы в около­почечной и забрюшинной клетчатке на брюшину, растяжения фи­брозной капсулы почки, а также обтурации просвета мочеточника

сгустками крови. Характер и выраженность болевых ощущений мо­гут быть разными, что зависит от вида травмы и конкретной при­чины, приведшей к развитию внутрипочечной гипертензии. Когда закупорка просвета мочеточника вызвана сгустками крови, боль в поясничной области приобретает характер почечной колики с ир­радиацией в пахово-подвздошную область, наружные половые ор­ганы. Боль при травматическом тромбозе почечной вены, наблю­дающемся в клинической практике очень редко, имеет острейший характер [Кесс А.С., СмиI K.G, 20011.

Поданным И.В. Сороки (2002), интенсивная боль чаще (88% на­блюдений) возникает на фоне размозжения почки. В подавляющем большинстве случаев при травме почки, сопровождающейся за­брюшинной гематомой, боль в области поясницы имеет ноющий или распирающий характер.

Наиболее ранним, специфичным и тревожным симптомом острой почечной травмы является гематурия разной интенсивности. Примесь крови в моче сразу обращает на себя внимание пострадав­шего и врача (90% наблюдений) [Дунаевский Л.И., 1969; Мунта-лов Н.П., 1970; Лопаткин Н.А., 1998; Knudson М.М. et al., 1992]. Ге­матурия бывает макроскопической и микроскопической, когда при исследовании осадка мочи выявляют наличие эритроцитов в поле зрения. Большинство авторов считают, что судить о тяжести повреж­дения почки по степени выраженности гематурии не всегда возмож­но, так как кровь частично изливается в околопочечную клетчатку, а при нарушении целости брюшины — в брюшную полость [Вайн-берг З.С., 1997; Хамзин А.Г., 2001; Кесс А.С., Смит К.С., 2001].

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Наиболее, на наш взгляд, удобным и отвечающим практическим требованиям является выделение трех степеней тупого поврежде­ния почки [Довлатян А.А., Черкасов Ю.В., 2003].

• Легкая степень: ушиб почки, субкапсулярное повреждение паренхимы, паранефральная гематома.
• Средняя степень: единичные разрывы коркового слоя, еди­ничный разрыв мозгового слоя, проникающий в чашечно-лоханочную систему, с повреждением 1—2 сегментов. Тяжелая степень: множественные разрывы паренхимы, про­никающие в чашечно-лоханочную систему, с повреждением более двух сегментов; размозжение почки, отрыв сегмента

Оценка тяжести повреждения почки в соответствии с критериями American Association for the Surgery of Trauma

• сегментов; размозжение почки, отрыв сегмента,
• повреждение сосудистой ножки, отрыв почки от сосудистой ножки или мочеточника. Согласно предложенной классификации, тяжесть повреждения почки в наших наблюдениях представлена следующими количе­ственными показателями.

Распределение больных (в %)в соответствии со степенью тяжести тупой травмы почки

Морфологическая классификация травмы почки по J.W. МсАп-inch (2005).

а — повреждение I степени: ушиб почки, подкапсульная гематома; б — повреж­дение II степени: ограниченная подкапсульная гематома, разрыв коркового слоя почки длиной не более 1 см; в — повреждение III степени: разрыв коркового ве­щества длиной более 1 см; гид — повреждение IVстепени: г — разрыв коркового, мозгового вещества и чашечно-лоханочной системы почки; д — тромбоз сегмен­тарной почечной артерии без разрыва паренхимы; е—з — повреждение V степени: е — тромбоз почечной артерии;

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Травма может возникнуть в момент прижатия почки к реберной дуге или позвоночнику, от сдавления органа между XI и XII реб­рами, насильственного сме­щения органа при резком и сильном сокращении мышц, что приводит к острому нару­шению оттока венозной кро­ви из почечной паренхимы [ВайнбергЗ.С, 1997].

Другим патогенетическим фактором, ведущим к травме почки, являются сломанные ребра (XI и XII) и поперечные отростки по­ясничных позвонков.

В механизме тупой травмы почки значительную роль отводят и гидродинамическому фактору. Почка — анатомический орган, наполненный жидкостью: клубочки — первичной мочой и кро­вью, чашки и лоханка — вторичной мочой. Установлено, что при повышенном гидростатическом давлении повреждение возника­ет не только в месте приложения силы, но и в другой части почеч­ной паренхимы и даже в контралатеральной почке [Пытель Ю.А., 1993; Лопаткин Н.А., 1998; Ъпстинский О.Л., Тиктинский И.О., 2002].

К заболеваниям почки, способствующим повреждению органа даже при незначительной силе воздействия, относят почечные ки­сты, опухоль, гидронефроз, туберкулез, камни, паранефрит, а также аномалии развития [Аляев ЮТ., 1993; Неймарк А.И., Мисюрен-ко В.П., 1996; Пиголкин Ю.И. и др., 1997; Породенко В.А., 1999; Bschieipfer Т. et al., 20021.

Классификация и виды травмы почки. К настоящему времени предложены разные классификации травмы почки, в основу кото­рых положены характер и локализация травмы, вид повреждающего фактора, а также рентгенологические, анатомические и клинико-морфологические ее характеристики [Жукова М.Н., 1965; Дунаев­ский Л.И., 1969; Шаплыгин Л.В., 1999; Тиктинский О.Л., Тиктин­ский И.О., 2002].

Повреждения почки подразделяют на открытые и закрытые (тупые), по характеру травмы — на изолированные и сочетанные. Травма почки в зависимости от локализации повреждения быва­ет одно- и двусторонней. Открытую травму почки делят по виду повреждения на касательные, сквозные, слепые, ранения сосуди­стой ножки, а по типу примененного оружия — на огнестрельные и ранения холодным оружием [Дзирне И.Х., 1915; Цыбуляк Г.Н., 1995]. В мирное время преобладает закрытая (тупая) травма поч­ки [Гуманенко Е.К. и др., 1998; Лопаткин Н.А., 1998; Qin R. et al., 2002].

Наиболее популярной, имеющей широкое практическое при­менение в России, является классификация травмы почки, пред­ложенная Н.А. Лопаткиным (1998). В этой классификации тупое повреждение почки автор подразделяет на 7 групп.

1. Ушиб почки с множественными кровоизлияниями в парен­химе при отсутствии макроскопических признаков ее разрыва и подкапсульной гематомы.
2. Повреждение околопочечной жировой клетчатки и разрывы
3. фиброзной капсулы с мелкими надрывами коркового слоя почки и образованием паранефральной гематомы.
4. Подкапсульный разрыв почечной паренхимы, не проникаю­щий в чашечно-лоханочную систему. Как правило, этот вид травмы почки сопровождается обширной паранефральной гематомой.
5. Разрыв фиброзной капсулы и почечной паренхимы, прони­кающий в чашечно-лоханочную систему. Этот вид почечной травмы сопровождается формированием паранефральной урогематомы.
6. Отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное по­вреждение почечных сосудов с сохранением целости самого органа.
7. Контузия почки, ввследствие дистанционной литотрипсии или другой травмы.

В США ран мча юг 5 степеней травмы почки, каждая из кото­рых соответствует определенной тяжести возникших поврежде­ний | Moore ! I et al., 1989]. В основе классификации, принятой American Association for the Surgery (Американская ассоциация хирургов-травматологов), лежит кл пни ко-морфологическая харак­теристика повреждения почки.

В выборе тактики лечения (консервативная или хирургическая) и вида оперативного вмешательства, наряду с другими клинически­ми показателями, основное значение имеет степень анатомическо­го повреждения почечной паренхимы.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Одними из первых травму почки описали Гален в III в. до н.э., А. Паре в XVI столетии. В дальнейшем фундаментальные иссле­дования по травме почки были проведены Reyer (1835), Ф.А. Рейн

(1894) [цит. поТиктинский О.Л., Тиктинский НО., 2002].

В.А. Гораш в 1918 г. сообщил всего о 282 наблюдениях травмы органов мочеполовой системы, собранных им в мировой литерату­ре за период с 1756 по 1914 г. Сведения, обобщенные В.А. Горашем (1918,1940), касались в основном травмы органов мочеполовой си­стемы в военное время. Последующие войны привели к росту как частоты травмы органов мочеполовой системы, так и степени ее тя­жести вследствие применения боле агрессивного оружия, увеличе­ния числа повреждающих факторов (iat"),i II).

Отличительной особенностью i равмы в периоды боевых дей­ствий являются часто встречающиеся сочетайные повреждения, при огнестрельных ранениях составляющие 92,1%, а при закрытых травмах — 55,7% [Шпиленя Е.С., Харитонов П.я . 1998; Петров СБ., 1999; Шпиленя Е.С, 20001.

В наших наблюдениях изолированная травма почки существен­но преобладает над сочетанной, составляя 79% всех наблюдений, и отражает общую тенденцию повреждения почек.

за последние 20 лет в Мо­скве (рис. 1.1). По данным F. Hammad и соавт. (2010), по­вреждение почки возникает в 74% наблюдений травмы ор­ганов мочеполовой системы. Тяжелые формы почечной травмы (IV— V степени) авто­ры выявили у 35% пострадав­ших.

Этиология и патогенез. На современном этапе основным (70,0%) повреждающим факто­ром при травме почки является избиение [Довлатян А.А., Черка­сов Ю.В., 2003]. К другим факторам, ведущим к изолированной травме почки, следует отнести падение с высоты собственного ро­ста (23%), транспортную травму (3-4%), ножевое ранение (2%), спортивную травму (1%) (Tazi К. et al., 2000; Kuo R.L. et al, 2002; McAleer l.M. et al.. 2002; Holmes F.S. et al., 2003]. Собственные на­блюдения последних 10—15 лет подтверждают данные зарубежных авторов.

Практика показывает, что почка часто подвержена поврежде­нию при травме брюшной полости и забрюшинного пространства. Повреждение почки, возникающее на фоне тупой травмы живо­та, занимает шестое место (15—16,7%). Среди всех травм органов мочеполовой системы в современных условиях на долю почечной локализации приходится бо­лее 50% наблюдений [Люлько А.В. и др., 1981; Сагтопа-Campos Е.С. et al., 1998; Кесс А.С.,Смит К.С., 2001].

В урологическом отделе­нии Московской городской клинической больницы № 20 с 1986 по 2002 г. пролече­но более 900 пострадавших с различной травмой органов мочеполовой системы, более половины из которых (62%) имели повреждение почки. Этот показатель согласуется с приведенными в литературе данными.

Этиология травмы органов мочеполовой системы.

1 место — избиение; 2 место— падение с высоты; 3 — транспортная травма; 4 — ножевое ранение; 5 — спортивная травма; 6 — огнестрельное ранение; 7 - прочие

Обращает на себя внима­ние, что за последние два десятилетия прослеживается выраженная тенденция к неуклонному росту контингента больных с травмой почки (более чем в 4 раза), в основном за счет изолированного по­вреждения. По данным Е.С. Carmona-Campos и соавт. (1998), 90% всех видов травмы почки составляют тупые повреждения, что под­тверждается нашими наблюдениями.

Открытое повреждение почки встречается крайне редко, две тре­ти больных с травмой почки составляют лица мужского пола моло­дого (20-50 лет) трудоспособного возраста.

Причиной закрытого повреждения почки являются толчки и удары в поясничную область и живот, падение, славление, сильное сгибание тела, быстрое и сильное сокращение мышц. Открытое повреждение почки вызвано применением холодного и огнестрельного оружия.                                                                                                              -

По мнению большинства авторов, степень повреждения почки не зависит от силы воздействия и величины наружной раны. Не­редко глубокое повреждение приходится наблюдать при ничтожно малом травмирующем факторе, особенно в случаях латентно проте­кающего патологического процесса или аномально развитой почки. Удар значительной силы может повлечь за собой только ушиб почки [Соловьев А.Е. и др., 2000; Газымов Д.М., Шилин Г.Ф., 2002]. Более половины всех случаев повреждения почки приходится на бытовую травму [Мунгалов Н.П., 1970].

В патогенезе травмы почки имеют значение сила и направле­ние удара, место его приложения, анатомическое расположение и физическое состояние органа, степень развития мускулатуры, вы­раженность подкожной и околопочечной жировой клетчатки, вели­чина внутрибрюшного давления, степень наполнения желудочно-кишечного тракта.