Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Ультразвуковое исследование. Основным достоинством этого широко распространенного в практике диагностического метода исследования внутренних органов являются простота, безопас­ность и быстрота выполнения, возможность скринингового обсле­дования больных с травмой различной локализации и, наконец, до­пустимость многократного применения.

Отмеченные преимущества позволяют систематически исполь­зовать ультразвуковое исследование для диагностики и монитор-ного наблюдения при травме почки [Даренков А.Ф. и др., 1990; Фролов Н.И. и др., 1993; Скородумов А.В., 1995; Курзанцева О.М., Архангельский В.В., 1999; Lauterbash Н.Н. etal., 1988; Burbridge В.Е. et al., 19911

Исследованиями А. Наумснко (1992), А.В. Амосова и СВ. Бу-трина (1993) показана высокая разрешающая способность ультра­звукового исследовании в диагностике закрытой травмы органов мочеполовой системы. Диагностическая ценность эхосканирова-ния возрастает пропорционально тяжести почечной травмы. Уль­тразвуковое исследование с допплерографической оценкой почечного кровотока позволяет расширить показания к активно-выжи­дательной тактике ведения детей с травмой почки и, по данным М.И. Гори п.кою (2007), уменьшить количество оперативных вме­шательств более чем в 2 раза.

Часто наблюдаемыми признаками ушиба почки являются изме­нения эхогенности и утолщение паренхимы, увеличение размера органа. Опыт показывает, что почти у половины больных с ушибом почки указанные эхоскопические изменения в паренхиме выявить не удается.

Данные литературы подтверждают, что при легких ушибах эхо-сканирование, как правило, не выявляет патологических измене­ний в почечной паренхиме [Хитрова А.Н., Митьков В.В., 1996; Щетинин ВВ. и др., 2002; McGahan J.P. etal., 1999; QinR.etal., 2002].

Характерными признаками разрыва почки являются обнару­жение жидкости под капсулой, уменьшение подвижности органа, а также утолщение и изменение эхогенности почечной парен­химы.

В 30—40% наблюдений травматического разрыва почки отмеча­ются выраженная деформация чашек и увеличение размеров орга­на. Ультразвуковая семиотика разрыва почки больше выражена при нарушении целости чашек и лоханки. Разрывы почечной паренхимы, сопровождающиеся повреждением чашек, выявляются на эхограммах в виде неоднородных анэхогенных участков, расположенных как внутрипочечно, так и параиефралыго, что косвенно указывает на наличие парансфральной гематом.

Эхограммы, при травме почки с повреждением (а) и разрывом (б) паренхимы. Обширная паранефральная гематома.

Массивное кровоизлияние в забрюшинное пространство приводит к формированию обширной гематомы, нередко распространяющейся по клетчаточным пространствам в полость таза [Пальмер П.Е.С, 2009]. Обширная паранефральная гематома ограничивает возможность ультразвукового исследования травмированной почки. С целью повышения разрешающей способности метода ультразвуковое исследование в таких случаях дополняют фармакоэхографией с фуросемидом, допплерографией и фармакодопорографией с вазопростаном.

Следует отметить, что при сочетанной травме почки и органов брюшной полости ультразвуковая семиотика бедна, что не позво­ляет достоверно дифференцировать и уточнить степень повреждения того или иного органа [Скородумов А. В. Широков Д.М, 1997].

Расхождение результатов ультразвукового исследования и интраоперационной ревизии почки отмечено у 16% больных. В целом метод ультразвуковой диагностики позволяет выявить изменения характерные для травмы почки, в 70% наблюдений. Таким образом, достоверность ультразвукового метода высокая и приближается к 80—85%. К недостаткам метода следует отнести некоторую зависи­мость результатов исследования от опыта специалиста, отсутствие достаточной информации о состоянии чашечно-лоханочной систе­мы при забрюшинно расположенной обширной гематоме, препят­ствующей детальному описанию эхоструктуры почки.

В настоящее время эхосканирование систематически исполь­зуют в комплексном исследовании внутренних органов в качестве скринингового метода в случаях массового поступления постра­давших от травмы разной локализации в чрезвычайных ситуациях [Файзулин В.А., Анисимов А.Ю., 1994].

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

С целью усиления изображения почек и мочевых путей, по­вышения информативности экскреторной урографии у больных с подозрением на травму почки оправданно внутривенное введение рентгеноконтрастного вещества и объеме, в 2—3 раза превышающем дозу; используемую во время планового исследования. Признано нелесообразным получения информации о изменениях почек у больных с соче­танной травмой вместо серии секреторных урограмм делать толь­ко один рентгеновский снимок на 15—20-й минуте после внутри­венного введения двойной дозы рентгеноконтрастного вещества.

Отсутствие выделения рентгеноконтрастного вещества на урограммах не позволяет оценить тяжесть повреждения травмирован­ной почки По нашим наблюдениям, несовпадение данных экскреторной урографии и результатов интраоперационной ревизии почки имеет место у 25% больных с закрытой травмой. Более того, у трети пациентов закрытое повреждение почки было выявлено только во время оперативного вмешательства. На экскреторных урограммах в этих случаях отсутствовали признаки, указывающие на повреж­дение почки. Информативность экскреторной урографии в диагно­стике травмы почки приближается к 70%, а достоверность — к 75% [Довлатян А. А., Черкасов Ю.В., 2003].

Одним из убедительных рентгенологических признаков травмы почки является выраженное уменьшение ее подвижности, выявляе­мое во время дыхательной экскурсии. Для уточнения степени огра­ничения подвижности почки исследование следует выполнять на одной рентгенограмме последовательно на вдохе и выдохе.

Таким образом, в большинстве случаев информация, получен­ная при экскреторной урографии, позволяет определить сторону повреждения почки, удостовериться в наличии функционально сохранной контралатеральной почки, что имеет решающее значение в выборе тактики лечения.

Опыт диагностики повреждения почки показывает, что из-за внутреннего кровотечения, шока, тяжелого состояния больных рентгеноконтрастное исследование почек возможно только у 60% пострадавших с сочетанной травмой. Экскреторную урографию у пострадавших с ножевым и огнестрельным ранением почки удает­ся осуществить значительно реже (40%). 

Среди рентгеноконтрастных методов исследования, ранее ши­роко применявшихся в диагностике травмы почки, следует упомя­нуть ретроградную пиелографию. Этот метод позволяет обнаружить и более четко определить разрывы форникальных зон чашек, зате­кание рентгеноконтрастного вещества в забрюшинное простран­ство при нарушении целостности чашечно-лоханочной системы или мочеточника. На рентгенограмме выявляется затекание рент­геноконтрастного вещества за пределы почки (рис.).

Ретроградная уретеро-пиелограмма слева. Травма почки тяжелой степени с разрывом па­ренхимы и почечной лоханки. За­текание рентгеноконтрастного ве­щества в виде бесформенных пятен за контуром почечной лоханки.

Из осложнений ретроградной пиелографии следует выделить лоханочно-почечные рефлюксы и как следствие этого острый пие­лонефрит, в ряде случаев усиливается гематурия. Учитывая разрешающие возможное) и компьютерной и магнитно-резонансной томографии, показания к ретроградной и истки рафии у больных с травмой почки в настоящее время значительно сужены. Ретроград­ную пиелографию в диагностике повреждений почки на совре­менном этапе применяют крайне редко из-за опасности восходя­щей мочевой инфекции и техни­ческих сложностей проведения исследования у больных с трав­мой, особенно сочетанной

Ретроградную пиелографию целесообразно использовать только при подозрении на редко наблюдающиеся аномалии раз­вития почки и мочевых путей: пе­рекрестную и тазовую дистопию, подковообразную или галетообразную почку. В таких случаях пиелография уточняет структуру и топографию травмированной почки, что способствует выбору правильного оперативного до­ступа и объема вмешательства. В нашей практике необходимость ретроградной пиелографии в ди­агностике травмы почки возни­кала в единичных наблюдениях.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Характерными симптомами ушиба почки, подкапсульной и паранефральной гематомы без разрыва паренхимы являются умень­шение интенсивности нефрографической фазы (62%), задержка выделения рентгеноконтрастного вещества почкой (55%), дефор­мация чашек и лоханки (33%). Нечеткость контура поясничной мышцы определяется в 23% наблюдений.

В подавляющем большинстве (97%) наблюдений легкой почеч­ной травмы почка на рентгенограмме имеет четкие контуры. Следует отметить, что у 40% больных с почечной травмой рентгенологиче­ские признаки повреждения на экскреторных урограммах отсут­ствуют.

Постоянным (92%) признаком разрыва почки без повреждения чашек и лоханки является уменьшение интенсивности нефро-графической фазы. Задержка выделения рентгеноконтрастного вещества и нечеткость контура поясничной мышцы при разрыве почечной паренхимы выявляются у 85% больных, смещение поч­ки—у 77%, деформация чашек - у 46%. Нечеткость, деформация контура почки встречаются в 40% наблюдений. Затекание рент­геноконтрастного вещества за пределы контура травмированной почки наблюдается при нарушении целости чашек и лоханки

Экскреторная урограмма, 60-я минута. Травма почки тяже­лой степени с разрывом паренхи­мы, чашки и лоханки. Затекание рентгеноконтрастного вещества за контур левой почки.

Разрыв почки с нарушением целости чашечно-лоханочной си­стемы сопровождается снижением плотности тени нефрограммы и затеканием рентгеноконтрастного вещества за пределы почки, деформацией чашек. По нашим данным, позднее контрастирова­ние чашек и почечной лоханки отмечается в 90% наблюдений, не­четкость поясничной мышцы — в 85%, увеличение размеров поч­ки—в 82%. У половины больных контуры почки на урограммах не определяются. В трети наблю­дений травматического разрыва чашек и лоханки на урограммах в проекции почки выявляется обширная гомогенная тень рент­геноконтрастного вещества. Об­ширная бесформенная гомоген­ная тень в проекции почки, как правило, наблюдается в случаях размозжения почечной паренхи­мы. Контуры почки и пояснич­ной мышцы в таких наблюдениях определить не удается. Уточнить рентгеноанатомические измене­ния чашечно-лоханочной систе­мы и оценить функцию почки при обширной травме не пред­ставляется возможным. Много­летние наблюдения показывают, что функция травмированной почки, по данным экскреторной урографии, снижается пропорци­онально степени тяжести повреждения почечной паренхимы.

Экскреторная урография имеет неоценимое шачсние и для уточнения анатомо-функционального состояния контралатеральной почки. Результаты рентгенологического исследования почек и мочевых путей в значительной мере определяют выбор тактики лечения и метода оперативного вмешательства в каждом конкрет­ном наблюдении.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

У больных с тяжелой и осложненной травмой, нуждающихся в противошоковых мероприятиях и экстренном оперативном вмеша­тельстве, количество инструментальных исследований следует со­кратить до минимума.

Отсутствие клинических проявлений шока, нормальные циф­ры артериального давления позволяют выполнить экскреторную урографию, которая уточняет рентгеноанатомию, функцию почек и верхних мочевых пулей (Баньковский Н.С. и др., 1972; Горюнов В.Г., 1986; ИвановеА , Шапи.и ми Л.В.. 1998; CassAS., 1983; Miller K.S., McAntnchJ.W, 19951. В трудных дм диагностики случаях при­меняют такие инструмента еышо исследования, как лапароскопия и магиитпо-ре ншанспам iomoi рафия.

Поданным щтературы, вопрос о необходимости экскреторной урографии в шашостике почечной травмы остается спорным и не до конца решенным. Согласно одной из точек зрения, при микро­скопической гематурии (фигроцитурии) и отсутствии шока экс­креторная урография является нецелесообразной [Monstrey S.I.M. et al., t98&; Mec S.I . et al., 1989]. Авторы считают, что рентгенокон-трастную урографию следует выполнять главным образом при про­никающем ранении почки, а в случаях закрытой травмы — только у треножных больных с массивной гематурией, шоком или коллап­сом. По мнению ИВ Сороки (2002), A. Kawashima и соавт. (1997, 2002), экскреторная урография на фоне выраженных (II—III степе­ни) клинических признаков шока малоинформативна в диагности­ке травмы почки.

Рентгенологические  признаки травмы  почки  приведены в табл.

На обзорной рентгенограмме мочевой системы можно выявить признаки пареза желудочно-кишечного тракта, травму позвоноч­ника, костей таза, крестца, копчика, ребер [Чиж А.С. и др., 1992]. Следует обращать внимание на контур поясничной мышцы: от­сутствие или нечеткость контура косвенно указывает на наличие забрюшинной гематомы. Экскреторная урография позволяет оце­нить функцию как травмированной, так и контралатеральной поч­ки, выявить аномалию структуры и положения органа.

Эта информация нередко имеет решающее значение в выбо­ре адекватного объема оперативного вмешательства [Miller K.S., McAninch J.W., 1995]. Необходимость в экскреторной урографии при закрытой изолированной травме почки возникает у 90% больных.

По нашим данным, выполнение экскреторной урографии допустимо с учетом тяжести возникающих осложнений почти у 80% ных с тупой травмой почки.

Рентгенологическими симптомами, указывающими на травму, являются размытость контуров поврежденной почки, обширная гомогенная тень в ее проекции, деформация чашек и лоханки, задержка или отсутствие выделения рентгеноконтрастного вещества, затекание последнего за пределы мочевых путей, дефекты наполне­ния коллекторной системы, обусловленные сгустками крови [Муталибов Н.А., 1990].

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Диагностика травмы почки. Обследование пациентов с травмой почки должно быть комплексным, позволяющим выявить локализацию, уточнить характер повреждения органов и определить тактику лечения. Наи­более простыми в исполнении и доступными методами исследова­ния являются обзорная рентгенография мочевой системы, ультра­звуковое исследование почек и других паренхиматозных органов. Отсутствие серьезных противопоказаний (шок, артериальная гипотензия) позволяет выполнить экскреторную урографию с цистографией, а при необходимости — цистоскопию и катетеризацию моче­точника, лапароцентез и даже лапароскопию.

Для каждого из методов инструментального исследования пока­зания должны быть обоснованы особенностями клинической кар­тины травмы почки. Выбор методов исследования в значительной мере лимитирован тяжестью состояния больного, обусловленной обширностью возникшей травмы, сопутствующей кровопотерей п шоком. В клинической практике следует использовать иссле­дования, которые требуют минимум времени для их выполнения и дают максимум информации о характере травмы* К ним относят­ся исследование крови, в котором прежде всего обращают внима­ние на содержание гемоглобина и гематокрита, лейкоцитов, общего белка и креатинина, анализ мочи с микроскопией осадка, обзорная урография, эхосканирование и лапароцентез. Экскреторную урографию, а в трудных для диагностики случаях — лапароскопию и магнитно-резонансную томографию осуществляют на фоне ста­бильно нормальных показателей гемодинамики.

Такие сложные и трудоемкие инструментальные методы иссле­дования внутренних органов, как ретроградная пиелография, лапа­роскопия, магнитно-резонансная томография, следует применять только тогда, когда рутинные методы не позволяют уточнить ха­рактер почечной травмы и тяжесть возникших осложнений. Прак­тика показывает, что использование даже таких рутинных методов исследования, как эхосканирование и экскреторная урография, невозможно у ряда травмированных из-за тяжелого общего состо­яния. Большинство таких больных имеют сочетанную травму или политравму и нуждаются в оказании экстренной хирургической помощи. После краткосрочной предоперационной подготовки в реанимационном зале приемного отделения больные должны быть доставлены в операционную. При крайне тяжелой (сочетанной) и осложненной травме, угрожающей жизни больного, экстренная лапаротомия, ревизия забрюшинного пространства и в настоящее время является основным методом выявления повреждения вну­тренних органов, в том числе почки.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Открытая травма почки, сочетающаяся с огнестрельным или но­жевым ранением других органов (пищеварительной, дыхательной системы), нередко сопровождается выраженными симптомами повреждения брюшной полости, грудной клетки, а также яркими про­явлениями внутреннего кровотечения и геморрагического шока.

Постоянная боль в животе, усиливающаяся при пальпации пе­редней брюшной стенки, наблюдается практически у всех постра­давших с открытым сочетанным ранением почки. У всех больных отмечают выраженную бледность кожных покровов, тахикардию до 80—120 в минуту, снижение артериального давления на 10— 20 мм рт. ст.

В половине наблюдений открытого ранения почки и органов брюшной полости на догоспитальном этапе и в приемном отделе­нии больницы прослеживается развернутая клиническая картина геморрагического и травматического шока (I—IV степень тяжести).

Таким образом, в клинической картине изолированного повреж­дения почки ведущими являются местные и урологические симпто­мы, представленные, как правило, классической триадой: болью, отечностью тканей поясничной области и гематурией.

Повреждение легкой степени не приводит к выраженному ухуд­шению общего состояния травмированных, в большинстве наблю­дений оно может быть расценено как удовлетворительное. В слу­чаях почечной травмы средней тяжести общее состояние больных прогрессивно ухудшается в течение короткого промежутка време­ни; при этом обращают на себя внимание выраженные признаки внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов, тахикар­дия, артериальная гипотензия.

Для почечной травмы тяжелой степени характерно преобладание в клинической картине травматической болезни общих симптомов. Больной жалуется на интенсивную боль в поврежденной тючке, при пальпации нередко удается выявить болезненное объемное об­разование, представляющее собой урогематому. Среди симптомов открытой травмы почки ведущая роль принадлежит интенсивной и продолжительной гематурии.

В клинической картине сочетанной травмы почки нередко преоб­ладают симптомы повреждения органов брюшной полости, грудной клетки, костей скелета, черепа и головного мозга, внутреннего крово­течения и шока. Симптомы даже тяжелой почечной травмы на фоне одновременного повреждения других органов оказываются выражен­ными слабо и поэтому кажутся второстепенными. В таких случаях по­чечная травма часто является операционной находкой в ходе экстрен­ной ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства.

Если в случаях тяжелой сочетанной травмы обращают на себя внимание признаки повреждения разных органов, то при изолиро­ванной почечной травме, выявленной со значительным опоздани­ем, на 2—3-й сутки и позже, преобладают клинические проявления островоспалительных осложнений: повышение температуры тела, озноб и другие симптомы гнойной интоксикации.

Таким образом, клинические проявления почечной травмы, особенно в сочетании с повреждением других органов и черепно-мозговой травмой, многообразны и в каждом наблюдении имеют разную степень выраженности. Углубленное изучение анамнеза и всех клинических данных, тщательный осмотр пострадавшего по­могают направить диагностический поиск по правильному руслу, а также позволяют использовать только необходимые и допустимые в соответствии с тяжестью состояния больного методы инструмен­тальной и лучевой диагностики.