Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Удаление травмированной почки необходимо в следующих си­туациях:

• при размозжении почки, разрыве почечной паренхимы тяже­лой степени;
• при повреждении сосудистой ножки;
• при продолжающемся, несмотря на ушивание разрыва парен­химы, почечном кровотечении;
• при ранении и глубоком разрыве почечной ткани, локализо­ванном вблизи почечного синуса, когда обеспечение гемоста­за невозможно;
• при разрыве почки, осложненном iмойным пиелонефритом

Характер оперативных вмешательств, произведенных нами, от­ражает тяжесть почечной травмы и развившихся осложнений и со­временных условиях (табл. Ill; 1.12; 1.13; 1.14).

Практика показывает, что в большинстве наблюдений только в ходе оперативного вмешательства на травмированной почке воз­можно окончательно определить необходимый объем операции. Высокая частота (до 75%) радикальных операций свидетельствует о глубине почечной травмы и об опасности для жизни возникших осложнений, которые могут привести к летальному исходу.

Основным показанием к удалению травмированной почки сле­дует считать размозжение паренхимы, ножевое и огнестрельное ра­нение, травму магистральных почечных сосудов.

Нефрэктомию чаще приходиться производить у пострадавших с множественными и глубокими разрывами паренхимы и лоханки, тем более в тех случаях, когда имеет место повреждение почечного синуса. Поражение охватывает паренхиму как минимум 2 почечных сегментов. Обширная травма почки сопровождается обильным кро­вотечением, которое продолжается во время операции и приводит к массивной кро во потере и глубокой анемии. Такая травма из-за своей локализации всегда таит в себе опасность рецидива почечно­го кровотечения после органосохраняющих вмешательств, что не­редко приводит к летальному исходу.

Таким образом, наиболее весомым показанием к удалению трав­мированной почки следует считать глубокое повреждение ее парен­химы, осложненное упорным кровотечением, купирование кото­рого в ходе оперативного вмешательства не всегда представляется возможным.

Оперативные вмешательства на почке при сочетанной травме

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Особенности гистологических изменений почечной ткани, вы­явленные при разной по виду и тяжести почечной травме, позволя­ют сформулировать следующие положения.

• Вид, локализация, площадь и глубина повреждения почки являются факторами, определяющими развитие всей гаммы морфологических изменений в почечной паренхиме.

• В ранние сроки независимо от вида травмы доминирующими являются расстройства микроциркуляции.

• При давности травмы почки, превышающей 12 ч, в микроско­пической картине превалируют воспалительные изменения, степень выраженности которых зависит от тяжести механиче­ского повреждения почечной ткани.
• При тяжелых механических повреждениях почки уменьша­ются сроки возникновения воспалительной реакции, резко возрастает степень ее тяжести.
• Если раневой канал проходит через сосудистую ножку, то в гистологической картине преобладают явления ишемии по­чечной ткани, более интенсивные при повреждении почеч­ной артерии.
• В неповрежденной почечной ткани систематически про­слеживаются дистрофические и некротические изменения
•  Сохранение почки становится проблематичным при обшир­ных механических поражениях большой давности, которые приводят к значительной по площади функциональной не­состоятельности почечной ткани вокруг зоны повреждения и воспаления.

В свете изложенного выше, подход к хирургическому лечению больных с травмой почки не может быть однозначным. Одни уро­логи расширяют показания к органосохраняющим операциям и выполняют их даже при множественных повреждениях почки [Ефименко Н.А. и др., 1999; Мазин В.В., 1973]. Нефрэктомия, по мнению указанных авторов, должна осуществляться только в экс­тремальных ситуациях: при размозжении и отрыве почки от сосу­дистой ножки.

Большинство урологов органосохраняющие операции выполня­ют в основном при почечной травме групп 2—3 и в отдельных слу­чаях группы 4 по классификации НА. Лопаткина [Лопаткин Н.А., 1998; Сергиенко Н.Ф. и др., 1998; Тиктинский О.Л., Тиктин­ский Н.О., 2002; Meng. M.V. et al., 1999]. Показания к органосохра-няющей операции должны быть расширены у пострадавших с трав­мой единственной почки и функциональной несостоятельностью контралатеральной почки.

Опыт лечения травмы почки позволил нам определить показа­ния к нефрэктомии.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Среди ранений почки следует выделить повреждения, при кото­рых раневой канал проходит через ворота почки, что нередко при­водит к нарушению целости артерии или вены. У таких больных наступает выраженная ишемия почечной паренхимы и замедление развития воспалительной реакции.

Для повреждения с давностью более 3 сут характерна однотипная гистологическая картина, в которой доминируют ярко выраженные воспалительные изменения почечной ткани.

В зоне кровоизлияния наблюдают частичный лизис эритроцитов и появление сидерофагов. Выраженность выявленных гистологических изменений пропорциональна диаметру раневого канала и тя­жести механического повреждения почечной паренхимы.

В неповрежденной почечной ткани отмечают дистрофические изменения, очаговый некроз канальцевого эпителия, расстрой­ство кровообращения в микроциркуляторном русле, выражен­ность которых уменьшается по мере отдаления от раневого кана­ла. Кровоихпииние и воспалительная реакция прослеживаются и в околопочечной клетчатке, их выраженность возрастает про­порционально данности повреждения, его размеру.

Необходимо отметить_% что морфологические изменения наи­более ярко выражены при размозжении и огнестрельном ранении почки, сопровождающимся массивным механическим некрозом, обширным кроной i (иянием и рано начинающейся воспалитель­ной реакцией. Огнестрельное ранение и размозжение почки со­провождаются век пал и тельной инфильтрацией уже в ранние сроки (до 6 ч), что нехарактерно для ножевых ранений.

При микроскопическом исследовании в неповрежденной почеч­ной ткани даже на значительном отдалении от места повреждения выявим юг обширные очаги с выраженным расстройством кровоо­бращения, дистрофические изменения и некроз канальцевого эпи­телия с накоплением в просвете канальцев цилиндров.

Закрытая травма нередко проявляется субкапсулярными кро­воточащими надрывами паренхимы и гематомой, отслаивающей фиброзную капсулу на протяжении 1—2 сегментов почки. Морфологические изменения в почечной ткани, прилегающей к зоне не­глубокого разрыва, в первые часы оказываются невыраженными. Микроскопические изменения на фоне глубокого разрыва паренхи­мы во многом схожи с таковыми при размозжении почки. По про­шествии 3 сут распространенность и интенсивность воспалительной реакции соответствуют тяжести механического повреждения. Выяв­ленная закономерность развития морфологических изменений про­слеживается при любой степени тяжести закрытой почечной трав­мы, особенно при наличии субкапсулярной гематомы с нагноением. Микроскопические изменения в поврежденной почечной ткани и интактной зоне обусловливают целесообразность сохранения поч­ки в основном при небольшой по площади и неглубокой травме.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Данные литературы и собственные наблюдения показывают, что наиболее коварным осложнением травмы почки, возникающим после органосохраняющей операции, является рецидивное почеч­ное кровотечение. Из лого следует, что подход к лечению разры­ва почки всегда должен быть взвешенным, а органосохраняющие операции должны осуществляться только у больных с единичными разрывами паренхимы. Разрыв паренхимы должен быть неглубо­ким, без выраженного кровотечения и располагаться на периферии почки. Особенность сосудистой архитектоники почки делает потен­циально опасным глубокий разрыв, расположенный в паренхиме среднего сегмента. Травма среднего сегмента почки диктует необ­ходимость тщательного хирургического иссечения некротических тканей и обеспечения безупречного гемостаза путем глубокого про­шивания почечной паренхимы атравматичными иглами. В послед­ние годы были разработаны и внедрены в практику новые способы гемостаза при органосохраняющих операциях на травмированной почке. С этой целью используют бесконтактную радиочастотную коагуляцию сосудов почки в среде аргона и воздуха [Мусохра-нов В.В., 2007], а также биоматериал «Аллоплант» [Юлдашев СМ. и др., 2007]. По данным указанных авторов, эти способы остановки кровотечения обеспечивают более надежный гемостаз, а почечная ткань в зоне оперативного вмешательства заживает нежным рубцом с образованием достаточного количества кровеносных сосудов.

Выбор хирургического лечения травмы почки основан на па-томорфологических изменениях, развивающихся в пораженном органе. Гистологическое исследование удаленных почек и резеци­рованных почечных сегментов выявило ряд существенных особен­ностей. Микроскопические изменения во многом определяются сроком давности полученной травмы (табл. 1.9; 1.10). При ножево. ранении давностью 6— 12 ч, выраженность воспалительной реакци. очень слабая как в случаях повреждения только паренхимы,  при прохождении раневого канала через чашки и лоханку.

Выраженность кровоизлияния в почечной паренхиме пропор­циональна калибру поврежденных кровеносных сосудов.

В сроки более 12 ч появляются выраженные расстройства ми­кроциркуляции в виде стазов, сладжей, краевого стояния лейкоци­тов, проявлений лейкодиапедеза с формированием пери назальных инфильтратов невысокой клеточности. Степень воспалительной реакции наибольшая при повреждении лоханки, меньшая при по­вреждении чашек и наименьшая при неглубоком повреждении па­ренхимы.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Эффективность хирургического лечения травмы почки в значи­тельной мере определяется тем, насколько своевременно выполне­но оперативное вмешательство. Тревожным является тот факт, что почти у половины больных с закрытой травмой почки оперативное вмешательство осуществляют через сутки с момента госпитализа­ции пострадавшего в стационар (см. табл. 1.7; 1.8) и даже позже. Ряд пациентов обращаются за медицинской помощью с большим опозданием, когда в клинической картине травматической болезни на первое место выступают выраженные симптомы гнойной инток­сикации. Фактор времени в таких наблюдениях приобретает еще большее значение в исходе травматической болезни в целом.

Практика показывает, что оперативное вмешательство у боль­шинства (60%) пострадавших с изолированным повреждением поч­ки осуществляют в течение суток с момента поступления в лечебное учреждение. Поскольку открытая травма, как правило, сопрово­ждается кровотечением разной интенсивности, геморрагическим и травматическим шоком, экстренное оперативное пособие чаще оказывают пострадавшим с ножевым и огнестрельным ранением почки. При ножевом ранении и размозжении почки оперативное вмешательство производят в течение 2 часов с момента госпитали­зации больного.

Статистика показывает, что оперативное вмешательство в тече­ние 2 ч после госпитализации осуществляют в основном у постра­давших с сочетанной травмой (70—75%).

Сроки оказания хирургической помощи больным с изолирован­ной и сочетанной травмой почки приведены в табл. 1.7; 1.8.

Как видно, хирургическое лечение в первые часы после госпи­тализации в стационар проводят в основном при сочетанной трав­ме (см. табл. 1.8) и только у небольшой части больных (15—17%) с изолированным повреждением почки.

Сроки выполнения оперативных вмешательств при разных видах изолированной травмы почки.

Примечание. 1 — паранефральная гематома; 2 — разрыв почки; 3 — размозжение почки; 4 — тупая травма сосудистой ножки почки; 5 — ножевое и огнестрельное ранение.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что из-за крайне тяжелого состояния, обусловленного травматическим шо­ком, массивной кровопотерей, возможность урологического обсле­дования больных с сочетанной травмой существенно ограничена.

Выполнить экскреторную урографию перед операцией и рент­генологически подтвердить разрыв почки удается только у 30—40% больных. Ультразвуковое исследование почек и экскреторная уро­графия на фоне внутрибрюшного кровотечения малоинформатив­ны и, как показывает практика, не способствуют выявлению раз рыва почечной паренхимы.

Этим обстоятельством следует объяснить тот факт, что у полови­ны больных разрыв почки распознают во время экстренной лапаро-томии, производимой в первые часы после госпитализации постра­давших с диагнозом внутрибрюшного кровотечения.

Выбор между органосохраняющей операцией и нефрэктомией должен основываться не только на характере почечной травмы, но в значительной мере и на тяжести возникших осложнений, оценке общего состояния больного. Если особенности почечной травмы и развившихся осложнений не вызывают сомнения в целесообраз­ности сохранения почки, от нефрэктомии следует воздержаться.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 05 июня 2013

Хирургическое лечение. Динамическое врачебное наблюдение и ультразвуковое исследование, анализы крови, проводимые мно­гократно с целью контроля клинического течения травмы почки, позволяют своевременно диагностировать осложнения и вносить необходимые коррективы в лечебную тактику.

В отдельных наблюдениях при травме легкой степени (ушиб почки, гематома) повторное ультразвуковое исследование выяв­ляет инфекционные осложнения в виде нагноения околопочечной гематомы и гнойного пиелонефрита. Антибактериальная терапия, проводимая на фоне лечебной катетеризации мочеточника, в таких ситуациях малоэффективна, ч i о обусловливает необходимость опе­ративного вмешательства. Промедление с хирургическим лечением гнойных осложнений почечной травмы опасно и сопровождается развитием сепсиса Когда хирургическую помощь оказывают в на­чале развития гнойных осложнений, шансов ограничиться только удалением гематомы и почечной капсулы больше; разгрузочная нефростома позволяет сохранить функцию пораженной почки. Гнойное расплавление околопочечной клетчатки и почечной па­ренхимы, сепсис делают необходимым удаление травмированной почки.

Согласно данным литературы, ранние (кровотечение, шок, на­гноение гематомы) и поздние (пиелонефрит, индуративный пара­нефрит, артериальная гипертензия, образование камней) ослож­нения наблюдаются в основном после консервативного лечения бальных с травмой почки [Ефименко Н.А. и др., 1999; Иванов С.А., 1999; Кувайдер A.A.M., 2002]. Функциональная реабилитация трав­мированной почки после консервативного лечения происходит в 3—4 раза медленнее, чем после органосохраняющей операции [Кувайдер А.А.М., 2002]. При глубоких разрывах паренхимы, про­никающих в чашечно-лоханочную систему, полного восстановле­ния функции почки после консервативного лечения не происходит [Иванов С.А, 1999].

Осложнения в отдаленные сроки наблюдения после травмы почки чаще возникают после консервативного лечения пострадав­ших, что делает целесообразным расширение показаний к органо-сохраняющим операциям у таких больных [Аль-Шукри С.Х. и др., 2008; Макке Самер Али, 2009]. Собственный опыт лечения почеч­ной травмы подтверждает вывод указанных авторов о необходимо­сти повышения хирургической активности у больных с разрывом почки, особенно осложненным образованием околопочечной ге­матомы.

Хирургическая активность при изолированной почечной трав­ме в наших наблюдениях составляет 14%, у больных с сочетанной травмой почки она в 2 раза выше —- 31,0%.

Показаниями к хирургическому лечению травмы почки являются:

• открытая почечная травма;
• увеличение объема паранефральной гематомы;
• тампонада чашечно-лоханочной системы сгустками крови;
• гнойный пиелонефрит и паранефрит.