Определение. Острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани, с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.
Классификация (5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1995)
- Этиологические группы пневмоний.
- Варианты пневмоний в зависимости от эпидемиологических условий возникновения:
- а) внегоспитальная (внебольничная, домашняя) пневмония, приобретенная вне лечебного учреждения;
- б) госпитальная (внутрибольничная) пневмония, которая характеризуется появлением спустя 48—72 часа после госпитализации нового легочного инфильтрата при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар;
- в) аспирационная пневмония;
- г) пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).
3. Локализация и протяженность пневмонии:
- а) односторонняя (тотальная, долевая, сегментарная, субдольковая);
- б) двусторонняя.
- 4. Степень тяжести пневмонии:
- а) тяжелая;
- б) средней тяжести;
- в) легкая.
5. Осложнения пневмонии:
- а) легочные (плеврит, абсцесс, гангрена легких, острая дыхательная недостаточность, синдром бронхиальной обструкции);
- б) внелегочные (острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, миокардит, психозы, анемия, острый гломерулонефрит, токсический гепатит, менингит, ДВС-синдром и др.).
6. Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, 4-недельное и более затяжное течение).
Симптомы крупозной пневмонии: ■ внезапное начало с озноба и повышения температуры тела до 40 С (постоянного типа лихорадка);
- боль в грудной клетке при дыхании (с иррадиацией в живот при нижне до левой локализации);
- сухой кашель, чувство разбитости;
- при осмотре — одышка, цианоз лица, участие крыльев носа в дыхании, отставание дыхательной подвижности грудной клетки на стороне поражения;
- при пальпации — усиление голосового дрожания на стороне поражения;
- при перкуссии — притупление или тупость в области доли;
- при аускультации — ослабленное дыхание и крепитация в первые дни, затем — бронхиальное дыхание, в период разрешения — сухие и влажные хрипы, крепитация, возможен шум трения плевры;
- изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение АД, тахикардия, аритмия), пищеварительной системы (анорексия, запор, увеличение печени), мочевыделительной системы (олигурия), нервной системы (бред, менингиальные симптомы, помрачение сознания).
Симптомы очаговой пневмонии (субдольковой):
- постепенное начало (или острое) с повышения температуры тела до 38-39 °С, иногда — озноба;
- сухой или влажный кашель;
- боль в грудной клетке, общая слабость, головная боль;
- перкуторно — участок притупления;
- аускультативно — на фоне ослабленного жесткого дыхания — звучные влажные, а также рассеянные сухие хрипы.
При стафилококковой этиологиии — повторные потрясающие ознобы, дыхательная недостаточность (осложнение — абсцедирование), гектическая лихорадка.
При вирусной этиологии — симптомы интоксикации, бред, насморк, кровохарканье, отсутствие или скудность физикальных данных.
При микоплазменной этиологии — высокая интоксикация, лихорадка постоянного или интермиттирующего характера, конъюнктивит, лимфаденит, менингит, кожные сыпи, хрипов в легких мало.
При легионеллезной этиологии — интоксикация, ин-фекционно-токсический шок, отек легких, часто — эпидемические вспышки в организованных коллективах.
Лабораторные и инструментальные исследования
OAK: характерным являются наличие нейтрофильно-го лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов; встречаются лейкоциты с токсической зернистостью. В ряде случаев, часто прогностически неблагоприятных, число лейкоцитов остается нормальным или даже выявляется лейкопения. С09 обычно увеличена, нередко достигает 50-70 мм/час, при разрешении процесса СОЭ постепенно нормализуется.
БАК: повышается содержание фибриногена (до 6,0-8,0 г/л и выше), сиаловых кислот, мукопротеинов, сывороточных глобулинов и снижение альбуминов. Реакция на С-реактивный белок положительная.
О AM: во время лихорадочного периода отмечается умеренная протенурия, цилиндрурия, определяются единичные эритроциты.
Рентгенологически характерным для крупозной пневмонии является гомогенное затемнение той или иной доли или ее сегментов. При очаговой пневмонии у большинства больных выявляются очаговые тенисредней или малой интенсивности, часто с неровными контурами.
ЭКГ: имеет место снижение вольтажа, появление отрицательного зубца Т во II и III стандартных отведениях. Возможны нарушения ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия).
Имеет значение микробиологическое исследование мок-оты: окраска мазка мокроты по Грамму, посев мокроты определением количества колониеобразующих единиц 1 мл и чувствительности к антибиотикам.
Лечение пневмонии
Пациентов с нетяжелыми формами вне больничных пневмоний следует лечить амбулаторно.
Режим и диета. Постельный режим в течение лихорадочного периода. В острый период употреблять 2,5-3 л жидкости. В первые дни разнообразная легкоусвояемая диета, затем — основная.
Антибактериальная терапия. При нетяжелых пневмониях в возрасте до 60 лет назначают аминопеницилли-ны (ампициллин, амоксициллин) внутрь и макролиды (эритромицин, рулид, сумамед) внутрь, а также докси-циллин, ровамицин внутрь.
Пациентам старше 60 лет — аминопенициллины (амоксициллин клавуланат) или цефалоспорины II поколения (зиннат) внутрь, но обычно эти пациенты лечатся стационарно парэнтеральным введением антибиотиков.
Пациенты с тяжелой формой пневмонии лечатся стационарно: цефалоспорины поколения (клафоран) в комбинации с парэнтеральными макролидами.
Дозы антибактериальных препаратов см. в приложении.
Иммунозаместительная терапия (свежезамороженная плазма), коррекция микроциркуляторных нарушений (гепарин, реополиглюкин), диспротеинемии (альбумин).
Лечение дыхательной недостаточности (кислород).
Улучшение бронхиального дренажа — отхаркивающие и муколитические пепараты (амброксол, ацетилцистеин). При бронхоспазме — бронхолитики (эуфиллин, сальбу-тамол, беродуал).
Антиоксидантная терапия (аскорбиновая кислота, рутин, витамин Е).
Физиотерапия — после лихорадочного периода.
Критерии выздоровления: нормализация общего состояния и температуры тела, ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии.
