Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 24 мая 2012

30. Что такое мультисистемная атрофия (МСА)?

MCA—единый патоморфологический термин для обозначения синдрома Шая-Дрейджера (СШД), спорадических случаев оливопонтоцеребеллярной атро­фии (ОПЦА) и стриатонигральной дегенерации (СНД). Для СШД характерны вегетативная недостаточность в сочетании с синдромом паркинсонизма, который иногда реагирует на дофаминергическую терапию. При ОПЦА доминирующими являются мозжечковые симптомы, которые могут сопровождаться умеренными признаками паркинсонизма и пирамидным синдромом. Основным проявлением СНД является паркинсонизм, который может сопровождаться пирамидным син­дромом и стридором гортани, хотя некоторые случаи СНД мало чем клинически отличаются от БП. Вопрос о целесообразности выделения в рамках МСА трех упо­мянутых форм —СШД, ОПЦА и СНД— вызывает дискуссии. Все эти три формы заболевания, хоть и отличаются на ранних стадиях, по мере его прогрессирования в значительной степени перекрываются. Все три синдрома имеют общий атоморфологический субстрат, включающий снижение численности нейронов глиоз в полосатом теле, черной субстанции, голубоватом пятне, нижних оливах, арах моста, дорсальных ядрах блуждающего нерва, мозжечке (клетки Пуркинье), боковых рогах спинного мозга. Характерным гистологическим маркером МСА яв­ляются глиальные цитоплазматические включения, которые в основном обнаружи­ваются в олигодендроцитах. Именно их наличие при всех трех формах позволило объединить их в единую клинико-патоморфологическую форму — МСА.

31.  Каковы методы лечения MCA?

Основой лечения МСА являются дофаминергические препараты. Тем не ме­нее, даже при использовании в высоких дозах препараты леводопы не приводят к значительному улучшению. Отсутствие эффекта лечения, вероятно, можно объяс­нить утратой постсияалтических нейронов в полосатом теле и распространенным патологическим процессом, вовлекающим другие нейромедиаторные системы.

Что такое кортикобазальная дегенерация (КБД)?

У больных КБД выявляется сочетание признаков поражения коры (пирамидный синдром, миоклония, апраксия) и подкорковых структур (ригидность и дистония), а также специфический синдром «чужой конечности». КБД—практически един­ственное заболевание, при котором наблюдается подобная констелляция симпто­мов. Вплоть до поздней стадии у пациентов не развивается деменции и вегетатив­ной недостаточности. К частым нейроофтальмологическим признакам относятся нарушение конвергенции и окуломоторнал апраксия. Характерными патоморфо-логическими признаками являются отечные (баллонообразные) ахроматические нейроны, снижение численности нервных клеток и глиоз в коре головного мозга, черной субстанции, латеральных ядрах таламуса, полосатом теле, голубоватом пятне, а также в мозжечке (клетки Пуркинье). Причина заболевания до сих пор не известна. Подавляющее большинство случаев имеет спорадический характер. Заболевание неуклонно прогрессирует, смерть наступает примерно через 10 лет с момента появления первых симптомов. Дофаминергическая терапия обычно не­эффективна.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 24 мая 2012

28.  Каковы наиболее важные особенности сосудистого паркинсонизма?

Множественные сосудистые очаги в области базальных ганглиев могут вы­зывать синдром паркинсонизма. Тремор покоя для таких случаев не характерен, гипокинезия и ригидность более выражены в нижних конечностях. У некоторых больных нарушения фактически выявляются лишь в ногах, поэтому данную форму паркинсонизма называют «паркинсонизмом нижней части тела». В отличие от БП, походка пациентов с сосудистым паркинсонизмом отличается широким расстав-лением ног (широкой площадью опоры). У некоторых больных прогрессирование заболевания происходит ступенеобразно. Часто выявляются другие клинические проявления, такие как деменция, спастичность, парезы, патологические стопные знаки. При нейровизуализации, особенно при МРТ выявляется мультиинфарктное состояние. Дофаминергические средства часто оказываются не эффективными.

29.  Можно ли клинически отличить лекарственный паркинсонизм от БП?

В популяционных исследованиях лекарственные средства оказываются одной из самых частых причин паркинсонизма. Лекарственный паркинсонизм вызывается препаратами, способными блокировать постсинаптические дофаминовые рецепто­ры и/или истощать запасы дофамина в пресинаптических окончаниях. Результаты клинических исследований свидетельствуют, что лекарственный паркинсонизм не отличается по своим проявлениям от БП. Отмена препарата, вызвавшего синдром паркинсонизма, как правило, приводит к регрессу симптоматики, однако в некото­рых случаях проявления паркинсонизма длительно сохраняются. Предполагается, что у этих пациентов имела место субклиническая форма БП, которая проявилась под влиянием лекарственных средств. В подобных случаях необходимо назначение дофаминергической терапии.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 24 мая 2012

22. Какова роль трансплантационной хирургии в лечении БП?

Повышенный интерес к трансплантации мозгового вещества надпочечников в базальные ганглии при болезни Паркинсона был порожден гипотезой, что хромаффинные клетки надпочечников будут способны продуцировать дофамин в случае их пересадки в полосатое тело пациентов с БП. Несмотря на то, что первые результаты были обна­деживающими, применение этого метода в США и странах Европы было прекраще­но по причине его скромных лечебных результатов и высокого риска осложнении. Много научных исследований было посвящено пересадке фетальных клеток сред­него мозга. Например, недавно проведенное двойное слепое плацебо-контрол нруе-мое исследование (в ходе которого сравнивались результаты проводимых на самом деле и имитируемых хирургических вмешательств) показало, что применение упо­мянутого метода приводит к некоторому улучшению клинических проявлений БП у пациентов моложе 60 лет по сравнению с плацебо.

23. Существует ли какая-либо взаимосвязь между БП и болезнью Альцгеймера (БА)?

Современные данные опровергают мнение, что БА и БП имеют общую этиологию. Тем не менее приблизительно 30% пациентов с БП имеют явные признаки деменции. Не известно, в какой части этих случаев имеет место БА. При БП, в от­личие от болезни Альцгеймера, деменция характеризуется отсутствием таких проявлений нарушения корковых функций, как афазия или апраксия, однако имеют место забывчивость, брадифрения и депрессия. Различия в профиле нейропсихологических нарушений свидетельствует о том, что когнитивный дефицит при этих заболеваниях связан с разными механизмами, причем эти различия подтверждаются патоморфологическими исследованиями. При БП наблюдается умеренная атрофия коры головного мозга, а также снижение численности нейронов в черной субстанции и в других подкорковых структурах, например в голубоватом пятне, а в оставшихся клетках обнаруживаются тельца Леви. С другой стороны, при БА в патологический процесс вовлекается в основном кора головного мозга, а основными патоморфологическими признаками являются нейрофибриллярные клубочки и амилоидные отложения.

Каковы основные клинические проявления прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП)?

ПНП занимает второе место в списке причин идиопатического паркинсониз­ма. В типичных случаях заболевание дебютирует на седьмом десятилетии жизни. При этом семейный анамнез, как правило, отсутствует. Для пациентов с ПНП ха­рактерен паралич взора вниз, синдром паркинсонизма, псевдобульбарный синдром и лобные знаки. Часто наблюдается патология век, например, «апраксия» открыва­ния или закрывания глаз, соответственно в связи с торможением мышцы, поднима­ющей верхнее веко, или круговой мышцы глаза (данный синдром обозначается так же как «застывание век). Данные о частоте деменции при ПНП противоречивы. Дистония выявлена в 13% патоморфологически доказанных случаев ПНП.

25. Каковы причины ПНП?

Причины ПНП остаются неизвестными. Результаты нейровизуализационных и патоморфологических исследований свидетельствуют, что клиническая карти­на, аналогичная таковой при ПНП, может наблюдаться и при мультиинфарктном состоянии. В случаях идиопатического ПНП при патоморфологическом исследо­вании выявляются резкое снижение численности нейронов в подкорковых струк­турах, таких как базальное ядро Мейерта, бледный шар, субталамическое ядро, черная субстанция, голубоватое пятно и верхние холмики. Патоморфологически-ми признаками заболевания служат также нейрофибриллярные клубочки, грану-ловакуолярная дегенерация и глиоз. Атрофия, генерализованная или фокальная (вовлекающая средний мозг и мозжечок) — один из наиболее типичных признаков, выявляемых при ПНП с помощью КТ или МРТ головного мозга. Тем не менее у 25% пациентов с ПНП нейровизуализация не выявляет каких-либо признаков патологии. Накапливается все больше данных, свидетельствующих о связи между ПНП и аллельными вариантами гена тау-протеина.

26. Каким образом можно отдифференцировать ПНП от БП?

БП —самый частый ошибочный диагноз у пациентов с ПНП. Наиболее важ­ным критерием в дифференциальном диагнозе является наличие при ПНП пара­лича взора вниз, который не характерен для БП. Затруднения в дифференциальной диагностике возникают в тех случаях, когда данный симптом не выражен, особенно на ранних стадиях ПНП. У некоторых больных с патоморфологически установлен­ным диагнозом ПНП паралич взора не развивается. Трудности в диагностике ПНП приводят к тому, что его клинический диагноз устанавливают в среднем спустя 3,6 года после появления первых признаков заболевания. Компьютеризированная постурография — важный дополнительный метод, помогающий отдифференциро­вать раннюю стадию ПНП от БП и контрольных пожилых лиц. 

27. Каковы методы лечения ПНП?

Наиболее часто для лечения ПНП применяются препараты леводопы и агонио-ты дофаминовых рецепторов. Тем не менее даже при назначении этих лекарственных средств в высоких дозах наблюдается лишь незначительное или преходящее умень­шение симптомов паркинсонизма. Неэффективность фармакотерапии, возможно, объясняется утратой дофаминовых рецепторов в полосатом теле и наличием об­ширного патологического процесса, затрагивающего другие нейромедиаторные системы, например холинергическую. В настоящее время не разработаны медика­ментозные средства, которые бы обеспечивали стойкий положительный эффект при ПНП. По мере прогрессирования заболевания пациенты постепенно стано­вятся прикованными к постели, теряют способность глотать и говорить. В далеко зашедших случаях для поддержания жизни необходима гастростомия. Смерть на­ступает вследствие респираторных осложнений в среднем через 7-8 лет от момента появления первых симптомов.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 24 мая 2012

19. Какова роль агонистов дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона?

Агонисты дофаминовых рецепторов оказывают прямое стимулирующее вли­яние на дофаминовые рецепторы и, в отличие от препаратов леводопы, не требуют метаболической трансформации в активные метаболиты. Агонисты дофаминовых рецепторов обладают некоторыми преимуществами в сравнении с леводопой, в частности, они действуют в обход дегенерирующих пресйнаптических нигростриарных нейронов. При назначении агонистов дофаминовых рецепторов реже развиваются дискинезии и флуктуации. К тому же эти препараты снижают потребность в леводопе. Агонисты дофаминовых рецепторов принято назначать в дополнение к пре­паратам леводопы, особенно при наличии флуктуации и дискинезии. При раннем назначении агонистов дофаминовых рецепторов развитие осложнений, связанных с длительной терапией препаратами леводопы, может откладываться, так как они позволяют, во-первых, отсрочить момент назначения леводопы, а во-вторых, после того, как она все же будет назначена, поддерживать необходимую дозу леводопы на более низком уровне.

20. Какие агонисты дофаминовых рецепторов применяют при БП? Каковы наиболее частые побочные эффекты этих препаратов?

До 1997 года для лечения БП применялись только два препарата из группы аго­нистов дофаминовых рецепторов—бромокриптин и перголид. С тех пор появились новые лекарственные средства—прамипексол, ропинирол, пирибедил и апоморфин.

Как бромокриптин, так и перголид, являются производными спорыньи, и их применение сопряжено с риском развития таких осложнений, как вазоконстрикция (что проявляется парестезиями в конечностях и приступами стенокардии), обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, эритромелалгия, легочный и ретроперитонеальный фиброз, а также фиброз клапанов сердца. Прамипексол, пирибедил и ропинирол не являются производными спо­рыньи, поэтому их назначение в меньшей степени связано с риском развития упо­мянутых осложнений.

Хотя применение агонистов дофаминовых рецепторов в значительно меньшей степени сопряжено с развитием флуктуации и дискинезии, чем прием препаратов леводопы, однако при их использовании возможно усиление дискинезии пика дозы и других нежелательных эффектов, связанных с дофаминергическим действием. Такие дофаминергические побочные эффекты, как тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, спутанность сознания, галлюцинации, а также отеки нижних конечностей при приеме агонистов дофаминовых рецепторов наблюдаются чаще, чем при лечении леводопой.

21. Какова роль хирургических методов в лечении БП?

Глубинная стимуляция мозга (ГСМ), в первую очередь стимуляция вентраль­ного промежуточного ядра таламуса, оказалась весьма полезным методом, особен­но эффективным в отношении тремора и дискинезий. Эта методика заключается в имплантации электрода в указанное ядро таламуса. После этого на электрод от генератора, имплантируемого под кожу в подключичной области, подаются высо­кочастотные импульсы, с помощью которых проводится длительная стимуляция избранной анатомической мишени. Пациент может включать и выключать уст­ройство путем воздействия на магнит, расположенный снаружи. В отличие от таламотомии, данное вмешательство может быть двусторонним и при этом нет риска развития дизартрии.

Признание роли гиперактивности субталамического ядра (СТЯ) в патогенезе БП привело к разработке такого метода, как субталамотомия. Он оказался эффек­тивным в ходе опытов на обезьянах, которым с целью моделирования паркинсониз­ма вводился МПТП. Некоторым пациентам, которым ранее вместо таламотомии была случайно проведена субталамотомия, отметили улучшение в виде уменьше­ния не только тремора, но и гипокинезии. Результаты проводимой в последнее вре­мя стимуляции субталамического ядра показали, что данный метод эффективен в отношении контралатеральной гипокинезии и других проявлений синдрома пар­кинсонизма, а также дискинезий.

Мишенью для стереотаксического вмешательства при БП является так­же паллидум, прежде всего задневентральная часть его внутреннего сегмента. Основным эффектом паллидотомии является значительное уменьшение инду­цированных леводопой дискинезий на противоположной стороне, в ряде случаев отмечается улучшение и на стороне хирургического вмешательства. Данный ме­тод также способствует уменьшению таких проявлений, как гипокинезия, тремор и ригидность, однако степень этого эффекта более вариабельна. После паллидо­томии пациенты нуждаются в меньшей дозе препаратов леводопы. В настоящее время все большее внимание уделяется стимуляции внутреннего сегмента блед­ного шара.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 24 мая 2012

16.   В чем заключаются флуктуации клинических проявлений при БП?

Хоть и считается, что флуктуации клинических проявлений при БП связаны с приемом препаратов леводопы, в некоторых случаях суточные колебания симпто­мов отмечаются у пациентов, которые никогда не принимали дофаминергических средств. Флуктуации наблюдаются не только в двигательной сфере, но также затра­гивают настроение и вегетативные функции. Например, у некоторых больных от­мечается депрессия в периоды «выключения» и эйфория в периоды «включения». Утомление и стресс, как правило, усиливают выраженность упомянутых симпто­мов. Наиболее ярким примером спонтанно возникающих флуктуации являются па­радоксальные дискинезии, когда под действием запредельной стрессовой ситуации почти обездвиженные больные паркинсонизмом неожиданно вскакивают и бегут.

17.   Каков механизм действия синемета CR в лечении флуктуации при БП?

Синемет CR—комбинированный препарат, содержащий леводопу и карбидопу в определенных соотношениях (в 1 таблетке содержатся 25/100 или 25/200 мг). Он используется вместо стандартного препарата синемет (10/100,25/100,25/250). Переход от обычной формы синемета к синемету CR должен быть заранее подго­товлен. Из-за более низкой биодоступности при назначении синемета CR суточ­ная доза леводопы может быть повышена на 30%. Тем не менее, многим пациен­там необходимо повышение дозы на 50% в сравнении с дозой леводопы в составе стандартного препарата. При назначении синемета CR могут возникнуть пробле­мы, связанные с длительным латентным периодом. Это можно преодолеть путем добавления к первой утренней дозе синемета CR половины таблетки стандартного синемета 25/100. К сожалению, у большинства пациентов наряду с флуктуациями возникают дискинезии пика дозы. Последние могут усугубляться при усилении дофаминергической стимуляции, обеспечиваемой синеметом CR.

18. Каковы наиболее частые формы дискинезии, связанных с приемом препа­ратов леводопы? Какие существуют методы их лечения?

После трехлетнего периода лечения примерно у 50% пациентов с БП развива­ются дискинезии той или иной степени, связанные с приемом препаратов леводо­пы. Эти нарушения можно разделить на три основных группы: 

1. Дискинезии пика дозы (улучшение—дискинезия—улучшение) по времени совпадают с моментом максимального клинического улучшения и представлены преимущественно хореическим гиперкинезом.
2. Двухфазные дискинезии (дискинезия—улучшение—дискинезия) имеют место в начале и/или в конце периода «включения». Как правило, они представле­ны дистонией или повторными стереотипными движениями нижних конечностей. У некоторых пациентов наблюдается сочетание двух типов дискинезии, которые таким образом занимают весь период «включения».
3. Дискинезии периода «выключения» в типичных случаях представлены бо­лезненной дистонией, они совпадают с периодом снижения подвижности. Наиболее демонстративный пример—ранняя утренняя дистопия. Дофаминергическая тера­пия способствует усугублению дискинезии периода «включения» и уменьшению двух остальных типов дискинезии. Наоборот, антагонисты дофамина способствуют улучшению при всех типах дискинезий, но отрицательно влияют на проявле­ния БП. Дистония, индуцированная леводопой, может значительно уменьшить­ся под влиянием баклофена, который является агонистом ГАМК-рецепторов.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 24 мая 2012

14. Когда к лечению необходимо подключать препараты леводопы?

Основным принципом терапии БП является возмещение дефицита дофамина.

Этот подход был разработан в 1960-е годы. В настоящее время вместо дофамина, который не проходит через гематоэнцефалический барьер, используется комбина­ция препаратов леводопы и ингибитора ДОФА-декарбоксилазы (бензеразида или карбидопы). Леводопа превращается в дофамин, а ингибитор ДОФА-декарбок­силазы тормозит на периферии распад леводопы. То, что процесс ингибирования ДОФА-декарбоксилазы происходит именно на периферии, а не в головном мозге, существенно снижает дозу леводопы, необходимую для лечения, а также уменьшает риск возникновения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота и рвота).

Наиболее оправданной тактикой является назначение препаратов леводопы, начиная с того момента, когда проявления паркинсонизма начинают затруднять повседневную активность, нарушают социальную адаптацию пациентов и ограни­чивают трудоспособность. Более предпочтительным является назначение препара­тов леводопы с замедленным высвобождением (например, синемета CR или мадо-пара ТСС), так как они способствуют более постоянной активации дофаминовых рецепторов, что обеспечивает более длительный и предсказуемый ответ на терапию, чего не наблюдается при применении более короткодействующих стандартных препаратов леводопы, приводящих к прерывистой стимуляции дофаминовых ре­цепторов. Начальная доза синемета CR обычно составляет 25/100 два или три раза в день. Поддерживающая доза для пациентов с развернутой стадией заболевания составляет 200-600 мг леводопы в день. Другие лекарственные формы леводопы включают синемет 10/100, синемет 25/250 и синемет CR 50/200. Доза карбидопы не должна превышать 150 мг в день, иначе вещество может проникнуть через ге­матоэнцефалический барьер, что приведет к ингибированию центральной ДОФА-декарбоксилазы. Поэтому в случаях, когда необходимо назначать высокие дозы ле­водопы, более предпочтительной являются таблетки синемета 25/250, а не 25/100.

15. Каковы наиболее распространенные периферические побочные эффекты препаратов леводопы? Каким образом их предотвращают?

В начале терапии препаратами леводопы наиболее частыми периферическими побочными эффектами являются тошнота и рвота. Во многих случаях эти симпто­мы можно предотвратить, если принимать препарат после еды. В некоторых случаях необходимо дополнительное назначение карбидопы (обычно назначают дополни­тельный прием таблетки 25 мг с каждым приемом синемета). Только у небольшо­го числа пациентов эти меры оказываются неэффективными. При возникновении побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта не следует назначать такие блокаторы дофаминовых рецепторов, как метоклопрамид, так как это может привести к усугублению проявлений БП. Альтернативные средства—домперидон и циклизин—являются достаточно эффективными. 

Ортостатическая гипотензия—наиболее часто встречающийся побочный эф­фект со стороны сердечно-сосудистой системы. Для его предотвращения необходи­мо в рацион добавить повышенное количество соли, следует носить специальные эластичные чулки, а также применять такие средства, как флудрокортизон, индометацин или мидодрин.

Назад в раздел