Опубликовано: 03 октября 2013

Показатель Ptc₀₂ измершЙш >яр® фическим методом. Для того чтобы получить этот показатель, приблизительно^ ный по величине Рао„ электрод должен быть нагрет до 44 °С. Тесная зависни ежду значениями Рао₂ и Ptco2 У новорожденных обусловлена особенностями. Проще говоря, повышение давления кислорода, вызванное нагреванй приблизительно уравновешивает снижение давления кислорода, обусловленное по­треблением кислорода тканями кожи при его диффузии через кожу. Надо признать, что тесная зависимость между Ра_о и Ptc₀₉ У новорожденных, видимо, является ре­зультатом не столько физиологических особенностей, сколько случайного удачного совпадения нескольких факторов. Недооценка этого факта порождает иллюзорное представление о равенстве 1Ч<₍,, и 1'а₍₎,. В частности, у взрослых Ptc₀₂ часто оказы­вается ниже, чем Ра.,. На величину Ptc₀₂ может влиять перфузия, поэтому получа­емый показатель иногда отражает доставку кислорода (произведение сердечного выброса и содержания кислорода) к коже под электродом. PtCo₂ использовали у взрослых для мониторинга результатов сосудистых операций, но при этом целью было скорее исследование перфузии, нежели давления кислорода.

Ptcov. измеряют с помощью электрода Северингхауза. В отличие от Рг.с₀₂-элект-рода, хорошую корреляцию с Ра<,,, можно получить и при температуре 37 °С. По­скольку Puo, всегда оказывается выше, чем Ра,производители вводят в про­граммное обеспечение прибора поправочный коэффициентучтобы на дисплее отра­жалось значение Ptc<приближенное к Рл₍Как и в случае Ptc₀₂, близость величин показателей Ptcco₂^и Р^со₂ является результатом сложного сочетания физиологи­ческих феноменов, и, таким образом, было бы некорректно считать PtCco₂ величи­ной, тождественной Ра_Со₂. Снижение перфузии приводит к повышению Ptc_C02-

Ограничения использования чрескожного мониторинга

• Необходимость частой калибровки Необходимость частой смены положения электрода
• Относительно длительный период эквилибрации после установки электрода
• Недостаточно высокая температура электрода может значительно снизить точность из­мерения
• Точность измерения снижается при положении электрода на плохо перфузируемых уча­стках
• PtCo2 оказывается ниже Ра₀₂, a PtCco₂ может быть выше Ра_Со₂
• Нарушения гемодинамики приводят к заниженной оценке Ра₀₂ и к завышенной оценке Pa<x>₂
• Перегревание электрода может вызывать кожный ожог второй степени с образованием пузыря
• При гипероксемии Ptc₀₂ может оказаться значительно ниже Ра₀₂
• Необходима частая замена мембран и электролитов, а также уход за электродом
• Эффективность и точность метода выше у новорожденных, чем у взрослых (во всяк лучае, в том, что касается Ptc₀₂)

Использование и ограничения при ИВЛ

граничений при использовании,'Перечисленных в табл. 26-1, чреск^ЩЩ ринг не получил широкого признания и редко применяется у взрослых паци­ентов во время ИВЛ. Измерение Ptc_Q2 практически вышло из употребления с появле­нием пульсоксиметрии. Ptc_Co₂> тем не менее, может служить полезным заменителем определения Ра_С02 у новорожденных, детей и взрослых. Однако такой мониторинг является трудоемким и поэтому применяется редко.

Для измерения Sp₀₂ в пульсоксиметрах используются приици и плетизмографии.

• Точность измерения, составляет i 5 %; при такой точности клиническая цен­ность показателя зависит от особенностей соответствующего участка кривой дис­социации оксигемоглобина.
• Применимость пульсоксиметрии ограничивается артефактами, вызываемыми
• движениями и смещением датчиков, освещенностью помещения, искажениями результата при высоком содержании карбоксигемоглобина и метгемоглобина и красителей в крови, наличием лака на ногтях и неспособностью метода улавли­вать гипероксемию.
• Пульсоксиметрия показана больным, склонным к десатурации, или при лечении, способном вызвать гипоксемию, а также при регулировании уровней Fio₂ и ПДКВ.
• Капнография — это измерение парциального давления углекислого газа в дыха­тельных путях.
• Конечно-экспираторное давление углекислого газа зависит от вентиляционно-перфузионного отношения.
• Конечно-экспираторное давление углекислого газа часто является неточным ин­дикатором Ра_Со₂-
• Конечно-экспираторное давление углекислого газа нельзя использовать как не-инвазивный заменитель Ра_соу больных, находящихся в критическом состоянии, которым проводится ИВЛ.
• Определение Petco₂ может быть полезным для выявления интубации пищевода при попытке интубации трахеи.
• Из-за технических и физиологических ограничений чрескожный мониторинг в настоящее время применяется редко.

Опубликовано: 03 октября 2013

Отношения между Ра_Со₂ и Pet_C02 отличаются непостоянством. Градиент между эти­ми параметрами часто оказывается слишком изменчивым для того, чтобы можно было судить о Ра_Со₂ на основании величины Petco2- При ИВЛ Petco2 может использовать­ся в качестве заменителя Расо₂ только у пациентов с сохранной функцией легких, например, при проведении ятрогенной гипервентиляции у больных с черепно-моз­говыми травмами. Petco₂ бесполезен в качестве предиктора результата попытки вос­становления самостоятельного дыхания. У взрослых больных, которым проводится ИВЛ, судить о Ра_Со₂ по значению Petco2 следует с осторожностью.

Капнография может с успехом использоваться для обнаружения интубации пи­щевода. Поскольку в норме в желудке практически не содержится углекислого газа, то интубация пищевода и вентиляция желудка сопровождается практически нуле

и значениями Petco? на дисплее монитора. Проблема, связанная с испа ием капнографии для подтверждения интубации трахеи, может возникну» становке сердца, так как при отсутствии кровообращения в легких, даже п

равильном. положении интубационной трубки, можно получить ложноотриц ельный результат, поскольку Pet_CG2 в трахее оказывается близким к нулю. Для появления интубации пищевода существуют дешевые индикаторные насадки, зменяющие цвет в присутствии углекислого газа. Снижение легочного кровотока приводит к уменьшению Pel,, >.„ и наоборот. Во время реанимационных мероприя­тий изменения кровотока соответствуют изменениям Petco₂. Но на практике исполь­зование Petcoo Д-'-¹ определения эффективность реанимационных мероприятий ока­залось неудобным.

Волюметрическая капнометрия

Традиционно капнограмма представлена во временной шкале, однако в случаях, когда измеряется поток в дыхательных путях, ее можно сопоставить и с объемны­ми показателями. На графике     С₂ объем» (волюметрическая капнограмма  давления углекислого газа откладывают по вер­тикальной оси, а объем по горизонтальной оси. По объемной капнограмме можно определить мертвое пространство дыхательных путей (то есть анатомическое мерт­вое пространство), альвеолярное мертвое пространство и объем продукции двуоки­си углерода (V_c02). Следует заметить, что для определения объема альвеолярного мертвого пространства требуется, кроме показателей экспираторной капнограммы, знать величину Ра_С02

В последнее время стала доступной методика неинвазивного определения сер­дечного выброса, основанная на частично-возвратном дыхании в сочетании с волю-метрической капнографией. Для вычисления сердечного выбросатгользуются диф­ференциальной формой записи уравнения Фика. Коротко говоря, при частичной рециркуляции газа снижается элиминация С₂, а концентрация двуокиси углерода в легочной артерии возрастает. Измерив элиминацию С₂ и величину Pet_Co₂ на фоне частично-возвратного, а затем нормального дыхания, сердечный выброс рассчиты­вают по формуле:

Q = AV_co7SAPet

да Q — сердечный выброс, AV_Co₂^— разница между Vco₂^ПР^И рециркуляции и без нее, S — наклон кривой диссоциации С₂, a APet_c02 — разница между величинами

Pet_C09 при рециркуляции и без нее.

Опубликовано: 03 октября 2013

Принцип измерения

Капнография — это прямое измерение концентрации двуокиси углерода в дыха­тельных путях и представление на экране кривой изменений этой концентрации, называемой капнограммой. Концентрацию двуокиси углерода можно Измерить методами масс-спектрометрии, рамановской спектроскопии или по поглощению в инфракрасной области. Большинство прикроватных Мониторов являются инф­ракрасными газоанализаторами, работающими на длине волны 4,26 мкм. Измере­ние концентрации С₂ производится либо в основном потоке газа, либо в пробе дыхательного газа, непрерывно аспирируемой из основного потока по измеритель­ной магистрали. Оба метода имеют свои достоинства и недостатки и одинаково широко применяются в клинике.

Практическое использование капнографии связано с определенными техниче­скими трудностями, к которым относятся необходимость периодической калибров­ки прибора и снижение точности измерения из-за примеси других газов, например закиси азота, Особую проблему представляет конденсация воды в измерительной системе, вызывающая окклюзию измерительной магистрали капнографа или зал-вание сенсора, расположенного в основном потоке газа. Изготовители использ некоторые способы решения этой проблемы. Например, устанавливают влагоулс тель, обеспечивают периодическую продувку магистрали, включают в констр) магистрали мембрану, избирательно проницаемую для водяного пара, снабжа '.евателем сенсор в потоке газа и применяют систему автоматической §

Нормальная капнограмма

Нормальная капнограмма показана иа рис. Во время вдоха парциальное давление двуокиси углерода (Г, .о равно нулю. В начале выдоха, когда по магистрали течет газ ИЗ анатомического мертвого пространства, г. <,, остается равным нулю (фаза I). За­тем, когда к газу мертвого пространства начинает примешиваться газ из альвеол, ве­личина Pi ■ резко возрастает (фаза II). В течение оставшейся, большей, части выдоха кривая выходит на плато (фаза III). Показатель Р< ,,„ измеренный в конце альвеоляр­ного плато, называют конечно-экспираторным парциальным давлением углекислого газа (Peto. > .V При нарушении легочных функций форма капнограммы изменяется.

Конечно-экспираторный показатель парциального давления двуокиси углерода

Предполагается, что Реи,,-, равно парциальному давлению двуокиси углерода в альвеолах. PaqL определяется вентиляционно-перфузионным отношением (V/Q) (рис 26-2) При нормальном V/Q парциальное давление двуокиси углерода в аль­веолах приближается к Ра_Со₂- Если V/Q снижается, то парциальное давление двуокиси углерода в альвеолаЛковышается, приближаясь к напряжению дЩ рода в смешанной венозной крови. При повышении V/Q (то есть при увели мертвого пространства) парциальное давление двуокиси углерода в альвЩ >удет приближаться к парциальному давлению углекислого газа во вдыхаемом воз­духе. Pet_C02 ^может» следовательно, приближаться к парциальному давлению этЦр газа во вдыхаемой смеси, то есть к нулю, или, напротив, к напряжению С₂ в смешан­ной венозной крови. Увеличение или уменьшение Petco2 может быть обусловлено из­менениями продукции С₂ (метаболизмом), изменениями доставки углекислоты в альвеолы (расстройствами кровообращения) или изменениями альвеолярной вен­тиляции. Однако компенсаторные механизмы, обеспечивающие гомеостаз, могут под­держивать значение Pet_Co₂ неизменным. На практике Petco2 является универсаль­ным индикатором сердечно-легочного гомеостаза и обычно не указывает на кон­кретную причину расстройства.

В клинической практике можно использовать показатель P(a-et)co2> представ­ляющий собой градиент между Ра_Ссъ и Pet_CQ2. Обычно этот градиент не превышает 5 мм рт. ст. Однако при заболеваниях, вызывающих увеличение мертвого простран­ства (с увеличением вентиляционно-перфузионного отношения, V/O), Petco2 ^м* жет стать значительно ниже, чем напряжение двуокиси углерода в артериальной крови. Иногда, хотя с этим согласны не все, Petco2 может оказаться выше, чем Ра_Со₂-

Опубликовано: 03 октября 2013

Существует ряд условий, которые следует соблюдать, применяя пульсоксиметрию. Их должны знать все врачи, пользующиеся этим методом в своей практике. Смеще­ние датчика и яркий свет в помещении могут влиять на точность измерения показа­телей. Смещения датчика можно избежать, установив его не на руке, а на мочке уха иди на пальце ноги, а влияние освещения можно уменьшить, обернув датчик свето­непроницаемым материалом. При проведении пульсоксиметрии по умолчанию пред­полагают, что концентрации карбоксигемоглобина и метгемоглобина низки (< 2 %). Присутствие большого количества карбоксигемоглобина и метгемоглобина исклю­чает применение пульсоксиметрии, так как появляются артефакты, которые могут ввести врача в заблуждение. Большое влияние на точность оказывают введенные внутривенно красители, особенно метиленовый синий. Поскольку при пульсокси­метрии измерение проводится только в пульсирующем сосудистом ложе, ее показа­тели становятся неинформативными при остановке сердечной деятельности. Нане­сенный на ногти лак снижает точность показаний, поэтому перед использованием пульсоксиметра лак следует удалить. На результаты пульсоксиметрии влияет так­же степень пигментации кожи. На точность измерения не влияют гипербилируби-немия и большая концентрация фетального гемоглобина. Хотя метод считается аб­солютно безвредным, иногда на месте установки датчика возникают ожоги, пролеж­ни и некроз кожи.

Следует помнить, что показатели пульсоксиметрии не содержат информащ| о качестве вентиляции и кислотно-основном состоянии. Клинически значимые ко­лебания Расоо и рН могут сочетаться с минимальными изменениями сатурации. ЛС кое сочетание особенно типично для значений Spo₂ > 95 /о, что весьма часто случается при ИВЛ. Очень важно также понимать, что польза от пульсоксиметрии при восстановлении самостоятельного дыхания невелика. При неудачной ключения респиратора десатурация возникает довольно поздно, поэтому для тси дыхания больного лучше пользоваться другими признаками (например, 31 нием дыхания, тахикардией, вовлечением в дыхание вспомогательных мышц, лением профузного пота). Так как пульсоксиметрия не позволяет оценить снаб» тканей кислородом, то у больного значительная тканевая гипоксия может наблю­даться и на фоне нормального насыщения гемоглобина кислородом.

Пульсоксиметрия показана больным, находящимся в нестабильном состоянии, предрасполагающем к десатурации, а также больным, подвергающимся лечебным воздействиям, способным вызвать десатурацию (например, бронхоскопии) или дру­гие сдвиги оксигенации артериальной крови (например, изменения Fio₂ или ПДКВ), При регулировании значения Fio₂ У большинства взрослых больных, которым про­водится ИВЛ, значение сатурации в пределах 92-94 % у светлокожих (и 95 % у чер­нокожих) больных является надежным признаком достаточности оксигенации (на­пряжение кислорода в артериальной крови не ниже 60 мм рт. ст.). Несмотря на то что применение пульсоксиметрии снижает потребность в определении напряжения газов в артериальной крови при изменениях Fi₀₂ или ПДКВ, тем не менее, она не исключает необходимости в периодическом инвазивном контроле Расог» Р^ао₂» рН, а также Sa₀₂ методом СО-оксиметрии.