Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

ИВЛ

Вентиляция — это движение газа в легкие и из легких. Дыхательный объем (VT) это количество газа, вентилирующего легкие за один вдох, а минутная вентиляция — это количество газа, прошедшее через легкие за 1 мин (VE). Минутная вентиляция равна произведению дыхательного объема и частоты дыхания:

VE = VTx/fc.

Различают вентиляцию мертвого пространства (VD) и альвеолярную вентиляцию (vA). Минутная вентиляция представляет собой сумму этих двух параметров:

vE = vD+vA.

Альвеолярная вентиляция обеспечивает газообмен (рис. 1-4), а вентиляция мерт­вого пространства — нет. Другими словами, вентиляция мертвого пространства — это вентиляция, не сопряженная с перфузией. Анатомическое мертвое пространст­во — это объем воздухопроводы ни i х дыхательных путей, который у здорового взрос­лого человека равен приблизительно 150 мл. Термином «альвеолярное мертвое про­странство» обозначают альвеолы, которые вентилируются, но не перфузируются. Альвеолярное мертвое пространство растет при любом уменьшении легочного кро­вотока. Доля общего физиологического мертвого пространства (VD/VT) в норме составляет около одной трети VE. Аппаратным мертвым пространством называют объем повторно вдыхаемого газа в контуре аппарата. Этот объем, по сути, является продолжением анатомического мертвого пространства. В связи с тем что анатоми­ческое мертвое пространство — фиксированная величина, снижение дыхательного объема сопровождается увеличением доли мертвого пространства и снижением аль­веолярной вентиляции. Возрастание доли мертвого пространства требует увеличения минутной вентиляции для поддержания адекватного уровня альвеолярной вен­тиляции (и Расог)

Аппараты искусственной вентиляции легких позволяют регулировать дыхатель­ный объем и частоту дыхания, с их помощью можно обеспечить любой требуемый уровень вентиляции. Этот уровень зависит от целевого PaCOz альвеолярной венти­ляции и скорости образования в тканях углекислого газа (С2). Зависимость между этими параметрами выражается следующим образом;

Paco;~WVA

И

Расо, = (Vcj xO,863)/(vE x[l - VD/VT]).

Более высокий минутный объем вентиляции требуется для поддержания нужного РаС02, при возросшем образовании VCo2 в тканях, например, при лихорадке и сепси­се. При увеличении мертвого пространства также требуется увеличение минутного объема выдоха, чтобы поддерживать неизменными уровни альвеолярной вентиля­ции и РаСо2- Если такие параметры вентиляции нежелательны вследствие возмож­ной травмы легких, то можно допустить некоторое увеличение напряжения VCo2 (пермиссивная [допустимая] гиперкапния). Патологическое распределение вдуваемого газа в легких приводит к эффекту мертвого пространства в результате того, что вен­тиляция некоторых альвеол становится избыточной по отношению к их перфузии: ИВЛ может вызвать чрезмерное растяжение нормальных альвеол, что также приво­дит к увеличению альвеолярного мертвого пространства. Искусственная вентиля­ция, кроме того, может привести к растяжению дыхательных путей, увеличив тем самым анатомическое мертвое пространство.

Ателектаз

Ателектаз — нередкое осложнение искусственной вентиляции легких. Ателектаз может возникнуть в результате снижения легочного объема или обструкции дыха­тельных путей пробками мокроты. Применение ПДКВ для поддержания должного объема легких — эффективная мера предупреждения ателектазов. Для предотвра­щения обструкции дыхательных путей слизью необходимо санировать дыхательные пути катетером или санационным бронхоскопом. Периодические увеличения дыха­тельного объема — «вздохи» — способны предотвратить возникновение ателекта­зов, если они повторяются достаточно часто. Вентиляция чистым кислородом мо­жет привести к развитию абсорбционного ателектаза, поэтому такой вентиляции желательно избегать.

Баротравма

Баротравмой называют повреждение легких, наступающее при перерастяжении аль­веол. Баротравма может сопровождаться развитием интерстициальной эмфиземы легких, средостения, подкожной клетчатки, а также пневмотораксом (рис. 1-5).

Пневмоторакс — самое тяжелое осложнение баротравмы*,' 'так как он может быстро

прогрессировать до угрожающего жизни напряженного пневмоторакса. Шёвмйме! диастинум и подкожная эмфизема редко приводят к серьезным клиническим послед­ствиям.

 

Шунтом называют перфузию невентилируемых зон (рис.). Легочный шунт по­является в тех случаях, когда кровь перетекает из правых отделов сердца в левые, не участвуя в газообмене. Результатом шунта является гипоксемия. Различают капил­лярный и анатомический шунты. Капиллярный шунт возникает в тех случаях, когда кровь омывает невентилируемые альвеолы, например, при ателектазе, пневмонии, отеке легких или остром респираторном дистресс-синдроме. Анатомический шунт возникает в тех случаях, когда кровь из правых отделов сердца течет в левые, минуя легкие. Такое наблюдается, например, при врожденных пороках сердца. Общий шунт складывается из капиллярного и анатомического шунтов.

Вентиляция под положительным давлением обычно сопровождается уменьше­нием шунта и улучшением оксигенации артериальной крови. Инспираторное дав­ление, если оно оказывается выше давления открытия альвеол, расправляет спав­шиеся участки легких, а экспираторное давление, превышающие давление закры­тия альвеол, предотвращает их коллапс. В результате расправления (рекрутирования) спавшихся альвеол адекватным давлением вдоха возрастает оксигенация артериаль­ной крови. Однако если вентиляция под положительным давлением приводит к из­быточному растяжению альвеол, происходит смещение кровотока от перерастяну­тых альвеол к невентилируемым (рис. 1-3). В этом случае вентиляция под положи­тельным давлением парадоксальным образом ведет к усилению гипоксемии.

Хотя вентиляция под положительным давлением может уменьшить степень ка­пиллярного шунтирования, она способна увеличить анатомический шунт. Повыше­ние альвеолярного давления приводит к возрастанию сопротивления в системе ле­гочной артерии, что, в свою очередь, увеличивает кровоток по анатомическому шун­ту, снижает легочный кровоток и усугубляет гипоксемию. Поэтому при анатомическом сбросе крови справа налево среднее давление в дыхательных путях при ИВЛ следует поддерживать на минимально возможном уровне.

Эффект относительного шунта может возникнуть в результате патологического распределения вентиляции, что характерно, например, для заболеваний дыхатель­ных путей. При патологическом распределении потока вдуваемого газа вентиляция некоторых альвеол оказывается недостаточной для существующего объема их пер­фузии (шунтоподобный эффект низкого вентиляционно-перфузионного отноше­ния), в то время как другие альвеолы вентилируются избыточно (мертвопростран-ственный эффект [эффект мертвого пространства] при высоком вентиляционно-перфузионном отношении). Вентиляция под положительным давлением может улучшить распределение вдуваемого газа в плохо вентилируемые участки легких.

Схематическое изобра¬жение анатомического и капиллярного шунтов

Схематическое изобра­жение анатомического и капил­лярного шунтов

 

ЦЕЛИ

  • Перечислить факторы, влияющие на среднее давление в дыхательных путях при вентиляции легких под положительным давлением.
  • Описать влияние ИВЛ под положительным давлением на величину шунта и объем мертвого пространства.
  • Обсудить роль перерастяжения и спадения альвеол в возникновении поврежде­ний легких, обусловленного ИВЛ.
  • Перечислить факторы, провоцирующие развитие пневмонии, вызванной ИВЛ.
  • Описать гемодинамические эффекты ИВЛ под положительным давлением.
  • Обсудить влияние искусственной ИВЛ под положительным давлением на функ­ции сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевой, гепатобилиарной, пищеваритель­ной и нервной систем.
  • Описать меры, с помощью которых можно уменьшить вредное воздействие ИВЛ под положительным давлением.

    ВВЕДЕНИЕ

    Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) обеспечивает механическую поддержку их функции. Аппараты ИВЛ, используемые в настоящее время в отделениях реани­мации и интенсивной терапии для взрослых, работают по принципу вдувания в лег­кие газовой смеси под положительным давлением. В основе ИВЛ лежит уравнение движения, согласно которому величина давления, которое требуется для раздува­ния легких, зависит от сопротивления, растяжимости, дыхательного объема и инс-пираторного потока (рис. 1-1). Хотя движущей силой искусственной вентиляции служит именно положительное давление, оно же является причиной многих небла­гоприятных побочных эффектов. Для правильного применения ИВЛ требуется точ­ное знание как полезных, так и ее неблагоприятных физиологических эффектов. Благодаря гомеостатическому взаимодействию между дыхательной и прочими жиз­ненно важными функциями ИВЛ влияет практически на все органы и системы орга­низма. В этой главе описываются полезные и неблагоприятные эффекты искус­ственной вентиляции легких.

    СРЕДНЕЕ ДАВЛЕНИЕ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

    При спокойном самостоятельном дыхании внутригрудное давление остается отри­цательным на протяжении всего дыхательного цикла. Плевральное давление изме­няется приблизительно от -5 см вод. ст. на выдохе до -8 см вод. ст. на вдохе. Альвео­лярное давление колеблется от +1 см вод. ст. во время выдоха до -1 см вод. ст. во время вдоха. Снижение плеврального давления во время вдоха способствует расши­рению легких и увеличению венозного возврата. Максимальное статическое транс-пул ьмональное давление, которое человек способен развить во время спонтанного
    вдоха, составляет около 35 см вод. ст. (транспульмональное давление представляет собой разность между альвеолярным и внутриплевральным давлением).

    При ИВЛ под положительным давлением колебания внутригрудного давления противоположны тем, которые наблюдаются при самостоятельном дыхании. Во вре­мя искусственной вентиляции среднее внутригрудное давление обычно становится положительной величиной, особенно если поддерживается положительное давле­ние в конце выдоха (ПДКВ, PEEP). Внутригрудное давление повышается во время вдоха и снижается во время выдоха. Таким образом, венозный возврат максимален во время выдоха, но в целом он может снизиться, если выдох слишком короток или если в альвеолах в фазе выдоха давление остается слишком высоким.

    Многие полезные и нежелательные эффекты искусственной вентиляции, обус­ловлены средней величиной давления в дыхательных путях в течение дыхательного цикла. Оно зависит как от величины, так и от длительности действия приложенного внешнего давления. На величину среднего давления в дыхательных путях влияет ряд факторов.

    • Уровень давления на вдохе. Увеличение пикового инспираторного давления приводит к увеличению и среднего давления в дыхательных путях. При объемной вентиляции пиковое инсггираторное давление определяется заданным дыхательным объемом, заданным инспираторным потоком, сопротивлением дыхательных пу­тей, растяжимостью дыхательной системы и величиной ПДКВ. При проведении вентиляции, управляемой подавлению, величина пикового инспираторного дав­ления является заданной величиной.
    • Давление на выдохе. Экспираторное давление в дыхательных путях определяет­ся заданной величиной ПДКВ.
    • Отношение продолжительности фаз вдох : выдох (I: Е). Чем длительнее фаза вдоха по отношению к фазе выдоха, тем выше среднее давление в дыхательных путях. Оно становится особенно высоким при инверсии отношения вдоха к вы­доху, то есть когда длительность вдоха превышает длительность выдоха. Задерж­ка дыхания после вдувания газа (инспираторная пауза) удлиняет фазу вдоха, и, следовательно, сопровождается ростом среднего давления в дыхательных пу­тях. Увеличение частоты дыхания при неизменном времени вдоха приводит к повышению среднего давления в дыхательных путях вследствие увеличения отношения I: Е.
    • Форма кривой давления на вдохе. Для прямоугольной кривой инспираторного давления характерно более высокое среднее давление в дыхательных путях, чем для восходящей.

    Искусственнаявентиляция легких (ИВЛ) является составной частью лечения мно­гих больных, находящихся в критическом состоянии. В последнее время ИВЛ все чаще применяется вне отделений интенсивной терапии и даже вне госпиталей — в специализированных центрах по уходу и даже на дому. Респираторные терапевты и специалисты по интенсивной терапии должны хорошо понимать суть искусствен­ной вентиляции легких. Общее представление о ее механизмах необходимо также ме­дицинским сестрам отделений интенсивной терапии и врачам первичного звена, пе­риодически работающим с больными нуждающимися в вентиляционной поддержке.

    Почему возникла необходимость в переиздании этой книги? С момента выхода в свет первого издания были опубликованы результаты многих исследований ИВЛ, выполненных на современном методическом уровне. Самые важные из них, полу­ченные в рамках проекта ARDSnet, с высокой степенью достоверности подтверди­ли, что применение стратегии, направленной на ограничение дыхательного объема и давления в дыхательных путях, способствует снижению летальности при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРД С). Основным принципом проведения ИВЛ стала считаться защита легких от повреждения, в то время как поддержание нор­мального газового состава крови перешло в разряд менее приоритетных задач. По­лучило общее признание положение о том, что стратегию, способствующую выжи­ванию больного, следует предпочесть стратегии, преследующей цель нормализации физиологических параметров (например, газового состава крови). Действительно, главный критерий оценки эффективности ИВЛ — это снижение летальности.

    Столь же важные изменения произошли и в вопросах восстановления самосто­ятельного дыхания. Мы поняли, что процесс прекращения ИВЛ можно сократить, если выполнять его в соответствии с протоколом пробных отключений пациента от респиратора. За последнее время было предложено множество новых методов вентиляции, но убедительные рекомендации по их применению отсутствуют. Не­смотря на значительные достижения в области объективной оценки эффективнос­ти ИВЛ, остается немало противоречивых мнений, например, в отношении при­емов рекрутирования альвеол или применения положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) у больных с острым повреждением легких.

    Эта книга задумана как руководство к применению ИВЛ у взрослых. Оно осно­вано на нашем более чем шестидесятилетнем опыте врачебной, учебной, исследова­тельской и методической работы. Мы старались придерживаться современных пред­ставлений, уделяя основное внимание клиническим аспектам. Как и в первом изда­нии, мы старались излагать материал кратко, концентрированно и по существу. Каждую главу мы предварили списком целей ее изучения, чтобы сделать книгу бо­лее удобной для студентов, а также добавили в текст многочисленные алгоритмы принятия решений применительно к различным клиническим проблемам.

    Как и в первом издании, книга содержит четыре части. В первой описаны основ­ные принципы ИВЛ, показания к ее проведению, определение физиологических це­лей, а также вопросы, связанные с отключением больного от респиратора и прекра­щением вентиляционной поддержки. Вторая часть содержит практические советы и рекомендации по применению ИВЛ у больных с различными заболеваниями. В третьей обсуждаются газовый состав крови, параметры гемодинамики, механика дыхания и кривые объемов, давления и потока. В заключительной части рассматри­ваются такие вопросы, как Содержание проходимости дыхательных путей, поло­жение больного, применение седативных средств, анальгетиков и миорелаксантов, а также различные методы искусственной вентиляции легких.

    Это книга посвящена искусственной вентиляции легких, а не респираторам как таковым. Мы не описываем здесь работу отдельных моделей респираторов (хотя и обсуждаем некоторые методы вентиляции, реализованные в конкретных моделях)'. Работа аппаратов ИВЛ достаточно подробно рассмотрена в книгах, посвященных дыхательной аппаратуре, и в руководствах, прилагаемых к респираторам. Мы не обсуждаем также особенности проведения ИВЛ у новорожденных и детей, посколь­ку эти вопросы освещаются в педиатрической литературе. Хотя в конце каждой гла­вы приведен краткий список литературы, мы все же стремились создать удобное руководство, а не библиографический справочник.

    Книга написана для всех врачей, применяющих ИВЛ в своей практике. Мы пола­гаем, что она уникальна в своем роде, и надеемся, что вы получите от ее чтения такое же удовольствие, какое получили мы от ее написания.

    Новости медицины

    Рассматривая статины?

    Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

    Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

    Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

    Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

    Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

    Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

    Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




    Тесты для врачей

    Наши партнеры