Поиск по сайту
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
ИВЛ
В норме нижние зоны легких вентилируются большим объемом из-за наличия гради ента плеврального давления (оно оказывается более отрицательным в нижних отде лах), благодаря чему альвеолам нижерасположенных отделов легких соответствуй участок кривой давление-объем с наибольшей растяжимостью. Это правило не со блюдается при таких заболеваниях, как ОРДС, когда повреждение и отек легки в наибольшей степени выражены именно в дорсальных участках легких. Если таког больного повернуть на живот, то часто можно наблюдать улучшение.
Это происходит благодаря фавитационному изменению кровотока и градиента внутри-плеврального давления, приводящему к улучшению вентиляционно-перфузионного отношения. Такой эффект наблюдают далеко не всегда, и 25 % больных не реагируют улучшением на изменение положения. Но у некоторых больных повышение Рао2 позволяет снизить ПДКВ и Fi02. К сожалению, положение больного на животе создает множество технических трудностей и требует внимательного наблюдения за тем, чтобы не произошло смещения интубационной трубки и сосудистых магистралей. В положении на животе растяжимость грудной стенки уменьшается, что приводит к повышению давления в дыхательных путях при вентиляции, управляемой по объему, или к снижению дыхательного объема при вентиляции, управляемой по давлению. При положении больного на животе могут появиться пролежни на передней поверхности туловища и отек лица. Время, в течение которого больной может находиться в таком положении, неизвестно. Хотя у некоторых больных перевод в положение на животе сопровождается поНътпгением Рао2, влияние этого приема на выживаемость пациентов не исследовано.
Положение на боку может'принести пользу больным с односторонним поражением легких. Положение на боку со здоровым легким внизу может способствовать повышению напряжения кислорода в артериальной крови. Так как сила тяжести приводит к улучшению кровотока в нижних зонах легких, расположение здорового легкого внизу должно привести к улучшению в нем вентиляционно-перфузионного отношения, поскольку легкое с преобладающей вентиляцией оказывается в условиях максимальной перфузии. При одностороннем поражении легких положение на боку может обеспечить более значительный прирост Ра02 чем ПДКВ. ПДКВ может неблагоприятно сказаться на напряжении кислорода в артериальной крови при одно-, стороннем поражении легких из-за усиления шунтирования легочного кровотока через пораженное легкое.
Кровать для кинетической терапии
Кинетическая терапия предусматривает использование специальной кровати, которая постоянно автоматически поворачивает больного с боку на бок. В зависимости от конструкции можно установить поворот в пределах 45-62°. Было показано, что применение таких кроватей уменьшает заболеваемость пневмонией, однако неизвестно влияние данного метода на выживаемость пациентов и на стоимость лечения. Показания и осложнения метода перечислены в табл. 32-4. Хотя эти кровати пользуются популярностью в некоторых госпиталях, их влияние на качество лечения и его исход у больных на ИВЛ остается неясным при том, что стоимость лечения возрастает.
Инстилляция физиологического раствора
В прошлом во время отсасывания секрета для облегчения процедуры в трахеоброн-хиальное дерево вводили физиологический раствор. Однако при нескольких последовательных сеансах отсасывания в дыхательные пути попадает больше физиологического раствора, чем удаляется. Тем самым увеличивается объем подлежащего удалению секрета и может усугубиться обструкция дыхательных путей. Кроме того, при инсталляции физиологического раствора надо обращать особое внимание на профилактику контаминации. Инстилляция физиологического раствора может вызвать раздражение дыхательных путей, кашель и спазм бронхов. Метод может оказаться полезным у некоторых больных с вязким секретом, но не должен применяться рутинно.
Постуральный дренаж
Постуральный дренаж предназначен для мобилизации секрета в дыхательных путях за счет силы тяжести, положения больного, перкуссионного и вибрационного массажа и кашля. При лечении ателектазов и долевого коллапса у интубированных больных метод постурального дренажа по эффективности не уступает бронхоскопии. Но нет никаких свидетельств в пользу того, что постуральный дренаж эффективен в качестве средства профилактики у больных, не страдающих задержкой секрета в дыхательных путях. Лечение это трудоемко и дорого. Постуральный дренаж приносит мало пользы и может даже причинить вред тяжелым больным, находящимся на ИВЛ и отделяющим скудную мокроту или вообще не отделяющим секрет. К осложнениям постурального дренажа относят гипоксемию, гипер-капнию, повышение внутричерепного давления, острую артериальную гипотонию, легочные кровотечения, боль, рвоту и аспирацию, бронхоспаэм и нарушения се дечного ритма.
Бронхоскопия
Наиболее распространенным показанием к бронхоскопии у интубированных больных является диагностика пневмонии, обусловленной вентиляцией, с использованием защищенной щетки для биопсии, а также бронхоальвеолярный лаваж. У интубированных больных фибробронхоскопия может также применяться для отсасывания мокроты. Но следует помнить, что это инвазивная процедура и она должна выполняться лишь в случаях стойкого ателектаза, который не удается ликвидировать консервативными способами (постуральный дренаж, отсасывание секрета).
Показания к фиброоптической бронхоскопии у интубированных больных и осложнения процедуры
Показания ----------- осложнения
Отбор пробы секрета из нижних дыхательных путей для уточнения диагноза пневмонии ----------- Гипоксемия- Гиперкарбия
Удаление секрета, который невозможно удалить консервативными методами ----------- Отсасывание бронхоскопом воздуха из легких (особенно при малом диаметре эндотрахеальной
трубки)
Выявление источника легочного кровотечения -------------- Контаминация нижних дыхательных путей, Пневмоторакс, Легочное кровотечение
Перераздувание легких при ручной вентиляции является методом, который используют для облегчения очищения дыхательных путей у интубированных больных. Однако нет никаких данных в пользу того, что эта методика действительно улучшает состояние дыхательных путей. Более того, она может повышать вероятность повреждения легких и нарушения гемодинамики.
Хотя эту процедуру нельзя назвать безвредной, она является важной частью ухода ыхательными путями. Осложнения санации трахеи перечислены в табл. 32-1. Этих осложнений можно избежать, соблюдая правила выполнения процедуры.
К способам селективной санации бронхов (особенно левого) относят использование катетера с изогнутым кончиком, поворот головы больного в сторону (например, оворот вправо для облегчения отсасывания секрета из левого главного бронха) и положение больного на боку. Из всех этих способов наиболее успешным является использование катетеров с изогнутым концом.
Осложнения отсасывания секрета из трахеи
- - Гипоксемия
- - Ателектаз
- - Травма дыхательных путей
- - Микробная контаминация
- - Нарушения сердечного ритма
- - Селективная санация только правого бронха
- - Повышение внутричерепного давления
- - Кашель, спазм бронхов
Способы профилактики осложнений отсасывания секрета из бронхов
Гипероксигенация при дыхании смесью в Fioj, = 1 Использование катетера для закрытого отсасывания
Использование катетера правильно подобранного размера (размер катетера = Ю/2 х 3, где ID — внутренний диаметр искусственных дыхательных путей) Использовать умеренное разрежение в вакуумном отсосе для эвакуации секрета (< 150 мм рт. ст.)
Деликатное выполнение процедуры Ограничение времени каждого отсасывания 15 с Отсасывание только во время извлечения катетера.
Закрытая система для отсасывания представлена катетером, заключенным в защитный кожух, который соединяет дыхательный контур аппарата и дыхательные пути больного. Таким образом, катетер становится элементом дыхательного контура. Футляр защищает катетер от микробного заражения, а включение системы в контур позволяет осуществлять санацию без отсоединения больного от респиратора. Данный способ предупреждает дерекрутирование альвеол во время тсасывания и снижает риск заражения персонала во время осуществления проце-ы. Поскольку катетер для закрытого отсасывания можно использовать мно-ратно и его не надо регулярно менять, этот способ оказывается экономически авданным.
ЦЕЛИ
1. Описать методы удаления секрета из дыхательных путей при искусственной вентиляции легких.
2. Перечислить осложнения отсасывания мокроты из трахеи.
3. Описать влияние положения больного на боку и на животе на оксигенацию.
4. Сравнить использование небулайзеров и ингаляторов отмеренных доз при искусственнои вентиляции легких.
ВВЕДЕНИЕ
Гигиена бронхов является важной составной частью ведения больных, которым выполняется ИВЛ. К гигиеническим процедурам относятся отсасывание секрета, инсталляции физиологического раствора, санационная бронхоскопия, постуральный дренаж и ингаляция аэрозолей. Пренебрежение гигиеной бронхов может осложнить проведение ИВЛ.
УДАЛЕНИЕ СЕКРЕТА ИЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
На фоне ИВЛ клиренс мокроты ухудшается вследствие угнетения активности муко-цилиарного эпителия и снижения эффективности кашля. К подавлению активности мукоцилиарного транспорта приводят присутствие интубационной трубки, травмирование дыхательных путей при отсасывании, неадекватное увлажнение дыхательной смеси, высокая Fi02> действие лекарств (например, наркотиков) и основное заболевание легких. Эффективность кашля нарушается при наличии, искусственных дыхательных путей и при ухудшении неврологического статуса. К методам, способствующим очищению дыхательных путей от секрета у интубированных больных, относят отсасывание, ингаляции бета-агонистов, постуральный дренаж с перкуссией или вибрационным массажем или без таковых и бронхоскопию.
К альтернативному оборудованию для работы с дыхательными путями относят пищеводный обтуратор, фаринготрахеальную трубку и комбинированные пищеводно-трахеал ьные трубки. Эти приспособления предназначены только для реанимационных мероприятий. Недавно приобрела большую популярность ларингеальная маска (рис. 31-6). Эту маску устанавливают без ларингоскопического контроля, она снабжена надувным краевым обтуратором низкого давления, который обеспечивает герметичность прилегания трубки ко входу в гортань. Ларингеальную маску надо применять в случаях, когда следует ожидать трудной интубации трахеи. Однако сразу после того как состояние больного стабилизируется, ларингеальную маску следует заменить на обычную эндотрахеальную трубку. Хотя эти приспособления обеспечивают лучшую защиту дыхательных путей, чем лицевая маска, они все же могут заменить эндотрахеальную трубку только в тех случаях, когда интубация трахеи невозможна.
ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ
Показаниями для применения искусственных дыхательных путей являются необходимость осуществления респираторной поддержки, удаления секрета из дыхательных путей, устранения обструкции верхних дыхательных путей и предупреждения аспирации.
Ларингеальная маска вводится без помощи ларингоскопа и снабжена надувные обтуратором, герметично прилегающим к вхо ду в гортань. (Из: Bishop MJ. Practice guide-lin for airway care during resuscitation. Respir Ca 1995;40:393-403.)
- Интубация через рот предпочтительнее интубации через нос, так как в первом случае используется более короткая трубка с меньшим числом изгибов, имеющая больший внутренний диаметр.
- К осложнениям интубации трахеи относят смещение трубки, травму дыхатель ных путей, утечку из манжетки, пневмонию, снижение способности откашливанию секрета и аспирацию.
- Для оценки положения интубационной трубки применяют аускультацию, осмотр детекцию содержания СОг в выдыхаемом газе, бронхосокпию, световой стилет, детектор пищеводного положения и рентгенографию грудной клетки.
- У больных, которым интубация трахеи показана только для защиты дыхательных путей или санации *грахеобронхиального дерева, очень часто желательно до принятия окончательного решения об экстубации проводить минимальную респираторную поддержку.
- К осложнениям экстубации относят охриплость голоса, стридор, отек гортани, ларингоспазм, паралич голосовых связок, стеноз голосовой щели и образование гранулемы.
- Многие больные в течение нескольких недель без осложнений переносят присутствие в трахее интубационной трубки.
- Для отучения от трахеотомической трубки применяют фенестрированную трубку, трахеотомическую трубку малого диаметра без манжетки и трахеостомную кнопку.
- Применение речевого клапана вынуждает больного выдыхать через верхние дыхательные пути, позволяет ему говорить и глотать.
- Такие приспособления, как ларингеальная маска, никогда не следует использовать вместо эндотрахеальной трубки, за исключением случаев, когда интубация трахеи невозможна.
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
