Опубликовано: 08 октября 2013

В большинстве госпиталей имеются респираторы для экстренной помощи, пригод­ные для проведения неинвазивной вентиляции. Теоретически вся разница заключа­ется в том, что для проведения неинваЗивной вентиляции респиратор подключают к маске, а не к искусственным дыхательным путям. Такой подход позволяет точно дозировать Fi₀₂> выбирать различные методы вентиляции, задавать форму инспира-торного потока, разделять инспираторный и экспираторный потоки для предотвра­щения повторного вдыхания выдохнутого газа. Респираторы для экстренной помо­щи снабжены мониторами и тревожной сигнализацией, которые необходимы при проведении инвазивной вентиляции, но являются источником раздражающего шума. Самым большим недостатком такого подхода является утечка газа, неизбежная при неинвазивной ИВЛ.

Некоторые фирмы производят специальные портативные респираторы для не­инвазивной вентиляции, управляемой по давлению. Основным их достоинством является способность обеспечивать вентиляцию при наличии утечки газа. Эти ап­параты могут изменять инспираторное и экспираторное давление в ответ на по­требности больного (рис. 35-2). Все эти аппараты обеспечивают проведение ИВЛ, управляемой только по давлению. Хотя их можно использовать для проведения ис­кусственной вентиляции при отсутствии дыхательных усилий больного, все же их главное предназначение — осуществление поддержки вдохов давлением.

Очень важно, насколько четко эти респираторы обеспечивают переключение вдоха на выдох и с выдоха на вдох. В некоторых респираторах, предназначенных ля НВПД, происходит автоматическая регулировка триггера вдоха и переключе-ия на выдох посредством слежения за инспираторным и*экспираторным потоками ольного. В других моделях предусмотрена ручная регулировка этих параметров врачом. Возможность регулировать чувствительность триггера позволяет врачу на­ходить баланс между способностью больного инициировать вдох и тенденцией рес­пиратора к автоматическому запуску вдоха. Настройка триггера выдоха позволяет избегать как преждевременного окончания инспираторной фазы, так и активизаци экспираторных мышц при затянувшейся фазе вдоха.

Портативным респираторам, управляемым по давлению, свойственна проблема повторного вдыхания выдохнутого газа. Она приобретает особое значение у боль­ных с гиперкалнической дыхательной недостаточностью. В большинстве респира­торов используется один шланг и отсутствует клапан выдоха. Выдыхаемый газ сбра­сывается через специально предусмотренные отверстия для утечки. При малом по­токе вдуваемого газа из респиратора, что бывает при низком уровне ПДКВ, могут происходить недостаточное вымывание двуокиси углерода и ее повторное вдыха­ние. Эту проблему можно решить, используя более высокий уровень ПДКВ (не ниже 6 см вод. ст.) или установив клапан, предотвращающий повторное вдыхание выдох­нутого газа. Увеличение потока утечки также ускоряет вымывание двуокиси угле­рода из системы. Предполагается, что фиксированная утечка через маску обеспечи­вает меньший объем повторного использования газа, чем фиксированная утечка в шлангах.

При использовании портативных респираторов с управлением по давлению точ­ное дозирование кислорода оказывается практически невозможным. Дополнительный кислород обычно подается в шланг вдоха у патрубка респиратора или непосредствен­но в маску. В любом случае Fio₂ определяется потоком кислорода и режимом работы респиратора. Таким образом, Fio₂ меняется при изменениях параметров работы рес­пиратора. Так как поток газа в респираторе велик, то обеспечить уровень Fi₀₂ выше 0,50 оказывается крайне трудно. В новых поколениях респираторов для проведения НВПД пользователь может устанавливать желаемый уровень Fi₀₂, а аппарат позволя­ет осуществлять сложный мониторинг (включая выведение графиков на дисплей), тревожную сигнализацию и вентиляционную поддержку в случае апноэ.

Опубликовано: 08 октября 2013

Типы масок

Большое влияние на комфортность процедуры и адаптацию пациента к НВПД ока­зывает устройство для подключения пациента к контуру (интерфейс). Плохо при­легающая к лицу маска снижает клинический эффект метода и нарушает адаптацию больного к вентиляции. Чаще всего в качестве интерфейса для проведении НВПД при острой дыхательной недостаточности применяют носовые (назальные) или ротоносовые (ороназальные) маски (рис. 35-1). Маски для НВПД должны обладать следующими свойствами:

• Малый объем мертвого пространства.
• Прозрачность купола.
• Малая масса.
• Простота крепления.Достаточная герметичность при малом давлении на ткани лица. Одноразовая или легко стерилизуемая конструкция. Отсутствие раздражения кожи (или аллергии).

Носовые или ротоносовые маски, сконструированные специально для проведения НВПД, снабжены уплотнителем, обращенным внутрь. При такой конструкции мас­ка плотнее прижимается к лицу при повышении давления на нее. При правильном подборе маски сводится к минимуму утечка и повышается комфортность для боль­ного.

Очень важен правильный выбор размера маски. Край носовой маски должен точно совпадать с местом соединения носовой кости и хряща, находиться точно у краев ноздрей и непосредственно ниже носа, над краем верхней губы. Ротоносовая маска должна точно прилегать к лицу от соединения носовых костей с хрящом до нижней губы. Типичной ошибкой является выбор маски слишком большого размера. В ре­зультате увеличивается объем утечки, снижается эффективность вентиляции, а боль­ной испытывает дискомфорт. При использовании носовой маски часто происходит утечка воздуха через рот. Носовая маска лучше переносится больным, но при ис­пользовании ротоносовой маски вентиляция оказывается более эффективной. Если утечка через рот велика, можно прибегнуть к применению ротоносовой маски. Вы­сыхание слизистой оболочки рта более выражено при использовании носовой мас­ки и утечке через рот, что можно исправить применением активного увлажнителя или ротоносовой маски.

В большинстве конструкций масок для фиксации используются матерчатые полос­ки или «липучки» Velcro. Матерчатые тесемки пропускают через специальные прорези в краях и боковых частях маски. Использование липучек позволяет почти идеально фиксировать устройство к голове. Распространенной ошибкой является слишком ту­гая фиксация. Между краем устройства и лицом должны проходить один или два паль­ца. Слишком тугая фиксация не улучшает прилегание маски, но уменьшает комфорт больного и его адаптацию к вентиляции. Конструкция большинства масок для НВПД предусматривает фиксацию не на переносице, а на лбу больного. Лобные опоры являются характерными деталями таких масок, оти пенопластовые подушки заполняют пространство между лбом и маской, снижая давление на переносицу. Тем самым умень­шается дискомфорт и предупреждается развитие пролежней.

При проведении НВПД часто наблюдается аэрофагия (заглатывание воздуха), но это осложнение не опасно, так как давление в дыхательных путях обычно ниже того, которое требуется для преодоления сопротивления сфинктера пищевода. По­этому применение назогастрального зонда при проведении неинвазивной ИВЛ под положительным давлением не является обязательной мерой. Назогастральный зонд способен снизить эффективность НВПД. Зонд препятствует герметичному приле­ганию маски к лицу. Давление зонда, прижимаемого к лицу подушкой маски, может привести к некрозу кожи. Назогастральный зонд может увеличить сопротивление потоку газа , снизив тем самым эффективность вентиляции, особенно если приме­няют носовую маску.

При проведении неинвазивной вентиляции пациенты чаще всего жалуются на боль в переносице. Однако у большинства больных не возникает изъязвлений и про­лежней. Меры по предотвращению этих осложнений должны быть приняты немед­ленно — как только больной начинает жаловаться на появление боли в переносице; Необходимо оценить правильность подбора фасона и размера маски. Следует умень­шить натяжение фиксаторов. Можно попробовать использовать другой тип маски. Можно наложить противораневую ленту, например дуодерм.

Опубликовано: 08 октября 2013

Отбор пациентов

К общепринятым критериям отбора относят острые расстройства дыхания (умерен­ная или тяжелая одышка, участие в дыхании вспомогательных мышц, учащенное дыхание) и остро развившуюся гиперкапнию (рН < 7,35 и Ра_Со₂^> 45 мм рт. ст.). Наибольшую пользу от НВПД получают больные с быстрообратимыми процессами (обычно разрешающимися в течение 48 ч). Использование НВПД в качестве основ­ного метода поддержки при ХОБЛ или при острой дыхательной недостаточности не показано. Из числа кандидатов на НВПД исключают больных с апноэ или нуждаю­щихся в экстренной интубации трахеи, больных с артериальной гипотонией, упор­ной аритмией и/или с признаками ишемии миокарда, с обструкцией дыхательных путей или с травмой лица, больных, не способных самостоятельно откашливать мок­роту, не способных к сотрудничеству, с деформациями лица или иными поражения­ми, исключающими возможность применения маски.

Наиболее эффективной НВПД показала себя при острой дыхательной недоста­точности, развившаяся на фоне обострения ХОБЛ. Хотя был проявлен интерес к возможности лечения бронхиальной астмы методом НВПД, пока нет данных, сви­детельствующих в пользу такого подхода. Имеются также некоторые положитель­ные данные о применении НВПД у больных с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью после пересадки паренхиматозных органов и у больных | иммунодефицитом, развившимся на фоне приема иммунодепрессантов.

Роль НВПД у больных с кардиогенным отеком легких не определена. Хотя остаюются сообщения об успешном использовании этого метода в данной клинической ситуации, многие специалисты проявляют осторожность в оценках. На основали имеющихся данных можно утверждать, что применения НВПД следует избегать у больных с кардиогенным отеком легких, развившимся на фоне инфаркта мио­карда. Учитывая обоснованное мнение о пользе дыхания через маску под постоянно положительным давлением (СРАР) для лечения кардиогенного отека легких, веро­ятно, в подобных случаях НВПД можно применять только у тех больных, у которых сохраняется упорная гиперкапния на фоне масочного СРАР.

Прогностические факторы

По начальному эффекту НПВД можно предположить, успешным или неудачным окажется результат применения этого метода. Если Ра< 02 быстро снижается после начала неинвазивной ИВЛ, применение НМД обещает быть успешным.

Назальной НВПД бывает обусловлена тяжестью заболевания, значительной утеч­кой газа через рот к трудностью адаптации пациента к НВПД. Сохранение ясного сознания характерно для положительного ответа на НВПД у больных с ХОБЛ и острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью. Тяжелый дыхательный ацидоз является предиктором неудачного ответа на НВПД. Среди больных с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью вероятность неудачи НВПД выше у тех, кто старше, находится в более тяжелом состоянии, страдает ОРДС или пнев­монией либо у тех, у кого состояние не улучшается после часового сеанса НВПД.

Опубликовано: 08 октября 2013

ЦЕЛИ

1. Обсудить принципы отбора пациентов для НВПД.
2. Сравнить способы подключения пациента к контуру при НВПД.
3. Перечислить преимущества и недостатки различных типов респираторов

Рассмотреть особенности начального периода НВПД.

ВВЕДЕНИЕ

B настоящее время проявляется большой интерес к проведению ИВЛ неинвазивны-ми средствами по опредеденным показаниям в некоторых группах больных. НВПД с успехом применяется у больных с ХОБЛ, кардиогенным отеком легких, рестрик-тивными поражениями грудной стенки, бронхиальной астмой, пневмонией, постэкстубационной дыхательной недостаточностью, послеоперационной дыхательной недостаточностью и после пересадки паренхиматозных органов. Фактором, который учитывали при оценке исходов применения НВПД, была необходимость в интубации трахеи. В рандомизированном исследовании было выявлено, что на фоне НВПД снижается потребность в интубации трахеи. Было также показано, что у больных, переведенных на НВПД, смертность оказалась ниже, чем у больных, получавших консервативное лечение. Поскольку использование искусственных ды­хательных путей связано с повышением риска нозокомиальной инфекции, нет ни­чего удивительного в том, что применение неиивазивной ИВЛ способствует сниже­нию заболеваемости пневмонией, обусловленной искусственной вентиляцией. НВПД с успехом применяется для сокращения сроков восстановления самостоя­тельного дыхания и экстубации, а также как альтернатива повторной интубации после преждевременной экстубации. Для администрации госпиталей немаловажен тот факт, что использование НВПД при обострении ХОБЛ значительно дешевле стан­дартного подхода.