Опубликовано: 27 сентября 2013

Показания

Наличие бронхоплеврального свища или другого поражения, сопровождающего эк­страальвеолярным скоплением воздуха, само по себе не является показанием к применению ИВЛ. Однако его присутствие как таковое повышает вероятность воз­никновения нарушений газообмена. Показаниями к ИВЛ в этой клинической ситу­ации являются апноэ, острая дыхательная недостаточность, угроза развития острой дыхательной недостаточности и дефицит оксигенации (табл. 22-1).

Показания к ИВЛ при бронхоплевральном свище

Бронхоплевральный свищ сам по себе не является показанием к ИВЛ, но может стать таковым в сочетании со следующими обстоятельствами:

• Апноэ
• Острая дыхательная недостаточность
• Угроза острой дыхательной недостаточности
• Дефицит оксигенации

Алгоритм проведения искусственной вентиляции легких при наличии бронхоплеврального свища

Параметры вентиляции

Выбор стартовых параметров вентиляции направлен на снижение транспульмональ-ного давления. Так, должны быть минимизированы давление плато, среднее давление в дыхательных путях и ПДКВ. Следует добиваться такого пат­терна дыхания, при котором утечка газа через бронхоплевральный свищ становилась бы минимальной, а состояние газообмена оставалось бы удовлетворительным. В этих условиях ИВЛ, управляемая по давлению, обеспечивает полный контроль пикового альвеолярного давления. Однако вентиляция этого типа может сопровождаться воз­растанием утечки воздуха через свищ из-за того, что альвеолярное давление на про­тяжении фазы вдоха остается высоким. Из двух принципов управления — по давле­нию или по объему — предпочтение в каждом конкретном случае отдается тому, ко­торый позволяет минимизировать утечку дыхательного газа через свищ.

Некоторым больным приходится вводить миорелаксанты для того, чтобы обес­печить минимальный поток газа через свищ при сохранении адекватной работ^-сердца и легких. Вопрос о допустимости спонтанного дыхания решается в зависи­мости от тяжести основного патологического процесса, гемодинамических показа­телей и параметров газообмена на фоне самостоятельного дыхания. Поддержку вдо­хов давлением следует использовать с осторожностью. При поддержке давлением вдох прекращается, когда скорость потока снижается до заранее установленного уровня. Если поток газа через свищ превышает этот уровень, то респиратор при про­ведении поддержки давлением не сможет своевременно переключаться с вдоха на выдох. Более того, аспирация газа через дренажную трубку может сопровождаться ложным срабатыванием триггера вдоха.

В некоторых случаях приходится прибегать к пермиссивной гиперкапнии и до­пускать снижение артериальной оксигенации (но Ра₀₂ > 50 мм рт. ст.). Это особенно актуально при лечении пациентов с ОРДС, ХОБЛ или травмой. Частоту дыхания устанавливают достаточной для адекватной элиминации двуокиси углерода, но при этом сводящей к минимуму ауто-ПДКВ и объем утечки газа через свищ. В зависи­мости от выраженности и тяжести основного заболевания частота дыхания может быть снижена до 6 в 1 мин или повышена до 20 в 1 мин.

При наличии бронхоплеврального свища очень трудно поддерживать адекват­ную оксигенац и ю, так как ПДКВ, которое обычно используют для этого, способствует утечке газа. От ПДКВ следует либо вообще отказаться, либо применять минималь­ный уровень для рекрутирования спавшихся альвеол. Целью должна быть миними­зация ПДКВ и среднего давления в дыхательных путях. Однако, особенно при ОРДС и травме, нарушения оксигенации могут быть настолько тяжелыми, что приходится прибегать к более высоким значениям ПДКВ.

Опубликовано: 27 сентября 2013

ЦЕЛИ

1. Описать патологическую физиологию бронхоплеврального свища.
2. Перечислить способы уменьшения утечки газа.
3. Обсудить особенности ИВЛ у больных с бронхоплевральным свищом.

ВВЕДЕНИЕ

Баротравма или волютравма легкого проявляется развитием пневмоторакса, под­кожной эмфиземы, пневмомедиастинума, пневмоперикарда и других форм скопле­ния внеальвеолярного газа в организме. Бронхоплевральный свищ — это постоян­ное сообщение между легким и плевральной полостью, через которое воздух непре­рывно или во время вдохов сбрасывается по дренажной трубке из плевральной полости. Баротравма чаще всего возникает у пациентов с травмами, ОРДС, ХОБЛ и бронхиальной астмой. Хотя при правильном лечении внеальвеолярное скопление воздуха и бронхоплевральный свищ не угрожают жизни больного, они, тем не ме­нее, существенно затрудняют проведение ИВЛ.

Патогенез

Появление в организме экстраальвеолярного газа может произойти в результате трав­мы, хирургических манипуляций и катетеризации сосудов. При ИВЛ экстраальвео­лярный газ возникает в результате разрыва альвеол, поступления воздуха под обо­лочки бронхиальных сосудов и далее — в плевральную полость. Условием образова­ния экстраальвеолярного скопления газа является наличие легочного заболевания, высокого да lvi спич на вдохе и избыточного растяжения легочной ткани. Экстрааль­веолярный воздух чаще всего обнаруживается у больных с ХОБЛ и ОРДС и, осо­бенно, при некротиэирующей пневмонии. Чтобы снизить риск разрыва альвеоляр­ной ткани, следует избегать возникновения ауто-ПДКВ и поддерживать пиковое альвеолярное давление не выше 30 см вод. ст.

Способы уменьшения утечки воздуха

Пневмоторакс на фоне ИВЛ требует дренирования плевральной полости с последую­щей активной аспирацией воздуха. Сочетание отрицательного внутриплеврального давления в результате активного дренирования (- 20 см вод. ст.) и положительного, давления, создаваемого респиратором, приводит к возникновению высокого транс-пульмонального градиента давления и может способствовать возникновению брон­хоплеврального свища. Поток газа через свищ определяется величиной и длительнос­тью существования транспульмонального градиента давления. Идеальная тактика при проведении ИВЛ заключается в следующем: минимизировать показатели давления (пиковое инспираторное давление, давление плато, ПДКВ и среднее альвеоляр­ное давление) и продолжительность вдоха, а также активно аспирировать газ из плевральной полости, чтобы не допускать его накопления. Некоторые клини­цисты рекомендуют раздельную вентиляцию легких или высокочастотную ИВЛ. Другие считают, что проблему можно ревдить манипуляциями с системой активной аспирации газа из плевральной полости. Двумя другими методами минимизации утечки являются закрытие дренажной трубки в фазе вдоха и поддержание внутри-плеврального давления, равного ПДКВ. В единичных публикациях, посвященных этим приемам, действительно, сообщается об уменьшении утечки, однако возника­ющее при этом коллабирование легкого не позволяет считать данные способы ус­пешными.

Хотя, по возможности, следует всячески уменьшать объем утечки воздуха через бронхоплевральный свищ, надо помнить, что через него происходит элиминация дву­окиси углерода. Концентрация С₂ в газе, поступающем из свища, может быть равн таковой в интубационной трубке. В большинстве случаев свищ не закрывается, пока не разрешается основное заболевание. Наличие бронхоплеврального сви­ща — весьма зловещий симптом. Однако больные умирают не от свища, а с ним.

Опубликовано: 27 сентября 2013

При ожоговом поражении умеренной тяжести восстановление самостоятельного дыхания может быть осуществлено в ранние сроки и быстро. Для некоторых боль­ных этого профиля поддержание проходимости дыхательных путей оказывается важнее респираторной поддержки. У больных с поражениями верхних дыхатель­ных путей перед экстубацией необходим тщательный осмотр верхних дыхательных путей, желательное применением бронхоскопа. При тяжелых ожогах, осложненных ОРДС, легочной инфекцией и сепсисом, может потребоваться длительная ИВЛ.

В некоторых случаях восстановление самостоятельного дыхания может потребовать много труда и времени, особенно у больных с полиорганной недостаточности и дефицитом питания. Таким пациентам требуются неоднократные пробные отклю­чения от респиратора, чтобы оценить их способность обходиться без вентиляцион­ной поддержки. Если больного не удается отключить от респиратора, следует сосре­доточиться на лечении ожоговых поражений и сопутствующих заболеваний, тера­пии бронходилататорами, гигиене бронхиального дерева, адекватном питании, а также приступить к тренировкам и укреплению дыхательных мышц.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Для больных с ожогами и ингаляционными поражениями дымом характерны дыхательные осложнения.
• Причиной ригидности грудной стенки могут быть ожоги груди.
• Термические поражения обычно локализуются в верхних дыхательных путях, но иногда встречаются и в нижних отделах дыхательного тракта.
• Вдыхание дыма может вызвать бронхоспазм и усиление бронхиальной секреции.
• Вдыхание дыма может привести к развитию ОРДС.
• Отравление окисью углерода является самой частой причиной смерти больных с ингаляционными поражениями от вдыхания дыма.
• Дыхание чистым кислородом является необходимым условием лечения отравле­ний окисью углерода; полезной может оказаться и гипербарическая оке и генация.
• Дыхательные потребности больного с ожогом могут быть высокими вследствие гиперметаболизма.
• Ригидность грудной стенки, снижение растяжимости легких и повышение со­противления дыхательных путей затрудняют проведение ИВЛ у больных с ожо­гами и ингаляционными поражениями.

Опубликовано: 27 сентября 2013

Показания

Хотя многие из этих больных нуждаются в ИВЛ, в некоторых случаях первоочеред­ными задачами оказываются санация дыхательных путей и ингаляция 100 %-м ки­слорода. Например, для больных с отравлением окисью углерода и сохраненным рубцов самостоятельным дыханием кислородотерапия бывает важнее, чем ИВЛ. Более того, у таких больных проведение ИВЛ без подачи чистого кислорода может закончиться летальным исходом. Точно так же больные с обструкцией верхних дыхательных пу­тей вследствие ингаляции дыма или ожога могут нуждаться в интубации трахеи, но не в вентиляционной поддержке.

Параметры вентиляции

В начале лечения часто требуется полная вентиляционная поддержка, ко­торую обеспечивают методом CMV (А/С). У ожоговых больных поддержка вдохов давлением не должна быть стартовым методом. Многим больным при проведении ИВЛ требуется седация и миорелаксация, и это особенно верно в отношении па­циентов со сниженной растяжимостью грудной стенки. В некоторых ожоговых цен­трах применяют высокочастотную ИВЛ, но пока нет достаточных данных о том, что этот способ обладает преимуществами по сравнению с общепринятыми методами.

Оксигенация зависит от Fi₀₂, среднего давления в дыхательных путях и от выра-енности дисфункции легких. При отравлении окисью углерода больной должен ды­шать 100 %-м кислородом до тех пор, пока уровень карбоксигемоглобина не снизится до 10 %. Если отравления угарным газом нет, то Fi_Q2 титруют по целевому уровню оксигенации, опираясь на показатели пульсоксиметрии и газового состава артериаль­ной крови. Обычно достаточным является уровень ПДКВ 5 см вод. ст. ОРД С у ожо­говых больных лечат по тем же правилам, что и ОРД С любой другой этиологии.

Можно применять ИВЛ — как управляемую по давлению, так и управляемую по объему. Давление плато не должно превышать 30 см вод. ст. Однако у больных с ограниченной растяжимостью грудной стенки можно использовать более высокое давление плато. Если функция легких относительно сохранна, то дыхательный объем может быть равен 8—12 мл/кг. При ОРД С следует использовать дыхательный объем 4-8 мл/кг при давлении плато ниже 30 см вод. ст., если нет ригидности грудной 1ШИ ки. Стартовая частота дыхания должна быть 15-20 циклов в 1 мин; ее можно увели­чить, если требуется снизить Pa_Go₂* Если вследствие увеличенного сопротивления дыхательных путей нарастает ауто-ПДКВ, то следует уменьшить частоту вентиля­ции. У многих больных с ожогами развивается гиперметаболическое состояние, по­этому для адекватной элиминации С₂ и поддержания нормального Ра_Со₂ необхо­дим высокий минутный объем вентиляции, что, в свою очередь, делает весьма веро­ятным возникновение ауто-ПДКВ. Пермиссивная гиперкапния удовлетворительно переносится большинством подобных больных, и ее следует предпочесть как увеличению частоты дыхательных циклов, вызывающему рост ауто-ПДКВ, так и повышению среднего давления в дыхательных путях, способному привести к по­вреждению легких. 

Мониторинг

Мониторинг при проведении ИВЛ у больных с ожогами не имеет каких-либо суще­ственных особенностей (табл. 21-6). При высоком уровне карбоксигемоглобина в крови применение пульсоксиметрии не имеет смысла. При большом минутном объе­ме вентиляции следует регулярно контролировать величину ауто-ПДКВ. Подвиж­ность грудной стенки, а значит, и растяжимость респираторной системы может быть снижена при ожогах и образовании рубцов. Вероятность развития бронхоспазма и возникновения ауто-ПДКВ оказывается значительно выше у больных с сопутству­ющей гилерреактивностыо бронхов. При избыточном образовании слизи требуется частое удаление ее катетером или через бронхоскоп. Следует избегать физиотера­певтических процедур на грудной клетке, так как они могут усилить боль и повы­сить уровень метаболизма. Частой проблемой у таких больных является перегрузка жидкостью, способная привести к внутрилегочному шунту и снижению растяжимо­сти легких'Так как у больных с ожогами повышен катаболизм, им необходимо пол­ноценное питание, способствующее быстрому восстановлению самостоятельного дыхания и выздоровлению. Длительная обездвиженность ожоговых больных явля­ется фактором, повышающим риск развития тромбоэмболии легочной артерии и легочной инфекции.

Мониторинг при проведении ИВЛ у больных с ожогами и ингаляционными поражениями

• Ауто-ПДКВ
• Пиковое давление, давление плато и среднее давление в дыхательных путях
• Сопротивление дыхательных путей и растяжимость дыхательной системы
• Газовый состав артериальной крови
• Пульсоксиметрия, если концентрация карбоксигемоглобина в крови ниже 5 %
• Контроль водного баланса
• Давление заполнения сердца (центральное венозное давление) утриционный статус и уровень метаболизма