Опубликовано: 08 октября 2013

Сроки выполнения трахеостомии

Среди специалистов до сих пор нет единодушия по вопросу о том, когда именно сле­дует заменять интубационную трубку на трахеостомическую. У трахеостомии, в сравнении с трансларингеальноЙ интубацией трахеи, есть как достоинства, так и недостатки (табл). Многие больные без осложнений переносят наличие ин­тубационной трубки в трахее в течение нескольких недель. Однако длительное пре­бывание ее в трахее увеличивает вероятность поражения голосовой щели, в то вре­мя как длительное нахождение трахеостомической трубки повышает риск стеноза трахеи. К трахеостомии обычно прибегают в случаях, когда требуется длительная вентиляционная поддержка или постоянная защита дыхательных путей (у больных с неврологическими заболеваниями) либо после нескольких неудачных попыток восстановления самостоятельного дыхания и экстубации. У многих больных, кото­рых не удается отключить от респиратора, после трахеостомии повторные попытки оказываются успешными. Возможно, это обусловлено меньшим сопротивлением трахеостомической трубки, меньшим объемом мертвого пространства, улучшением способности откашливать секрет и повышением комфортности.

Недавно разработанная чрескожная дилатационная трахеостомия — относительно простая процедура, которую можно выполнить в палате, избегая связанной с допол­нительным риском транспортировки пациента в операционную. На середине рас­стояния между перстневидным хрящом и вырезкой грудины выполняется неболь­шой разрез. На границе между первым и вторым кольцами в трахею вводится каню­ля 14G. Через канюлю под контролем бронхоскопа вводят проводник, а затем отверстие расширяют до нужного диаметра с помощью набора специальных пластиковых дилататоров. После этого с помощью дилататора в трахею вводят трахеостомичес-кую трубку нужного диаметра. Канал окончательно формируется не быстрее чем через 2 недели, поэтому попытка более ранней смены трубки может привести к кро­вотечению, повреждению трахеи и смерти.

Сравнение достоинств трансларингеальноЙ интубации и трахеостомии при длительной респираторной поддержке

• Достоинства транс­ларингеальноЙ интубации
• Простота и быстрота выполнения процедуры
• Отсутствие необходимости в хирургических манипуляциях
• Более низкая стоимость проце­дуры
• Более низкий риск пневмонии, обусловленной искусственной вентиляцией легких
• Легкость повторного введения при смещении трубки
• Снижение риска повреждения гортани
• Лучшие возможности

Достоинства трахеостомы

• Более низкая частота окклюзии трубки
• Меньше повреждений в полости рта
• Более комфортна для пациента
• Позволяет лучше выполнять санацию полости рта
• Улучшение способности говорить
• Сохранение функции голосовой щели
• Восстановление способности глотать, позволяю­щее осуществлять питание через рот
• Снижение сопротивления потоку газа
• Уменьшение мертвого пространства трубки
• Снижение работы самостоятельного дыхания
• Более быстрое восстановление самостоятельного дыхания

Опубликовано: 08 октября 2013

Готовность пациента к экстубации

Экстубацию следует выполнить, если отсутствуют показания к нахождению интуба­ционной трубки в трахее. Обычно это делают, когда отпадает необходимость в вентиляционной поддержке. Однако некоторым больным искусственные дыхатель­ные пути требуются и после того, как отпадает необходимость в искусственной вен­тиляции. Это больные с обструкцией верхних дыхательных путей, а также пациенты, не способные самостоятельно откашливать секрет или защитить дыхательные пути от аспирации. Главное, что требует внимания перед экстубацией,— это наличие или отсутствие отека и воспаления верхних дыхательных путей. Ориентировочно этот фактор оценивают по утечке газа из дыхательных путей мимо интубационной труб­ки при проведении вентиляции под положительным давлением при распущенной манжетке (проба с утечкой). Хотя в случаях, когда проба с утечкой оказывается отри­цательной, после экстубации может развиться обструкция верхних дыхательных пу­тей, все же во многих случаях отсутствие утечки при распущен-ной манжетке не ис­ключает возможности успешной экстубации (например, при большом диаметре ин­тубационной трубки относительно трахеи). Причинами неудачной экстубации могут быть также скопление секрета в дыхательных путях и неэффективность кашля.

Осложнения экстубации

Осложнения экстубации перечислены в табл. 31-3. В 10-25 % случаев эктубация оказывается преждевременной. Для того чтобы избежать повторной интубации тра­хеи, некоторым больным применяют неинвазивную ИВЛ под положительным дав­лением. После экстубации часто наблюдается охриплость голоса, но это быстропре-ходящее и неопасное осложнение. При развитии стридорозного дыхания вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей после экстубации эффективно лече-ие холодными аэрозолями, аэрозолями, содержащими рацемическую смесь адре-аллна, парентеральное введение кортикостероидов и вдыхание смеси гелия и кис-орода (гелиокс). Такое лечение оказывается, однако, эффективным только при об-тимых острых отеках слизистой оболочки дыхательных путей. При необратимых нарушениях проходимости дыхательных путей (например, при параличе голосок связок) больному необходимо выполнить повторную интубацию трахеи и npoходимости трахеостомию.

Опубликовано: 08 октября 2013

Смещение интубационной трубки является угрожающим жизни осложнением (табл). Хотя реинтубация требуется далеко не во всех случаях непреднаме­ренной экстубации, эта процедура, если к ней все же приходится прибегать, всегда сопряжена с высоким риском осложнений и смертельного исхода. Для того чтобы избежать случайной экстубации, следует надежно закрепить интубационную труб­ку (предпочтительно с помбщью ленты, обведенной вокруг головы), а также фикси­ровать руки больного или обеспечить надежную седацию. Персонал, перемещая боль­ного или совершая манипуляции с шлангами респиратора, должен проявлять повы­шенную бдительность» Интубационная трубка может оказаться в пищеводе или сместиться в главный бронх (как правило, в правый). Хотя подобные осложнения обычно возникают во время интубации трахеи, они могут произойти также в любое время после успешной интубации. Кончик видотрахеальной трубки может сместиться на несколько сантиметров вследствие сгибания и разгибания шеи: сгибание приво­дит к смещению кончика трубки в каудальном направлении, а разгибание — в кра­ниальном.

После того как врач убедился, что трубка установлена правильно, на ее санти­метровой шкале следует сделать отметку на уровне ноздрей или рта больного и за­тем регулярно проверять положение этой отметки. При первой оротрахеальной ин­тубации конец интубационной трубки должен находиться на расстоянии 21 см от зубов у женщин и 23 см у мужчин. Правильность положения трубки контролирует­ся аускультацией и регулярными рентгеновскими снимками. Особенно тщательным должен быть первый контроль положения интубационной трубки непосредственно после выполнения интубации.

Интубационная трубка оказывает травмирующее воздействие на дыхательные пути. Особенно восприимчивы к такому повреждению гортань и стенка трахеи, при­чем эти повреждения часто остаются нераспознанными вплоть до экстубации.

Смещение интубационной трубки

• -   случайная экстубация
• -   интубация пищевода
• -   интубация главного бронха

Травма дыхательных путей

• -   гортани
• -   трахеи

• Негерметичность манжеты
• Аспирация и пневмония
• Утрата функций верхних дыхательных путей
• Увеличение дыхательного сопротивления

Способы определения правильности положения интубационной трубки

Аускультация: чтобы отличить интубацию трахеи от интубации пищевода, следует вы­слушивать легкие и область эпигастрия; чтобы отличить интубацию трахеи от интубации главного бронха, следует выслушивать правую и левую стороны грудной клетки Осмотр: симметричные двусторонние экскурсии грудной клетки свидетельствуют в пользу эндотрахеальной интубации; появление во время выдоха влаги на внутрен­ней поверхности интубационной трубки также говорит об интубации трахеи Определение содержания С₂ в выдыхаемом газе: низкое парциальное давление СОг (< 5 мм рт. ст.) свидетельствует об интубации пищевода. Определение содержания С₂ в выдыхаемом газе можно осуществить с помощью недорогого детектора, а не дорогостоящего капнографа.

Бронхоскопия: позволяет визуально проконтролировать положение интубационной трубки. к бронхоскопии можно прибегнуть для введения трубки в случаях трудной инту­бации

Световой зонд: введение этого зонда с источником света до конца интубационной труб­ки позволяет определить ее положение. Появление светового пятна в области вырез­ки грудины говорит о правильном положении конца эндотрахеальной трубки

Детектор пищевода: устройство представляет собой сжимаемый баллон, который быстро саморасправляется, если его установить на трубку, введенную в трахею

Рентгенография грудной клетки: конец интубационной трубки должен находиться над кариной в середине трахеи, на уровне дуги аорты

С повреждениям гортани относят отек, паралич связок, отек надгортанника и обра-ювание гранулемы. К повреждениям трахеи относят стеноз трахеи, трахеомаляцию, I также образование трахеопищеводного свища и патологического сообщения меж-ty трахеей и безымянной артерией. Травматические повреждения трахеи обычно бы­вают обусловлены давлением, которое оказывает на слизистую оболочку трахеи ман-кета интубационной трубки. Частота этих поражений в настоящее время снизилась шагодаря применению манжет большого объема и низкого давления. Повреждения тенки трахеи можно избежать, если не перераздувать манжету, давление в которой ie должно превышать 25 мм рт. ст. С другой стороны, при снижении давления в ман-кете ниже 20 мм рт. ст. возрастает риск незаметной аспирации. Учитывая это, необ-юдимо регулярно контролировать давление в манжете, которое должно оставаться i пределах между 20 и 25 мм рт. ст.

В некоторых случаях возникает утечка газа в месте контакта манжеты со стенкой рахеи. Такое случается при разрыве манжеты, при повреждении ее магистрали или [лапана контрольного баллончика (рис. 31-1). Негерметичность манжеты обычцо [елает невозможной адекватную вентиляцию легких и требует замены трубки. Сме-а интубационной трубки у больных, находящихся в критическом состоянии, ojk тся, если применяется полужесткий проводник. Проводники, выпускаемые ппленно, обычно являются полыми, что позволяет проводить инсуффляцию рода во время замены интубационной трубки.

У интубированных больных часто развивается пневмония. По интубационн трубке вдыхаемый газ минует фильтрующие участки верхних дыхательных путе что позволяет контаминированным аэрозолям поступать непосредственно в ни ние отделы дыхательного тракта. В прошлом считали, что источниками заражен при заболевании пневмонией являются увлажнитель и контур респиратора. В тече­ние многих лет частая смена увлажнителей и контуров для профилактики госшй тальной нозокомиальной пневмонии была рутинной практикой. В настоящее вре­мя, однако, стало ясно, что контаминация контура происходит от больного, а не на­оборот. Тип увлажнителя (подогреваемый или неподогреваемый контур, активное или пассивное увлажнение) оказывает весьма малое влияние на заболеваемость пнев­монией интубированных больных. Более того, частота смены контуров респиратора также оказывает малое влияние на частоту развития пневмоний, и поэтому регуляр­ная смена контура не является необходимостью. Поскольку субклиническая микро-' аспирация секрета верхних дыхательных путей происходит у интубированных боль­ных довольно часто, то причиной пневмонии является именно она, а не заражение контура респиратора.

Эндотрахеальная трубка препятствует осуществлению нормальных функций го­лосовой щели. Так как пациент лишен возможности говорить, для общения с ним требуются большие усилия. Неучастие голосовой щели в дыхании может привести к уменьшению функциональной остаточной емкости. Хотя ПДКВ величиной 3— 5 см вод. ст. может быть полезно для поддержания нормальной величины функцио­нальной остаточной емкости у интубированного больного, нет никаких основания для употребления термина «физиологическое ПДКВ». Исключение из дыхания верх­них дыхательных путей может создать проблемы у больных с ХОБЛ, которые утра­чивают способность выдыхать воздух через сомкнутые губы.

Сопротивление потоку в эндотрахеальной трубке выше, чем в естественных дыха­тельных путях. Это особенно существенно при назотрахеальной интубации, так как в этом случае трубки длиннее, тоньше и имеют несколько изгибов, повторяющих кон­туры дыхательных путей. Поддержка вдохов невысоким давлением (5-10 см вод. ст.) может оказаться полезной для преодоления сопротивления эндотрахеальной труб­ки. Но при обычных размерах интубационных трубок у взрослых (например, при внутреннем диаметре 8 мм) и при минутном объеме вентиляции, допустимом для самостоятельного дыхания (< 12 л/мин), сопротивление эндотрахеальной трубки» как правило, не имеет клинического значения. Более того, сопротивление эндотра­хеальной трубки может оказаться таким же, как сопротивление верхних дыхатель­ных путей после экстубации. Тем не менее длительное самостоятельное дыхание через интубационную трубку нежелательно, и в таких случаях следует либо осуществлять поддержку вдохов невысоким давлением, либо снижать сопротивление, исполь­зуя интубационные трубки большого диаметра.

Осложнения экстубации

• -   Охриплость голоса
• -   Отек гортани
• -   Ларингоспазм
• -   Стридор
• -   Паралич голосовых связок
• -   Стеноз голосовой щели
• -   Образование гранулемы

Присутствие эндотрахеальной трубки препятствует полноценному очищени нижних дыхательных путей от секрета по нескольким причинам. Поскольку эндотрахеальная трубка блокирует голосовую щель, больной не может полноценно откашливаться. Кроме того, присутствие трубки в трахее подавляет активность муко цилиарного эпителия. Для очищения дыхательных путей от скопления секрета ег необходимо удалять катетером, а в ряде случаев, и через бронхоскоп. Так как эндотрахеальная трубка препятствует нормальному глотанию, секрет следует также уда лять из полости рта и из верхних дыхательных путей.

Опубликовано: 08 октября 2013

ЦЕЛИ

• Перечислить показания к применению искусственных дыхательных путей.
• Перечислить осложнения, связанные с использованием искусственных дыхатель­ных путей.
• Обсудить признаки готовности пациента к экстубации.
• Сравнить интубацию трахеи и трахеостомию.
• Описать применение голосового клапана.

ВВЕДЕНИЕ

Обеспечение проходимости дыхательных путей нередко считают неотъемлемой час­тью процедуры ИВЛ, хотя в действительности возможно осуществление вентиляци­онной поддержки и без применения искусственных дыхательных путей(например, неинвазивная вентиляция легких под положительным давлением). Тем не менее лю­бой специалист, занимающийся ИВЛ, должен в совершенстве владеть методами обес­печения проходимости дыхательных путей.

Показания к применению искусственных дыхательных путей

Существует четыре традиционных показания к применению искусственных дыха­тельных путей:

• Обеспечение вентиляционной поддержки.
• Облегчение удаления секрета из дыхательных путей.
• Обструкция верхних дыхательных путей.
• Предотвращение аспирации.

Все перечисленные показания являются относительными. Например, вентиляцион­ную поддержку допустимо осуществлять через маску, а удалять секрет из дыхатель­ных путей можно через назотрахеальный катетер. Известно также, что микроаспи­рация возможна даже при наличии раздутой манжетки эндотрахеальной трубки. Однако при тяжелых острых заболеваниях пациенты, которым показана вентиляционная поддержка, нуждаются в интубации трахеи для облегчения удаления сек­рета и восстановления проходимости верхних дыхательных путей, нарушенной вследствие угнетения сознания.

Оротрахеальная и назотрахеальная интубация -за и против

Преимущества назотрахеальной интубации заключаются в лучшей переносимости интубационной трубки больными, находящимися в сознании, простоте санаций ро­товой полости, возможности выполнения интубации при переломе шейного отдела позвоночника и меньшей вероятности случайной экстубации. Однако недостатки назотрахеальной интубации перевешивают ее преимущества. Поскольку для назо­трахеал ьной интубации применяются тонкие и длинные трубки, она сопровождает­ся возрастанием сопротивления дыхательных путей, затруднением бронхоскопии и удаления бронхиального секрета, повышением риска развития синусита и средне­го отита. Учитывая это, большинство специалистов предпочитают интубировать больных через рот.