Опубликовано: 08 октября 2013

При наличии у больного катетера в легочной артерии потребление кислорода мож­но рассчитать, зная его содержание в артериальной крови, в смешанной венозной крови и величину сердечного выброса:

V_Q = сердечный выброс х (Са_з — Cv_Q ).

Этот метод можно использовать только в тех случаях, когда в легочной артерии установлен термодилюционный катетер.

Уровень обмена вычисляют, используя величину потребления кислорода:

REE = V₀₂ х 4,84 х 1440.

Уровень обмена в покое (REE) можно вычислить также, пользуясь величиной про­дукции двуокиси углерода:

REE = V_COn х 5,52 х 1440.

Общие замечания по поводу непрямой калориметрии

При измерении уровня обмена веществ в покое методом непрямой калориметрии надо учитывать длительность каждого исследования и количество измерений, кото­рые требуются для надежного заключения о расходе энергии за 24 ч. В идеалн рианте самые надежные данные об уровне затрат энергии в покое дает двадцат тырехчасовая непрерывная непрямая калориметрия. Правда, у большинства дящихся в критическом состоянии пациентов исследование может быть выпол один раз в несколько дней, а его длительность не может превышать 15-20 м нако важно понимать» что чем короче исследование и чем реже оно повторяет тем менее достоверны результаты измерений затрат энергии в покое. При провед нии непрямой калориметрии больной должен находиться в покое, его нельзя трев жить, он должен быть неподвижен, лежать на спине и ориентироваться в окружаю­щей обстановке (если он не находится в коматозном состоянии). Пациент должен либо получать непрерывное парентеральное или энтеральное питание, либо голо* дать несколько часов перед исследованием. Перед проведением непрямой калори­метрии в течение, по меньшей мере, 90 мин параметры вентиляции должны оставать­ся неизменными, не должно быть никаких событий, вызывающих колебания потреб­ления кислорода в течение, по меньше мере, 1 ч, а гемодинамика должна оставаться стабильной в течение не менее 2 ч перед исследованием. Уровень затрат энергии в покое (REE) близок по величине, но не равен основному обмену (BEE). Основной обмен измеряют при нейтральной температуре окружающей среды после двенадцати­часового голодания. Поскольку затраты энергии в покое измеряются при отсутствии какой-либо деятельности, то к результату — для возмещения затрат калорий — надо добавлять калории, затраченные больным на физическую активность. Уровень обме­на в покое может значительно колебаться в течение дня и в разные дни.

Опубликовано: 08 октября 2013

Непрямая калориметрия — это вычисление расхода энергии на основании измерен­ных величин потребления кислорода и продукции двуокиси углерода, которые пре­образуются в энергозатраты в килокалориях в сутки по уравнению Уэйра:

расход энергии = V х 3,941 + V_C х 1,11 х 1440.

Непрямая калориметрия позволяет также рассчитать дыхательный коэффициент

Непрямую калориметрию можно проводить методом открытого контур методом закрытого контура.

Метод открытого контура

Метод открытого контура заключается в измерении концентраций и объемов вды­хаемых и выдыхаемых газов для определения потребления кислорода и продукций двуокиси углерода. Главными компонентами калориметра открытого контура (метаболографа) являются газоанализаторы для кислорода и двуокиси углерода и уст­ройство для измерения объемов газа. Анализаторы должны обладать высокой чув­ствительностью, а волюметры должны точно измерять объемы газа в пределах от 0,05 до 1,0 л. Выдыхаемый больным газ направляют в смесительную камеру. На выхо­де из камеры вакуумный насос отбирает небольшую пробу газа для измерения кон­центрации кислорода и двуокиси углерода. После анализа проба возвращается в камеру, после чего весь объем пропускают через волюметр. Периодически анали­затором определяют концентрацию кислорода во вдыхаемом газе. Необходимые вы­числения выполняет встроенный в прибор микропроцессор. Для того чтобы полу­чить достоверные данные, необходимо уделять тщательное внимание деталям мето­дики.

Метод закрытого контура

Главными компонентами калориметра закрытого контура являются волюметричес-кий спирометр, смесительная камера, анализатор двуокиси углерода и поглотитель двуокиси углерода. Колокол спирометра заполняют известным объемом чистого кислорода и подключают к дыхательному контуру больного. При возвратном дыха­нии газом из спирометра происходит потребление кислорода и выделение двуоки­си углерода. Углекислый газ удаляется из системы поглотителем прежде чем выдох­нутый газ попадает в спирометр. Таким образом, уменьшение объема газа в колоколе равно объему потребленного кислорода. Выдохнутый пациентом газ поступает в смесительную камеру, откуда отбирают пробу газа для определения концентрации в ней двуокиси углерода (FE^)- Из смесительной камеры газ поступает в поглоти­тель, удаляющий углекислый газ, а далее — в спирометр. В спирометре с помощью электронного устройства происходит мониторинг объема для определения дыхатель­ного объема. Микропроцессор вычисляет потребление кислорода на основании раз­ностей между конечно-экспираторными объемами. Если больному проводится ИВЛ, то в качестве колена вдоха калориметра используют систему «мех в бутылке» рес­пиратора, который при сжатии обеспечивает вентиляцию легких пациента. Длитель­ность измерения ограничена Fio₂ и объемом спирометра. Когда объем газа в спиро­метре уменьшается до критического уровня, исследование прерывают и снова за­полняют спирометр.

Важные правила, которые необходимо соблюдать при проведении непрямой калориметрии методом открытого контура

• Но₂ должна быть стабильной (± 0,005 %). Часто используются готовые воздушно-кис­лородные смеси, чтобы избежать флуктуации, вызываемых нестабильностью работы смесительных устройств респираторов
• Fi'o₂ должна быть < 0,60. Калориметры открытого контура неточно измеряют высокую концентрацию кислорода
• -   В системе не должно быть утечек. Проблемы возникают при использовании интубаци-онной трубки без манжетки, при брохоплевральных свищах и при применении капног-рафа бокового потока. Ошибки могут также возникать, если больному во время про­цедуры измерения проводится гемодиализ
• Вдыхаемый и выдыхаемый газы не должны смешиваться. Проблемы могут возникнуть при наличии в контуре респиратора постоянного базового потока

Утечка в контуре (вентиляции без манжетки, бронхоплевральный свищ, капно-граф бокового потока) приводит к завышению показателя потребления кислорода. Еще одна возможная проблема  увеличение сжимаемого объема и снижение чув­ствительности триггера респиратора. Главным достоинством непрямой калоримет­рии методом закрытого контура является возможность ее проведения при высокой Fi₀₂ (до 1,0).

Опубликовано: 08 октября 2013

Для оценки состояния питания обычно используются антропометрические данные, относят рост, массу тела, идеальную массу тела (должную массу тела К таковым о данном росте) и изменение массы тела. Измеряют толщину складки кожи с подкож­ным жиром над трицепсом и окружность верхней конечности на уровне середины плеча. Толщина складки является индикатором содержания в организме жировой ткани, а окружность плеча позволяет оценить резерв белка в теле. На основании по­казателей роста и массы тела можно определить базальный расход энергии (basal energy expenditure, BEE), пользуясь уравнением Гарриса-Бенедикта:

BEE = 66 + 13,7 х W+5 х Н-6,8 х А (мужчины), BEE = 665+ 9,66 х W + 1,8 х Н -4,7 х А (женщины),

где W — масса тела (кг), Н - • рост (см), А - возраст (годы). Для вычисления по­требности конкретного больного в калориях в уравнение Харриса-Бенедикта вво­дят поправочные коэффициенты: фактор активности и фактор стресса. Для больно­го, находящегося на строгом постельном режиме, фактор активности равен 20 %, для ходячего больного — 30 %. При большинстве травм фактор стресса равен 10-30 %, при сепсисе — 25-60 %, при ожогах — 50-110 %. Хотя уравнение Харриса-Бенедикта может оказаться полезным для вычислении суточной потребности боль­ного в калориях, все же лучше проводить непрямую калориметрию, особенно если речь идет о больном в тяжелом состоянии с многочисленными факторами стресса и дефицитом питания. Поскольку непрямая калориметрия является трудоемким и дорогим методом исследования, ее следует применять лишь по строгим показани­ям (табл. 30-2).

Для оценки нутриционного статуса пациента необходимы также лабораторные данные (табл. 30-3). Уровень альбумина в крови коррелирует с дефицитом питания: снижение этого показателя ассоциируется с повышенным риском осложнений и смер­ти. Поскольку период полужизни альбумина составляет около 20 дней, то снижение его содержания в крови говорит скорее о хроническом, нежели об остром истоще­нии белкового резерва. Уровень альбумина у тяжелых больных не отражает количе­ство висцерального белка. Трансферрин, время полужизни которого составляет 8-10 дней, считается более чувствительным показателем острых расстройств питания, чем альбумин. Тироксинсвязывающий преальбумин (транстиретин) служит чувстви­тельным индикатором истощения резерва висцерального белка, особенно в острых стадиях нарушений белкового метаболизма. Главным достоинством транстиретина как чувствительного показателя состояния питания является короткий период его полувыведения (2-3 дня). Ретинолсвязывающий белок, имеющий период полувы­ведения 12 ч, является высокочувствительным индикатором расстройства питания, но его применение в этом качестве при почечной недостаточности ограничивается тем фактом, что он фильтруется в клубочках и метаболизируется почками. Подсчет общего числа лимфоцитов полезен для скрининга состояния питания у не слишком тяжелых больных, а в качестве предиктора осложнений и смертности данный пока­затель коррелирует с уровнем альбумина. Азотистый баланс определяет количество азота (белка), которое необходимо для поддержания азотистого равновесия и отра­жает соотношение анаболизма и катаболизма и распределение белка. Азотистый ба­ланс рассчитывают по формуле:

азотистый баланс = поступление азота - выведение азота = поступление белка/6,25 - (UUN + 4),

где UUN — концентрация азота мочевины в моче. Определение азотистого баланса требует суточного сбора мочи, точного учета потребления белка и клиренса креати-нина не ниже 50 мл/мин. Азотистый баланс в норме является положительным, от­рицательным он становится при неадекватном поступлении калорий/белка или при метаболическом стрессе.

Показания к непрямой калориметрии

• Наличие нескольких факторов стресса (травма, сепсис, ожоги и т. д.)
• Неудачные попытки восстановления самостоятельного дыхания
• Неизвестная потребность в калориях у детей
• Ожирение, при котором трудно точно определить потребность в калориях
• Неизвестная потребность в калориях у истощенных больных
• Неадекватная реакция пациента на нутриционную поддержку

Опубликовано: 08 октября 2013

Преднамеренное голодание не нашло применения в медицине, однако многие паци­енты на фоне искусственной вентиляции легких получают недостаточное питание и, таким образом, страдают от последствий голодания. Начальным ответом на голо­дание является усиление метаболизма гликогена и жиров. Запасы гликогена в орга­низме ограничены и истощаются в течение 4-5 дней. Липолиз триглицеридов жи­ровой ткани приводит к повышенному образованию кетоновых тел, которые могут

использоваться клетками головного мозга в качестве источника энергии. Также уси­ливается глюконеогенез, в основном за счет расщепления мышечных и висцераль­ных белков. На 3-й день голодания кетогепез и глюконеогенез достигают максималь­ного уровня. Кроме того, наблюдается снижение уровня метаболизма, что замедля­ет истощение запасов питательных веществ. Голодание оказывает разнообразное влияние на функцию дыхания (табл. ), самым главным эффектом в этом отно­шении является потеря мышечной массы вследствие повышения катаболизма в ды­хательных мышцах.

 Влияние голодания на функцию дыхания

• -   Функция дыхательных мышц: катаболизм мышечных белков приводит к слабости ды­хательной мускулатуры, что вызывает ее быстрое утомление при самостоятельном ды­хании, а также затрудняет восстановление самостоятельного дыхания
• -   Продукция сурфактанта: голодание приводит к снижению продукции сурфактанта, что уменьшает растяжимость легких и увеличивает работу дыхания
• -   Респираторный драйв: голодание приводит к снижению дыхательного ответа на ги­поксию
• -   Легочные механизмы защиты: голодание приводит к нарушению иммунного ответа. Причиной смерти при голодании часто является пневмония
• -   Коллоидно-осмотическое давление: голодание приводит к уменьшению концентра­ции циркулирующего альбумина, снижению коллоидно-осмотического давления, уве­личению содержание воды в легких и усилению склонности к развитию отека легких
• -   Эпителий дыхательных путей: нарушение питания может привести к изъязвлению гор­тани при длительном нахождении в ней интубационной трубки