Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

ИВЛ

Для определения напряжения газов (Pv02 и PvCo2) в смешанной венозной крови ее забирают через дистальный порт катетера, установленного в легочной артерии. Для того чтобы избежать попадания оксигенированной крови из легочных капилляров, пробу медленно забирают при спущенном баллоне. Эти пробы используют не толь­ко для определения напряжения газов крови, но и для вычисления объема шунта.

Напряжение кислорода в смешанной венозной крови

(Pvo2) в норме Pv02 равно 40 мм рт. ст, и служит показателем уровня тканевой оксигена-1 ии. Было, однако, установлено, что нормальные и избыточные значения напряже­ния кислорода в смешанной венозной крови могут сочетаться с тяжелой тканево' гипоксией, например, при артериальном шунте, септицемии, геморрагическом шок застойной сердечной недостаточности и некоторых лихорадочных состояниях. Б" лее того, Pv02 не дает информации об оксигенации тканей в отдельных регионах.

Факторы, влияющие на напряжение кислорода в смешанной венозной крови, но проиллюстрировать, преобразуя уравнение Фика:

Cv02=Ca02-V02/Q.

Содержание кислорода в смешанной венозной крови (Cv02) (и его компоненты: на­пряжение кислорода и насыщение гемоглобина кислородом смешенной венозной крови) уменьшается при снижении содержания кислорода в артериальной крови

(Са02) (то есть при уменьшении Ра02, Saz или падении уровня гемоглобина), сниже­нии кровотока или при повышении потребления кислорода. Стоит отметить, что

усиление потребления кислорода при пропорциональном увеличении кровотока (например, при физической нагрузке) не влияет на величину Pv02. Следует также I заметить, что дыхание стопроцентным кислородом при нормальной функции легких не влияет на Pv02, так как увеличение Рао2 очень мало сказывается на содержа-I нии кислорода в артериальной крови (кислород плохо растворим в крови, а гемо­глобин при дыхании атмосферным воздухом насыщен кислородом почти на 100 %). I У больных с нарушенной функцией легких снижение Pv02 может привести к сниже-I нию Ра02

Венозная оксиметрия

Венозную оксиметрию — мониторинг степени насыщения кислородом гемоглобина смешанной венозной крови (Sv02) — выполняют с помощью датчика, вмонтирован­ного в катетер, введенный в легочную артерию. Свет отражается от эритроцитов, находящихся вблизи катетера, и насыщение гемоглобина кислородом вычисляется, исходя из отношения интенсивности испускаемого и отраженного света. В настоя­щее время доступны несколько моделей таких систем, которые отличаются рефе­рентными длинами волн и детектирующими волокнами. Практическое значение мониторинга Sv02 неясно. В клинических условиях монитор часто оказывается бес­полезным — как из-за неточности получаемых результатов, так и вследствие разно­образия факторов, влияющих на измеряемый показатель, о чем упоминалось выше.

Напряжение двуокиси углерода в смешанной венозной крови (Pvco2)

Напряжение двуокиси углерода в смешанной венозной крови (PvCo2) является обоб­щающим показателем напряжения ее в тканях. В норме PvCo2 равно 45 мм рт. ст., что лишь ненамного превышает уровень Ра02. В условиях сниженной перфузии (напри­мер, при остановке сердца) возможно появление большой разницы между этими двумя показателями. В такой ситуации в тканях и венозном колене кровообраще­ния возникает респираторный ацидоз — в противоположность респираторному ал­калозу, возникающему в артериальной крови. Величина РаСо2 определяется объе­мом альвеолярной вентиляции, в то время как величина PvC02 зависит от объема перфузии

Измерение содержания кислорода, содержания двуокиси углерода и рН системами внутриартериального мониторинга газового состава крови производится с помощью оптодов. Оптод состоит из миниатюрного зонда, содержащего флуоресцентный кра­ситель. Степень флуоресценции красителя зависит от значений Р02, Рсо2 и рН (рН и РСо2 влияют на флуоресценцию положительно, а РСо2 отрицательно). Зонд и состояние кислотно-основного равновесия выходит за ожидаемые границы й сации, то имеет место смешанное расстройство кислотно-основного баланса соединен с фотосенсором оптическим волокном. Сенсор улавливает количество свет излучаемого красителем. Существует два подхода к клиническому испольэованием внутриартериального мониторинга газового состава крови. При первом подходе вводится в просвет артерии через артериальный катетер, что позволяет осуще­ствлять непрерывный мониторинг газового состава артериальной крови. При вто­ром подходе оптод устанавливают на проксимальном конце катетера. Такая система не обеспечивает возможности непрерывного наблюдения за изменениями газового состава крови, но позволяет определять его в разовом режиме при клинической не­обходимости, обходясь без забора пробы крови. Клинические преимущества и эко­номическая эффективность данного метода пока не ясны.

ПРИКРОВАТНЫЕ АНАЛИЗАТОРЫ

В настоящее время растет интерес к прикроватным анализаторам, посредством ко­торых газовый состав крови измеряют непосредственно в отделении интенсивной терапии или у постели больного. Обычно при использовании прикроватных анали­заторов для исследования требуется всего несколько капель крови. Кровь вводят в одноразовый картридж, который затем устанавливают в портативный анализатор. Каждый картридж предназначен для определенного анализа (например, для опре­деления газового состава крови, электролитов, гематокрита, глюкозы, азота мочеви­ны, креатинина, ионизированного кальция и др.). Анализ крови осуществляется при ее протекании через биологический сенсор. Роль прикроватных мониторов в настоящее время растет. Разумеется, необходим контроль качества аппаратуры и самих анализов. Высокую стоимость аппаратуры и шприцев с картриджами следу­ет соотносить с преимуществами ускоренного получения результата анализа и умень­шения объема проб крови.

Клинические причины гипоксемии и гипоксии

Гипоксемия

  • Снижение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе: например, на большой высоте
  • Шунт: ателектаз, пневмония, отек легких, ОРДС
  • Нарушения диффузии: легочный фиброз, эмфизема легких, резекция легкого
  • Гиповентиляция: угнетение дыхательного центра, нерано-мышечные заболевания
  • Нарушение распределения газа в легких: избыточное скопление слизи в дыхательных4 путях, бронхоспазм

Гипоксия

  • Гипоксемическая гипоксия: низкий уровень Раог (гипоксемия).
  • Анемическая гипоксия: уменьшение количества эритроцитов, карбоксигемоглобине-мия, гемоглобинопатия
  • Циркуляторная гипоксия: снижение сердечного выброса, снижение местной перфу­зии
  • Аффинная гипоксия: нарушение высвобождения кислорода из связи с гемоглобином в тканях
  • Гистотоксическая гипоксия: отравление цианидами

Адекватность альвеолярной вентиляции обычно оценивают по уровню РаСо2> так как существует зависимость между РаСо2» альвеолярной вентиляцией и продукцией дву­окиси углерода (Vcy,). РаСо2 характеризует способность организма обеспечивать объем альвеолярной вентиляции, адекватный темпу продукции двуокиси углерода. Величина Vco2 определяется интенсивностью метаболизма и в норме равна при­близительно 200 мл/мин. Увеличение VCo2 должно сопровождаться соответствующем увеличением минутного объема вентиляции (VE). На соотношение Щ асо2 влияет объем мертвого пространства. При увеличении объема мертвого про-анства минутная вентиляция также должна возрасти, чтобы РаСо2 осталось на прежнем уровне. Клинические причины гиповентиляции (увеличения РаСо2) и гипер­вентиляции (снижения РаСо2). Хотя целью ИВЛ традици­онно считают нормализацию РаСо2» все же повышение этого показателя (пермиссивная гиперкапния) менее опасно, чем увеличение альвеолярного давления с целью нормализации

Клинические причины гипо- и гипервентиляции Гиповентиляция

  • -   Угнетение дыхательного центра: следствие болезни или ятрогенное
  • -   Поражение нервных путей, нарушающее работу дыхательных мышц: нейропатия, травма
  • -   Нервно-мышечная блокада: заболевания, применение миорелаксантов
  • -   Слабость дыхательных мышц: утомление, заболевание

Гипервентиляция

  • -  Избыточная стимуляция дыхательного центра: гипоксия, тревожность, заболевания

центральной нервной системы

  • -   Метаболический ацидоз
  • -   Ятрогенные причины — ИВЛ

Кислотно-основное равновесие

Кислотно-основное равновесие описывается уравнением Гендерсона-Хассельбаха:

рН = 6.1 + log[HCO~]/(0.03x     ).

Метаболические расстройства кислотно-основного равновесия изменяют значение числителя в уравнении Гендерсона-Хассельбаха, а дыхательные расстройства вли­яют на величину знаменателя. рН соответствует норме (7,40) в любой ситуации, когда отношение [НСО з]/(0,03 х РСо2) Равно 20:1. Метаболический компонент кислот­но-основного равновесия обычно представлен [НСО з].

Кроме того, метаболический компонент можно выразить как избыток основа­ний (BE):

ВЕ = НС3 -24.
Другими словами, если [НСО'з] < 24 ммоль/л, то это соответствует отрицательным значениям BE, а значения [НСО з] > 24 ммоль/л соответствуют положительным зна­чениям BE. Алгоритм дифференциации расстройств кислотно-основного равновесия

Алгоритм интерпретации показателей кислотно-основного состояния

Алгоритм интерпретации показателей кислотно-основного состояния

Метаболический ацидоз

  • -  Молочнокислый ацидоз (лактоацидоз, лактат-ацидоз), например, при гипоксии
  • -  Кетоацидоз (например, при декомпенсированном сахарном диабете)
  • -  Уремический ацидоз (например, при почечной недостаточности)
  • -  Потери оснований из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (например, при диарее)
  • -  Потери оснований через почки (например, при почечном канальцевом ацидозе)
  • -  Отравления (например, метанолом, этиленгликолем, аспирином)

Метаболический алкалоз

  • -   Гипокалиемия
  • -  Потери кислоты из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, при рво­те или эвакуации желудочного содержимого через зонд)
  • -  Введение натрия бикарбоната

ЦЕЛИ

1. Перечислить причины гипоксемии и гипоксии.

2. Описать кривую диссоциации оксигемоглобина.

3. Описать взаимозависимость между РаСо2» объемом альвеолярной вентиляции продукцией двуокиси углерода.

4. Обсудить использование мониторов для внутриартериального определения и прикроватных анализаторов.

5. Перечислить причины респираторных и метаболических расстройств киелотно-основного состояния.

6. Рассмотреть использование показателя анионной разницы (анионного провала) для оценки метаболического ацидоза.

7.  Рассмотреть использование показателя разности сильных ионов в дифференци­альной диагностике расстройств кислотно-основного состояния.

8.  Обсудить проблемы, связанные с температурной коррекцией показателей газово­го состава крови и рН.

ВВЕДЕНИЕ

Измерение рН и газового состава крови является важной составной частью ведения больных, которым проводится ИВЛ, поскольку позволяет оценить качество оксиге­нации, вентиляции и кислотно-основной баланс. Для такой оценки можно исполь­зовать показатели напряжения газов как артериальной, так и смешанной венозной крови. Возможны также непрерывный мониторинг газового состава артериальной крови с помощью оптода и мониторинг газового состава смешанной венозной крови через оксиметрический катетер, введенный в легочную артерию. Прикроватные ана­лизаторы, доступность которых быстро возрастает, позволяют определять рН, газо­вый и электролитный состав крови, а также гематологические показатели непосред­ственно у постели больного.

Газовый состав и Рн артериальной крови

Хотя определение газового состава крови является рутинной процедурой ведения больного, находящегося в критическом состоянии, все же в большинстве случаев эта манипуляция выполняется неоправданно часто. Действительно, наличие кате­тера в артерии отменяет необходимость повторных пункций вен и побуждает вра­чей к более частому контролю лабораторных показателей. Следование стандартам, может повысить эффективность использования показателей газового состава кро­ви, иными словами, исключить ненужные заборы крови на анализы. Анализ газо­вого состава крови представлен данными, характеризующими ситуацию только в конкретный момент времени, сами же показатели у больных, находящихся в кри­тическом состоянии, непрерывно колеблются, что не оказывает влияния на общее состояние пациента или на проводимое лечение. Гораздо важнее в этом отношении нды показателей газового состава, как, впрочем, и других лабораторных пара-ров. Единичные отклонения, если, конечно, они не слишком значительными! аются в коррекции.

Напряжение кислорода в артериальной крови (Рао2)

Общее содержание кислорода в крови складывается ив порций газа, растворенного в крови, и газа, соединенного с гемоглобином. Количество кислорода, растворенного в плазме, очень мало и прямо пропорционально' напряжению этого газа (Рог)» * мо~

лодых здоровых людей при дыхании атмосферным воздухом на уровне моря нор­мальное значение напряжения кислорода в артериальной крови колеблется от 80 до 100 мм рт. ст.; оно уменьшается с возрастом, а также по мере увеличения высоты над уровнем моря. Гипоксемия наступает, когда легкие теряют способность адекват­но оксигенировать артериальную кровь. Ра02 является отражением функции легких, а не гипоксии как таковой. Гипоксия может существовать без гипоксемии, и наоборот. Адекватный уровень Ра02 У тяжелых больных неизвестен, но многие кли­ницисты полагают, что допустимо снижение Ра02 до 60 мм рт. ст. (при Spo2> 90 %). Адекватность уровня Ра02 должна быть сопоставлена с опасностью токсического эф­фекта слишком высокой Fi02 и с приемлемым уровнем давления в дыхательных пу­тях.

Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (Sao2)

Соотношение между Ра02 и степенью насыщения гемоглобина кислородом описы­вается кривой диссоциации оксигемоглобина (рис. 24-1). Данная кривая имеет сигмо­видную форму, то есть сродство гемоглобина к кислороду возрастает при повышении содержания кислорода (например, в легких), и снижается при низком содержании кислорода (например, в тканях). На сродство гемоглобина к кислороду влияют так­же факторы среды, в которой находятся молекулы гемоглобина. Эти факторы могут сдвигать кривую диссоциации оксигемоглобина влево или вправо. Сдвиг кривой вправо уменьшает сродство гемоглобина к кислороду (облегчается высвобождение кислорода из связи с гемоглобином), а сдвиг кривой влево повышает аффинность гемоглобина к кислороду (связь кислорода с гемоглобином становится более проч­ной). Из-за подобного непостоянства отношений между Ро2 и насыщением гемогло­бина кислородом показатель сатурации невозможно предсказать с достаточной точ­ностью, исходя из величины Р02» и наоборот. Точное измерение сатурации выполня­ется методом СО-оксиметрии. СО-оксиметр также определяет общую концентрацию гемоглобина, насыщение его кислородом и уровни метгемоглобина и карбоксиге­моглобина.

Показания

Больным с передозировкой лекарственных средств выполняют интубацию трахеи для проведения ИВЛ и защиты дыхательных путей. Показаниями к ИВЛ обычно служат апноэ и острая дыхательная недостаточность. Как правило, оксигенация у таких больных не вызывает особых затруднений, если не произошла аспирация.

Показания к ИВЛ при передозировке лекарственных средств

  • Апноэ
  • Острая дыхательная недостаточность
  • Угрожающая острая дыхательная недостаточность

Параметры вентиляции

Проведение ИВЛ у больных данной группы, как правило, не имеет специфиче :обенностей, если отравление не осложнилось аспирацией. Обычно это без сопутствующих поражений легких определенную минимальную частоту принудительных циклов. Так как легкие обычно остаются интактными, адекватным является дыхательный объем 8-12 мл /кг при час­тоте вентиляции 10 в 1 мин, которую можно при необходимости регулировать в зависимости от уровня РаСо2- Если выбрана ИВЛ, управляемая по объему, то время вдоха устанавливают в пределах 0,8-1 с при пиковом значении потока не менее 60 л в 1 мин. Форма кривой инспираторного потока может быть как прямоугольной, так и нисходящей. При ИВЛ, управляемой по давлению, предельное значение давления следует устанавливать так, чтобы обеспечивались требуемый дыхательный объем и время вдоха, равное 0,8-1,0 с. В связи с тем, что оксигенация не является пробле­мой, для поддержания Ра02 на нормальном уровне (> 80 мм рт. ст.) обычно оказыва­ется достаточным Fi02 < 0,40. ПДКВ обычно не требуется, хотя применение ПДКВ величиной 3-5 см вод. ст. обычно хватает для поддержания нормальной функцио­нальной остаточной емкости, при условии, что нет поражения сердца и ПДКВ не вызывает угнетения сердечного выброса. Поскольку многие принятые внутрь |рства вызывают выраженную периферическую вазодилатацию, особое внима-следует обратить на среднее давление в дыхательных путях.

Алгоритм проведения искусственной вентиляции легких при передозировке лекарств

Алгоритм проведения искусственной вентиляции легких при передозировке лекарств

Мониторинг

Самыми частыми осложнениями передозировки лекарственных средств являются ре-гургитация и аспирация желудочного содержимого, поэтому необходимо соблюдать меры предосторожности до того момента, когда можно осуществить экстубацию. Не­обходимо опорожнить желудок через зонд. Но даже после установки назогастрально-го зонда манжета интубационной трубки должна быть раздута. Особое внимание надо обращать на стабильность гемодинамики, так как у многих больных с передозировкой лекарств могут развиваться смертельно опасные нарушения ритма. Показан монито­ринг ЭКГ и артериального давления. Поскольку у этого контингента больных сопут­ствующие поражения легких встречаются редко, обычно не возникает показаний для частого определения напряжения газов крови. Но при передозировке некото­рых лекарств (например, салицилатов) требуется частый контроль кислотно-ос­новного баланса. В некоторых случаях показано ощелачивание крови посредством создания респираторного алкалоза, который бывает полезен, так как ускоряет элими­нацию ряда лекарств. Так как ИВЛ показана при угнетении дыхания, необходим тща­тельный мониторинг уровня сознания и синхронизации больного с респиратором. Сни­жение степени депрессии центральной нервной системы у многих больных сопровож­дается возбуждением и агрессивностью.

Восстановление самостоятельного дыхания

Условием для прекращения вентиляционной поддержки является элиминация из ор­ганизма основной части дозы препарата, что сопровождается восстановлением спо­собности к самостоятельному дыханию. После восстановления сознания и устране­ния неврологических и психомоторных расстройств можно отключить больного от респиратора. Поскольку во многих случаях передозировка является преднамеренной, больной часто пробуждается в состоянии возбуждения, агрессии или депрессии. Боль­шие трудности могут возникнуть при передозировке седативных лекарств, так как боль­шинство из них хорошо растворимы в жирах и медленно высвобождаются в систем­ный кровоток. Поэтому такие больные могут периодически переходить из состояния седации в бодрствующее состояние и обратно. В этих случаях преждевременное пре­кращение вентиляционной поддержки может закончиться катастрофой

Мониторинг при проведении ИВЛ у больных

  • с передозировкой лекарственных средств
  • Выявление регургитации и аспирации
  • ЭКГ и артериальное давление
  • Кислотно-основной баланс
  • Уровень сознания
  • Синхронность больного и респиратора

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

  • Многие лекарства при передозировке вызывают угнетение дыхания.
  • При передозировке лекарств чаще требуется защита дыхательных путей, чем ИВЛ.При отсутствии аспирации оксигенация у больных данной группы редко вызы­вает проблемы.
  • ПДКВ может причинить вред, так как при передозировке лекарств у больного

возможна нестабильность гемодинамики.

  • Необходимо следить за стабильностью гемодинамических показателей и вероят­ными нарушениями сердечного ритма и исключить возможность аспирации.
  • Необходимо следить за тем, чтобы манжетка интубационной трубки была посто­янно заполнена.
  • Больного можно отключать от респиратора после восстановления функций нерв­ной системы.
  • При передозировке некоторых лекарств возможны колебания уровня сознания от состояния бодрствования до глубокой седации.

 

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры