Справочник фельдшера

Определение. Синдром, обусловленный снижением или полным выпадением функций щитовидной железы, недостатком тиреоидных гормонов и характеризующий­ся изменениями функций различных органов и систем.

Классификация гипотиреозов

1.   Первичный гипотиреоз (поражение самой щитовидной железы)

• а)    врожденный: гипоплазия или аплазия щитовидной железы;
• б)    приобретенный: послеоперационный, после лечения радиоактивным йодом.

1. Вторичный гипотиреоз (поражение гипофизарной зоны и снижение секреции тиреотропина).
2. Третичный гипотиреоз (поражение гипотоламуса и снижение секреции тиреолиберина).
3. Периферический гипотиреоз (инактивация тиреоид­ных гормонов в процессе циркуляции или снижение чувствительности периферических тканей к тиреоид-ным гормонам).

Симптомы гипотиреозов

Жалобы на прогрессирующую общую слабость, повы­шенную утомляемость, ощущение постоянной зябкости, сонливости.

Увеличение массы тела, снижение памяти, отечность лица, рук или всего тела, выпадение волос.

Сухость кожи, затрудненная речь, изменение тембра голоса на низкий, грубый,' снижение слуха, нарушения половой функции.

Пациенты апатичны, заторможенны, медлительны.

Кожа бледная, сухая, гиперкератоз в области локтевых, коленных суставов, слизистый отек.

Волосы тусклые, ломкие, ногти тонкие (легко лома­ются), с продольной и поперечной исчерченностью.

Сердечно-сосудистая система: кардиалгия, приступы стенокардии, аритмия, брадикардия, миокардиодистро-фия. Тоны сердца глухие, систолический шум на вер­хушке сердца.

Изменения других систем: хронический гастрит, пи­елонефрит, пневмонии, парэстезии, онемение рук, нару­шения психики, гипохромная анемия, поражения дру­гих эндокринных желез.

Гипотиреоидная кома: прогрессирующая сонливость, сменяющаяся потерей сознания. Температура тела зна­чительно снижена, кожа сухая, бледно-желтушная, лицо пастозное, одутловатое, плотный отек кистей, голеней, стоп. АД снижено, левожелудочковая недостаточность, отсутствие сухожильных рефлексов, олигоанурия.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK — гипохромная анемия, возможна лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

ОАМ — возможна протеинурия.

БАК — увеличение количества холестерина, тригли-церидов, снижено содержание общего белка и альбуми­нов, повышение уровня трансаминаз.

ИИ крови — изменения, как при аутоиммунном ти-реоидите.

ЭКГ-брадикардия, низкий вольтаж зубцов, снижение интервала S-T.

УЗИ щитовидной железы — уменьшение размеров при первичном гипотиреозе.

Компьютерная или магнитно-резонансная томогра­фия головного мозга: увеличение гипофиза, если вторич­ный гипотиреоз обусловлен опухолью гипофиза.

Исследование функционального состояния щитовид­ной железы — показатели значительно снижены.

Лечение

При инфекционно-воспалительном поражении гипотоламо-гипофизарной зоны — противовоспалительные средства.

Заместительная терапия тиреоидными препарата­ми: тиреодин, L-тироксин, трийодтиронин, тиреотом, ти-реокомб.

Лечебное питание — диета пониженной энергоцен­ности. Исключают продукты, содержащие холестерин, по­варенную соль.

Лечение гипотиреоидной комы:

• согревание пациента, повышать комнатную темпе­ратуру;
• ввести 2 мл кордиамина в/м, 60-100 мг преднизолона в/в;
• подать кислород ингаляционно;
• госпитализировать пациента в специализированный стационар (для интенсивной терапии L-тироксином в/в, 40% глюкозой в/в, сердечными гликозидами и др.

Определение. Аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположен­ных к нему лиц, характеризующееся диффузным увели­чением и гиперфункцией железы, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродук­ции тиреоидных гормонов.

Симптомы

Жалобы: повышенная психическая возбудимость, раз-ражительность, чувство давления в области шеи, дис-фагия, утолщение шеи, сердцебиения, перебои в сердце,

чувство жара, потливость, дрожание рук, прогрессирую­щее похудание, но повышенный аппетит, выпячивание глазных яблок, светобоязнь, мышечная слабость. Объективно:

• суетливость, плаксисовсть, быстрая смена настроения; • равномерное увеличение щитовидной железы (1-2 сте­пени);
• кожа мягкая, тонкая, горячая, влажная, гипереми-рованная;
• глазные симптомы: Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз), Розенбаха (тремор век при закры­тых глазах), Жофруа (невозможность образования кожных складок на лбу), Штельвага (редкое мига­ние), Мебиуса (невозможность фиксации взгляда на близко расположенном предмете) и др. Экзофтальм (выпячивание глазных яблок), конъюн­ктивит (чувство «песка в глазах»), слезоточивость, све­тобоязнь, нарушение смыкания век.

Изменения со стороны нервной системы: психичес­кая возбудимость, психозы, тремор пальцев вытянутых вперед рук, субфебрильная температура тела, повышены сухожильные рефлексы.

Сердечно-сосудистая система: постоянная тахикар­дия, аритмии, артериальная гипертензия (повышается АДс и снижается АДд до нуля), гипертрофия левого же­лудочка, ХСН.

Дыхательная система: аритмии дыхания, частые пневмонии.

Пищеварительная система: неоформленный стул, по­носы, цирроз печени.

При тиреотоксическом кризе: психоз с бредом и гал­люцинациями, переходящий в апатию; адинамия, гипе­ремия лица, глаза широко раскрыты, редко мигают; кожа горячая, температура тела 41-42 °С, профузная потли-юсть, сменяющаяся сухостью кожи; боли в животе, по-артериальная гипотензия при тяжелом кризе, ОСН.

Лабораторные и инструментальные исследования OAK — умеренная нормохромная анемия, ретикулоцитоз, лейкопения, лимфоцитоз.

БАК — снижение холестерина, липопротеидов, обще­го белка, альбумина, повышение билирубина (при поражении печени), глюкозы, (3-глобулинов.

ЭКГ — увеличение вначале, затем снижение зубцов Р и Т, смещение S-T ниже изолинии, нарушения ритма.

ИИ крови — снижение общих Т-лимфоцитов и Т-лим-фоцитов-супрессоров, повышение содержания иммуногло­булинов и антител к тиреоглобулину.

УЗИ щитовидной железы — диффузное увеличение.

Радиоизотопное сканирование позволяет выявить в щитовидной железе активную ткань, форму и размеры, расположение железы (она располагается иногда за гру­диной), наличие в ней узлов, определение степени погло­щения радиоактивного J¹³¹ щитовидной железой — ско­рость поглощения резко увеличена через 2—4 часа и 24 часа.

Определение в крови количества гормонов щитовид­ной железы — повышено.

Лечение диффузного токсического зоба

• Лечебное питание— диета повышенной энергоцен­ности, исключаются крепкие рыбные и мясные буль­оны, шоколад, крепкий чай, кофе.
• Лечение тиреостатическими средствами: мерказо-лил; метилуроцил (при лейкопении), препараты мик­ройода.
• Лечение глюкокортикоидами — преднизолон.
• Иммуномодулирующая терапия: тималин, натрий нуклеиновокислый, Т-ативин, декарис, гемосорбция и плазмаферез.
• Лечение -адреноблокаторами: пропранолол, траз кор, спесикор, корданум.
• Лечение радиоактивным йодом— J¹³¹.
• Хирургическое лечение.
• Симптоматическое лечение: седативные, сердечные гликозиды, гипотензивные, поливитамины.
• Лечении офтальмопатии — у окулиста. Лечение осуществляется эндокринологом.

При тиреотоксическом кризе: препараты йода в/в (раствор Люголя, натрия йодид), преднизолон в/в, жид­кость в/в капельно, сердечные гликозиды, диуретики, седуксен (реланиум).

Охлаждение пациента (анальгин, димедрол в/м).

Примечание: не рекомендуется аспирин, салицилаты (по­вышают уровень тиреотропных гормонов в крови).

Эфферентная терапия: плазмаферез и гемосорбция.

Определение. Заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью атидиуретического гормона (АДГ) гипофиза.

Симптомы появляются чаще в 20-40-летнем возрасте.

• Жажда (выпивают 10-15 л жидкости в сутки); поли-урия; дегидратация (сухость кожи и слизистых обо­лочек, сухость во рту, уменьшение потоотделения).
• Симптомы хронического гастрита, колита.
• Нарушения менструального цикла (у женщин), сни­жение либидо, потенции (у мужчин).
• Отставание детей в росте, половом развитии.
• Психоэмоциональные нарушения (головные боли, бес­сонница, раздражительность).
• Резкая слабость, тошнота, рвота, лихорадка, судоро­ги» тахикардия, коллапс (дегидратация)»,.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: при выраженной дегидратации — сгущение крови.

ОАМ: низкая плотность, которая колеблется от 1,001 до 1,003-1,004.

БАК: возможно повышение содержания натрия, ги-перосмолярности плазмы.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга — возможно выявление опухоли адено­мы гипофиза.

Содержание АДГ в крови — при абсолютной недоста­точности снижено, при относительной — нормальное или повышено.

Лечение

• Антибиотики и противовоспалительные препараты — при воспалении гипоталамо-гипофизарной области.
• Заместительная терапия: адиурекрин (вдыхание по­рошка через нос), адиурекрин СД (капли в нос), демоп-рессин-ацетат, питуитрин.
• Стимулятор секреции АДГ: хлорпропамид, тегретол, мисклерон.
• Тиазидные диуретики (гипотиазид) — снижают клу-бочковую фильтрацию и экскрецию натрия.
• Водный режим не ограничивается (профилактика обез­воживания).

Определение. Гипоталамо-гипофизарное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией кортикотро-пива с последующей двусторонней гиперплазией надпо­чечников и их гиперфункцией.

Синдром Иценко—Кушинга — опухоль коры надпо­чечников, юношеская дисплазия коры надпочечников.

Симптомы

Жалобы на общую слабость, головную боль, избыточ­ную массу тела, изменения внешности, нарушения мен­струального цикла (у женщин), половую слабость (у муж­чин), выпадение волос на голове, нарушения сна.

При осмотре: избыточные отложения жировой клет­чатки в области плечевого пояса, груди, живота, лица («лунообразное» лицо). Руки и ноги остаются тонкими. Кожа сухая с гнойничковыми образованиями, «мрамор­ная », с широкими полосами растяжения (стрии), с пете-хиями и кровоподтеками. Выпадение волос.

• Снижение тонуса и силы мышц.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериаль­ная гипертензия, миокардиодистрофия, ХСН.
• Изменения в дыхательной системе: бронхиты, пнев­монии.
• Изменения в системе пищеварения: кариес, хрони­ческий гастрит, «стероидные» язвы желудка и 12-перст-ной кишки, гепатит.
• Изменения в мочевыделительной системе: мочека­менная болезнь, пиелонефриты.
• Изменения в половой системе: кольпиты, аменорея, половая слабость.
• Изменения в костно-суставной системе: стероидный остеопороз, боли в костях и суставах.
• Осложнения при тяжелой форме течения: прогресси­рующая мышечная слабость, патологические переломы костей, сердечно-легочная недостаточность, нефроскле-роз (гипертоническая почка), тяжелые психические рас­стройства.

Лабораторные исследования

OAK — увеличение содержания гемоглобина, эритро­цитов, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфо-цитопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

ОАМ — глюкозурия, протеинурия, лейкоцитурия, три­пе л ьфосфатурия.

БАК — гипокалиемия, гипернатриемия, гиперхолес-теринемия, увеличение щелочной фосфатазы, ферментов крови, высокий протромбиновый индекс, гипопротеинемия.

Инструментальные исследования

ЭКГ — признаки гипокалиемии, гипертрофия миокар­да левого желудочка.

УЗИ надпочечников — увеличение надпочечников при синдроме Иценко—Кушинга — объемное образование в области одного надпочечника.

Компьютерная томография гипофиза: при болезни ценко—Кушинга — микроаденома в области турецкого седла; при синдроме Иценко—Кушинга патология гипо­физа не выявляется.

Рентгенограмма черепа и турецкого седла: ос-теопороз костей черепа и спинки турецкого седла, при­знаки внутричерепной гипертензии — при болезни Ицен­ко—Кушинга.

Лечение синдрома Кущнига

Хирургическое лечение — удаление опухоли гипофи­за (при болезни Иценко—Кушинга), опухоли надпочеч­ников (при синдроме И цел ко—Кушинга).

Лучевая терапия - гамма-терапия и протонное об­лучение гипофиза.

Патогенетическая терапия — медикаментозная те­рапия: для подавления функций гипофиза и надпочечни­ков — парлодел, перитол, аминалоя, фенибут, конвулекс.

Симптоматическая терапия — гипотензивные пре­параты, лечение миокардиодистрофия, поливитаминные комплексы, фосфаден.

Лечение остеопороза — препараты витамина D под контролем количества кальция в сыворотке крови.