Справочник фельдшера

Определение. Хроническое полиэтиологическое диф­фузное прогрессирующее заболевание печени, характери­зующееся значительным уменьшением количества функ­ционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, пе­рестройкой нормальной структуры паренхимы и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Классификация цирроза печени (А.С. Логинов, Ю.Е. Блок, 1987, сокр.)

1.   Этиологические варианты:

• а)   вирусный;
• б)   алкогольный;
• в)   аутоиммунный;
• г)   токсический;
• д)   генетический;
• е)   кардиальный;
• ж)  вследствие холестаза;
• з)   криптогенный.

2.  По морфологическому варианту:

• а)   микронодулярный;
• б)   макронодулярный;
• в)   смешанный микромакронодулярный;
• г)   неполный септальный.
• 3.  Стадия портальной гипертензии:
• а)   компенсированная стадия;
• б)  стадия начальной декомпенсации;
• в)  стадия выраженной декомпенсации.
• 4.  Стадия печеночно-клеточной недостаточности:
• а)   компенсированная (начальная);
• б)   субкомпенсированная;
• в)   декомпенсированная.

5. Активность и фаза:

• а)   обострение (активная фаза);
• б)   ремиссия (неактивная фаза).

6. Течение:

• а)   медленно прогрессирующее;
• б)   быстропрогрессирующее;
• в)  стабильное.

Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Фиброз и цирроз печени.
2. Первичный билиарный ЦП не уточненный.
3. Портальная гипертензия (с осложнениями).
4. Алкогольный ЦП.

Симптомы

• боли в области правого подреберья и в подложечной области, усиливающиеся после еды (острой, жирной пищи), физической нагрузки. Боли обусловлены уве­личением печени* растяжением ее капсулы, сопутству­ющим хроническим гепатитом, панкреатитом, холе­циститом;
• чувство горечи и сухости во рту;
• кожный зуд (при холецистите);
• « нарушения менструального цикла. При осмотре:
• исхудание, атрофия мышц;
• снижение мышечного тонуса и силы;
• сухая, желтушно-бледная кожа с «сосудистыми звез­дочками» ;
• липидные пятна на веках;
• пальцы в виде «барабанных палочек» с гиперемией кожи у ногтевых лунок;
• расширение вен передней брюшной стенки;
• эритема ладоней («печеночные ладони»);
• «лакированный», отечный, красный язык, гиперемия слизистой рта;
• гинекомастия у мужчин, атрофия половых органов;
• асцит, увеличение селезенки;
• увеличенная (или уменьшенная) плотная печень.

Примечание. Симптомы вагинит от вида ЦП вирусно­го, алкогольного, билиариого, кирдиального я от стадии заболевания.

Лабораторные исследования

OAK: признаке анемии, увеличение СОЭ или лейко­цитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

САМ: протеинурия, билирубинемия, отсутствие уро­билина.

Анализ кала на стеркобилин— слабо положитель­ный или отрицательный.

БАК: гипербилирубинемия (за счет конъюгированной фракции), увеличивается содержание ЩФ, меди, холес­терина, уменьшение — железа. Повышается активность аминотрансфераз, диспротенемия.

Иммунологический анализ крови: снижено общее ко­личество Т-лимфоцитов и Т-лимфоцитов-супрессоров, по­вышение количества ЦИК, увеличено содержание JqM, JqA, Jql.

Инструментальные исследования

1. УЗИ печени и желчевыводящих путей: увеличение печени, крупных желчных протоков.
2. УЗИ селезенки: спленомегалия.
3. ФЭГДС — варикозно расширенные вены.
4. Пункционная биопсия печени.
5. Радиоизотопная гепатография с бенгальской розо­вой, меченой J¹³¹ — резкое нарушение экскреторной функции печени.
6. Инфузионная хо л ангиография.

Лечение цирроза печени

Лечебная программа:

1.  Этиологическое лечение. При алкогольном ЦП —отказ от алкоголя, при вирусном — интерферон, при про­чих — диуретики, сердечные гликозиды.

1. Лечебный режим: облегченный режим труда.
2. Лечебное питание. Диета основная.
3. Улучшение метаболизма гепатоцитов: ундевит, дека-мевит, пиридоксальфосфат, липоевая кислота, витамин Е.
4. Подавление аутоиммунных реакций: преднизолон, делагил, азотиоприн.
5. Угнетение синтеза соединительной ткани— кол­хицин.
6. Лечение отечно-асцитического синдрома: диурети­ки, абдомиальный парацентез.
7. Лечение кровотечений — холод, гемостатики.
8. Лечение синдрома холестаза.
9. Хирургическое лечение — порто-ковальные анастомозы, трансплантация печени.

Примечание. Запрещается прием алкоголя, не показа­ны физиотерапевтические процедуры над печенью, прием гепатотоксических лекарственных препаратов, печеночных экстрактов, лечебное голодание, желчегонные средства.

Определение. Хронический гепатит — полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, про­должающийся более 6 месяцев и не сопровождающийся нарушением архитектоники печени (дольковой структуры).

Классификация 

Симптомы гепатита

Гепатит В:

• общая слабость, субфебрильная температура тела, боль в правом подреберье после еды, горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул;
• желтушность кожи, склер, «сосудистые звездочки»;
• геморрагии, кожный зуд;.
• увеличенная плотная печень, болезненная при паль­пации.

Применение. См. дифдиагностику желтух в приложении. Гепатит Д:

• симптомы гепатита В (тяжелое течение);
• значительное исхудание, желтуха;
• увеличенные печень и селезенка;
• асцит — ранний переход в цирроз печени. Гепатит С:
• малосимптомное течение (латентное);
• симптомы гепатита В;
• кратковременная желтуха;
• геморрагическая сыпь на коже;
• гепато-, спленомегалия — исход в цирроз печени;
• внепеченочные проявления: васкулиты, гломерулонефрит и др.

Классификация хронического гепатита (всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994, Дестет и соавт.,1995, сокр.)

Аутоиммунный гепатит: общие симптомы (гепатит В); сыпи на коже (пятнистость, «бабочка» на лице); желтуха, кожный зуд, боли в суставах; гепато-, спленомегалия;

хронический гастрит с секреторной недостаточностью; внепеченочные проявления: миокардит, перикардит, плеврит, язвенный колит, тиреоидит, гломерулонефрит и др.

Обязательные лабораторные исследования

Однократно:

• БАК: содержание холестерина, амилазы;
• группа и резус-фактор крови;
• копроцитограмма;
• кал на скрытую кровь;
• цитологическое исследование биоптата, цитологичес­кое исследование биоптата;
• вирусные маркеры, ЧЮтитела к вирусам гепатита В, С, А.

Двукратно:

• OAK (+ ретикулоциты, тромбоциты);
• БАК: общий белок, белковые фракции, Ac AT, АлАТ, Щф;
• САМ;
• иммуноглобулины крови.

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной же­лезы, селезенки;
• БАК: мочевая кислота, медь, калий, натрий, фер-ритин;
• антитела к гладкой мускулатуре;
• медь мочи;
• парацитамол и другие токсические вещества в крови по показаниям;
• коагулограмма;
• ЭФГДС;
• чрезкожная биопсия печени;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатогра-фия (эрхпг);
• компьютерная томография.
• Консультации специалистов по показаниям: оку­листа, уролога, гинеколога, хирурга.

Принципы лечения гепатита

Лечебное питание — диета № 5 (5а — при обострении).

Противовирусное лечение — интерфероны. Иммунодепрессанты — глюкокортикоиды, цитоста-тики.

Иммуномодуляторы — натрия нуклеинат, тимолин, Т-активин.

Метаболическая и коферментная терапия — поливи­тамины, фосфаден, рибоксин.

Дезинтокснкационная терапия — гемодез, лактулоза,

5% раствор глюкозы в/в капельно. Примечание.

Гепатопротекторы не применяются; физиопроцедуры на область печени запрещаются; желчегонные средства исключаются.

Определение. Комплекс функциональных (т. е. не свя­занных с органическими поражениями) расстройств тол­стой кишки, продолжающихся более 3 месяцев.

Классификация СРК (в зависимости от ведущего син­дрома):

• вариант, протекающей с преобладанием диареи;
• вариант, протекающей с преобладанием запоров;
• вариант с преобладанием болей в животе и метеоризма.

Симптомы:

• боли в животе с локализацией вокруг пупка или вни­зу живота разной интенсивности, исчезающие после дефекации или отхождения газов;
• нарушения стула — диарея или запоры. Диарея — сразу после приема пищи, иногда в первой половине дня, часто напоминает «овечий», чередование поносов и запоров;

• метеоризм — нарастает к вечеру или перед дефека­цией;
• синдром неязвенной диспепсии — чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, тошнота, отрыжка воз­духом;
• невротические явления: головные боли, ощущение комка в горле, частые болезненные мочеиспускания;
• пальпируются спастически сокращенные участки тол­стой кишки, боль при пальпации.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK и ОАМ — без особых изменений. Копрологическое исследование — без существенных изменений, иногда обнаруживается большое количество слизи.

БАК — без отклонений от нормы. Рантгенологическое исследование. Обнаруживаются знаки дискинезии, неравномерное заполнение и оло-нение, чередование спастически сокращенных и рас-ренных участков кишки.

Ректороманоскопия и колоноскопия. Выявляется на? личие слизи и склонность к спастическому сокращению кишечника.

Программа обследования пациентов:

• 1)   OAK, ОАМ;
• 2)   копрологический анализ, исследование кала на про­стейших и гельминтов;
• 3)   БАК;
• 4)   исследование кала на дисбактериоз;
• 5)   УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• 6) ФЭГДС;
• 7)   колоноскопия с биопсией слизистой оболочки (или RRS);
• 8)   иррнгоскопия;
• 9)   электрокардиография.

Обязательна консультация колопроктолога. Консуль­тации специалистов по показаниям: гинеколога, уроло­га, физиотерапевта, невропатолога.

Лечение СРК

1.  Нормализация факторов внешней среды, лечение в санатории, профилактории (при затяжных периодах диареи — в стационаре).

2.  При диарее:

• диета с ограничением жиров и углеводов;
• лечение дисбактериоза (интерикс, фуразолидон, эн-терол);
• применение вяжущих среств — висмута, танальбина;
• смекта — 1 пакет 3 раза в день после еды;
• имодиум 2-4 мг на прием до прекращения поноса;
• энтеродез, полифепан — при метеоризме;
• но-шпа, папаверин, бускопан — при болях.

3.  При запорах:

• диета № 3, пшеничные отруби;
• слабительные средства (бисакодил, препараты сенны, корень ревеня, кафиол, сенаде, касторовое масло,| магния сульфат, гатулакс и др.);
• слабительные свечи (ферролекс, с глицерином и др.);
• восстановление рефлекса к дефекации (стакан фрук­тового сока или холодной воды и др.);
• минеральные воды: «Ессунтуки» № 17, 4, «Славяновская», «Джермук»;
• физиотерапевтические процедуры;
• лечебная гимнастика, массаж.

Определение. Некротизирующее воспаление слизис­той оболочки толстой (преимущественно прямой) киш­ки, характеризующееся развитием язв, геморрагии и гноя.

Классификация НЯК (В.Д. Федоров, М.Х. Левитан, 1982; Ю.В. Балтайтис и соавт., 1986; Г.А, Григорьева, 1996)

1. Течение:

• а)   молниеносное;
• б)   острое; 
• в)   хроническое, рецидивирующее;
• г)   хроническое непрерывное.

2.   Степени тяжести:

• а)    легкая;
• б)   средняя степень тяжести;
• в)    тяжелая.

3.   Распространенность поражения:

а)    тотальный колит с ретроградным илеитом или без него;

• б)    левосторонний колит;
• в)    дистальный колит (по данным эндоскопии).

4.   Активность воспаления (по данным эндоскопии):

• а)    минимальная;
• б)    умеренная;
• в)    выраженная.

5.  Наличие осложнений:

• а)    местные;
• б)    системные.

Симптомы:

■   диарея с кровью и гноем (частота стула 20-30 в сутки);

■   боли в животе схваткообразного характера;

■   болезненная пальпация живота в областях проекции различных сегментов толстой кишки;

■   интоксикационный синдром: слабость, адинамия, ли­хорадка, похудение, снижение аппетита до анорек-сии, депрессия, плаксивость, раздражительность;

■   синдром системных проявлений: полиартрит, узловая эритема, поражение кожи, печени, слизистой рта и др;

■   дистрофический синдром: бледность, сухость кожи, выпадение волос, изменение ногтей.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: характерно развитие анемии (острой или хро­нической постгеморрагической). При обострениях или ос­трой форме — лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ. ОАМ: при тяжелом течении — протенурия, микрогеатурия.

БАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, при по­ражении печении — гипёрбилирубинемия, увеличение активности аминотрансфераз, при анемии — снижение уровня железа.

Копрологический анализ, обнаружение большого ко­личества лейкоцитов, эритроцитов, больших скоплений кишечного эпителия.

Бактериологическое исследование кала — дисбак-териоз.

Эндоскопическое и гистологическое исследование биоптатов оболочки толстой кишки.

Рентгенологическое исследование (ирригоскопия). Ха­рактерны отек, изменение рельефа слизистой оболочки толстой кишки, псевдополипоз, язвенные дефекты.

При подозрении на токсическое расширение толстой кишки делается только обзорная рентгенограмма брюш­ной полости — ирригоскопия противопоказана.

Дифдиагноз НЯК от болезни Крона см. в приложении.

Лечение язвенного колита

Лечебная программа

Лечебное питание — диета № 4, 46, 4в.

Базисная терапия — сульфасалазин, салофальк, глюкокортикоиды, цитостатики.

1. Применение вяжущих, адсорбирующих и антидиа-рейных средств.
2. Коррекция метаболических нарушений и анемии.л
3. Дезинтоксикационная терапия: гемодез, электро­литы, р. Рингера.
4. Антибактериальная терапия и лечение дисбактери-оза кишечника: цефалоспорины, метронидазол, бисептол.
5. Локальная терапия проктосигмоидита: микро­клизмы.
6. Нормализация функционального состояния ЦНС: седативные, транквилизаторы.
7. Хирургическое лечение при осложнениях.