Справочник фельдшера

Определение. Хроническое заболевание, которое ха­рактеризуется образованием в почках и мочевыводящих путях мочевых камней в результате нарушения обмена веществ и изменениями со стороны мочевых органов. Камнеобразование зависит от концентрации солей и величины рН мочи. При щелочной реакции мочи в осадок выпадают карбонаты (соли угольной кислоты) и фосфаты (соли Щ фосфорной кислоты), при кислой реакции — ура ты (соли мочевой кислоты).

Симптомы мочекаменной болезни

Основные симптомы — боль в поясничной облает гематурия, дизурия, отхождение конкремента, иногда — анурия (при обструкции мочеточника). Симптомы почечной колики:

• острое начало после физического напряжения (тряс­кой езды);
• интенсивная, нестерпимая боль в поясничной облас­ти с иррадиацией в паховую область, внутреннюю по­верхность бедра, наружные половые органы разной продолжительности;
• отсутствие вынужденного положения, уменьшающе­го боль, пациенты мечутся, стонут;
• тошнота, рвота, боли в сердце, острая задержка мочи (рефлекторно);
• учащенные болезненные мочеиспускания, иногда — анурия.

При присоединении инфекции — повышение темпе­ратуры тела, озноб.

Объективно: асимметрия поясничной области (ско­лиоз и атрофия мышц с противоположной стороны), бо­лезненность при пальпации области почек, по ходу моче­точников, резко положительный симптом Пастернацко-го, иногда пальпируется почка на стороне поражения. При почечной колике — напряжение мышц передней стен­ки брюшной полости.

Гематурия — после приступа болей (в отличие от опухоли почки, при которой гематурия — постоянный симптом).

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: в период ремиссии обнаруживается мало изме­нений, а во время почечной колики и обострения пиело­нефрита выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.

ОАМ: небольшое количество белка (0,03-0,34 г/л), све­жие (неизмененные) эритроциты, единичные цилиндры и соли. Лейкоцитурия появляется при осложнении не-фролитиаза пиелонефритом. Кристаллурия (только в свежеявыпущенной моче).

БАК: гиперурикемия, гиперфосфатемия и др.

Рентгенологические методы исследования. Обзорный снимок мочевых путей позволяет установить не только наличие рентгенопозитивного камня, его величину, но и локализацию.

Экскреторная урография: удается установить анато-мо-функциональное состояние почек и мочевых путей, конфигурацию лоханки, локализацию конкремента, «де­фект наполнения», наличие гидронефроза. Томография почек позволяет дифференцировать камень почки от кам­ня желчного пузыря и других теней, не относящихся к мочевой системе.

УЗИ и компьютерная томография дает возможность выявлять мелкие конкременты почек. Радиоизотопное исследование (сканирование) дает информацию о нали­чии камня.

Лечение консервативное и оперативное. Консервативная терапия Лечебное питание:

• при наличии уратных камней — ограничение про­дуктов, богатых пуринами (мясо, рыба); исключение мясных бульонов, паштетов, пряностей, фасоли, сои; рекомендуются молоко, сметана, творог, крупяные изделия, фрукты, овощи (морковь, тыква, свежие огурцы, капуста);
• при оксалатных камнях — ограничение продуктов, содержащих щавелевую кислоту (салат, шпинат, ща­вель, картофель, молоко, крепкий чай, кофе); реко­мендовать мясо, рыбу, овощи, обильное питье;
• при фосфатных камнях — запрещение употребления молочных продуктов, ограничение — яиц, тыквы, гороха, яблок, смородины, алычи. Рекомендуется мяс­ной стол, крупяные продукты.

Лечение основного заболевания

Медикаментозное лечение: при уратных камнях — магурлит, уралит, калия бикарбонат; при оксалатах — соли магния; при фосфатах — аммония хлорид, аммония цитрат, метионин.

При почечной колике: тепловые процедуры (ванна) в сочетании со спазмолитиками (но-шпа, ависан), ненар­котические, затем наркотические анальгетики (при от­сутствии эффекта).

При тенденции камней к отхождению — цистенал, ависан, артемизол в сочетании со спазмолитиками. Санаторно курортное лечение.

Оперативное лечение — при обструкции мочевых путей, повторяющихся приступах колики, ухудшении функций почек, присоединении пиелонефрита, изну­ряющих болях.

Определение. Иммуноопосредованное неспецифическое воспаление преимущественно интерстициальной ткани в сочетании с поражением мочевых путей с последующи поражением почечных клубочков и сосудов почек. Хрони ческий пиелонефрит является следствием неизлеченног либо недиагностированного острого пиелонефрита.

Классификация хронического пиелонефрита

1.   По локализации:

• 1)      пиелонефрит односторонний;
• 2)      пиелонефрит двусторонний;
• 3)      пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку);
• 4)      пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки).

2.   По возникновению:

• 1)     пиелонефрит перцичный (не связанный с предше­ствующим урологическим заболеванием);
• 2)     пиелонефрит вторичный (на почве поражения мо-чевыводящих путей урологического характера).

3.   Фаза заболевания:

• 1)     фаза обострения;
• 2)     фаза ремиссии.

4.   Клинические формы:

• 1)      гипертоническая;
• 2)      нефротическая;
• 3)      септическая;
• 4)      гематурическая;
• 5)      анемическая;
• 6)      латентная (малосимптомная);
• 7)      рецидивирующая;
• 8)      степень хронической почечной недостаточности.

Симптомы наибшгее выражены в фазе обострения. Повышение температуры тела ^ногда до 38-39 °С, по­знабливание, озноб, боли в поясничной области, учащен­ные болезненные мочеиспускания, ухудшение общего со­стояния, снижение аппетита, головная боль, боль в жи-*-оте, пояснице, тошнота, рвота.

Латентная форма — скудные клинические призна­ки (утомляемость, снижение аппетита, иногда — субфеб-рильная температура), незначительная анемия, протеи­нурия, лейкоцитурия, полиурия, никтурия.

Гипертоническая форма— головные боли, голово­кружения, одышка, удушье, боли в области сердца; мо­чевой синдром не выражен или выявляется периодичес­ки; артериальная гипертеизия приобретает злокачествен­ное течение.

Рецидивирующая форм и — чередование обострений и ремиссий заболевания. По мере прогрессирования забо­левания присоединяется артериальная гипертеизия, ане­мия и почечная недостаточность. Обострения возникают после любых инфекций, часто после беременности. Ис­ход — развитие ХИН.

Анемическая форма — анемия гипохромного харак­тера. Мочевой синдром не выражен или не постоянен. На первый план выступают симптомы анемии.

Гематурическая форма — гематурия (микрогемату­рия). Клинические признаки скудны: снижение работос­пособности, иногда субфебрильная температура тела, ощу­щение чувства тяжести в поясничной области. Необходи­мы повторные исследования ОАМ.

Нефротическая форма — бледность кожи и слизис­тых оболочек, пастозность лица, отеки, протеинурия, гипопротеинемия.

Объективные симптомы при хроническом пиелонеф­рите: болезненность при пальпации почек, положитель­ный симптом Пастернацкого, повышение АД, положи­тельный симптом Тофило — боль на глубине вдоха при сгибании и приведении к животу бедра.

Диагностика хронического пиелонефрита основа­на на данных анамнеза (перенесенные циститы, пиели-ты, острый пиелонефрит), клинической картины заболе­вания (периодические «беспричинные» подъемы темпе­ратуры, потливость по ночам, общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, повышение АД, сухость и землистый цвет шжш, пастозность век, боли, неприятные ощущения в поясничной области, дизурические явления, полиурия, никтурия), изменений в OAK (лейкоцитоз со сдвигом влево (не всегда), иногда анемия и увеличенная СОЭ, изменений в ОАМ (умеренная лейкоцитурия, мик­ро-, реже макрогематурия, бактериурия, снижение отно­сительной плотности мочи, умеренная протеинурия и ци-линдрурия)), изменений в БАК: гиперфибриногенемия, уве­личение а.9- и у-глобулинов.

Обзорная уро$рафия уменьшение размеров почек с одной или с обеих сторон.

Экскреторная пиеломрафия: деформация чашечек, сближение их, пиелоэктааии, асимметрия размеров почек.

УЗ И почек: асимметричные изменения почек, расши­рение и деформация чашечно-лоханочных структур.

Радиоизотопное сканирование почет:: асимметрия раз­меров почек, диффузный характер изменений.

При неясной диагностике проводят пункционную био­псию почек, позволяющую выявить инфильтрацию ин-терстициальной ткани, атрофию и деформацию каналь­цев и артериосклероз при отсутствии признаков гломеру-лонефрита.

Лечение хронического пиелонефрита

• Режим зависит от клинической формы пиелонефрита. — постельный режим до ликвидации признаков обострения.
• Диета — исключение острой, копченой пищи, пряно­стей, приправ, наваристых бульонов, крепкого кофе.
• Назначаются молочно-растительная диета, отварная рыба, блюда из овощей и фруктов.
• При отсутствии противопоказаний рекомендуется при­нимать 2-3 л жидкости (клюквенный морс).
• При появлении признаков ХПН — ограничение белка. При всех формах рекомендуется включать в диету ар­бузы, дыни, тыкву.
• Этиотропная терапия — устранение причин, вызы-ющих нарушение уродинамики или почечного крово-ращения, а также антибактериальная терапия
• Антибактериальная терапия — выбор препарата про­изводится с учетом вида возбудителя и его чувствитель­ности к антибиотику; нефротоксичности препарата, на­личия и выраженности ХПН.
• Препараты с наименьшей нефротоксичностью: полу­синтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин и др.), левомицетин, эритромицин, цефалоспорины (кеф-зол, цепорин).
• Незначительно нефротоксичны нитрофурны, налидик-совая кислота (невиграмон, 5-НОК).
• Нефротоксичны — гентамицин, канамицин, бруламицин.
• Назначение препаратов, коррегирующих нарушения кровообращения в почке, — трентал, курантил, гепарин.
• Повышение реактивности организма — поливитами­ны, метилуроцил, адаптогены (элеутерококк, настойка женьшеня, китайского лимонника, левамизол).
• Симптоматическое лечение — антигипертензивые средства, препараты железа (при анемической форме), ге-модез — при интоксикационном синдроме.
• Эфферентная терапия — УФО крови, внутрисосуди-стое лазерное облучение.
• Санаторно-курортное лечение — лечение минеральными водами.
• Противопоказания к санкурлечению: артериальная ги­пертеизия, анемия, ХПН.

Определение. Острое неспецифическое бактериально-воспалительное заболевание почек и чашечно-лоханочной системы, обусловленное непосредственным внедре­нием микробов в почечные лоханки и почечную ткань. Он может быть одно- или двухсторонним, первичным или вторичным.

Симптомы

Начальные признаки пиелонефрита возникают обыч­но через 2-4 недели после очаговой инфекции (тонзил­лит, фурункулез, мастит и др.).

Характерна триада признаков в типичных случаях: озноб с последующим повышением температуры тела, ди-зурические явления и боли в поясничной области.

При острейшей форме течения потрясающие ознобы повторяются несколько раз в течение суток, температура тела высокая, общее состояние тяжелое (септическое), не­большие местные явления.

При острой форме течения — ознобы 1 раз в сутки или через день, больше выражены местные симптомы.

При подострой форме течения — общие симптомы ме­нее выражены, изредка — озноб, больше выражены мес­тные симптомы.

Латентная форма протекает с минимальными мест­ными симптомами, не представляет угрозы для жизни.

Местные симптомы: боли в области поясницы, дизурические явления, изменения в моче.

Положительный симптом Пастернацкого.

Особенно тяжело протекает острый пиелонефрит у па­циентов, ослабленных предшествующим хроническим за­болеванием и у пожилых.

Осложнения: паранефрит, поддиафрагмальный абс­цесс, острая почечная недостаточность, бактериемический шок, перитонит.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30x10⁹ в 1 л и более) с нейтрофильным сдвигом лейкоцитар­ной формулы влево, увеличением СОЭ до 40-80 мм/час и более. 

У ослабленных пациентов, несмотря на тяжелое те­чение заболевания, лейкоцитоз может быть умеренным, незначительным либо отсутствовать, а иногда отмеча­ется лейкопения.

ОАМ: протеинурия от следов до 0,033-1,04 г/л, вы­раженная лейкоцитурия (пиурия) — лейкоциты покры­вают все поля зрения либо обнаруживаются скоплени­ями. Нередко встречается микрогематурия. Тяжелое те­чение заболевания сопровождается цилиндрурией (зернистые и восковидные цилиндры). В большинстве случаев имеется бактериурия.

БАК: гиперфибриногенемия, увеличение уровня 0С2-и у-глобулинов, иногда повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего белка.

УЗИ: увеличение в объеме пораженной почки, утол­щение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Экскреторная урография: увеличение в объеме пора­женной почки, мочевыводящие пути не контрастируют-ся на пораженной стороне.

Хромоцистоскопия: замедление или прекращение вы­деления индигокармина на пораженной стороне.

При дифференциальной диагностике острого пиело­нефрита, особенно гнойного, необходимо иметь в виду заболевания, протекающие с высокой температурой, сим­птомами общей интоксикации, тяжелым общим состоя­нием: сепсис, сыпной и брюшной тиф, паратифы, менин-гококковая инфекция, грипп и др., острые хирургические заболевания брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка).

Лечение

Обязательная госпитализация — при первичном пие­лонефрите — в нефрологическое, а при вторичном — в уро­логическое отделение.

Диета — рекомендуется легкоусвояемая пища: молоко и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб; обильное питье (соки, компоты, кисели, от­вар шиповника, клюквенный морс), соль — 6-10 г/сут.

Парэнтерально — 5% раствор глюкозы, гемодез, по-лиглюкин.

Антибактериальные препараты:

• антибиотики широкого спектра действия (цефало-спорины, рондомицин, сумамед, ванкомицин, вибра-мицин);
• полусинтетические препараты пенициллинового ряда (оксациллин, ампициллин, метициллин, карбеницил-лин и др.);
• производные нитрофуранов (фурагин, фурадонин, фу-разолидон — по 0,1-0,15 г 3-4 раза в день).

При вторичном пиелонефрите — устранять причи­ны, нарушающие нормальный пассаж мочи.

Хирургическое лечение при нефролитиазе, абсцессе или карбункуле почки.

Пациенты с острым пиелонефритом нуждаются в обя­зательной госпитализации: при первичном серозном пие­лонефрите — в нефрологическое (терапевтическое) отде­ление, при вторичном, особенно гнойном, — в урологи­ческое отделение.

Сроки постельного режима зависят от тяжести клини­ческих проявлений и особенностей течения заболевания.

Диета должна быть разнообразной с достаточным со­держанием белков, жиров и углеводов, высоко витами­низированной. Рекомендуется легкоусвояемая пища — мо­локо и молочные продукты, каши, овощные и фрукто­вые пюре, белый хлеб.

В целях дезинтоксикации при высокой температуре рекомендуется обильное питье (свежие натуральные соки, компоты, кисели, отвар шиповника, чай, клюквенный морс). Дополнительно парентерально вводится 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, гемо-дез, реополиглюкин, полиглюкин. В среднем общее ко­личество жидкости, вводимой парентерально и принятой внутрь, может составлять до 2,5-3 л. Суточное количе­ство поваренной соли составляет 6-10 г. Из пищевого рациона исключаются острые блюда, мясные бульоны, консервы, кофе, перец, горчица, хрен, лук. Запрещается прием алкоголя.

Решающее значение в лечении острого пиелонефрита принадлежит противомикробным препаратам. Основное правило антибактериальной терапии — назначение опти­мальных (при необходимости максимальных) доз, ран­нее начало и достаточная ее продолжительность, соответ­ствие антибиотика и чувствительности к нему микрофло­ры мочи. Если чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение проводят антибиотиками широко­го спектра действия (цефалоспорины, ристомицин, рон-домицин, таривид, сумамед, имипенем, ванкомицин, виб-рамицин и др.).

При выборе антибиотика необходимо избегать назна­чения антибиотиков нефротоксического действия (ами-ногликозиды, полимиксин).

Широко используются полусинтетические препараты пенициллинового ряда — оксациллин, ампициллин, ам-пиокс, метициллин, карбенициллин.

Широким спектром противомикробного действия об­ладают производные нитрофуранов — фурагин, фур нин, фуразолидон.

При вторичном пиелонефрите необходимо устранять причины, нарушающие пассаж мочи — оперативное чение.

К операции прибегают при солитарном абсцессе, кар бункуле почки.

Определение. Двустороннее иммуновоспалительное за­болевание клубочкового аппарата почек с последующим вовлечением в процесс канальцев и других стуруктур-ных элементов почечной ткани, клинически проявляю­щееся нефритическим, гематурическим, нефротическим или смешанным вариантами, нередко уже в детском возрасте приводящее к прогрессирующей гибели нефронов и развитию хронической почечной недостаточности.

Классификация хронического гломерулонефрита

По морфологическим признакам: пролиферативный эндокапиллярный и экстракапиллярный; мезангиокапиллярный.

По клиническим формам: нефротическая; гиперто­ническая; латентная; смешанная; гематурическая; зло­качественная.
По фазам: обострение (активность 1, 2, 3 степени); ремиссия; стадия хронической почечной недостаточности.

Синдромальная классификация ХГН. Выделяют варианты ХГН: латентный гломерулонефрит; нефроти­ческий вариант; гипертонический вариант; смешанный гломерулонефрит; гематурический вариант.

Симптомы зависят от клинического варианта, ста­дии заболевания (обострения или ремиссии).

Общим для всех клинических форм является неминуе­мое развитие хронической почечной недостаточности (ХПН). 1 Латентный гломерулонефрит: изменения в моче (умеренная протеинурия, небольшая эритроцитурия), возможно небольшое повышение АД, течение медлен­но прогрессирующее, р Нефротический вариант — массивная протеинурия (> 3-3,5 г/сут.), гипопротеинемия (30-60 г/л), гипо-альбуминемия (< 45%), гиперхолестеринемия (до 10-25 ммоль/л); отеки выражены и держатся длительно, бледность кожи, одутловатость лица, олигурия, АД нормальных величин, возможна анемия. Осложне­ния — нефротиические кризы с болями в животе, тромбозами вен, ДВС-синдромом. 

Гипертонический вариант: головные боли, голово­кружения, «туман» перед глазами, боли в области сер­дца, одышка, сердцебиения, выраженная артериаль­ная гипертензия, расширение границ сердца влево, акцент II тона над аортой. Течение длительное. Смешанный вариант — сочетание симптомов нефротического и гипертоничесокго вариантов.

АД не повышено, отеки не выражены. ■ Быстро прогрессирующий (злокачественный) вари­ант течения — острое начало, бурное нарастание ос­трой почечной недостаточности (олигурия, нараста­ние креатинина и мочевины в сыворотке крови). Осложнениях хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, присоединение интеркуррентных инфекций, злокачественная артериаль­ная гипертензия.

Лабораторные исследования

OAK -  лейкоцитоз со сдвигом влево (редко), увели­ченная СОЭ, анемия.

О AM — снижение относительной плотности мочи (1005-1010), протеинурия от следов до 2-3 г/л, микрогематурия (измененные эритроциты), иногда — макрогематурия.

Количество лейкоцитов небольшое — 2-3 в поле зре­ния. Цилиндры - - гиалиновые, зернистые, восковидные.

Проба Зцмницкого: гипоизостенурия (1001—1005), ноч­ной диурез больше дневного.

Проба Нечипоренко: преобладание эритроцитов.

Проба Реберга—Тареева: снижение клубочковой филь­трации до 40-50 мл/мин, в терминальный стадии — до 5 мл/мин.

БАК: повышение уровня мочевины и креатинина, сни­жение общего белка, повышение уровня холестерина.

Инструментальные методы исследования ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, умень­шение зубца Т в I и II отведениях, иногда смещение ин­тервала ST ниже изоэлектрической линии в этих же от­ведениях.

УЗИ почек: при обострении заболевания иногда на­блюдается увеличение размеров почек. В конечной ста-и — признаки нефросклероза (почки уменьшены в раз­мерах, паренхима истончена).

Рентгенологическое исследование при ХГН мало информативно.

Радиоизотопное исследование позволяет оценить сим­метричность нарушения функции почек, степень ее утра­ты, величину клубочковой фильтрации.

Осмотр глазного дна выявляет ряд характерных из­менений. Отмечается сужение артерий, расширение вен, симптомы медной и серебряной проволоки, как при ги­пертонической болезни. Часто отмечаются отек сетчатки и соска зрительного нерва, кровоизлияния и тромбы ар­терий сетчатки. В далеко аашедших случаях может быть отслойка сетчатки.

 Биопсия почки позво­ляет уточнить морфологический вариант ХГН.

Лечение

• Лечебный режим — госпитализация в нефрологичес-кое или терапевтическое отделение (постельный ре­жим до улучшения общего состояния, нормализации АД, улучшения анализов мочи).
• Диета зависит от клинической формы заболевания, наличия или отсутствия ХПН — № 7а, 76, 7. Прово­дятся разгрузочные дни (фруктово-рисовые, карто­фельные, овощные и др.).
• Количество жидкости не должно превышать 600-800 мл в сутки и зависит от величины суточного диуреза и динамики отечного синдрома..
• Этиотропное лечение (у небольшой части больных) — лечение туберкулеза, паратуберкулеза (при туберкулез­ных нефритах), антибиотикотерапия (при наличии стреп­тококковой инфекции), специфическое лечение парази­тарных нефритов, отмена лекарств, вызвавших нефрит.
• Патогенетическое лечение — глюкокортшсоиды, ци-тотстатики, антикоагулянты (гепарин, фенилин), ан-тиагреганты (дипиридамол).

Примечание. Глюкокортикоиды противопоказаны при ХГН в стадии хронической почечной недостаточности.

• Эфферентная терапия — плазмаферез, гемосорбция.
• Симптоматическое лечение — гипотензивные препа­раты, лечение отечного синдрома.

 Фитотерапия — свежие ягоды, соки из листьев, ягод, почек березы, брусничный лист, спорыш, корень ло­пуха, клюква, толокнянка и др.

Санаторно-курортное лечение — южный берег Кры­ма, Симеиз, Ашхабад и др.