Справочник фельдшера

Определение. Хроническое воспалительно-дистро­фическое заболевание железистой ткани поджелудоч­ной железы с нарушением проходимости ее протоков, вызывающее при дальнейшем прогрессировании скле­роз ткани железы и нарушение внутри- и внешнесек-реторной функции.

Классификация хронического панкреатита (А.С. Ло­гинов, 1984; В.Г. Смагин, 1987)

1. По этиологии: первичный: алкогольный, алимен­тарный, метаболический, наследственный, идиолатичес-кий; вторичный (реактивный): при патологии желчевы-водящих путей, при хронических гепатитах и циррозах печени, при язвенной болезни, при хронических гастри­тах, дуоденитах, при язвенном колите и др.
2. По клиническим проявлениям (формам): рециди­вирующий; болевой; псевдоопухолевый; склерозирующий; латентный.
3. По течению: по степени тяжести — легкая, сред­ней тяжести, тяжелая.
4. По фазе: обострение, затухающее обострение, ре­миссия.
5. По осложнениям: кисты; кальцификация подже­лудочной железы; сахарный диабет; рак поджелудочной железы.

Симптомы хронического панкреатита

Боль — главный симптом: при локализации патоло­гии в головке поджелудочной железы — в эпигастрии справа, в правом подреберье с иррадиацией в область 6-11 грудных позвонков; при локализации в хвосте желе­зы — в левом подреберье с иррадиацией влево и вверх от 6 грудного до 1 поясничного позвонка; при локализации во всей железе — в эпигастрии.

Боль после обильной еды, жареной пищи, алкоголя успокаивается после голодания. Иногда боли носят «опо сывающий» характер. Боли бывают преимущественно о второй половине дня.

Вынужденное положение при боли — сидя с согнуты­ми в коленях ногами, приведенными к животу.

Диспептический синдром: похудание» панкреатичес­кие поносы (кал обильный, кашицеообразный, зловон­ный, с жирным блеском — стеаторея).

Гиповитаминоз A, D, Е, К, обезвоживание, анемия.

Инкреторная недостаточность — сахарный диабет.

Объективно: в 50% случаев удается прощупать увели­ченную поджелудочную железу, определяются зоны болез­ненности на границе наружной трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги; между вертикаль­ной линией, проходящей черев пупок, и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линией, про­ходящих через пупок.

Положительный симптом Грота — атрофия подкож­ной клетчатки в области проекции поджелудочной желе­зы; симптом «красных капелек* — появление красных пятнышек на коже живота, спины, груди.

Коричневая пигментация кожи в области поджелу­дочной железы.

Инструментальные исследования

УЗИ и сканирование поджелудочной железы: неодно­родность структуры с участками повышенной эхогеннос-ти; кальциноз железы и камни панкреатического прото­ка, увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы, ограничение смещения железы.

Рентгенологическое исследование: (дуоденография в ус­ловиях гипотонии) обнаруживает признаки панкреатита.

Программа обследования пациента

Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови; общий анализ мочи.

БАК: общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, амилаза, липаза, сахар, кальций.

• Копроцитограмма.
• Обязательные инструментальные исследования: об­зорный рентгеновский снимок брюшной полости; УЗИ органов брюшной полости; эндоскопическая ретроград­ная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Двукратно: УЗИ поджелудочной железы. Дополнительные исследования по показаниям: ла­пароскопия с прицельной биопсией поджелудочной же­лезы; компьютерная томография поджелудочной желе­зы; коагулограмма; сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая).

Лечение

Этиоломическое: исключение употребления алкоголя, санация полости рта, ограничение приема токсических лекарственных средств, своевременное лечение заболева­ний ЖКТ.

В период обострения. Купирование болевого синдро­ма: атропин, мстации, платифиллин, гастроцепин в инъ­екциях антигистаминные (фенкарол, супрастин и др.); новокаин в/в капельно; наркотические анальгетики (про-медол, фентанил, дроперидол).

Подавление секреции поджелудочной железы: первые 3 дня обострения — голод и прием щелочного питья каж­дые 2 часа, откачивание желудочного содержимого; хо­лод на эпигастральную область; прием антацидов для подавления кислотности желудочного сока (циметидин и омепразол); анаприлин в/в.

Подавление ферментов поджелудочной железы: тра-силол, контрикал, гордокс, апротин — вводятся в/в ка­пельно.

Коррекция иммунологического дисбаланса: тималин, Т-активин, декарис.

Лечение дисбактериоза — нитрофурановые препараты. Лечение минеральными водами — мало- и среднеми-нерализованные минеральные воды: «Славяновская», Смирновская, «Ессентуки № 4», «Боржоми» — в теп­лом виде с 1/4 до 1 стакана постепенно.

Физиотерапия — с болеутоляющей и противовоспа-гельной целью в фазе затухающего обострения.

Определение. Обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных кам­ней в желчном пузыре (холецистолитиаз), в общем жел­чном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

Международная классификация (МКБ-10), 1998 - 1. Желчнокаменная болезнь (холестаз).

2.  Камни желчного пузыря с острым холециститом.

1. Камни желчного пузыря без холецистита (холеци­столитиаз).
2. Камни желчного протока (холедохолитиаз) с хо-лангитом.
3. Камни желчного протока с холециститом (холедо--хо- и холецистолитиаз).

Симптомы клинически выраженной стадии

Диспептическая форма — периодические симптомы после употребления жирной, жареной пищи, алкоголя:

• отрыжка воздухом;
• ощущение тяжести в левом подреберье;
• неустойчивый стул, изжога, вздутие живота;
• чувство горечи во рту;
• пальпаторно — болезненность в правом подреберье. Болевая торпидная форма — отсутствие или редкость, приступов:
• тупые, ноющие боли в эпигастрии, правом подреберье;
• связь болей с жирной пищей, физической или эмоци­ональной перегрузкой, тряской ездой;
• иррадиация боли в правую лопатку, плечо, ключицу, правую половину шеи;
• зоны гиперэстезии в правом подреберье, в проекции желчного пузыря;

• положительные симптомы Мюссе, Ортнера, Мерфи-Кера;
• астеноневротический синдром. Волевая приступообразная форма (желчная колика):
• тяжелые болевые приступы после нарушений режи­ма питания, физического напряжения;
• боль при приступе интенсивная, раздирающая с ир­радиацией вверх, сопровождается тошнотой, рвотой;
• больные мечутся, стонут, кричат;
• напряжение мышц брюшной стенки;
• язык сухой, обложенный.

Инструментальные исследования

Обзорная рентгенограмма брюшной полости — мо­гут быть обнаружены рентгеноконтрастные камни.

Внутривенная холеграфия — камни в желчном пузы­ре и протоках определяются как «дефекты наполнения».

Компьютерная томография — проводится при подо­зрении на рак желчного пузыря.

УЗИ — камни выглядят как плотные образования, за которыми следует звуковая тень.

План обследования пациентов

Обязательные лабораторные исследования Однократно:

• БАК: холестерин, амилаза, сахар. Группа и фактор.
• Копроцитограмма.
• Бактериальное исследование дуоденального содержи­мого.  йШ Двукратно:
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• БАК: общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, общий белок и белковые фракции, СРП.

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

• Рентгенография брюшной полости.
• Рентгенологическое исследование грудной клетки.
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной же­лезы и селезенки.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям).
• Электрокардиография. Обязательные консультации специалистов: хирурга.

Лечение желчнокаменной болезни

В первую (физико-химическую) стадию:

• активный образ жизни, физкультура» спорт;
• нормализация массы тела;
• коррекция эндокринных нарушений;
• лечение воспалительных заболеваний желчевыделитель-ных путей, цирроза печени, гемолитической анемии;
• лечебное питание — диета № 5;
• лечение дисбактериоза. Во вторую (латентную) стадию:
• все положения первой стадии;
• медикаментозное растворение камней — хенофалк, урзофалк;
• ударно-волновая терапия;
• чрезкожно-трансгепатический холелитиаз.

В третью стадию (клиническую) — купирование приступа:

• атропина сульфат 1 мл 0,1% раствора подкожно (ме-тацин);
• платифиллина гидротартрат 0,2% 1 мл подкожно;
• папаверина гидрохлорид 2% 2 мл внутримышечно;
• при неэффективности — наркотические анальгетики (промедол). 

Примечание. Не рекомендуется применение морфина гидрохлорида, так как он вызывает спазм сфинктера Одди.

В момент колики пациенты госпитализируются в хи­рургическое (урологическое) отделение.

Определение. Воспалительный процесс в желчных протоках.

Классификация (Ю.И. Фишзон, Н.А. Пострелов, 1985)

1.  По этиологии:

• а)   бактериальный;
• б)   гельминтоэный;
• в)   токсический или токсико-аллергический;
• г)   вирусный;
• д)   аутоиммунный.
• 2.  По течению:
• а)   острый;
• б)  хронический.

3.  По патогенезу:

• а)  первичный (бактериальный, вирусный и др.);
• б)  вторичный или симптоматический (на почве подпеченочного холестаза (камни, опухоли, панкреатит), на почве заболеваний без подлеченочного холестаза (послеоперационный холангит» гепатиты и билиарный цирроз печени).

4. По типу воспаления и морфологических изменений:

• а)   катаральный;
• б)  гнойный;
• в)   обструктивный; 
• г)   деструктивный негнойный.

5.  По характеру осложнения:

• а)   абсцессы печени;
• б)   некроз и перфорация гепатохоледоха;
• в)   сепсис с внепеченочнымн гнойными очагами;
• г)   бактериально-токсический шок;
• д)   острая почечная недостаточность.

Симптомы Острый холангит

В первой стадии', высокая температура с потрясаю­щими, повторяющимися ознобами. Начало заболевания  внезапное, бурное. Схваткообразные боли в правом подреберье, рвота, слабость, снижение АД,

Во второй стадии: присоединяется увеличение пече­ни, она резко болезненна при пальпации, нарушаются функциональные печеночные пробы, субиктеричность скотер и затем незначительная желтуха, увеличивается селезенка.

В третьей стадии: наступает картина печеночной не­достаточности с выраженной желтухой, с изменениями в моче, повышается содержание мочевины и креатинина в

моче, нарушается сердечная деятельность (тахикардия, глухие тоны сердца, аритмия, миокардиодистрофия на ЭКГ). Возможен коллапс, панкреатит.

В четвертой, конечной стадии развивается печеночно-почечная недостаточность, кома.

Гнойный холангит протекает очень тяжело, выражен­ная интоксикация вплоть до развития бактериально-ток­сического шока. Часто осложняется поддиафрагмальным, внутрипеченочным абсцессом, реактивным экссудативным плевритом, эмпиемой легких, абсцессом легких, перито­нитом, эндокардитом, панкреатитом.

Лабораторные исследования

OAK: умеренный или высокий (более 15*10⁹/л) лей­коцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсичес­кая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.

БАК: увеличение билирубина за счет конъюгирован-ной фракции, повышение щелочной фосфатазы сиаловых кислот, фибриногена, а%- и у-глобулинов.

ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, появление били­рубина.

Инструментальные исследования

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирова­ние: в порции «В» много мелкого цилиндрического эпи­телия, в порции «С» — повышение содержания сиало­вых кислот, фибрина, трансаминаз, анемия липидного комплекса, высеивание обильной бактериальной флоры, возможно обнаружение большого количества лейкоцитов.

УЗИ — увеличение размеров печени, расширение внутрипеченочных желчных протоков.

Хронический холангит представляет собой хроничес­кое бактериальное воспаление желчных протоков (пече­ночных и внутрипеченочных).

Латентная форма: боли и болезненность в правом подреберье, нерезкие или отсутствуют совсем, субфебриль-ная температура тела с периодическими подъемами до высоких цифр и ознобами, редко — кожный зуд, икте-ричность кожи и видимых слизистых оболочек, посте­пенное увеличение печени.

Рецидивирующая форма: боли и болезненность в об­ласти правого подреберья при пальпации, горечь во рту, кожный зуд, в период обострения — желтуха, лихорад­ка, продолжительный субфебрилитет. Печень и селезен­ка увеличены, плотны.

Затяжная септическая форма: тяжелое течение с ли­хорадкой, ознобами, болями в правом подреберье, увели­чением печени и селезенки, тяжелой интоксикацией, поражением почек, желтухой.

Склерозирующая (стенозирующая) форма: общая сла­бость, недомогание, повышение температуры тела, озно­бы, кожный зуд, желтуха, увеличение печени и селезен­ки. В поздних стадиях хронического хо^члангита возмож­но развитие билиарного ЦП.

Лечение холангитов

Острый холангит (ангдохолит) проводится в услови­ях стационара, как при остром холецистите. Основное в лечении — антибиотикотерапия, дезинтоксикационные препараты внутривенно капельно. При закупорке кам­нем общего желчного протока — хирургическое лечение.

Хронический холангит: щадящая диета № 5 с часты ми (5-6 раз) приемами пищи.

Для усиления оттока желчи назначают желчегонные лекарственные средства (циквалон, аллохол, фламин и др.).

В период обострения назначаются антибиотики с уче­том чувствительности микробной флоры, выделенной из желчи, сульфаниламидные средства при непереносимос­ти антибиотиков (сульфадиметоксин, сульфален, бисеп-тол). При стенозирующей форме холангита — хирурги­ческое лечение.

Определение. Хроническое полиэтиологическое вос­палительное заболевания желчного пузыря, сочетающее­ся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменениями физико-химичес­ких свойств и биохимического состава желчи.

Классификация хронического холецистита (Я.С. Циммерман, 1992).

I. По этиологии и патогенезу:

1. Бактериальный.
2. Вирусный.
3. Паразитарный.
4. Немикробный («асептический», иммуногенный).
5. Аллергический.
6. Ферментативный.
7. Невыясненной этиологии. П. По клиническим формам:

1.   Хронический бескаменный холецистит.

• 1а) с преобладанием воспалительного процесса. 16) с преобладанием дискинезии желчевыводящих путей.

2.   Хронический калькулезный холецистит.

III.   По типу дискинезии:

1. Нарушение сократительной функции желчного пузыря. 1а) гиперкинез желчного пузыря. 16) гипокинез желчного пузыря.

IV.  По характеру течения:

1. Редко рецидивирующий (благоприятный).
2. Часто рецидивирующий (упорное течение).
3. Постоянного течения (монотонного).
4. Маскировочный (антипичного течения).

V.  По фазе заболевания:

1. Обострение.
2. Фаза затухающего воспаления.
3. Фаза ремиссии.

VI.   Степени тяжести:

1.   Легкая.

1. Средней тяжести.
2. Тяжелая.

VII.   Осложнения:
1. Реактивный панкреатит.

1. Реактивный гепатит.
2. Перихолецистит.
3. Хронический дуоденит и перидуоденит.
4. Прочие.

Международная классификация болезней (МКБ-10)

1998

1. Холецистит (без холелитаиса).
2. Острый холецистит.
3. Хронический холецистит.

Симптомы холецистита:

• боль в области правого подреберья (иногда — в под­ложечной области) ноющего или приступообразно­го характера, связанная с приемом жирной, острой пищи;
• диспептический синдром: рвота с примесью желчи, тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким;
• кожный зуд;
• повышение температуры тела;
• рефлекторная стенокардия при обострении;
• субиктеричность склер, кожи;
• локальная болезненность в зоне желчного пузыря (сим­птом Мерфи);
• положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Айзенбер­га и др.

Примечание. Выделяются клинические маски: желудоч­но-кишечная (преобладает диспептический синдром), карди-альная (кардиалгия), ревматическая (сердцебиение, субфеб-рильная температура тела, артралгия), тиреотоксическая, солярная (раздражение солнечного сплетения).

Лабораторные и инструментальные исследования

Дуоденальное зондирование.

Изменения в порции В, характерные для хроничес­кого холецистита: наличие большого количества лейко­цитов, помутнение, хлопья и слизь при визуальном ос­мотре, обнаружение в желчи большого количества ци­линдрического эпителия; снижение рН пузырной желчи (в норма рН 6,5-7,5) до 4,0-5,5; появление кристаллов холестерина и кальция билирубината; снижение относи­тельной плотности пузырной желчи (в № 0,016-0,035 кгл); изменение биохимического состава желчи.

Бактериологическое исследование желчи (имеет зна­чение, если количество бактерий превышает 100 000 в 1 мл желчи).

OAK: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

БАК: при обострении повышается количество сиало-вых кислот, фибрина, щелочной фосфатазы, диспротеинемия.

Иммунологическое исследование: при длительном упорном течении — снижение количества и функциональ­ной активности В- и Т-лимфоцитов, снижение уровня им­муноглобулинов класса А.

УЗИ желчного пузыря: утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, уплотнение стенки желчного пузы­ря, неравномерность контуров (и деформация).

Рентгенологические исследование (пероральная холе-цистография и внутривенная холецистоангиография).

Выявляются камни желчного пузыря, замедление опо­рожнения и деформация желчного пузыря.

Радиоизотопное исследование: нарушение скорости заполнения и опорожнения желчного пузыря, увеличе­ние или уменьшение его размеров.

План обследования пациентов Однократно:

• БАК: холестерин, амилаза, сахар. Группа крови и Rh-фактор.
• Копроцитограмма.
• Бактериологическое, цитологическое и биохимичес­кое исследование дуодунального содержимого.

Двукратно:

Общий анализ крови, мочи.

Билирубин, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, общий белок и белковые фракции, СРП в сыворотке крови.

Обязательные инструментальные исследования

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной же­лезы.
• Дуоденальное зондирование.
• Рентгенологическое исследование грудной клетки. Обязательна консультация хирурга.

Лечение хронического холецистита

Программа лечения

1.   Лечебный режим: стационарный (постельный) 7-10 дней.

2.   Лечебное питание: 1—2 дня голодная диета, затем'

№ 5, разгрузочные диеты.

1. Купирование болевого синдрома: М-холинолитики (атропин, метацин), гастроцепин, баралгин, анальгин, нар­котические анальгетики..
2. Антибактериальная терапия (при обострениях): цип-рофлоксацин, доксициклин, эритромицин, септрин (би-септол), кефзол, клафоран и др.
3. Дезинтоксикационная терапия: минеральная вода, отвар шиповника, гемодез в/в капельно, 5% раствор глюкозы.
4. Применение желчегонных средств: хологон, дехо-лин, аллохол, фестал, холензим, мексаза, циквалон, ок-сафенамид, фламин и др.
5. Нормализация функции вегетативной нервной сис­темы: элениум, нозепам.
6. Иммуномодулирующая терапия: левамизол, Т-ак-тивин, тималин, пантокрин, настойка элеутерококка.
7. Физиотерапевтическое лечение: индуктотерапия, УВЧ, СВЧ, бальнеотерапия, аппликации озокерита.
8. Лечение минеральной водой: «Арзни», «Боржо­ми», «Славяновская» и др.
9. Санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Бор­жоми, Джермуке, Железноводске.