Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 октября 2012

14.   Могут ли акромегалия или гигантизм быть проявлением эндокринных синдромов?

Да. Акромегалия может иметь место при трех эндокринных синдромах

15.   Могут ли другие опухоли, кроме гипофизарных, продуцировать ГР и вызывать акромегалию или гигантизм?

Да. В редких случаях ГР продуцируется опухолями поджелудочной железы, лег­ких, яичников и молочных желез. Однако клинические проявления акромегалии вследствие эктопической продукции ГР наблюдались только у одного больного (с опухолью поджелудочной железы)

16.   Возможно ли развитие акромегалии или гигантизма вследствие избыточной продукции ГРРГ опухолями?

Да. Описано более 50 случаев гиперпродукции ГРРГ различными опухолями легких, желудочно-кишечного тракта или надпочечников. Акромегалия в этих слу­чаях развивалась вследствие стимуляции секреции гипофизарного ГР и по клиниче­ским и биохимическим проявлениям не отличалась от заболевания, вызванного аде­номой гипофиза. Имело место и увеличение размеров гипофиза из-за гиперплазии соматотрофов. В ряде случаев больных подвергали необоснованной транса идальной хирургической операции. Поэтому во всех случаях акромегалии с в нет физарной патологией или гиперплазией гипофиза необходимо определять ГРРГ в плазме.

17. Что следует учитывать при подтвержденной (с помощью МРТ) опухоли гипо­физа у больного акромегалией?

1. Возможность продукции опухолью других гормонов, кроме ГР. Например, мно­гие ГР-секретирующие опухоли продуцируют также ПРЛ, а в редких случаях -еще и ТТГ или другие гормоны. Поэтому у больных акромегалией следует оп­ределять уровень ПРЛ и (по клиническим показаниям) других гормонов.

1. Возможность нарушения других функций гипофиза ГР-секретирующей опу­холью. Следует проверить состояние щитовидной железы, надпочечников и половых желез, а также наличие несахарного диабета. Гипофизарную недо­статочность необходимо выявлять и лечить до начала терапии акромегалиии, особенно если планируется хирургическая операция.
2. Возможность клинических проявлений, зависящих от размеров и локализа­ции опухоли (головной боли, дефектов полей зрения и глазодвигательных мышц). При крупных опухолях гипофиза исследование полей зрения необхо­димо во всех случаях.

18. Насколько велики ГР-секретирующие опухоли гипофиза?

Такие опухоли значительно различаются своими размерами, но к моменту дивстики большинство из них являются макроаденомами (т.е. > 1 см), а некоторые и не очень большие размеры. От размеров опухоли во многом зависит успех лечения.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: АКРОМЕГАЛИЯ

• 1. Акромегалия сопровождается постепенным (в течение многих лет) разрастанием мягких тканей, приводя к изменениям внешности, которые не всегда замечаются самим больным.
• 2. При акромегалии поражаются кости, суставы, сердце и другие органы, что значительно уве­личивает общую заболеваемость и смертность.
• 3. Наиболее надежным показателем наличия акромегалии является повышенный уровень ИФР-1 в плазме.
• 4. Лучшим методом лечения акромегалии является хирургическое удаление опухоли, выпол­няемое опытным хирургом-специалистом.
• 5. Существуют новые фармакологические средства лечения акромегалии, эффективно устра­няющие метаболические последствия избыточной продукции ГР.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 октября 2012

8.  Являются ли мягкие фибромы на шее и груди характерными признаками акромегалии?

При акромегалии часто образуются множественные мягкие фибромы на коже и полипы в толстой кишке. Поэтому у таких больных необходимо проводить коло* носкопию, проверяя наличие полипов или рака толстой кишки. Однако риск ново­образований в толстой кишке повышен даже у больных с неактивной стадией за­болевания, без кожного фиброматоза. По-видимому, и в этих случаях необходимы регулярные исследования.

9.  Мужу больной акромегалией мешает спать ее громкий храп. Характерно ли это для акромегалии?

Почти 80% больных акромегалией страдают апноэ во сне. Это связано либо с разрастанием мягких тканей верхних дыхательных путей, либо с нарушением цен­тральной регуляции дыхания. Апноэ во сне - один их факторов, увеличивающих за­болеваемость и смертность больных акромегалией, так как обусловливает гипоксию и легочную гипертензию.

10.   Какое исследование имеет первостепенное значение при подозрении на акромегалию?

Наиболее информативным из возможных исследований является определение уровня ИФР-1 в плазме. Поскольку он не зависит от приема пищи, пробы крови можно брать в любое время суток. У взрослых уровень ИФР-1 бывает повышенным только при акромегалии, но у растущих детей результаты определения трактовать труднее, так как уровень ИФР-1 у них и в норме выше, чем у взрослых.

11.   Какие еще исследования показаны при подозрении на акромегалию в случае нормального уровня ИФР-1 в плазме?

Золотым стандартом для исключения акромегалии служит определение уровень ГР в сыворотке натощак и после супресивной пробы с глюкозой. У некоторых боль­ных уровень ГР натощак повышен в такой степени, что дальнейшее исследование не требуется. Однако в большинстве случаев содержание ГР бывает лишь незначи­тельно повышенным или не выходит за границы нормальных колебаний. Поэтому в диагностике используют определение уровня ГР в ходе теста на толерантность к глюкозе. У здоровых лиц глюкоза снижает уровень ГР, тогда как при акромегалии он либо не снижается, либо даже возрастает.

12.   Какие исследования проводят после биохимического подтверждения диагноза акромегалии или гигантизма?

Избыточная секреция ГР почти всегда обусловлена доброкачественной опухолью гипофиза. Поэтому после установления диагноза акромегалии необходимы лучевые исследования для визуализации опухоли. Лучшим методом является МРТ с послой­ными срезами гипофиза. Альтернативой может быть КТ с послойными срезами

13.  Каковы причины ГР-секретирующих опухолей гипофиза?

В настоящее время установлена моноклональная природа ГР-секретирующих опухолей гипофиза. Это означает, что в основе неопластической трансформации со-матотрофов лежат соматические мутации. В дальнейшем было показано, что мута­ции в клетках некоторых опухолей обусловливают синтез аномальной стимулятор-ной субъединицы (Gs) G-белков, регулирующих активность аденилатциклазы. Это приводят к автономному функционированию аденилатциклазы и повышению сек­реции ГР. Однако мутантаая Gs-субъединица обнаружена лишь у части больных ак­ромегалией. Поэтому причины нарушения регуляции секреции ГР и роста опухоли у разных больных могут быть различными.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 октября 2012

1. Каковы нормальные функции гормона роста (ГР) у детей и взрослых?

У детей ГР обеспечивает линейный рост тела. И у детей, и у взрослых этот гор­мон оказывает множественные влияния на обмен веществ, включая процессы синте­за белка, азотистый баланс, метаболизм углеводов, липолиз и гомеостаз кальция.

2.  Как в норме регулируется уровень ГР?

Секреция ГР гипофизом регулируется двумя гипоталамическими гормонами: стимулирующим - ГР-рилиэинг гормоном (ГРРГ) и ингибирующим - соматостати-ном. Кроме того, она зависит от адрекергических и дофаминергических влияний, а также от других факторов ЦНС.

3.  Прямо ли влияет ГР на периферические ткани?

Нет. Многие (хотя и не все) эффекты ГР опосредуются другим гормоном, нося­щим название соматомедин-С, или инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1). ИФР-1 продуцируется печенью и другими органами под влиянием ГР. По принци­пу обратной связи ИФР-1 действует на гипофиз, подавляя секрецию ГР. ИФР-1 со­храняется в плазме дольше, чем ГР, и поэтому определение его уровня играет важ­ную роль в диагностике нарушений секреции ГР.

4. Каковы клинические проявления избыточной продукции ГР у детей?

У детей, не достигших периода полового развития, длинные кости которых со­храняют чувствительность к ГР, его избыток ускоряет линейный рост тела. В резуль­тате формируется гигантизм.

6. Что наиболее отчетливо указывает на развитие акромегалии?

Лучше всего об этом можно судить, сравнивая внешность больного с его стары­ми фотографиями. Больные часто не обращают внимания на постепенные измене­ния своей внешности или объясняют их простым старением. Сравнение фотографий разных лет помогает установить диагноз, равно как и срок начала болезни.

7.  Каковы причины смерти больных акромегалией?

Смертность больных акромегалией в отсутствие лечения вдвое превышает таковую среди лиц соответствующего возраста без акромегалии. К основным причинам смерти относятся сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, инфекционные заболевания легких и рак.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 октября 2012

17. В каких случаях показано хирургическое удаление ПРЛ-секретирующей опу­холи?

Возможность применения агонистов дофамина отодвинула хирургическое лече-ие таких опухолей на второй план, тем более, что операция полностью излечивает только 25-50% больных с макропролактиномами. Основными показаниями для хи­рургического лечения ПРЛ-секретирующих опухолей являются непереносимость агонистов дофамина, резистентность к медикаментозному лечению или острое кро­воизлияние в опухоль. Кроме того, хирургическое уменьшение массы опухоли пока­зано при истечении СМЖ вследствие эрозии дна турецкого седла.

18. В каких случаях показана лучевая терапия ПРЛ-секретирующих опухолей?

Лучевая терапия используется редко, так как обычно приводит к развитию гипо-питуитаризма, что особенно опасно для больных, обратившихся к врачу по поводу бесплодия. Тем не менее лучевая терапия может оказывать дополнительное положи­тельное влияние после резекции опухоли у больных с непереносимостью агонистов дофамина. Некоторые специалисты рекомендуют проводить лучевую терапию жен­щинам с крупными опухолями за 3 месяца до планируемой беременности, чтобы из­бежать возобновления роста опухоли во время беременности. Использование новых стереотаксических методов лучевой хирургии, таких как гамма-нож, может улуч­шить исходы и свести к минимуму побочные эффекты облучения.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 октября 2012

11. Каков риск роста пролактиномы в отсутствие лечения?

Во многих проспективных исследованиях установлено, что пролактиномы рас­тут редко и медленно. Это особенно справедливо для мелких (< 10 мм) ПРЛ-секре-тирующих опухолей, из которых за 2-5 лет наблюдения значительно увеличивают­ся в размерах лишь менее 5%. Надежных прогностических критериев роста опухоли не существует. Наблюдались и случаи спонтанного исчезновения таких опухолей, особенно после беременности, что может быть следствием их некроза.

12. Существуют ли медикаментозные средства терапии ПРЛ-секретирующих опухолей? Каков механизм их действия?

Уже около 20 лет для медикаментозной терапии ПРЛ-секретирующих аденом используют агонисты дофамина. Чаще всего применяют бромокриптин и каберго-лин, В продаже имеются также перголид и гидергин, но они не входят в число редств, специально предназначенных для лечения пролактином. Все эти вещества эффективно снижают уровень ПРЛ и уменьшают размеры опухоли.

13. Опишите механизм действия средств, применяемых при пролактиномах.

Агонисты дофамина связываются со специфичными для гипофиза  дофамина на поверхности ПРЛ-секретирующих клеток, что приводит к сниже­нию внутриклеточного содержания цАМФ и Са²+. В результате тормозится синтез и секреция ПРЛ. Повышение активности лизосом в клетках обусловливает инволю­цию шероховатого эндоплазматического ретикулума и комплекса Гольджи. В голо­вном мозге агонисты дофамина взаимодействуют с D i-дофаминовыми рецепторами, что определяет побочные эффекты этих соединений - тошноту и головокружение. Агонисты дофамина, обладающие большим сродством к Юг-рецепторам (например, каберголин), реже вызывают такие явления.

14. Следует ли продолжать медикаментозное лечение ПРЛ-секретирующей опухоли при наступлении беременности? Допустимо ли в таких случаях грудное вскармливание ребенка?

Хотя многими исследованиями доказана безопасность лечения матери агониста-ми дофамина для плода, все же сразу после наступления беременности рекоменду­ется отменять эти средства. Риск возобновления роста опухоли в таких случаях не­значителен: < 5% для микропролактином и 15-35% для макропролактином. Ежеме­сячно следует проверять, не появились ли у беременной головные боли или дефек­ты полей зрения. Любые признаки роста опухоли требуют возобновления лечения. Кормление грудью не является, по-видимому, дополнительным фактором риска ро­ста опухоли, но пристальное наблюдение необходимо продолжать.

15.  При какой продолжительности медикаментозного лечения наблюдается снижение уровня ПРЛ в сыворотке и уменьшение размеров опухоли?

Агонисты дофамина начинают действовать быстро, и поскольку 11/2 ПРЛ в сыворотке составляет 50 минут, его уровень начинает снижаться уже в первые 2 часа. Однако полная нормализация уровня ПРЛ происходит лишь через несколько недель или месяцев; максимальный эффект регистрируется обычно через 3 месяца. Уже в первые 48 часов после начала лечения можно отметить увеличение полей зре-
ния, свидетельствующее об уменьшении размеров опухоли. Через 3 месяца опухоль обычно уменьшается вдвое. Однако максимальный эффект достигается, как правило, не раньше, чем через 6-12 месяцев.

16. Как долго следует проводить медикаментозное лечение ПРЛ-секретирующих опухолей?

Как правило, требуется пожизненное лечение, так как при его отмене уровень ПРЛ повышается, и рост опухоли возобновляется, что свидетельствует о преимуще­ственно цитостатическом эффекте агонистов дофамина. Однако недавно показано, что примерно в 20% случаев через 2-5 лет после начала приема этих средств насту­пает полное выздоровление. Существуют и другие данные, свидетельствующие о ци-толитическом эффекте агонистов дофамина.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 октября 2012

8. Почему у мужчин ПРЛ-секретирующие опухоли чаще обнаруживаются на более поздних стадиях, чем у женщин?

Основными симптомами гиперпролактинемии у мужчин являются снижение либидо и импотенция. На эти симптомы часто не обращают внимания, или относят их на счет психологических причин. Может пройти много лет, прежде чем больной обратится к врачу, жалуясь на головные боли и дефекты полей зрения, связанные с объемным процессом в области гипофиза. Женщины же обычно обращаются за по­мощью на более ранних стадиях заболевания с жалобами на бесплодие или наруше­ние менструального цикла, что служит поводом для гормональных исследований. Кроме того, имеются данные, что крупные (>10 мм) и мелкие (<10 мм) опухоли с са­мого начала различаются биологически; если частота крупных опухолей у мужчин и женщин одинакова, то мелкие встречаются у женщин гораздо чаще. Таким обра­зом, какие-то специфические для женщин факторы (вероятно, эстрогены) способ­ствуют развитию ПРЛ-секретирующих опухолей, но когда они возникают, то обыч­но имеют меньшие размеры и менее агрессивный характер.

9. Какой способ визуализации является методом выбора при подозрении на ПРЛ-секретирующую опухоль, и почему?

Методом выбора в таких случаях является МРТ гипофиза с гадолиниевым уси­лением, позволяющая обнаружить даже мелкие опухоли. Костные структуры (такие, как дно турецкого седла) лучше выявляются при КТ, что имеет значение в случае крупных опухолей. Однако прорастание опухоли в мягкие ткани (пещеристые сину­сы или сонные артерии) опять-таки лучше выявляется с помощью МРТ. Рентгено­графия и томография черепа не обладают нужным разрешением.

10. Каков механизм нарушения метаболизма костной ткани при гиперпролактинемии?

Повышенный уровень ПРЛ сопровождается снижением содержания эстрогенов и тестостерона в сыворотке, что, в свою очередь, снижает костеобразующую функ­цию остеобластов и усиливает резорбцию костей остеокластами. В результате сни­жается МПК и прогрессирует остеопороз. Нормализация уровня ПРЛ обычно при­водит к восстановлению МПК. Исключением является гиперпролактинемия, раз­вившаяся в раннем возрасте (до 30 лет), когда МПК еще не достигла своего макси­мума.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ПРЛ-СЕКРЕТИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА

При небольшом повышении уровня ПРЛ (30-50 нг/мл) вначале необходимо исключить фи­зиологические и другие причины гиперпролактинемии и уже после этого проверять воз­можность существования ПРЛ-секретирующей опухоли.

1. Уровень ПРЛ > 200 нг/мл почти всегда указывает на наличие ПРЛ-секретирующей опухоли (исключение - поздние сроки беременности)
2. Повышенный уровень ПРЛ вызывает галакторею и подавляет секрецию ГнРГ, что приводит к гипогонадизму и прогрессирующему снижению МПК.
3. ПРЛ-секретирующие опухоли растут очень медленно: в течение 2-5 лет увеличение разме­ров мелких опухолей обнаруживается менее, чем в 5% случаев.
4. Агонисты дофамина хорошо переносятся больными, быстро нормализуют уровень ПРЛ и уменьшают массу опухоли, даже при очень крупных ее размерах.